CAPITULO 7: VALORACION DEL ESTADO

HEMODINAMICO. SHOCK. CONTROL Y

MANEJO DE HEMORRAGIAS.
CIRCULACIN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS
Posterior a la evaluacin de la
permeabilidad de la va area y la
correcta ventilacin pulmonar del
paciente, se procede a la evaluacin
del estado hemodinmico por medio
de la evaluacin del pulso,
de su
calidad, de los signos vitales y de la
coloracion, temperatura y sudoracion
de la piel, a la vez que se buscan y
tratan hemorragias activas.
Se inicia la valoracion determinando la
presencia o no del pulso y de su
calidad; si no hay pulso se procede a la
reanimacin del paciente teniendo en
cuenta las consideraciones especiales
por su calidad de politraumatizado.
Si el pulso est presente se procede a
evaluar
la
calidad
del
pulso
encontrando que una frecuencia muy
rpida o taquicardia puede ser el
primer
signo
de
inestabilidad
hemodinmica en un paciente sin
lesiones externas significantes, as
como la presencia de bradicardia hace
pensar en un paciente severamente
comprometido
en
su
estado
hemodinamico en etapas tardas de
shock.
Se debe evaluar adems los signos
vitales de la piel que incluyen palidez,
cianosis, retardo en el llenado capilar,
temperatura, diaforesis, los cuales se
consideran signos tempranos de
shock.
La presencia de hemorragias externas
es
fcilmente
evaluable
y
su
tratamiento inmediato debe ser la
compresin directa, logrando de esta
manera el control de la hemorragia en
el 90% de los casos.
Cuando el paciente no presenta signos
de sangrado externo pero su estado
hemodinmico no es el mejor se debe
sospechar la presencia de una

hemorragia
interna que sea la
responsable del estado actual del
paciente; los sitios donde se puede
acumular sangre ms fcilmente son:
trax, ya descartado por la evaluacin
previa de la B, abdomen, pelvis y
huesos largos.
En el abdomen se debe evaluar la
presencia
de
dolor
intenso,
anormalidades o rigidez a la palpacin,
equimosis, presencia de heridas, etc, o
cualquier hallazgo que haga sospechar
la presencia de lesiones internas.
En pelvis se evala la presencia de
estabilidad por medio de las maniobras
de abrir el libro, cerrar el libro y
palpar pubis, teniendo en cuenta que
ante la presencia de cualquier signo de
inestabilidad
plvica
como
dolor
intenso o crepitacin no se contina
con la maniobra y se procede a la
inmovilizacin de la pelvis en una tabla
rgida.
En el fmur se procede a la evaluacin
palpando la integridad sea, buscando
signos
de
deformidad,
edema,
crepitacin,
dolor
o
limitacin
funcional, teniendo en cuenta que al
ser encontrado alguno de estos signos
se debe proceder a la inmovilizacin y
traslado oportuno a un centro de
trauma.
SHOCK
Definiciones: Sndrome donde una
alteracin en el sistema circulatorio
ocasiona carencia generalizada de
perfusin y oxigenacin; no se
satisface las necesidades metablicas
tisulares por lo que hay activacin del
metabolismo anaerobio. Se debe
entender que el shock como sndrome
fisiolgico
no
tiene
diagnsticos
diferenciales,
lo que
tiene
son
etiologas diferentes, adems olvidar el
concepto que hipotensin es lo mismo
que shock, ya que la hipotensin es
tan solo un signo tardo de este.

37

Isquemia: Interrupcin en la circulacin

sangunea en la vasculatura arterial en
algn sector o sectores.

Hipoxia: Condicin en la cual el

organismo por completo o una regin
es privada del suministro adecuado de
oxgeno.

Volumen Sanguneo Circulante Estimado

Edad
Adulto hombre
Adulto mujer

Volumen
Sanguneo
(ml/kg)
70
60

Tolerancia de los rganos a la isquemia: Sensibilidad de las clulas del

organismo a la falta de oxigeno.
ORGANO
Cerebro - Corazn - Pulmones
Rin - Hgado - Sistema
Digestivo
Piel - Msculo - Hueso

TIEMPO
4 - 6 min
45 - 90
min
6 - 8 horas

CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICO

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

< 750 mL

750-1500 mL

1500-2000 mL

> 2000 mL

< 15%

15-30%

30-40%

> 40%

< 100/min

> 100/min

>120/min

> 140/min

Presin Arterial

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin de Pulso

Normal o

Disminuida

Disminuida

Disminuida

(mmHg)

