Przewleka niewydolno ylna koczyn dolnych

Anatomia i fizjologia ukadu ylnego koczyn dolnych

Poczenie yy udowej i odpiszczelowej, yy przeszywajce,
Poczenia i yy przeszywajce: drogi czce powierzchowny ukad
ylny z ukadem gbokim
Ukad powierzchowny w skrze i pod skr
Ukad gboki w miniach (pod powiziami)
Oba ukady cz si midzy sob yami przeszywajcymi tzw.
Perforatorami.
Dla waciwego funkcjonowania ukadu ylnego w koczynach
dolnych niezbdne s trzy mechanizmy:
tzw. pompa miniowa, ktr tworz pracujce minie ng.
Kurczce si minie uciskaj yy gbokie koczyn dolnych, co
usprawnia przepyw krwi w tych yach w kierunku serca,
obecno w ukadzie ylnym koczyn dolnych sprawnych
zastawek, ktre zapobiegaj cofaniu si krwi w yach i w ten
sposb wspomagaj pomp miniow, a take
wielko rnicy cinienia krwi midzy drobnymi naczyniami
wosowatymi a sercem.
U zdrowego czowieka krew z koczyn dolnych odpywa do serca w
90 % ukadem y gbokich, natomiast tylko 10 % ukadem
powierzchownym. W sytuacji, gdy ktry z w/w mechanizmw
zaczyna zawodzi (dotyczy to szczeglnie systemu zastawek
ylnych) powrt ylny staje si mniej sprawny, a w yach gbokich
zaczyna gromadzi si nadmiar krwi szukajcej odpywu poprzez
perforatory do ukadu y powierzchownych, ktre wwczas
przepeniaj si. Prowadzi to w konsekwencji do stopniowego
poszerzania i wyduania y i ich przemiany w ylaki. Wraz z
rozwojem choroby proces ten moe obejmowa kolejne odcinki y.
ylaki koczyn dolnych czciej wystpuj u kobiet ni u mczyzn,
a czsto ich pojawiania si wzrasta wraz z wiekiem. W zalenoci
od przyczyny rozwoju ylakw, dzielimy je na:
ylaki pierwotne, ktre rozwijaj si w wyniku predyspozycji
rodzinnej wzmocnionej niewaciwym stylem ycia lub prac w
pozycji stojcej lub ci obciaj ukad ylny koczyn dolnych
albo,
ylaki wtrne powstajce w nastpstwie toczcych si lub
przebytych procesw chorobowych w obrbie y, ktre wywouj
dugotrway zastj krwi (zazwyczaj jest to zapalenie y gbokich).
Prawidowy powrt ylny:
Jednokierunkowy (dziki dziaajcym zastawkom)
Od dou do gry
Z ukadu powierzchownego do gbokiego
Charakterystyka powrotu ylnego

Powrt ylny zjawisko bierne, jego si napdow s skurcze mini.

Dziki istnieniu zastawek jest jednokierunkowy.
Podczas skurczu mini:
1) Krew jest toczona od dou do gry
2) Kierunek przepywu z y powierzchownych do gbokich

MECHANIZMY PATOFIZJOLOGICZNE
Refluks w niewydolnoci ylnej
Niewydolno ylna charakteryzuje si odwrceniem kierunku przepywu
krwi w yach REFLUKS
Poczenie yy udowej i odpiszczelowej moe by wydolne
1) Niewydolno poczenia yy podkolanowej i odstrzakowej
2) Hhhh
Czynniki nasilajce refluks:
- pozycja stojca
-nadwaga
-cia
-dugotrwaa praca siedzca zwaszcza z nogami zgitymi w stawach
biodrowych i kolanowych,
-zbyt obcisa odzie lub buty,
-mao ruchliwy tryb ycia,
nadmierna ekspozycja na ciepo (np. przebywanie w gorcym
mikroklimacie, opalanie, solarium, gorce kpiele, sauna).

