Cumplimiento de la

antibioticoterapia en nios
con neumona
Santos, M.A.R.C.1
Dutra, M.V.P.2
SantAnna, C.C.2
Bonfim, D.C.3

Resumen
En un estudio descriptivo para la evaluacin del cumplimiento de la
antibioticoterapia, se estudiaron 74 nios con neumona, de edades comprendidas
entre 6 meses y 4 aos y 11 meses, sometidos a un seguimiento en el Hospital
Municipal Salles Neto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Se utiliz, como instrumento de recoleccin de datos, un cuestionario con el
objetivo especfico de hallar los parmetros del cumplimiento y de comparar
grupos de pacientes cumplidores del tratamiento e incumplidores, segn variables
sociodemo- grficas, presencia concomitante de asma y mejora de los sntomas que
motivaron la consulta mdica.
La clasificacin del cumplimiento se bas en un criterio de suficiencia teraputica,
de manera que el cumplimiento del equivalente al 81-120% de la receta
antibitica correspondi al grupo definido como seguidor del tratamiento. El
incumplimiento fue divido en cumplimiento insuficiente (<81%) y cumplimiento
excesivo (>120%). El cumplimiento (C) fue determinado en relacin al volumen
total del antimicrobiano y a
145

1 Profesora en Salud Infantil, Instituto Fernades Figueira. El trabajo es un resumen de la tesis de Maestra de la autora.
2 Orientadores, respectivamente, IFF y Universidad Federal de Rio de Janeiro (UFRJ).
3 Mdico del Hospital Municipal Salles Neto, Rio de Janeiro (RJ).

146

la frecuencia de las dosis administradas en un periodo de 7 das. Los resultados

mostraron que entre la poblacin estudiada hubo 39 casos (52,7%) de cumplimiento
insuficiente, 28 (37,9%) de cumplimiento correcto y 7 (9,4%) de cumplimiento
excesivo. Las comparaciones realizadas entre los grupos de cumplimiento correcto y
de cumplimiento insuficiente, segn variables seleccionadas, indicaron que los
factores que contribuyeron al incumplimiento del tratamiento fueron la prescripcin
simultnea de broncodilatadores (p = 0,06), la escolaridad materna (p = 0,05) y la
presencia de asma bronquial (p = 0,05).

Introduccin
El cumplimiento de los regmenes teraputicos es un problema bastante antiguo.
Hipcrates, un observador minucioso de la naturaleza humana, parece haber sido el
primero en advertir a los mdicos para que estuvieran atentos al hecho de que los
pacientes dejan a menudo de tomar los medicamentos.
Durante los ltimos 40 aos, ha ido aumentando progresivamente el inters sobre el
tema del cumplimiento del tratamiento. Sin embargo, a pesar de la gran
importancia del mismo en la literatura mundial, slo 37 artculos publicados en el
periodo 1985-90 fueron realizados en pases en desarrollo y de ellos, slo 19 en
Amrica Latina. nicamente 6 de estas investigaciones tuvieron un enfoque
peditrico. Entre ellas, un trabajo brasileo abordaba el tema y sus autores
constataron que slo 52% de los pacientes cumpla correctamente la orientacin
teraputica (1).
Estos datos demuestran, sin ninguna duda, que el tema del incumplimiento del tratamiento, aunque enormemente discutido en el mbito mundial, carece de
investigaciones profundas entre nosotros.
Las investigaciones recientes en Estados Unidos muestran que al menos 15% de los
pacientes adultos, en diferentes especialidades mdicas, no hace un uso regular y
correcto de la medicacin prescrita por el mdico. En casos especiales, el
porcentaje de incumplimiento llega al 95% como se ha podido observar entre los
pacientes psi- quitricos. Referente a la poblacin peditrica, estas cifras tambin
son significativas. Se estima que 50% de la poblacin infantil (padres o
responsables) no cumple el trata- miento prescrito. Un nmero expresivo, en torno
a 40 o 50% de los pacientes, tras adquirir la medicacin no la utiliza de forma
adecuada, conforme a la orientacin mdica (2).
Sackett et al. (3) muestran que en los tratamientos con fines curativos, el cumplimiento oscila en torno al 75% en los primeros das, pero menos del 25% de los
pacientes completan la duracin de 10 das de la terapia antibitica prescrita para las
amigdalitis y las otitis.
En los diversos estudios sobre el cumplimiento teraputico, los porcentajes de
incum- plimiento del tratamiento varan entre 13 y 93% (4). Esta amplia variacin
del porcentaje se debe a mltiples factores, tales como: diferentes mtodos y tcnicas
uti- lizados para la recoleccin de los datos; diversidad de las poblaciones estudiadas
147

