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Fatigue, stress, scurit et


simulation
Exemples aronautiques
Philippe Cabon, MCU
Laboratoire Adaptations Travail
Individu

Plan
Introduction
Gestion du risque fatigue
Stress et scurit arienne
TCAS
Accidents de lHudson

Perspectives

Les grandes fonctions de la


simulation
Entraner/former
Expliquer le pass
Prdire lavenir

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Les grandes fonctions de la


simulation
Entraner/former:
Formation initiale
Entranement rcurrent bas sur
les manuvres et les procdures
Entranement de type Line
Oriented Flight Training (pilotes):
Objectif : simuler la totalit dune
mission dans un contexte
Simulateur de Tour de
oprationnel, intgrer les
contrle sur 360 l'ENAC
comptences techniques et non
techniques, encourager les principes
CRM

Les grandes fonctions de la


simulation
Expliquer le pass :
reproduire des
phnomnes pour :
Comprendre des
phnomnes naturels
Analyser des incidents et
daccidents

Les grandes fonctions de la


simulation
Prdire lavenir :
Conception
Planification

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Means of evaluations along the


design cycle; A380

Florence Reuzeau, Airbus

Gestion du risque fatigue en


aronautique
-Eude des effets de la fatigue en
simulateur
-Utilisation de modles prdictifs
pour la gestion du risque fatigue

S
NT

fic
ssi
cla

on
ati

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esp
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tab
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na

nse

Reduce Accidents and Incidents Caused by Human Fatigue


Set working hour limits for flight crews and aviation
mechanics based on fatigue research, circadian
rhythms, and sleep and rest requirements

P.Cabon

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Environ 20 % des accidents lis la fatigue


Accident
1

Date

American International
18 aout 1993
Airways, Guantanamo
Bay, Cuba
Continental Express, Pine 29 avril 1993
Bluff, Arkansas

Korean Airlines, Nimitz


Hill, Guam

6 aout 1997

American Airlines, Little


Rock, Arkansas

1 juin 1999

FedEx, Tallahassee,
Florida
Georgian Express Ltd.,
Ile Pele, Ontario

26 juillet 2002

MK airlines, Halifax,
Canada
Corporate Airlines,
Kirksville, Missouri

14 octobre 2004

Shuttle America,
Cleveland, Ohio

18 Fvrier 2007

10

Colgan Air, Buffalo, New 12. Fvrier 2009


York*

6
7
8

17 janvier 2004

19 octobre 2004

Campagne de certification A340 : Vols en


quipage minimum

18

Outward flights

Number of microsleeps

16

Return flights

14

12

10

8

6

4

2

0

90-60

60-30

30-0
Time before landing (mn)

Microsommeils dans les 90 minutes prcdant l'atterrissage


pour les deux membres d'quipage au cours de vols trs long-courriers
P.Cabon

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Equivalence entre privation de sommeil et


consommation dalcool

Effets de la fatigue sur les


performances oprationnelles

Etude de la NASA (Foushee, 1986)

Comparaison des performances sur


simulateur de 2 groupes dquipages :
quipage repos nayant pas rcemment vol
ensemble (N=20)

quipage fatigu en fin de rotation commune


de 3 jours (N=20)
"

"

Sance de simulateur en dbut de soire /


mme scnario critique
Evaluation de performance : un pilote expert et
deux observateurs chargs de lanalyse des
enregistrements vido

Effets de la fatigue sur les


performances oprationnelles

"

"

"

Types derreurs classes, de faible impact


impact lev sur la scurit :
Type I : non prise en compte dune clairance
rapidement rcupre, checklist non ralise
entirement, dviation daltitude >200 ft
Type II : pas de notification lATC dun
problme, oubli dutiliser lanti-givrage, oubli
dune check-list
Type III : ne remarque pas une panne
hydraulique, volets et reverse avant
latterrissage, dviation daltitude > 400 ft

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Effets de la fatigue sur les


performances oprationnelles
Rsultats :
Les quipages fatigus ont eu de
meilleures performances que les
quipages reposs :
significativement moins derreurs de
type II et III
Explications : stratgies de
protections contre les effets de la
fatigue et effets de la connaissance
mutuelle des quipages

SAFE MODEL (MICK SPENCER)


Used by :
Singapore
Airlines
Air New Zealand

Les vols ULR de Singapore Airlines


European Committee for Aircrew Sceduling
and Safety (DLR, LAA, QinetiQ, TNO, KI)
Phase !I
Simulation rotations et
repos bord avec
modle prdictif de
fatigue (SAFE)!

Phase II!
Validation des
prdictions du modle
sur des vols long
-courriers!

2002!

2003!

Phase III!
Validation des
prdictions du modle
sur des vols ultra long
-courriers!
2004!
Enregistrements
polysomnographiques
en vol (Universit de
Massey, NZ)!

Autorisation par la CAA


de Singapour!

Formation des PNT/PNC


sur la gestion du
sommeil et de la
vigilance!