OBJAWY KLINICZNE PRZEWLEKJ NIEWYDOLNOCI YLNEJ:

W 1957 r Van der Molen przedstawi kliniczny model znany jako
Przewleka niewydolno ylna, ktry jest wyznaczany przez okrelon
liczb objaww klinicznych, spord ktrych zmiany troficzne s zmianami
dominujcymi.
Obrzk
corona phlebectactica (ylakowato) stopy
Owrzodzenia podudzia
Hyperpigmentacja przebarwienie skry, rdzawobrzowe
przebarwienia skry, zwaszcza na przyrodkowych czciach
podudzi;
Stwardnienie
Biay zanik skry
OBJAWY PODMIOTOWE W PRZEWLEKEJ NIEWYOLNOCI YLNEJ
Samoistne jak i pierwotne ylaki mog nie dawa adnych dolegliwoci i
przebiega bezobjawowo przez cae ycie, nawet po osigniciu duych
rozmiarw.

W pocztkowym okresie choroba ylakowa przebiega z objawami uczucia

cikoci, dyskomfortu, nocnych kurczy, widu i niewielkiego obrzku
wok kostek. Te subiektywne objawy kliniczne narastaj w zalenoci od
stopnia choroby: z czasem, podczas podry lotniczych, w okresie
przedmiesiczkowym, w ciy oraz w czasie..

YLAKI JAKO PODSTAWOWY WYKADNIK KLINICZNY PRZEWLEKEJ

NIEWYDOLNOCI YLNEJ
Wedug Dodda i Cocketta ylakiem jest taka ya, ktra ostatecznie
utracia wydolno swoich zastawek. Lacour okrela ylaki jako trwae
patologiczne poszerzenie z wydueniem lub bez wyduenia yy.
Martorell okreli ylakiem: deformacj i zwikszenie objtoci
(pojemnoci) yy, najbardziej widoczne zmiany. Sigg okrela ylaki jako
workowate lub krte odgazienia, ktre na skutek przystosowania do
codziennego przecienia pojawiaj si w normalnym ukadzie ylnym.

KLASYFIKACJA CEAP:
KLASYFIKACJA KLINICZNA
A=bezobjawowa
S=objawowa
Stopie 0
Niewidoczne lub niewyczuwalne objawy przedmiotowe choroby ylnej
Stopie 1
Teleangiektazje (pajczki naczyniowe) lub yy siatkowate
Stopie 2
ylaki
Stopie 3
Obrzk
Stopie 4
Zmiany skrne przypisane chorobie ylnej (pigmentacja, wyprysk
ylakowy, lipodermatosclerosis)
Stopie 5
Zmiany skrne opisywane powyej z wyleczonym owrzodzeniem
Stopie 6
Zmiany skrne opisywane powyej z czynnym owrzodzeniem
OBRZK jest jednym z wczesnych objaww PN, we wczesnych stadiach
ulg przynosi podniesienie koczyny. Dodatkowo w bardziej
zaawansowanych stadiach docza si niewydolno limfatyczna
(phlebolymphoedema).
WYPRYSK YLAKOWY oglnie cechuje si nasilonym widem i
lokalizacj w 1/3 dolnej podudzia. Drapanie bdce przyczyn drobnych
zranie moe zapocztkowywa infekcje skrne z nakadajcymi si
dodatkowo zmianami pcherzykowo-grudkowymi.swdzce suche lub

