BLIZNY, BLIZNY PRZEROSE, KELOIDY

Golenie ubytkw tkanki:

Skra naraona jest na stae urazy:
1.mechaniczne
2.fizyczne
3.chemiczne
Urazy prowadz do powstania 2 rodzajw uszkodze:
ubytkw
mutacji
Gojenie moe si odbywac na drodze:
1.regenerajci (odbudowy)uszkodzenia z nowych czeci
2.reperacji(naprawy)-pozwala ograniczy najpowaniejsze zagroenia i odoy
dalsze procesy gojenia na pniej.
Gojenie rany to szereg nastpujcyh po sobie lub przebiegajcych
rwnoczenie procesw fizjologicznych :
oczyszczanie rany z mas martwiczych i baterii
odkadanie si wknika
pobudzanie rozrosty fibroblastw i naczy wsowatych
wytwarzanie istoty podstawowej tkanki cznej
wytwarzanie nowych wkien kolagenowych
stopniowe zmniejszanie si liczby fibroblastow i naczyn, a zwiekszanie ilosci
kolagenu oraz jego dojzewanie
napelzane naskorka epitelializacja
Gojenie rany:
jest zoonym, wieloetapowym i wieloczynnikowym procesem
moze zachodzi na drodze
1.rychlozrostu(lac.per primam intentionem)
2.ziarninowania (ac, per secundam intentionem)
Gojenie rany przez rychozrost
Gojenie rany przez ziarninowanie
Fazy gojenia rany:
Prawidowy proces gojenia si przebiegu w kilka etapach:
1.Faza
2.Faza
3.Faza
4.Faza

skrzepu
zapalenia
proliferacji (migracyjna)
dojrzewania (rzebudowy)

Charakterystyka faz gojenia rany:

1.Faza skrzepu
trwa od 6-7 dni
natychmiast po urazie w ranie dochodzi do agregacji pytek, aktywacji

ukadu krzepnicia i powstana bogatego w fibryn skrzepu, hamujcego

dalsze krwawienie
struktura skrzepu utkana jest z wkien fibryny z zawieszonymi w niej
krwinkami i pytkami
skrzep wklejony jest w ubyek fibronektyn i witronektyn (biaka
pochodzce z rozpadajcych si putek i osocza)
skrzep fibrynowy usuwany jest w procesie proteolizy ni zastpowany
przez macierz bogat w fibronektyn i kwas hialuronowy
procesy fibrynolizy inicjuje pojawienie si w ranie fibroblastw

2.Faza zapalenia (migracyjna)

trwa 12 dni
lokalne zakoczenia nerww czuciowych stymuluj efekt rozkurczu
naczy, co powoduje przekrwienie czynne wok uszkodzonych tkanek
dochodzi do napywu do rany neutrofilw, limfocytw i monocytw
monocyty przeksztaacaj si w makrofagi i fagocytuj drobnoustroje i
tkanki nekrotyczne
makrofagi produkuj czynniki chemotaktyczne, cigajc do rany
keratynocyty i fibroblasty
3.Faza profileracji
waciwa faza gojenia
trwa 3-4tygodni
wydzielone przez makrofagi cytokiny i czynniki wzrostu s mediatorami
ziarnicowania i epitelializacji
niezrnicowane komrki mezenchymatyczne i fibrocyty przeksztaacaj
si w firoblasty
fibroblasty wytwarzaj wna kolagenowe i elastynowe
powstaje mocny i elsatyczny szkielet wypeniony nastpuje przez
czsteczki proteoglikanw i glikoprotein scalajcu macierz i komrki
gojenia w ranie
zakoczenia woniczek kiekuj inicjujc proces angiogenezy
keratynocyty rozpoczynaj proliferacj i migracj, doprowadzajc do
epitelializacji rany
fibroblasty transformuj do miofibroblastw, migruj w obbie rany o
doprowadzaj do jej kontrakcji.