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Modlisation de la fatigue et du sommeil pour la cration des


rotations Ultra Long Range

6h

6h

6h

6h

Vol retour dbutant 14:00

Vol retour dbutant 01:00

Modlisation de la fatigue et du sommeil pour les ULR


Singapour - Los Angeles (17 h de vol)
2 priodes de reposDpart

: 20h00
4 priodes de repos

Sommeil

Crew 1

Crew 2

Crew 1

Crew 2

ECASS
P.Cabon

IAM-DLR(D) KI(S) LAA-P5(F) NAI-TNO(NL) QINETIQ(UK)

Stress et scurit arienne

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Modle transactionnel du stress


Situation

Evaluation primaire
Perception dune menace

Quel enjeu ?
Prsence dune
menace, dun risque
de perte, dun dfi ?

Pas de menace perue

Quel contrle
possible de la
situation ?
Incapacit faire face Capacit faire face

Evaluation secondaire

Pas de stress
Stress

Stimulation

Daprs Lazarus, S. Folkman in Stress, Apraisal and coping, New-York, Springer, 1984

Stress = rupture dquilibre entre les exigences


de la tche et les processus cognitifs

Processus cognitif

Nature de la tche
Intuitif
Intuitif

Rationnel

Optimal

Quasi rationnel
Rationnel

Quasirationnel

Optimal
Optimal

Stress et cognition

Pense rductive
Hypothses peu nombreuses, mises trs vite, capacit trs rduite en mettre de
nouvelles
Biais de confirmation
Recherche rpte des mmes informations qui confirment les hypothses choisies et
renforcent le schma mental
Fixit, blocage
Impossibilit de revenir en arrire, impossibilit denvisager dautres solutions
Excs de prcipitation
Volont de sen sortir rapidement mais ngligence des paramtres et des conditions
priphriques, approximations et erreurs
Augmentation des rponses actives
Gestes, manipulations, Agir tout prix
Effet de rgression
Oubli des apprentissages les plus rcents et retour un apprentissage antrieur,
mme dpass et inadapt.

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De la simulation part task


la simulation temps relle

Mean evolution of salivary cortisol difference


between after and before each simulation

Ralisme situationnel ou
ralisme technique ?

EEC STUDIES

Salivary cortisol

5
4
3
2
1
0
-1
-2

10E

20E

20D

20E

Simulation

- 10E : 10 aircraft - Easy Traffic

Beginners

- 20D : 20 aircraft - Difficult Traffic


- 20E: 20 aircraft - Easy Traffic

Experienced

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Exemple du TCAS

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"

Contrle arien : !
"

"

espacements entre les avions!

TCAS (Traffic Collision Avoidance System) : !


Systme embarqu!
Autonome et indpendant !
" Prvention des abordages!
"
"

"

TCAS

TCAS

Risque dabordage :!
TCAS = relais!
" Manuvres dans le plan vertical!
"

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Contexte et Objectifs
Traffic Alert and collision Avoidance System
Principes gnraux

Systme embarqu, obligatoire


Indpendant des systmes de contrle et de lavionique
Dernire barrire contre les abordages
Prend le relais du contrle

Prsentation dans les cockpits Airbus actuels


Navigation Display
Traffic information
Trafic environnant

Primary Flight Display

Traffic Advisory (TA) !


Trafic approchant!
Resolution Advisory (RA)!
Manoeuvre verticale !

12 aural warnings

Accident dUberlingen : le paradoxe du TCAS


TCAS

Climb RA

Descend RA
TCAS

ATC
"Tupolev followed the ATC instruction !
and not the RA TCAS!

"

"

Several similar incidents!


TCAS requires under temporal pressure and stress : !
" an appropriate aircrew decision making and communication!
" no reaction from the ATC!

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2. Approche Facteurs Humains


et Mthode
Simulation Part task
Objectif

ATCO position

Pseudo-pilots position

Stress et pression temporelle


Pilotes ET Contrleurs
(nafs)

Environnement
Scnarios

A 320 part task simulator

Dure environ 10 min


3 bass sur des incidents rels
1000ft stabilisation + descente durgence
VFR
Multi-conflits

1 cr
un avion militaire

Ralisme humain

2. Approche Facteurs Humains


et Mthode
Analyse des donnes
Cognitive Reliability and Error Analysis Method
(Hollnagel, 1998)

Echantillon
Participants
18 contrleurs
18 A320/330/340 pilotes de compagnie

Simulations
9 jours
31 simulations

Rsultats
Frquence cardiaque

Accroissement pour la plupart des participants


Validation de lenvironnement de simulation au regard des hypothses

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Rsultats
Contrle de la situation

Avez-vous ressenti que la situation Pilot Flying


vous chappait ?
Pilot Non Flying
Pilot Flying
Avez-vous prouv des difficults Pilot Non Flying
valuer la situation ?