y de

148

los regmenes mdicos empleados. Sin embargo, de estos estudios emerge un patrn,
cuando se analiza el conjunto total de informaciones obtenidas, que indica que, por
trmino medio, 50% de los pacientes no sigue correctamente las instrucciones
mdicas (2, 5, 6).
Es preciso estar seguro de que el rgimen prescrito es suficientemente eficaz como
para alcanzar los objetivos deseados en los pacientes que cumplen el tratamiento. En
el caso contrario puede incurrirse en el error de atribuir el fracaso del tratamiento
al incumplimiento, cuando en realidad dicho fracaso radica en una teraputica
ina- decuada (7).
Para definir el incumplimiento es necesario tener en cuenta el modo en que el mdico
prescribi la medicacin a utilizar y el modo en que realmente la tom el paciente.
En pediatra, el cumplimiento significa tanto el grado en que los responsables de los
nios administran adecuadamente el tratamiento prescrito, como el grado en que los
propios pacientes peditricos lo cumplen (8).
Caracterizar el patrn de uso de la medicacin por el paciente se hace ms complejo
y difcil cuando la investigacin abarca una poblacin peditrica, puesto que la
reco- leccin de datos en esas circunstancias se realiza a travs del anlisis de
informaciones indirectas obtenidas de los responsables de los pacientes (8).
Neumona, antibiticos y cumplimiento
Segn documentos internacionales sobre salud (9), en los pases en desarrollo y,
parti- cularmente, en los que registran altas tasas de mortalidad infantil, casi la mitad
de los casos de neumona infantil que recurren a los servicios de salud puede ser de
origen bacteriano. Debido a la gran probabilidad de neumona bacteriana en dichos
pases, existe una mayor justificacin para el uso emprico de antibiticos que en
los pases desarrollados.
El programa para el control de las IRA, preconizado por la OMS, est fundamentado
en el reconocimiento de los fallecimientos por neumona son evitables si esta
enfermedad se diagnostica y se trata precozmente.
La ausencia de tratamiento con antibiticos sera la razn ms importante de las
elevadas tasas de letalidad por neumona en los pases en desarrollo. Hasta la fecha,
los resultados de estudios con tratamiento estndar en varios de esos pases han dado
pruebas epidemiolgicas y clnicas de la eficacia de la estrategia denominada
control de casos.
Los antimicrobianos, de uso oral, ms comnmente recomendados para pacientes
mayores de 2 meses y seguidos en un ambulatorio son: la ampicilina, la amoxicilina
y la asociacin sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) (9, 10).
Evidentemente, esas normas no proponen un uso indiscriminado y generalizado de
los antibiticos en el tratamiento de las IRA, siendo las indicaciones para su
utilizacin
149

bastante selectivas, conforme se presentan en el Manual para Asistencia y Control

de las IRA (10).
En el grupo peditrico, particularmente entre los menores de 5 aos, este problema
especfico gana importancia e informa sobre el uso entre esta poblacin de los antibiticos prescritos. El xito de la actuacin mdica est fuertemente determinado
por el cumplimiento del tratamiento por el paciente. Analizar y dimensionar su
grado de cumplimiento del tratamiento son procedimientos fundamentales e
imprescindibles en la prctica mdica cotidiana. Se entiende que la
responsabilidad de la actuacin mdica va ms all de la formulacin del
diagnstico y de la elaboracin de una pres- cripcin farmacutica, y que el
seguimiento del proceso y del resultado de la intervencin teraputica es parte
fundamental de la asistencia mdica.
Objetivos del trabajo de investigacin
Dimensionar el grado de cumplimiento de la terapia antibitica entre una
poblacin infantil con neumona.
Elaborar una medida para cuantificar el cumplimiento al antimicrobiano,
aplicable a la poblacin en estudio.
Caracterizar la poblacin estudiada (nios y responsables de la administracin de
la medicacin) mediante variables sociodemogrficas.
Determinar la distribucin de esos factores entre el grupo de pacientes cumplidores y no cumplidores de la terapia antibitica.

Materiales y mtodos
Se trata de un trabajo descriptivo, de tipo investigacin epidemiolgica, de una
poblacin infantil de edades comprendidas entre 6 meses y 4 aos y 11 meses, bajo
seguimiento ambulatorio y afectada de neumona, segn el criterio clnico y/o radiolgico de mdicos pediatras. Los mdicos recibieron una formacin previa,
utilizando el mdulo Asistencia al nio con IRA elaborado por la OPS (9b).
El hospital elegido como base del estudio fue el Hospital Municipal Salles Netto
(HMSN), ubicado en el Municipio de Rio de Janeiro. Esta Unidad se caracteriza por
ser un organismo pblico, de nivel secundario y con una estructura de asistencia
espe- cfica para la poblacin infantil. El grupo estudiado, tuvo como
caractersticas especficas, el tratamiento con antibiticos, dispensados en el
hospital en cantidad suficiente para garantizar un tratamiento completo de 7 a 10
das, y de orientaciones verbales especficas en cuanto al modo correcto de
administracin, segn las pautas mdicas. Los pacientes recibieron tambin
dosificadores estndar, cucharas o vasos, para la administracin de la medicacin.
Para la seleccin de la poblacin de estudio, se adoptaron algunos criterios de restriccin al campo de investigacin para posibilitar un anlisis ms apropiado. Se
excluyeron los pacientes hospitalizados y los que hacan uso de medicacin
antibitica parenteral. Los antimicrobianos seleccionados para el estudio fueron: la
amoxicilina,
150

la ampicilina, la cefalexina y la asociacin sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP),