4.Faza dojrzewania (przebudowy)

rozpoczyna si 3 tygodnie po zagojenia rany
celem jesy uzyskanie odpowiednio mocnej tkanki zastpczej wytrzymaej
na bodce mechaniczne
w macierzy zewntrzkomrkowej dochodzi do apoptozy fobroblastw i
komrek mikronaczy oraz przebudowu rusztowania kolagenowego i
substancji wypeniajcej.
Fibronektyna jest usuwana z rany, wzrasta wytrzymao mechaniczna
blizny
nastpuje remodelowanie macierzy pozakomrkowej
dochodzi do uporzdkowania struktury kolagenu, ktrego wkna
ukadaj si wzdu lini najwieszcyh napi skry
ostateczny ksztat blizna uzyskuje si po 12 miesicach, w tym okresi
bdnie, staje si paska i bardziej wytrzymaa na czynniki mechaniczne

Kwas hialuronowy gojenie rany

jest gwnym komponentem modej tkanki ziarninowej
poziom k.hialuronowego w ranie ronie skrtce po zranieniu, obnia si
pomidzy 5 a 10 sniem, a nastpnie pozostaje na staym poziomie
tworzy okookomrkowy paszcz na powierzchni komrek i jest odporny
na degradacj enzymatyczn
w przerostowych bliznach wystouje cienka warstwa w skrze waciwej
w keloidach nie wsytpuje w warstwie brodawkowej skry waciwej lecz
w warstwie ziarnistej i kolczystej naskrka
Gojenie si ran proteoglikany
w procesie remodelowania blizny kwas hialuronowy jest zastpowanu
przez produkty fibroblastw sojrzaej blizny siarczan dermatanu i
chondoityny
najwiksze nagromadzenie proteoglikanw obserwuje si w wzach
przerosej blizny, koreluje to z nadmiern produkcja kolagenu i
obecnoci okonaczyniowych naciekw z limfocytw T
dla procesw naprawczych w ranie wane jesy rozmieszczenie
proteoglikanw i rodowisko rany
Gojenie rany -kolagen
wkna koleganowe stanowi ran, ktra nadaje skrze i tkankce blizny
odpowiedni si
w bliznach przerostowych i keloidiach poziom kolagenu typu 3 pozostaje
zwikszony w stosunku do blizn prawidowych i skry nieuszkodzonej
synteza kolagenu osiga swj szczyt oko 6 miesicy po urazie,a
nastpnie zmniejsza si osigajc wartoci prawidowe okoo 2-3 lata po
urazie
w keloidach synteza kolagenu moe utrzymywa si przez wiele lat
BLIZNA -CICATRIX
to tkanka czna wknista, ktra zastouje ubytki skry waciwej
charakteryzuje si cieczeniem naskrka, zmniejszeniem sprystoci
brakiem przysatkw, zanikiem charakterystycznego poletkowania skry i
wygadzaniem lini skrno naskrkowej
najczciej proces gojenia i wytwarzania blizny przebiega prawidowo, a
powstajce blizny i okrela si jako zanikowe
BLIZNY PRZEROSE I KELOIDY
W trakcie procesu gojenia moe dochodzi do powstawania patologi,
powodujcych nieprawidow syntez i odkadanie si kolagenu w skrze,
czego efektem jest powstawanie blizn przerosych i keloidw.

S zaliczane do zaburze fibroproliferacyjnych

pojawiaj si w przebiegi gojenia 5-15% ran
w czci przypadkw potwierdzono rodzinne wsytpowanie keloidw

KELOID bliznowiec (guz bliznowaty)

wystpuj czciej u osb midzy 10 a 30 r.z.
Rzadziej rozwijaj si u osb po 65 rz oraz u osb rasy kaukaskiej i
albinosw
czciej wystpuj u osb rasy tej i czarnej
to nadmierny rozrost tkanki cznej wknistej bdcy:nastpstwem urazu

bliznowce wtrne oraz powstajcy bez uchwytnej przyczyny bliznowce

samoistne
keloid -chele krzypce kraba-okrela charakterystyczne wypustki,
powstajce w czasie powikszania si zmiany
to spoisty, twardy, wknisty guz o ksztacie podunym lub
nieregularnym, czsto z charakterystycznymi wypustkami
pokrywajca go skra moe by gadka, matowobiaa, sinoczerwona lub
sinawa (zwaszcza o wizych zmianach)
rozmiarami przekracza granice normy
charakteryzuje si wzrostem przypominajcym rozrost nowotworowy
wykazuje brak tendencji do samoistnego ustpowania i skonno do
nawrotw
pojawia si okoo 3 miesiace do kilku lat po urazie
rozwojowi towarzyszy wid i miejscowa bolesno
najczciej zajmuje okolice:ramion , mostka, plecw, uchwy, koczyn
grnych (szczegonie na obszarach wzmoonego napicia), maowin
usznych

