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Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano-PVICA

FORMULARIO PVICA-3

FORMULARIO PARA EVALUAR EL ESTADO SANITARIO DE LA


INFRAESTRUCTURA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
1.

Ubicacin.
Localidad / Anexo: ____________________________ Sector: ________________________________
Distrito: _____________________ Provincia: __________________ Departamento: ________________
Poblacin total: __________________
Poblacin servida: ________________

2.

Del sistema de agua potable.


Antigedad ___________________Ente Ejecutor _______________________
Rehabilitacin: Si No Ao __________________________________
Funcionamiento: Continuo Restringido Inoperativo
El sistema es nico en el sector
Si
No

3.

Tipo de sistema de abastecimiento.


Gravedad sin tratamiento Gravedad con tratamiento Bombeo sin tratamiento
Bombeo con tratamiento
Observaciones:_____________________________________________________

4.

Fuente.
TIPO DE FUENTE CAPTADO
Manantial captado en el ojo

Responder pregunta
Agua superficial (galera filtrante)

Responder pregunta
Agua superficial con tratamiento

Responder pregunta
Pozo profundo

Responder pregunta

4.1
4.2
4.3
4.4

N de fuentes de abastecimiento: _________ Caudal Total Qt = ______ L/s


Nombre fuente N 1: ________________________________ Q1= ______L/s
Nombre fuente N 2: ________________________________ Q2= ______L/s
Nombre fuente N 3: ________________________________ Q3= ______L/s
Nombre fuente N 4: ________________________________ Q4= ______L/s
Existen otras fuentes alternas en tiempo de sequa y/o emergencia S No
Nombre fuente N1: _________________________________Q1= ______L/s
Nombre fuente N2: _________________________________Q2= ______L/s
4.1

Captaciones y Buzn de reunin.


Nmero de: captaciones: ________Nmero de buzones de reunin: ________
Coordenadas UTM C1: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C2: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C3: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C4: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM B1: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM B2: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM B3: Este ____________ Norte _____________ Altura (m.s.n..m.): __________

Caractersticas

Captaciones

Buzones

Si No Si No Si No Si No Si

No Si

No

Existe cerco de proteccin?


Existe cuneta de coronacin?
Cuenta con tapa sanitaria?
La tapa tiene seguridad? ( llave maestra o candado )
La estructura est en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
El interior de la estructura est libre de material extrao?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
Existe cmara hmeda?
Existe cmara de vlvulas?
Las vlvulas estn operativas?
Las vlvulas presentan fugas?
Tiene tubera de limpia y rebose?
Tiene canastilla de salida?
Est pintado en el exterior?
4.2

Galera filtrante y Buzones de reunin


Nmero de buzones de reunin __________
Coordenadas UTM G: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM B1: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM B2: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM B3: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Buzn de reunin
Galera
Caractersticas
1
2
3
Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Existe cerco de proteccin?


Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
El interior de la estructura est limpio y libre de material extrao?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
4.3 Agua superficial con tratamiento
Coordenadas UTM: Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Fuente
: Riachuelo
Lago/laguna
Ro
Acequia Otro
_______________
Suministro : Bombeo
Gravedad

Proceso de tratamiento: Coagulacin


Tipo de coagulante:______________________________
Floculacin
Sedimentacin
Prefiltracin Filtracin lenta Filtracin rpida
Cog Flo S Pre Fil Si No
Caractersticas
Fil

Existe cerco de proteccin?


Las estructuras de tratamiento estn libres de inundaciones accidentales?
La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
El interior de la estructura est limpio y libre de material extrao?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?

Cuenta con registro de limpieza y mantenimiento de los filtros?


Ha realizado cambio y/o reposicin de lecho filtrante en los ltimos 2 aos?
Se realiza la evacuacin de lodos del sedimentador?
El flujo de ingreso de agua a las unidades es uniforme?
La adicin de coagulante se realiza a todo lo ancho del canal?
4.4

POZO PROFUNDO:
Coordenadas UTM P1:
Coordenadas UTM P2:
Coordenadas UTM P3:
Coordenadas UTM P4:

Perforado
Excavado

Profundidad____metros
Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Este ____________ Norte ____________ Altura (m.s.n..m.): _________
Pozos
Caractersticas
1
2
3
4
Si No Si No Si No Si No

Existe caseta de proteccin?


El piso presenta rajaduras?
La boca del pozo cuenta con sello sanitario y/o tapa sanitaria?
Est protegido contra lluvias e inundaciones?
La estructura est en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
El interior de la estructura est libre de material extrao?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
La bomba es lubricada con aceite?
Cuenta con lnea de purga?
Cuenta con punto de muestreo?
Est pintado en el exterior?
5.