por ser los ms comnmente utilizados en el HMSN.
Se aconsej a los pacientes que regresaran para una segunda consulta el 7 da de
tra- tamiento, ocasin en la que se les someti a una entrevista.
Los nios acudieron a sus consultas de reevaluacin clnica, realizadas segn
determin su mdico, de modo que la investigacin no interfiriera en la rutina de
seguimiento de este grupo.
Para la colecta de datos, se utiliz un cuestionario de 56 preguntas (Anexo I). La
ela- boracin de ese instrumento se debi a la inexistencia de un modelo similar
normalizado que pudiese ser empleado para la situacin en estudio. El proceso de
validacin interna se efectu a travs de varios tests previos durante el ao que
precedi al trabajo de campo. Las preguntas sufrieron reestructuraciones
sistemticas, a medida que los datos obtenidos eran analizados, de modo que el
producto final obe- deciese a los objetivos marcados de dimensionar el
cumplimiento, caracterizar la poblacin segn los factores sociodemogrficos
seleccionados y comparar los grupos de pacientes de cumplimiento adecuado y
cumplimiento inadecuado. Las variables utilizadas para la comparacin fueron:
curso evolutivo de los sntomas presentados, durante el tratamiento antibitico;
mejora de los sntomas iniciales (tos, fiebre, cansancio);
presencia concomitante de asma.
Para el anlisis de los datos se emple un concepto de cumplimiento basado tanto
en el nmero total de las dosis administradas para el tratamiento, como en la
cantidad volumtrica de cada dosis para 7 das de tratamiento, admitiendo la
siguiente pro- porcin:
volumen (ml) de la dosis x n total de las dosis administradas
C= x 100
volumen (ml) de la dosis x n total de las dosis prescritas

donde C = % de cumplimiento segn el volumen total de las dosis administradas

hasta el 7 da de tratamiento.
Para dimensionar el cumplimiento del tratamiento, los pacientes fueron clasificados
en:
1. cumplidores: cuando cumplieron entre 81 y 120% de la prescripcin antibitica,
en trminos de nmero y de volumen total de las dosis prescritas.
2. incumplidores por defecto (cumplimiento insuficiente): cuando cumplieron menos
del 81% de la prescripcin antibitica, segn las pautas descritas
anteriormente.
3. incumplidores por exceso (cumplimiento excesivo): cuando cumplieron ms del
120% de la prescripcin antibitica, en relacin al nmero y al volumen de las
dosis.
151

La eleccin del 81% como punto de corte para la clasificacin de los pacientes en
cuanto al cumplimiento procede del xito clnico observado con los tratamientos
anti- biticos prescritos para 5 das y es, por lo tanto, un valor que podra ser
considerado como de suficiencia teraputica (9, 12).
Se realizaron tests de significacin estadstica - test F, T, X2 y Yates - para la
diferencia de las medias y de las proporciones de las variables estudiadas entre el
grupo de pacientes clasificados como cumplidores y no cumplidores. Se consider
un nivel de significacin estadstica del 5%. Las tablas muestran el valor de p
encontrado.
Los datos fueron procesados por el programa especfico EPI INFO, versin 6.02
(OMS, 1994).

Discusin de los resultados

Resultados
La poblacin de pacientes elegibles para la investigacin fueron 131 nios. De ellos,
74 (56,5%) componen el grupo de estudio. Los 57 restantes fueron excluidos
porque
19 (14,6%) no comparecieron a la consulta fijada el 7 da del tratamiento y 38
(29%)
no fueron dirigidos a la investigacin.
La distribucin de los pacientes por caractersticas sociodemogrficas mostr que
los pacientes tenan una media de 1,9 aos; 39 (52,7%) eran del sexo femenino y
35 (47,3%) del sexo masculino. Sus responsables tenan una media de 30,1 aos;
67 (90,5%) eran del sexo femenino y 7 (9,5%) eran del sexo masculino; y
presentaban una media de 5,3 aos de escolaridad cursados. La renta familiar y la
renta per capita de 60 familias correspondan a 3,5 y 0,8 salarios mnimos,
respectivamente.
Los sntomas ms frecuentemente referidos como causa de la consulta mdica
fueron: tos en 73 (98,6%) de los nios, fiebre en 71 (95,9%) y cansancio en 62
(83,8%). Se constat tambin que 36 (48,6%) responsables refirieron cuadros
respiratorios ante- riores sugerentes de asma/sibilancia y 38 (51,4%) no refirieron
ninguna anormalidad concomitante.
Los antimicrobianos ms comnmente utilizados por la poblacin incluan la amoxicilina en 42 (56,8%) casos, el sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) en 17
(23%), la ampicilina en 8 (10,8%) y la cefalexina en 7 (9,5%), conforme aparece en
la Figura 1.
Se advirti que en 45 (60,8%) nios fueron utilizadas, para la administracin de los
antibiticos, cucharas que obedecan satisfactoriamente a la cantidad volumtrica
prescrita para cada dosis y, en 29 (39,2%), cucharas inadecuadas, puesto que no
correspondan a las medidas explicitadas en la receta mdica.
152

Todas las prescripciones mdicas contenan instrucciones en cuanto a la duracin

total del tratamiento antibitico y el valor medio de sta fue de 8,2 das (IC 95%:
7,9-8,6).

