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FORMULARIO PVICA-3
Ubicacin.
Localidad / Anexo: ____________________________ Sector: ________________________________
Distrito: _____________________ Provincia: __________________ Departamento: ________________
Poblacin total: __________________
Poblacin servida: ________________
2.
3.
4.
Fuente.
TIPO DE FUENTE CAPTADO
Manantial captado en el ojo
Responder pregunta
Agua superficial (galera filtrante)
Responder pregunta
Agua superficial con tratamiento
Responder pregunta
Pozo profundo
Responder pregunta
4.1
4.2
4.3
4.4
Caractersticas
Captaciones
Buzones
Si No Si No Si No Si No Si
No Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
POZO PROFUNDO:
Coordenadas UTM P1:
Coordenadas UTM P2:
Coordenadas UTM P3:
Coordenadas UTM P4:
Perforado
Excavado
Profundidad____metros
Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Pozos
Caractersticas
1
2
3
4
Si No Si No Si No Si No
LINEA DE CONDUCCIN
5.1
Lnea de conduccin/impulsin
Caractersticas
Presencia de fugas de agua?
La lnea se encuentra enterrada en toda su extensin?
Los cruces areos estn protegidos y en buen estado?
Existen y estn operativas las vlvulas de aire?
Existen y estn operativas las vlvulas de purga?
5.2
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altura (m.s.n..m.):
Caractersticas
Existe cerco de proteccin?
Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 m?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
6.
Si
Si
LC2
No
C.R.P 6
2
Si
LC1
No
No
Si
No
Si
No
Sistema de distribucin
6.1 Reservorio
Volumen Reservorio (m3)
Coordenadas UTM:
Este:
Altura (m.s.n..m.):
Norte:
Caractersticas
Existe cerco de proteccin?
Cuenta con tapa sanitaria?
La estructura est en buen estado? y libre de rajaduras y fugas de agua?
El interior de la estructura est limpio y libre de material extrao?
Presencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
Tiene tubera de limpia y rebose?
A la salida de las tuberas de limpia y rebose existe rejilla de proteccin?
Existe caseta de vlvulas?
Las vlvulas estn operativas?
Cuenta con la tubera de ventilacin?
Cuenta con punto de muestreo?
Si No
Si No Si
Piletas pblicas
PP1
Si No
PP2
PP3
PP4
Si No Si No Si No
PP5
Si
Si
PP6
No Si
No
Si
No
No Si No Si No Si
PP7
No Si
PP8
PP9
No
PP10
No Si No Si No Si
No
Si
No
PVC
Cilindros metlicos
Bidones
Otros ____________
Desinfeccin intradomiciliaria:
Cloro
Hervido
Otros __________________
Tachos
9.
Fecha________________
Nombre del Inspector: ____________________________________ Firma: ___________________