sczce zmiany w obrbie zmienionych tkanek, spowodowane

zastoinowym zapaleniem skry.
PRZEBARWIENIE jest nastpstwem wynaczynienia krwi i uwolnienia z
krwinek czerwonych hemosyderyny. Najczstsza lokalizacja tego typu
zmian dotyczy okolicy kostki i dolnych wewntrznych (przyrodkowych)
czci koczyny dolnej. Czsto czy si to ze widem.
OWRZODZENIA najcisza posta PN, zwizan z niewydolnoci
zastawkow w ylnym ukadzie gbokim oraz w yach przeszywajcych.
Std podzia Meysa na ylne owrzodzenie podudzia oraz pozakrzepowe
owrzodzenie podudzia. U podstaw owrzodze ylnych le zaburzenia w
zakresie mikrokrenia: zjawisko puapki leukocytarnej oraz powstawanie
mankietw fibrynowych (wytrcanie si zogw wknika), ktre
upoledzaj utlenowanie skry oraz daj pocztek zmianom
limfatycznym.---> czasem powoduje to otwieranie si przetok ttniczoylnych i tak zwanej wenulizacji ttniczek (czyli wystpienia w obrbie
ttniczek mikrokrenia warunkw przepywu charakterystycznych dla y,
a nie przepywu ttniczkowego). To dodatkowo nasila objawy zastoju
ylnego i doprowadza do przemieszczenia leukocytw poza wiato
naczynia (tak zwana puapka leukocytarna). Dochodzi do uwolnienia z
leukocytw mediatorw reakcji zapalnej, co skutkuje zwikszeniem
przepuszczalnoci naczy i dalsze zwikszanie obrzku. Pyn przesikowy,
bogaty w biako (a wic i w fibrynogen) moe zapocztkowa zmiany
zakrzepowe. Z przesikajcych erytrocytw uwalnia si hemosyderyna,
przyczyniajc si do wystpienia zmian przebarwieniowych w obrbie
chorych tkanek. Ten stan doprowadza wreszcie do aktywacji fibroblastw i
stopniowej zamiany podskrnej tkanki cznej lunej na tkank wknist
(ac. lipodermatosclerosis). Wszystkie te procesy dodatkowo zwikszaj
lepko krwi, co moe doprowadza do rozwoju zakrzepw.
ATROPHODERMA ALBIDUM (biaawy troficzny zanik skry) obserwujemy
pod postaci biaawych zabliniajcych si plam (wykwitw) powyej
kostki przyrodkowej. W zaawansowanych stadiach mog pojawi si w ich
obrbie mae nadzwyczaj bolesne owrzodzenia.

LECZENIE PRZEWLEKEJ NIEWYDOLNOCI YLNEJ

Zachowawcze:
1. Presoterapia (Terapia uciskowa) zamyka naczynia ylne skry i tkanki
podskrnej kierujc krew do y gbokich, tym samym redukuje
obrzk. Sia ucisku: 14-60 mm Hg
A. Aktywna (aparaty pneumatyczne regulowane elektronicznie)
B. Bierna (bandae elastyczne np. Setopress, rajstopy elastyczne)
2. Farmakologicznie miejscowo cele:
A. Oczyszczenie owrzodzenia (usunicie mas wknika)
B. Dziaanie przeciwinfekcyjne
C. Wzbudzenie ziarninowania i epitelializacji

Preparaty:
A. Enzymy proteolityczne (Iruxol Mono, Fibrolan)
B. rodki odkaajce i antyseptyki ( 2-3 % kwas borny, hibitan, KMnO4,
chloramina, wodny roztwr pioktaniny)
C. Leki wzbudzajce ziarninowanie (ma Mikulicza)
D. Nieadhezyjne opatrunki okluzyjne
NIEADHEZYJNE OPATRUNKI OKLUZYJNE:
Poliuretanowe
Alginaty
Hydroelowe
Hydrokoloidowe
o Absorbuj nadmiar wysiku i tkanek martwiczych
o Utrzymujc wysok wilgotno uatwiaj oczyszczanie i
ziarninowanie
o Izoluj od rodowiska zewntrznego
3. Farmakologiczne oglne
A. Leki flebotropowe
i. Zmniejszaj przepuszczalno naczy
ii. Zwikszaj tonus ylny
iii. Zwikszaj drena limfatyczny
iv. Zmniejszaj lepko krwi
Flawonoidy pochodzenia rolinnego: trokserutyna, diosmina,
es cyna
Preparaty syntetyczne: dobesylan wapnia
B. Antybiotykoterapia(celowana po badaniu mikrobiologicznym z
antybiogramem)
C. Leczenie przeciwblowe NLPZ(ketonal) i inne (Tramal)
D. Profilaktyka/leczenie powika zakrzepowych (Heparyny
drobnoczsteczkowe)