153

Se observ que en media los pacientes cumplan 6,1 das de tratamiento (IC 95%):
5,8-6,5), lo que corresponde al 85,7% del tratamiento prescrito.
Figura 1: Distribucin de los pacientes segn los antimicrobianos prescritos

45
45
40
40
PACIENTES

35
35
30
30

25
25
20
20
15
15
10
10
55
00

AMOXICILINA
am

SMX-TMP
SMX

AMPICILINA
am p

CEFALEXINA
cef

Los responsables no refirieron problemas con la toma de la medicacin en 62

(83,30)
casos, 12 nios tuvieron una mala aceptacin, con vmitos y rechazos frecuentes.
En este trabajo, el cumplimiento medio del grupo a la prescripcin, incluyendo los
pacientes incumplidores por exceso, fue del 83,8% (IC 95%: 60,3-164%). Sin
embargo, se opt por definir como cumplidores a los que cumplieron el 81% o ms
de la prescripcin antibitica. Se utiliz este valor como punto de corte, teniendo
en cuenta que, aunque se recomiende un tratamiento mnimo de 7 das para
cuadros no complicados de neumona (9, 10), hay evidencias de xito teraputico
con esquemas simplificados de slo 5 das.
La distribucin de la poblacin estudiada segn el cumplimiento (C) mostr que 39
(52,7%) pacientes fueron incumplidores por defecto y presentaron un porcentaje
medio de cumplimiento de la prescripcin del 61%, 28 (37,9%) fueron
cumplidores, con un porcentaje medio de cumplimiento de la prescripcin del
94,7% y 7 (9,5%) fueron incumplidores por exceso, con un porcentaje medio de
cumplimiento de la prescripcin del 167,3%. El Cuadro 1 indica esos datos y
muestra el intervalo de confianza (IC) para el porcentaje medio de cumplimiento de
la prescripcin .

154

Cuadro 1: Distribucin de los pacientes segn el cumplimiento (C) del tratamiento

antimi- crobiano y el porcentaje medio de cumplimiento del tratamiento

Pacientes

Cumplimiento
(C)

IC (95%)

incumplidores por defecto

39

52,7

61%

56,1-65,9%

cumplidores

28

37,9

94,7%

91,7-97,6%

incumplidores por exceso

9,4

167,3%

141,6-193%

La comparacin de las diferencias de medias y proporciones de los grupos cumplidores e incumplidores en cuanto a las variables sociodemogrficas slo mostr
una significacin estadstica (p = 0,05) para la media de los aos de escolaridad
cursados. Para los pacientes incumplidores por defecto dicho valor correspondi a
4,7 aos y para los cumplidores a 6 aos.
El Cuadro 2 muestra la distribucin de los pacientes en cuanto a la presencia concomitante de asma/sibilancia, segn el cumplimiento (C) del tratamiento
antimicrobiano (p < 0,05).
Cuadro 2. Distribucin de los pacientes por presencia concomitante de asma/sibilancia

C = 67
Variables

Presencia de
asma/sibilancia
s
no

Incumplidores
por defecto

Cumplidores

24
15

61,5
38,5

10
18

35,7
64,3

0,03
0,03

La comparacin de las diferencias de las proporciones entre los pacientes incumplidores por defecto y los cumplidores no se revel estadsticamente significativa
en cuanto a la referencia de mejora de la fiebre, la tos y el cansancio, presentes
ini- cialmente. La duracin media de los sntomas presentados tras el inicio de la
teraputica antimicrobiana, segn el cumplimiento (C), figura en el Cuadro 3.

155

Cuadro 3. Distribucin de los pacientes segn el tiempo medio de duracin de

los sntomas ms prevalentes
Tiempo de duracin (das)
C = 67
Sntomas

fiebre tos
cansancio

Incumplidores
por defecto

Cumplidores

2,7
5,2
4,2

37
39
29

2,7
5,7
4,5

27
27
27

0,90
0,24
0,50

El anlisis de los antimicrobianos prescritos mostr que, en el grupo de

cumplimiento insuficiente, se utiliz la ampicilina en 6 pacientes con un porcentaje
medio de cum- plimiento de la prescripcin del 60,1% (IC 95%: 47,8-72,4%), los
21 pacientes tratados con amoxicilina tuvieron un porcentaje medio de
cumplimiento de la pres- cripcin del 60,6% (IC 95%: 53,9-67,3%), 7 nios con
tratamiento de sulfas presentaron un porcentaje medio de cumplimiento de la
prescripcin del 63,8% (IC
95%: 53,3-75,3%) y los 5 con cefalexina alcanzaron un porcentaje medio de cumplimiento de la prescripcin del 59,9% (IC 95%: 42,4-77,4%).
La evaluacin de la prescripcin mdica en cuanto al nmero de frmacos incluidos
en la receta mostr que, en media, fueron prescritos 2 (IC 95%: 1,8-2,1)
medicamentos a cada paciente de la poblacin estudiada.
El medicamento ms frecuentemente prescrito, a parte del antibitico, fue jarabe
broncodilatador en 44 (59,5%) nios. Se identificaron 27 (69,2%) casos de cumplimiento insuficiente y 13 (46,4%) de cumplimiento correcto que hacan uso
simultneo de los dos medicamentos. La comparacin de las diferencias de
proporciones entre esos dos grupos qued cercana al nivel de significacin
estadstica (p = 0,06).
Se observ que, en trminos de dosis no administradas, las llamadas dosis perdidas,
el periodo nocturno revel una mayor frecuencia: 31 (41,9%) nios dejaron de
recibir al menos 1 dosis en el periodo nocturno y 5 (6,8%) en el periodo diurno. El
valor medio de las dosis no administradas durante el periodo nocturno fue de 1,1
dosis (IC 95%: 0,91,6); para el periodo diurno el valor medio fue de 0,1 dosis (IC 95%: 0,010,2).
Discusin
La mayor concentracin de los casos de neumona en nuestro trabajo se dio en el
grupo de edades comprendidas entre 1 ao y 2 aos y 11 meses, con un total del
50% de la poblacin. Los datos disponibles en la literatura indican que las tasas ms
156