Aumentada

Frecuencia

14-20/min

20-30/min

30-40/min

> 35/min

Diuresis (ml/h)

> 30 ml/h

20-30 ml/h

5-15 ml/h

Anuria

Estado Mental

Ligeramente

Medianamente

Oliguria
Ansiedad,

Confusin,

ansioso

ansioso

confusin

letargo

Perdida
Sangunea (*)
Perdida
Sangunea (%)
Frecuencia
Cardiaca

Respiratoria

38

Restitucin de

Cristaloides

Cristaloides

Lquidos

Cristaloides y

Cristaloides y

sangre

sangre

(*) Para un hombre de 70 kg de peso

(Adaptado de American College of Surgeons Committee on

Trauma, from Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS) Student Manual, 2004, (7th edition) )

A. Circulacin y Control de las

Hemorragias

disminuye el tamao del orificio del

vaso

al

colapsar

afrontar

sus

Identificar hemorragias externas y

paredes. Se deben tener en cuenta

realizar control simultaneo.

algunas consideraciones para realizar

El objetivo de garantizar una adecuada

esta maniobra: en el momento que se

perfusin sistmica nunca se lograra

identifique

mientras

realizar

las

hemorragias

se

la

hemorragia

presin

se

manual

debe

directa,

perpeten, por ende; el primer paso a

intensa y constante con una compresa

realizar

sobre el sitio de sangrado. En casos

es

el

control

de

las

hemorragias externas.
La

capacidad

controlar

el

del

donde

organismo

sangrado

depende

no

se

de

compresivo para mantener la presin

interna

Realizar presin
sangrado.

lesionado,

su

capacidad de vasoespasmo, as como

de la cantidad/calidad de las plaquetas
y

factores

laceracin

de

coagulacin.

(ruptura

parcial)

La
a

diferencia de la transeccin (ruptura

total;

prdida

continuidad)
mayor

de

completa
un

sangrado

vaso

debido

da

la

presenta
a

que

mecanismos como el vasoespasmo,

vasoconstriccin y trombosis de los
extremos son menos eficientes.
La

presin

directa

sobre

el

vaso

lesionado es altamente efectiva en el

control de las hemorragias externas ya
que

afecta

estos

dos

mucho

personal, se puede usar un vendaje

constante.

vaso

con

para

variables como el tamao y la presin

del

cuente

factores;

disminuye la presin transmural al

aumentar la presin extraluminal y

directa

sobre

el

sitio

del

Si lo anterior falla para lograr el control

de la hemorragia se deber optar por
la

colocacin

de

un

torniquete.

Anteriormente se consideraban dos

pasos intermedios antes de considerar
el uso del torniquete: la elevacin de la
extremidad y la compresin del vaso
proximal al sitio de sangrado. La idea
de elevar la extremidad lesionada para
disminuir el sangrado se basa en el
principio

de

intraluminal
disminuir

disminuir
del

el

vaso

flujo

la

presin

lesionado

periferico,

al

pero

debido a que no se han publicado

estudios

que

efectividad

de

demuestren
este

manejo

la
y

en

39

cambio si existen riesgo al realizarlo

comienza

(Ej: convertir una fractura cerrada en

hemorragia a cesado.

una abierta) ya no se recomienda

Existen

realizar la elevacin de la extremidad

adicionales

lesionada. La bsqueda de un punto de

torniquete: la primera consiste en la

presin donde se pueda comprimir el

presin

vaso proximal al sitio de sangrado,

sangrado, por regla general a mayor

intenta disminuir de igual manera la

dimetro de la extremidad mayor la

presin intraluminal y la cantidad de

presin que debe ser aplicada. Se ha

sangre que llegue al lugar de la lesin,

discutido

sin embargo la experiencia en este

torniquete debe realizarse proximal a

procedimiento

la articulacin del codo o la rodilla por

es

anecdtica

su

girar

hasta

algunas

que

al

para

la

uso

del

detener

aplicacin

lo

estructuras nerviosas y vasculares que

tampoco

se

recomienda su realizacin.
El

uso

de

de

del

el

actualmente

aumentado

el

realizacin es tcnicamente difcil; por

que

riesgo

la

consideraciones

respecto

necesaria

que

lesionar

se ubican superficialmente a dichas

torniquetes

nivel

articulaciones, pero entre mas tejido

siendo

por debajo del nivel del torniquete,

cuestionado, en parte por las lesiones

mayor ser el tejido en isquemia y mas

que puede producir a nivel vascular y

alto el nivel de amputacin si se

nervioso, as como el riesgo de perdida

llegara a realizar.

de la extremidad si es usado por

Anteriormente cuando se usaba un

mucho

torniquete, aproximadamente cada 5-

prehospitalario

continua

tiempo.