Oui

Non

0
2
11
7

31
29
20
24

Contrle Vs Comprhension Focalisation sur lexcution de la manoeuvre


Je me suis concentr sur lIVSI, je nai pas regard le ND
En cas de RA, on ne regarde quune seule chose : le vario
Je ne sais pas ce qui sest pass
Vous ne pouvez pas ragir en fonction de ce que vous comprenez

Exemples de rsultats
Ecart entre la quantit dinformations traiter et le temps accord pour
ragir
Stratgies personnelles
Excution mcanique de la manoeuvre

Monitor Vertical Speed

Autres rsultats
"

"
"

"

Des clairances ATC pendant les RA (4 sur


17 cas)!
Des annonces ambigus (pb phrasologie)!
Lutilisation dvie du ND et les risques
associs!
Une conscience dgrade de la situation
de lquipage!

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Analyse de laccident
On est dans le domaine connu
Menace parfaitement anticipe
Rponse prpare et rpte

On est hors du domaine


normal de vol (ingestion
multiple de gros oiseaux, sur les
deux moteurs, amerrissage),
La rponse prvue ne couvre que
les grands principes

J. Paris, 2011 In : Resilience engeeniring in Practice

Question de probabilit
2 dcisions possibles :
Faire demi-tour vers La Guardia : probablement
issue positive, mais catastrophique en cas
dchec
Se poser sur lHudson : consquences
certainement ngatives mais probablement non
catastrophique (1 seul exemple connu
damerrissage sans morts, St Peterbourg, 1963)

Prfre rduire la probabilit dune


catastrophe en sacrifiant le plan daction
le plus ambitieux

Equipage et Contrleur
Commandant de Bord
>19.000 h de vol
Copilote : > 15.000 h de vol
Contrleur : 10 ans
dexprience, 10 12
situations durgence (but
never one like that).

Chesley Sullen- Berger,

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Gestion du stress pendant


lvnement
CDB : I was not this calm then, but I was
very focused.
ATC :
During the emergency I was hyper focused, I
had no choice but to think and act quickly.
I was flexible and responsible, and I listened
to what the pilots said, and I made sure I
gave him the tools he needed. I was calm and
in control.

Ractions aux situations


durgence

Mme prvues :
Surprise fondamentale , dsarroi cognitif majeur
My initial reaction was one of disbelief. I can't believe this is
happening. This does-n't happen to me. (CDB)
The truth was, I felt like I was hit by a bus (ATC)
Enorme variabilit des conditions relles (facteur chance
considrable)
On sent bien que des capacits spcifiques et en partie contraires
sont ncessaires:
Confiance et lucidit sur la situation (I was sure I could do it)
Apprhension dtaille et vision globale
Recours aux procdures et crativit
Exprience et critique de lexprience
Bon sens et opportunisme
Affirmation de soi et coute
Optimisme et conscience des limites ( yes we can et
unable )
Etc..

Projet ACCOMPLI
Enqute sur les comptences des pilotes
Jeunes copilotes, comptences dans lesquelles ils ont
confiance :
piloter lavion dans des conditions normales, grer
des situations anormales sur lesquelles ils ont t
forms
Comptences dans lesquelles ils nont pas confiance :
grer la diversit des CDB, des situations
oprationnelles, interprtation des procdures, situations
borderlines
Suggestions : simulations dans lesquelles ils nont pas
t briefs au pralable
Ddale-DGAC 2006

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Etre prpar ne pas tre


prpar
Limites de la formation actuelle des pilotes
en simulateur :
Reconnatre et ragir une srie de
scnarios connus
Pas de dveloppement de comptences la
gestion de lincertitude

Paradoxe : dans les systmes ultra srs la


ralit confronte trs peu des situations
incertaines

Perspectives (formation)
Enhanced Safety through Situation Awareness
Integration in training (ESSAI) (Hrman et al, 2003)
Objectifs :
Minimiser les pertes de SA
Fournir des stratgies de gestion des menaces au
cours doprations normales et anormales
Mthode : formation en simulateur sur 1 journe
Rsultats : effets positifs de la formation sur la SA et la
gestion des menaces
Taux daccidents mdicaux infrieurs pour les chirurgiens
pdiatriques pratiquant rgulirement la simulation
mentale (what if ?) des complications

Perspectives organisationnelles :
la rsilience
Capacit intrinsque d'un systme
ajuster son fonctionnement avant,
pendant ou aprs des changements et des
perturbations, de sorte qu'il puisse assurer
ses missions dans des conditions la fois
prvues et imprvues (Hollnagel)

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Scurit Rgle et Scurit


Gre (Amalberti)
Artisans

St = Sr +

Sg

St =

Systmes ultra srs

Sr

+ Sg

St Sr Sg

Systmes rsilients :

Perspectives organisationnelles :
la rsilience
Un systme rsilient doit tre la fois
prpar :
Ragir des situations inconnues
ettre non prpar

Compromis entre :
Efficacit (degr dadaptation dun systme)
Flexibilit ( largeur de bande de
ladaptation dun systme)

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