elevadas de IRA se obtienen en los dos primeros aos de vida, con un pico mximo
en los doce meses iniciales (13). Berman et al. (14), en un estudio longitudinal
con pacientes

157

menores de 15 aos afectados por una infeccin del tracto respiratorio inferior
(ITRI), mostraron que la mayor frecuencia de casos de neumona tuvo lugar en los
dos primeros aos de vida, disminuyendo considerablemente despus de dicho
periodo.
Las edades ms frecuentes entre los responsables estaban comprendidas entre 21 y
30 aos, correspondiendo a 50% del total. El 90% de este grupo estaba compuesto
por madres, mostrando la preponderancia de jvenes del sexo femenino en la
responsa- bilidad del cuidado del nio. Un estudio sobre el efecto protector de los
antibiticos en el riesgo de muerte en nios mexicanos con IRA revel una
situacin bastante similar. Los autores constataron que 85% de los entrevistados,
que se definieron como responsables del cuidado del nio, eran las propias madres
(15).
La renta familiar fue un indicador que puso de manifiesto el bajo nivel socioeconmico de esta poblacin, con un valor medio de 3,5 salarios mnimos y una renta
per capita media inferior a 0,9 salarios mnimos. Sin embargo, estos valores
todava se sitan por encima de los sealados por Possas (16), que indica, como
clases de renta ms baja para la poblacin brasilea, aqullas con una renta de
hasta dos salarios mnimos.
Nuestro estudio revel que los tres signos y sntomas ms frecuentemente citados
fueron: la tos (98,6%), la fiebre (95,9%) y el cansancio (83,8%).
Nuestros hallazgos coinciden con las publicaciones existentes, puesto que todos los
nios presentaron como motivo de la atencin mdica la existencia de tos y/o
cansancio, siendo este ltimo indicativo de dificultad respiratoria.
Constatamos que 95,5% de la poblacin estudiada no haca uso regular de ningn
medicamento, a pesar de haber detectado 48,6% de nios asmticos que supuestamente deberan estar haciendo uso de algn tipo de medicacin para los periodos
entre las crisis. Estos datos sugieren la posibilidad de que el manejo del nio
asmtico est siendo llevado a cabo nicamente en las crisis agudas.
En la mayora de los casos (90,5%), el tratamiento antimicrobiano prescrito para los
cuadros de neumona era conforme con las orientaciones de la OMS (9), que
indican la ampicilina, la amoxicilina y la asociacin sulfametoxazol-trimetoprim
como frmacos de primera lnea para la administracin oral.
Los frmacos que exigan mayor frecuencia de toma diaria (4 veces al da), como
la ampicilina y la cefalexina, correspondan prcticamente a un quinto de todas las
pres- cripciones. Esto significa que cerca del 80% de los nios recibieron
antibiticos que necesitaban un menor nmero de dosis diarias (2 o 3 veces al da),
como la amoxicilina y el sulfametoxazol-trimetoprim. Este hecho refleja una cierta
preocupacin por parte de los mdicos en facilitar la administracin de
medicamentos a nivel domiciliar.
La discusin sobre cmo clasificar a los pacientes en funcin del cumplimiento, se
convirti en uno de los tpicos de mayor complejidad dentro de este tema. Nuestra
158

clasificacin, basada en criterios clnicos, est prxima a las divisiones estipuladas

por varios autores que han estudiado el cumplimiento. Para los regmenes
antibiticos,