HISTOPATOLOGIA:
przewaa tkanka wknista oraz liczne, przebiegajce nieregularnie
wizki wkien kolagenu, warunkujce zwyrodnienia wkna koleganowe
s nieregularne, nieprawidowej gruboci, ich ukad jest chaotyczny s
une w rnych kierunkach.
Wystpuje zanik przydatkw skry
dochodzi do rozkadu wkien sprystych i zachwiania rwnowagi
midzy syntez a rozkadem kolagenu
BLIZNA PRZEROSA
nadmierna tkanka bliznowata, wzrost ponad pozniom skry
powstaje we wczesnym stadium gojenia si rany
powstaje w miejscu urazu i nie wykracza poza jego granice
moe powodowa przykurcz w gojcej si tkance
jest twardzsza i grubsza ni skra zadrowa oraz nieelastyczna, co jest
objawem utraty elastyny w regenerujcej si skrze
objawy tpwarzyszce to uczucie pieczenia i widu oraz bolesno
powstaje najczciej jako zaburzenie gojenia si rany np. Przez zakaenie
rany, drapanie oraz na skutek rnego rodzaju urazw po oparzeniach,
szczepieniach w przypadku miejscowego stanu zapalnego, tatuay
rzadko obserwuje si po zabiegach operacyjnych
wykazuje skonno do samoistnego zmniejszania si
po wyciciu nie ma tendencji do nawrotw
HISTOPATOLOGIA
grube wizki zhialinizowanego kolagenu ukadaj si rwnolegle do
dugiej osi blizny
w porwnaniu z keloidami zawiera wicej fibroblastw
czsto obecne s liczne mikronaczynia z przerostem komrek
rodnabonka
Rnice kliniczne pomidzy keloidami a bliznami przerosymi:

KELOIDY

BLIZNY PRZEROSE

Pojawiaj si pno po urazie

Pojawiaj si 6-8 tygodni po urazie

Rzadko ustpuj samoistnie

Czasem ustouj samoistnie

Przekraczaj granice urazu

Ograniczone do miejsca urazu

Lokalizacja:miejsca o zwikszonym
Lokalizacja:stawy, plecy, mostek,
napiciu np.maowiny uszne, mostek, brzuch, miejsca odsiebne(zginacze)
rzadko stawy
Czsto pogorszenie si po leczeniu
chirurgicznym

Dobre wyniki w leczeniu chirurgicznym

Metody postpowania profilaktycznego w przypadku blizn:

1.Prowadzenie ci z liniach Langera tzn. liniach zmniejszonego napicia,
uzalenionych od przebiegu pooonych poniej wkien miniowych- cicie
wzdu tych linii powoduje szerokie ich rozwarcie
2.prowadzenie ci w liniach granicznych, ktre oddzielaj od siebe obszary
anatomiczne mp.linia-policzek-nos.
3.w przypadku ran zlokalizowanych w miejscach zwikszonego napicia naley
unika ich ciego zamykania.
4.stworzenie optymalnych warunkw do szybkiej epitelizacji (nawilanie, maci,
opatrunki pprzepuszczalne)
5.zapewnienie odpowiedniego unaczynnienia podczas preparowania i
opracowywania rany
6.wczesne usuwanie szww chirurgicznych oraz stay ucisk na uszkodzone
tkanki
Metody blizn przerosych i bliznowcw
1.chirurgiczne
2.niechirurgiczne farmakologiczne i fiziczne
Wybr zaley od:
1. oceny klinicznej
2. wywiadu dotyccej urazu
3. czasu utrzymywania si
4. miejsca wystpowania
5. obecnoci inncyh podobnych ognisk chorobowych
Wane dla powodzenia leczenia jest jego szybkie wprowadzenie leczenie
blizny przerosej lub keloidu jest najskueczniejsze, gdy blizna jest niedojrzala, a
nabonek nieuszkodozny.
Leczenie chirurgiczne:
1.czciowe i cakowite wycicie blizny wysoka czsto nawrotw (45-100%)
2.leczenie chirurgiczne czone z terapi uciskow, podaniem sterydw do
blizny, napromienianiem, opatrunkami silikonowymi lub terpai doustnymi
sterydami.
3. w leczeniu blizn poparzeniowych stosuje si wycicie blizn przerostowych
i zastpienie ich przeszczepami skry oraz uwalnianie przykurczw
bliznowatych z zastosowaniem Z-plastyki.