Ahondado

esto,

existe el temor a que se considere el

15

uso del torniquete como una primera

permitir

opcin en el control de las hemorragias

isqumico, pero si se tiene en cuenta

externas debido a la simplicidad de su

que el torniquete se implemento como

colocacin y efectividad inmediata. Sin

medida desesperada para el control de

embargo,

la

en

el

contexto

de

un

minutos

se

deba

aflojar

reperfundir

hemorragia

el

para
tejido

exanguinante

en

el

paciente con riesgo vital inminente por

paciente, permitir que recurriera la

una hemorragia externa que no ha

hemorragia para disminuir la isquemia

cedido a las medidas iniciales (presin

de

manual), el uso del torniquete no debe

considerar.

considerarse

En

una

opcin

sino

una

la
el

extremidad

no

contexto

se

de

debera
atencin

indicacin. Clsicamente se ha usado

prehospitalaria en reas de combate

una tela doblada de aproximadamente

se han comenzado a usar agentes

10 cms que se ubica en la extremidad

tpicos

proximal al sitio de sangrado, se anuda

HemCom , QuikClot , TraumaDex

y sobre este nudo se ubica una vara de

aprobados por la FDA (Food and Drugs

madera o metlica posteriormente se

Administration) de los Estados Unidos,

realiza

pero hasta el momento no existen

un

segundo

nudo

se

hemostticos

como

el

estudios que corroboren su uso en el

40

rea civil, en parte por que los tipos de

el flujo de sangre que puede perderse

lesiones donde se ha comprobado su

por

efectividad raramente ocurren en el

hemorragia interna no controlada y el

contexto prehospitalario civil.

flujo por minuto de lquidos que se

minuto

secundario

una

puede llegar a infundir en un paciente

Valorar el estado hemodinmico

con

Despus de realizar el control de las

percutaneos

hemorragias

entiende

proceder

externas
valorar

debe

(Ej:

vasculares

antecubitales)

porque

la

medida

se
mas

acertada es el transporte del paciente

hemodinmico del paciente, donde es

a un centro hospitalario donde se

fundamental identificar la presencia de

pueda realizar el control de la perdida

un estado de shock con todas las

sangunea. Asociado a esta alta tasa

caractersticas clnicas que permiten

de perdida sangunea y la baja tasa en

su

para

la velocidad de infusin de lquidos

permitir la distincin en el grado de

endovenosos, esta la relacin entre el

shock y poder distinguir entre los

volumen

diferentes tipos de shock, aunque no

administrados que permanecen como

se debe olvidar que como premisa en

parte de la volemia luego de algunos

trauma se debe considerar que todo

minutos; por regla general, por cada

paciente traumatizado en estado de

100 ml de cristaloides infundidos tan

shock es un shock hemorrgico hasta

solo 1/3 -1/4 parte permanece en el

comprobar lo contrario.

compartimiento vascular, sin contar

tipificacin

primera

el

accesos

estado

La

se

uno-dos

especialmente

consideracin

reemplazo

de

lquidos

prehospitalario,

en
a

es

de

lquidos

cristaloides

el

que la infusin de cristaloides no

nivel

aumenta la capacidad transportadora

el

de oxigeno (disminuida por la perdida

que

establecimiento de un acceso venoso

de

nunca debe retrasar el transporte del

secundaria

paciente; si se realiza, se debe hacer

concentracin

dentro de la ambulancia cuando se

coagulacin.

proceda al traslado del paciente o en

Las metas durante el reemplazo de

el terreno si se cuenta con personal de

lquidos

asistencia

las

dependen bsicamente de diferencia si

dificultades en el terreno (Ej: deficiente

el paciente presenta una hemorragia

luz), la experticia del personal de

controlada

atencin

paciente presenta una hemorragia no

extra.

as

anatmicas

Debido

como

condiciones

fisiolgicas

como

el

hemates)

la

que

de

nivel

no

hemodilucin

disminuye

la

factores

de

extrahospitalario

controlada.