LINEA DE CONDUCCIN

5.1

Lnea de conduccin/impulsin
Caractersticas
Presencia de fugas de agua?
La lnea se encuentra enterrada en toda su extensin?
Los cruces areos estn protegidos y en buen estado?
Existen y estn operativas las vlvulas de aire?
Existen y estn operativas las vlvulas de purga?
5.2

Cmara rompe presin en lnea de conduccin ( CRP- 6 )

Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altura (m.s.n..m.):
Caractersticas
Existe cerco de proteccin?
Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
Presencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 m?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
6.

Si

Si

LC2
No

C.R.P 6
2

Si

LC1
No

No

Si

No

Si

No

Sistema de distribucin

6.1 Reservorio
Volumen Reservorio (m3)
Coordenadas UTM:
Este:
Altura (m.s.n..m.):

Norte:

Caractersticas
Existe cerco de proteccin?
Cuenta con tapa sanitaria?
La estructura est en buen estado? y libre de rajaduras y fugas de agua?
El interior de la estructura est limpio y libre de material extrao?
Presencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
Presencia de actividad agrcola o minera en las inmediaciones?
Presencia de residuos slidos (basura) en las inmediaciones?
Tiene tubera de limpia y rebose?
A la salida de las tuberas de limpia y rebose existe rejilla de proteccin?
Existe caseta de vlvulas?
Las vlvulas estn operativas?
Cuenta con la tubera de ventilacin?
Cuenta con punto de muestreo?

Si No

Si No Si

6.2 Red de distribucin


Presencia de fugas de agua?
La lnea se encuentra enterrada en toda su extensin?
Las cajas de vlvulas se encuentran secas?
Cuenta con vlvulas de purga?
Cuenta con un plan de purgado de redes?
6.3 Cmara rompe-presin en red de distribucin (CRP-7)
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altura (m.s.n..m.):
Caractersticas
Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
La estructura est en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
Cuenta con tubera de ventilacin?
Presencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
Cuenta con vlvula de control operativa?
Funciona la vlvula flotadora?
6.4

Piletas pblicas

PP1
Si No

PP2

PP3

PP4

Si No Si No Si No

PP5
Si

Si

PP6

No Si

No

Si

No

No Si No Si No Si

PP7

No Si

PP8

PP9

No

PP10

No Si No Si No Si

La estructura est en buen estado y libre


de rajaduras y fugas de agua?
Est limpia la estructura?
Estn los accesorios y el grifo completos
y en buen estado?
Presencia de excremento y charcos de
agua en un radio de 25 metros?
Cuenta con pozo percolador funcionando
7.
Cloracin

No

El agua se clora en forma:


Permanente
Eventual
Nunca
Tipo de cloracin:
Gas
Goteo
Hipoclorador
N Hipocloradores ________
Manual
Insumo utilizado: ________________________ Concentracin (%): __________________________
Caractersticas

Si

No

Est el equipo en buen estado?


Est el equipo en uso en el momento de la visita?
Existe stock de cloro?
El cloro residual en el reservorio es mayor o igual a 1.0 mg/L?
El cloro residual en las redes es mayor o igual a 0.5 mg/L?
Cuenta con registro de control de cloro residual?
Cuenta con comparador de cloro residual?
Cuenta con insumos DPD 1 para medir cloro residual?
El personal que opera ha recibido capacitacin sobre limpieza y desinfeccin de agua?
8.

Tipo de almacenamiento de agua en las viviendas:

PVC
Cilindros metlicos
Bidones
Otros ____________
Desinfeccin intradomiciliaria:
Cloro
Hervido

Otros __________________
Tachos

9.

Enfermedades relacionadas a la Calidad de Agua en la localidad (proporcionadas por el EESS)


N de casos de EDAs en menores de 5 aos: ____________________________________________
N de EDAs totales en la localidad: _________________________________________________
N de casos de enfermedades parasitarias: _________________________________________
Cinco primeras causas de Morbilidad: 1. __________________________________________
2.__________________________________________
3.__________________________________________
4. __________________________________________
5. __________________________________________
Cinco primeras causas de Mortalidad: 1. __________________________________________
2.__________________________________________
3.__________________________________________
4. __________________________________________
5. __________________________________________

Fecha________________
Nombre del Inspector: ____________________________________ Firma: ___________________

BV Administracin del Sistema ___________________________ Firma: ___________________

BV Administracin del Sistema ___________________________ Firma: ___________________

Otros___________________________________________________ Firma: ___________________

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