Terapia uciskowa pressoterapia

powoduje zmiekczanie i przypaszczanie si blizny
przynosi popraw w 60-85%
zaleca si noszenie ubra uciskowych z patkami silikonowymi, co daje
lepsze przyleganie do blizny, zwiksza efekt ucisku i zabezpiecza
delikatny nowo powstay naskrek przed urazami i cieraniem
ubranie uciskowe powinno by noszone przez 18-24 godziny na dob
przez przynajmniej 4-6 miesicy
jest szczeglnie zalecane u pacjentw rasy czarnej w leczeniu ran
poparzeniowych, ktre goiy si przez okres duszy niz 14 dni
jeli gojenie trwao 14-21 dni to niezalenie od rasy pacjenta zalecane
jest profilaktyczne stsowanie ucisku, gdy rana goia si ponad 21 dni, to
stosowanie ucisku jest bezwzgldnie koneczne.

Materiay silikonowe:
Dermatix, Zeraderm, Veraderm, Silgel, Cicaplast
silikon moe wystpowa w postaci cieczy,elu lub pata o konsystencji
gumy, nie wnika w gb skry, tworzy na jej powierzchni rodzaj p
przepuszczalnej bony.
el silikonowy, stosowany miejscowo wywouje podwyszenie
temperatury w orbie blizny, wzrost aktywnoci kolagenazy i
nawodnienia warstwy rogowej naskrka oraz ucisk na blizn powodujc
zahamowanie angiogenezy i zmniejszenie iloci mediatorw reakcji
zapalnej, kgranicza produkcj kolagenu i glikozaminoglikanw przez
fobroblasty.
ele silikonowe mog by nakadane mog by nakadane na kad
okolic ciaa i s prawie niewidoczne
dla uzyskania dobrych efektw ele silikonowe powinny by nakadane 2
razy dziennie przez 4-6 miesicy
Kortykosteroidy
powoduj zmniejszenie wytwarzania kolagenu i substancji podstawowej
najlepszy efekt uzyskuje si leczc mode przerostowe blizny, blizny
starsze mog ulec zmikczenie
przewanie podawane s dobliznowo lub pod blizn
Preparaty z wycigiem z cebuli morskiej
powoduj uelastycznienie blizn, ich spaszczenie i zbldnicie
ograniczaj nadmierny wzrost ziarniny i zapobiegaj tworzeniu si blizn
przerosych
mog znosi uczucie napicia i widu
naley stosowa je dopiero po cakowitym wygojaniu rany
kremy stosuje si zewntrznie na skr, nakada so je, delikatne
wmasowywujc z blizn cienk warstw 2-3 razy dziennie
leczenie moe trwa od kilku tygodni do kilku miesicy
Preparaty z mas perow
masa perowa podchodzi z muszli ostryg z rodzaju Pteria (No scar)
zawiera mikroelementy, aminokwasy i alantoin
s zalecane do stosowania na blizny po oparzeniach, zabiegach

chirurgicznych, owrozodzeniach i trdziku

dziaaj rozjaniajco, zmikczajco, wygadzajco na stwardnia i
przeronit tkank blizn oraz korzystnie na struktur kolagenu
przypieszaj regeneracj tkanki, nawilaj naskrek, mog znosi
uczucie napiecia i widu w obrbie blizny
zalecane jest stosowanie 2 razy dziennie na miejsca cakowicie

Metody fizyczne:
1.Krioterapia zamrazania ciekym azotem lub podtlenkiem azotu
2.Laseroterapia:
a.niskoeneregtyczne redukcja nadmiernego wzrostu fibroblastw i syntezy
kolagenu, dziaanie przeciwwidowe
b.wysokoenergetyczne:
argonowy koaguluje naczynia skry, powodujc miejscowe
niedotlenienie, produkcj kwasu mlekowego i obnienie pH, co prowadzi
do lizy granulocytw i uwolnieniakolagenozy.
Neodymowy Nd:YAG(1064)zmienia metabolizm kolagenu, co ma wpyw
na zmniejszenie rozmiarw, spaszczenie struktury zmienionej skry
laser erbowo:YAG i laser barwnikowy pulsuacyjny 585nm