159

se considera como cumplidores a los pacientes que han cumplido entre 70 y 100%
de un tratamiento de 10 das (17-19).
Los resultados que figuran en el Cuadro 3 muestran que, en el 7 da de tratamiento,
slo 37,9% de la poblacin cumpli con el antimicrobiano prescrito. El porcentaje
restante (62,1%) present alguna forma de incumplimiento, habiendo solamente 7
casos (9,4%) de incumplimiento por exceso. De este modo, se advirti que 52,7% del
grupo analizado fue incumplidor por defecto.
Los trabajos peditricos, sobre el cumplimiento de la terapia antibitica, se centran
esencialmente en las infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS), como las
otitis y las amigdalitis. La neumona no ha sido la enfermedad de partida para estos
estudios. Las prevalencias relativas al incumplimiento varan con el mtodo
empleado, con el criterio utilizado para definir el cumplimiento, con el rgimen teraputico prescrito y con la propia poblacin seleccionada para el estudio. No
obstante, los resultados presentados por dichas investigaciones sirvieron de base
para nuestra investigacin, habida cuenta la inexistencia de un modelo similar para
neumonas que pudiese ser fuente directa de comparacin.
Nuestros resultados coinciden con trabajos pioneros de las dcadas de los cincuenta y
los sesenta (20, 21), que tambin evaluaron el cumplimiento alrededor del 7 da de
tratamiento.
Varios trabajos intentan identificar los factores que dificultan o promuevan el
cumpli- miento. El objetivo sera la concepcin de patrn tpico del paciente
incumplidor. Sin embargo, no se ha identificado hasta la fecha ninguna relacin
consistente para variables como la edad, el sexo, el nivel de escolaridad y el
socioeconmico, debido al enorme contradiccin de los resultados encontrados (8,
22).
En nuestra casustica, los pacientes cumplidores y incumplidores se distribuyeron de
manera similar, segn las diversas variables sociodemogrficas estudiadas, aunque
observamos que el grupo cumplidor presentaba un mayor nmero de aos de escolaridad en comparacin con el grupo incumplidor (p = 0,05).
Este dato coincide con el de Mattar et al. (1975). Sin embargo, diversos trabajos
discrepan sobre estos resultados (23-25). Litt y Cuskey (26) llaman la atencin sobre
el hecho de que aunque el nivel educativo materno no est directamente asociado
al grado de cumplimiento en s, puede estar asociado a factores vinculados con el
cum- plimiento, tales como el conocimiento del nombre del producto y de la dosis
del rgimen teraputico indicado.
La presencia concomitante de asma o de cuadros de sibilancia en nuestros casos
ocurri con mayor frecuencia en los pacientes no cumplidores (61,5%) que en los
cumplidores (35,7%), y la diferencia de las proporciones de estos dos grupos de
pacientes alcanz una significacin estadstica, indicando su importancia en la determinacin del incumplimiento.

160

El asma bronquial representa un porcentaje significativo de la morbilidad por IRA.

Las estimaciones de asma infantil muestran una variacin de menos de 1% a ms del
25% en determinadas comunidades (9, 27). Reconociendo la simultaneidad de estas
dos entidades nosolgicas, el asma bronquial se incluye en la normatizacin de las
enfermedades agudas del tracto respiratorio (9, 9c, 10, 28). La presentacin clnica
de sibilancia (generalmente debido a una bronquiolitis y a asma bronquial) tiene
muchos aspectos en comn con la neumona. La ocurrencia de frecuentes crisis de
asma bronquial pueden tanto favorecer el cumplimiento por parte de los nios,
proba- blemente para evitar reincidencias de futuras crisis, como contribuir a un
mayor porcentaje de incumplimiento, al estar los familiares habituados a su carcter
cclico, independientemente del tratamiento instituido para el periodo agudo.
En nuestro anlisis, observamos una tendencia al cumplimiento insuficiente (61,5%)
por parte de los pacientes asmticos.
La referencia de los responsables sobre una mejora del cuadro inicial en relacin a
los sntomas ms frecuentemente citados, tales como la fiebre, la tos y el cansancio,
fue equivalente en frecuencia en los casos de cumplimiento insuficiente y los de
cumplimiento correcto, con un discreto predominio de mejora sintomtica en el
ltimo grupo. Este predominio no result, sin embargo, estadsticamente significativo. No obstante, no es posible afirmar que la mejora clnica relatada se debi a
una mejor capacidad de observacin de los responsables de los nios cumplidores o
si es consecuencia directa del cumplimiento del tratamiento o, incluso, de ambos
factores.
El tiempo medio de duracin de los principales sntomas, tras la institucin del tratamiento, fue prcticamente igual en los pacientes cumplidores y en los
incumplidores. El grado de gravedad percibido por los responsables en
enfermedades agudas influencia el nivel de cumplimiento (29).
Una posible explicacin a este fenmeno sera que los padres que perciben una
enfermedad como grave, o como capaz de conducir a la muerte, tendran un comportamiento ms riguroso en el control o en la administracin del rgimen teraputico
prescrito (23).
Entre nuestros casos, tales hechos no pudieron ser verificados por dos razones
primor- diales: la seleccin de casos de neumona como enfermedad de base del
cumplimiento y el establecimiento de criterios de inclusin especficos para
conseguir una muestra homognea. Los casos de mayor gravedad y, por lo tanto,
con presentaciones clnicas ms diversas, fueron excluidos del anlisis.
Se constat que las recetas mdicas contenan una media de 2 frmacos prescritos
y que 1,8 medicamentos fueron efectivamente administrados. Este es un hallazgo
bastante positivo, puesto que los estudios que enfocan la complejidad de los
regmenes teraputicos, como determinantes del incumplimiento, muestran que la
prescripcin de 3 o ms frmacos favorece esa situacin (30, 31). Otro factor que
tambin merece ser destacado es la frecuencia de las tomas diarias de un
medicamento (32).
161