Si

el

controlada y se realiza una infusin de

colapso vascular por la disminucin de

lquidos

la

procedimiento

encontr una mortalidad aumentada

consume demasiado tiempo, lo que

en los pacientes; esto se debe a que

ocasiona un retraso adicional en el

en una hemorragia no controlada (Ej:

traslado del paciente. Si se considera

intrabdominal) la disminucin del flujo

volemia

este

con

volmenes

altos,

se

41

sanguneo sistmico disminuyen las

Hospitalario

perdidas y permite a los sistemas

En el manejo del shock hemorrgico la

hemostticos la formacin de un tapn

velocidad

hemosttico en el sitio de sangrado. Si

diagnostico y tratamiento se deben

el flujo sanguneo se lleva a cifras

realizar

normales; este aumento de la tensin

Igualmente todos los pacientes en los

ocasiona en la mayora de los casos la

que la funcin cardiovascular se ve

recurrencia del sangrado a un alto flujo

comprometida debern recibir oxigeno

con

suplementario

desprendimiento

de

tapn

es

esencial,

casi

as

que

simultneamente.

como

se

haba

hemosttico (trombo) y ya que los

anotado anteriormente en el caso de

factores de coagulacin y plaquetas

pacientes politraumatizados la mayora

estn disminuidos se dificulta aun mas

de estados de shock responden parcial

lograr la hemostasia y las perdidas

finalmente se hacen mayores. Debido

lquidos.

a lo anterior se ha propuesto un

diagnostico de shock en un paciente

abordaje en el manejo del estado de

traumatizado

shock

inmediata de un cirujano.

hemorrgico

nivel

transitoriamente

al

No olvidar

manejo

nunca

requiere

la

con

que

el

presencia

prehospitalario basado en la presencia

El manejo precoz con lquidos en

o no de hemorragia controlada y el

cantidades adecuadas es prioritario,

grado de shock.

retardos

en

el

manejo

as

como

reanimaciones suboptimas contribuyen

Identificar

las

hemorragias

a la evolucin hacia shock irreversible,

internas

disfuncin orgnica post-shock y paro

La sospecha de hemorragias internas

cardiaco.

debe ser reforzada por la presencia de

signos de shock en todo paciente
traumatizado

donde

no

se

logren

identificar hemorragias externas o no

se

le

pueda

atribuir

estas

la

severidad del estado de shock. Todos

los pacientes traumatizados deben ser
explorados

en busca

de

sitios de

sangrado interno, los sitios que deben

ser explorados cuidadosamente es el
trax,

abdomen,

largos.

En

valoracin

el

pelvis
trax

primaria

huesos

durante

la

debe

diagnosticarse el hemotrax masivo,

recordando que tan solo un hemitrax
puede albergar mas del 50% de la
volemia.

LIQUIDOS ENDOVENOSOS
Por su mejor relacin costo-beneficio y
la ausencia de una clara superioridad
en cuanto a sobrevida que favorezca el
uso de coloides, se recomienda el uso
de cristaloides isotnicos (ya sea
solucin salina o lactato de Ringer)
para la reanimacin inicial de los
pacientes traumatizados. En
pacientes con sangrados externos
controlables (es decir, aquellos que se
pueden manejar de manera inmediata
con compresin directa), se
recomienda el uso de volmenes
grandes (bolos de 1000-2000 cc de

42

cristaloides). Si el sangrado es interno

de mximo 250-500 cc de cristaloides,

o no es controlable de manera

con el fin de alcanzar una TAS mxima

inmediata, se recomienda utilizar bolos

de 90-100 mmHg.

OBJETIVOS DE LA VALORACION Y MANEJO DEL ESTADO CIRCULATORIO

Control de la hemorragia evidente

Evaluacin

tisular
Establecer accesos venosos/intraoseos

Reestablecer rpidamente la volemia y

del

estado

de

perfusin

la capacidad de transporte de oxigeno

Valoracin y control quirrgico si se

sospecha hemorragias internas

Corregir los desequilibrios metablicos
provocados por la perdida de volumen

Tipos de respuesta a la administracin

de lquidos endovenosos

transitoria:

signos

vitales mejoran inicialmente y

Respuesta rpida: signos vitales

regresan a valores normales

Respuesta

luego se deterioran

Respuesta

mnima

sin

respuesta: signos vitales con

variacin mnima o nula

REFERENCIAS:

Quintero, Laureano. Atencin prehospitalaria en el paciente con trauma severo. In:

Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali:
Publicaciones Salamandra; 2008. pg. 63-74

Quintero, Laureano. Silva, Oscar. Shock en el paciente traumatizado. In: Quintero Laureano.
Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali: Publicaciones
Salamandra; 2008. pg. 163-178

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