Zabiegowe
I.
skleroterapia (obliteracja niewydolnych y powierzchownych)
II.
podwizanie niewydonych perforantw
III.
usunicie powierzchownych ylakw
IV.
pokrycie owrzodzenia autologicznym przeszczepem
Skleroterapia polega na stosowaniu wstrzykni substancji pynnych do
y powodujcych podranienie bony wewntrznej yy i uszkodzenie
endothelium, co powoduje zakrzepic, zwknienie i przerwanie segmentu
ylnego.
Istniej 3 gwne kategorie substancji sklerotyzujcych:
Produkty z aktywnoci detergentu: STD, polidocanol, ethanolamine
oleate;

Substancje sklerotyzujce osmotyczne: sl hipertoniczna,

hipertoniczny roztwr glukozy.
rodki chemiczne: polyiodinate, chromian gliceryny

1.Skleroterapia
Poszerzone, fioletowe yki, ktre odczuwane s jako defekt kosmetyczny,
mona usuwa metod skleroterapii, czyli ostrzykiwania ich substancj,
ktra wywouje w miejscu podania stan zapalny doprowadzajcy do
wknienia yek i ich zanikania. Metoda ta nie jest wskazana do
likwidowania duych ylakw, poniewa grozi powanymi powikaniami ze
strony y gbokich lub owrzodzeniem skry.
2.Kompresoterapia
Bardzo skuteczn metod leczenia ylakw jest stosowanie
kontrolowanego ucisku. Polega ona na zakadaniu rano (przed
opuszczeniem ng z ka) specjalnych rajstop, poczoch lub
podkolanwek, uciskowych, ktre wczeniej zapisa lekarz okrelajc
stopie ucisku.
3.Leczenie operacyjne
Gdy ylaki s due lub liczne czsto konieczne jest leczenie chirurgiczne.
zmiana trybu ycia (zwikszenie aktywnoci fizycznej zwaszcza spacery,
jazda na rowerze, pywanie, unikanie zapar)
odpowiednie stanowisko pracy (podnki, unikanie przebywania
dugotrwaego bez ruchu, a gdy nie jest to moliwe - wykonywanie wicze
umoliwiajcych prac mini ydek - na przykad marsz w miejscu w
pozycji stojcej, zginanie grzbietowe stopy przy przebywaniu w pozycji
siedzcej)
leczenie uciskowe
opaski uciskowe
poczochy uciskowe
masa pneumatyczny (uciskowy) z uyciem specjalnych, sekwencyjnie
nadmuchiwanych mankietw
leczenie farmakologiczne
pomimo e nie ma przekonywajcych dowodw skutecznoci takiego
leczenia, stosuje si leki oparte o wycigi z kasztanowca, rutyn, diosmin,
hesperydyn, escyn, celem zmniejszenia dolegliwoci (poprawa jest
widoczna w przypadku uczucia tzw. cikich ng, terapia taka jednak nie
spowalnia, ani tym bardziej nie leczy choroby)
pentoksyfilina stosowana w duych dawkach (1200 miligramw na dob) w
przypadku owrzodze
leczenie chirurgiczne
stripping (usunicie) zmienionej chorobowo yy
operacja Lintona - operacja niewydolnych y przeszywajcych
Skleroterapia - czyli zamknicie (obliteracja) ylakw poprzez
wstrzyknicie rodkw dranicych, w kocowym etapie powodujcych
zaronicie zmienionego odcinka naczynia

chirurgia plastyczna zastawek ylnych (dostpna w pojedynczych,

wysokospecjalistycznych orodkach)
leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane w przypadku niedronoci y
gbokich