Cuanto ms frecuentemente necesite ser administrado un antibitico, menos intensamente cumplir el tratamiento el paciente. La eleccin entre 2 agentes
antimicrobianos, con una eficacia teraputica semejante, pero que obligue a
regmenes teraputicos diferentes en cuanto a las tomas diarias, debe recaer sobre el
que requiera el menor nmero de dosis con el fin de garantizar un mejor
cumplimiento del trata- miento (33).
Entre los grupos de pacientes cumplidores e incumplidores, las mejores tasas de
cum- plimiento alcanzadas (99,3% y 63,8%) fueron las de aquellos que utilizaron
el sulfametoxazol-trimetoprim, el antimicrobiano con menor frecuencia de tomas
diarias (2 veces al da).
Al analizar los datos de nuestra investigacin, consideramos que la causa principal de
estas prescripciones ms simplificadas para el tratamiento de los casos de neumona
haba sido la formacin previa de los mdicos sobre la Asistencia al nio con
IRA (9, 10). Las recetas mdicas se caracterizaron, esencialmente, por un
producto anti- bitico y un jarabe broncodilatador (60%). La comparacin entre los
porcentajes de pacientes cumplidores y no cumplidores en cuanto al uso de este
medicamento no fue estadsticamente significativa (p = 0,06). No obstante,
creemos que si hubiramos tenido una muestra mayor esa diferencia podra haber
tenido significacin. Este hecho nos lleva a suponer que esos dos grupos de pacientes
son realmente diferentes entre s.
Un tema hasta la fecha poco discutido es el sabor del antibitico como un factor
relevante en la prescripcin de este tipo de medicamentos. Varios autores (32-35)
afirman que el sabor de las suspensiones antibiticas puede influir en el nivel de
cum- plimiento en los pacientes infantiles, especialmente en los ms jvenes.
Evaluando el cumplimiento y la aceptacin de determinados antibiticos, los
autores llegaron a la conclusin de que la aceptacin clasificada como sin
problemas fue del 55% para el sulfametoxazol-trimetoprim y del 60% para la
amoxicilina. Dagan et al. (35) creen que el aroma y el paladar son los principales
determinantes de la aceptacin de medi- camentos en general. Consiguiendo un
sabor ms agradable, la posibilidad de un mejor cumplimiento sera mayor. Esto
reviste una particular importancia en los regmenes antibiticos, ya que son los
medicamentos ms frecuentemente prescritos por pediatras y clnicos.
Aunque no tuvisemos la intencin de comprobar la aceptacin segn los modelos
descritos, constatamos que la mayora de los informantes (62%) no seal la ocurrencia de anormalidad alguna en la toma de los antimicrobianos. La ampicilina y la
cefalexina tuvieron una buena aceptacin (100%), mientras que con la amoxicilina y
con el sulfametoxazol-trimetoprim, se registraron dificultades de aceptacin en el 21
y el 18% de los casos respectivamente.
El control de la frecuencia de las consultas de seguimiento se apunta como uno de
los intentos posibles de evaluar el nivel de cumplimiento (3, 7, 36).
En la revisin de los hallazgos de la literatura, podemos citar a Casey et al. (19) que,
al investigar una estrategia para mejorar el grado de cumplimiento entre los nios
con otitis media aguda, encontraron un nivel de 75% de no comparecencia a las
162

consultas

163

fijadas. Alpert (37) observ un valor menos elevado, con apenas un 20% de no
com- parecencia. Becker et al. (30) y Nazarian et al. (38) detectaron valores
intermedios de tasas de ausencia de cerca del 59% y del 39% respectivamente.
Parece haber concordancia de los niveles de no comparecencia de hasta 15% no
deben constituir un motivo de preocupacin en cuanto a la calidad de la atencin
institu- cional, puesto que daran los mismos niveles en las cancelaciones de
consultas de carcter privado (3, 38).
Nuestras observaciones indicaron que 15% de los pacientes con neumona no
regresaron al ambulatorio el 7 da de tratamiento. Este porcentaje de ausencias se
encuentra, segn los autores mencionados, dentro de lmites aceptables.

Conclusiones
Creemos que el cumplimiento, bajo la perspectiva de la asistencia al nio enfermo,
debe ser multiprofesional por excelencia. La participacin de miembros del equipo
de salud dentro de sus diferentes reas de actuacin, con el mismo grado de inters y
con una cooperacin efectiva, es una condicin fundamental para conseguir reducir
los elevados porcentajes de incumplimiento del tratamiento y el costo total de la
asis- tencia mdica dispensada.
El mdico debe ser consciente de su papel, no slo como un simple formulador de
recetas sino tambin como orientador del tratamiento y coordinador de los
esfuerzos conjuntos para que la teraputica instituida sea realmente eficaz.

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169

ANEXO 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fecha de la entrevista
/
/
Fecha de la consulta inicial
/
/
Registro
Sexo: 1 - fem.
2 - masc.
Fecha de nacimiento
/
/
Qu personas conviven en el domicilio del
nio: T=
(n)
a. padre 1- convive 2 no convive
b. madre 1- convive 2 - no
convive c. hermanos:
(n)
d. otros:
(n)
7. El nio frecuenta la guardera o la escuela?
1- s
2- no
8. (En caso afirmativo) En qu horario?:
1 - maana 2 - Tarde 3 - Jornada completa
9. Dej el frmaco en la guardera para su administracin?
1 - s
2 - no
3 - sin necesidad 4 - frecuencia suspendida
10. Qu enfermedad tiene su hijo?
1 - neumona 2 -
3 - no sabe informar
11. {nombre del nio} fue sometido a RX de trax? 1 - s 2 - no
12. Qu tena su hijo cuando lo trajo a la consulta? (Completar elsiguiente cuadro)
13. Qu sntoma le preocup ms? (Completar el siguiente cuadro)
14. Not usted mejora en el cuadro tras el inicio de la medicacin?
1 - s
2 - no
3 - no sabe informar
15. Qu sntomas mejoraron tras el inicio del tratamiento? (Completar el
siguiente cuadro)
16. En cuntos das not usted la mejora? (Completar el siguiente cuadro)
Signos y sntomas

fiebre
tos
decaimiento del
estado general
cansancio
ronquido
anorexia
vmitos
gemidos
falta de aire
diarrea
dolor de odo

170

12. Sntomas que

motivaron la
consulta

15. Sntomas que

mejoraron tras
la medicacin

13. Sntomas
ms
preocupantes

16. Tiempo de duracin

de los sntomas que
mejoraron (das)

17. Cuntos frmacos est tomando su hijo?

18. Registrar a partir de la receta
Medicamentos prescritos

SOS

6/6h 8/8h 12/12h 4 x d

3xd 2xd

1xd

Frmaco dosis

T=das

antimicrobiano
antiinflamatorio
antipirtico
antiemtico
broncodilatador
vitamina

19. Est el nio tomando algn antibitico?

1 - s
2 - no
3 - no sabe informar
20. (En caso afirmativo) Qu antibitico? 1 - ampicilina
2 - amoxicilina
3 - SMX-TMP
4 - cefalexina
5 - no sabe informar
21. Solicitar al responsable que identifique a travs del muestrario presentado cul es
la medicacin que est siendo administrada: 1 - corresponde al recetario
2 - no corresponde al recetario
3 - no sabe indicar
22. Reconstitucin del antibitico: 1 - correcto
2 - incorrecto
23. Empez usted a administrar el antibitico el mismo da de la consulta?
1- s
2 - no
3 - no sabe informar
24. (En caso negativo) Cundo inici el tratamiento? :
1 - da:
hora:
2 - no sabe informar
25. (En caso negativo) Por qu no inici el tratamiento ese mismo da?
1-
26. Cuntas veces al da administra el antibitico?
1 - 1x
2 - 2x
3 - 3x
4 - 4x
27. (En caso de que la respuesta no coincida con la prescripcin) Por qu lo
admi- nistraba ese nmero de veces? 1 28. Qu horario segua usted para la administracin del antibitico?
/
/
/
/
29. (Demostracin) Qu cantidad de antibitico suele usted dar?
ml
1 - adecuada
2 - inadecuada
30. Anotar la frecuencia de las tomas diarias
(para efectos del clculo del cumplimiento): T=
1er da

2 da

3er da

4 da

5 da

6 da

7 da

171

31. (En caso de que la dosis no coincida con la prescripcin) Por qu daba esa
cantidad de antibitico? 1
32. Dej usted alguna vez de administrar el antibitico porque el nio dorma?
1 - s
2 - no
3 - no sabe informar
33. (En caso afirmativo) Cuntas veces ocurri esto? 1
34. Dej usted de dar alguna dosis del antibitico durante el da?
1 - s
2 - no
3 - no sabe informar
35. (En caso afirmativo) Cuntas veces ocurri esto? 1
36. Tuvo el nio alguna reaccin al antibitico?
1 - s
2 - no
3 - no sabe informar
37. (En caso afirmativo) Cul fue la reaccin observada?
Zona afectada

Reaccin referida

piel
aparato digestivo
aparato respiratorio
otros

38. (En caso afirmativo) Tuvo que suspender el antibitico por ello?
1 - s
2 - no
39. Tuvo el nio problemas para tomar el antibitico?
1 - s
2 - no
3 - no sabe informar
40. Qu dificultad tuvo usted?
1-
2 - no sabe informar
41. Dej ya de administrar el frmaco?
1 - s
2- no
42. Cundo fue la ltima dosis de antibitico? 1- (da)
2- (hora de la toma)
43. Identificacin del informante (sexo):
1 - fem.
2 - masc.
44. Grado de parentesco del informante:
1 - padres 2 - abuelos
3 - otros
45. Edad:
aos
46. Estudi usted en la escuela? 1 - s 2 - no 3 - no sabe informar
47. (En caso afirmativo) Hasta qu curso complet?
1-
curso del
grado
2 - no sabe informar
48. (En caso negativo) Sabe leer y escribir? 1 - s 2 - no 3 - slo firmar
49. Tiene usted trabajo en este momento? 1 - s 2 - no
50. (En caso afirmativo) Durante qu parte del da trabaja usted fuera de casa?
1- maana
2 - tarde
3 - noche
4 - jornada completa
51. Cuando usted est ausente, quin administra el antibitico al nio?
1 - familiar con edad entre 12-15 aos
2 - familiar mayor de 15 aos
3 - exclusivamente el mismo
52. {Nombre del nio} toma algn remedio adems de los prescritos en la receta?
1 - s
2 - no
3 - no sabe informar
53. {Nombre del nio} tiene algn problema que le obligue a consultar frecuentemente?
1 - s
2 - no
3 - no sabe informar
54. (En caso afirmativo) Cul es el problema? 1 -
(salario mnimo)
55. Renta mensual de la familia
1 - padre
2 - madre
(salario mnimo)
(salario mnimo)
3 - otros
56. Peso:
g.
172