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ndice
Introduccin
11
13
Mecanismos de transmisin
13
13
17
19
20
21
22
25
27
27
28
30
31
33
33
35
37
37
38
Sndrome tumoral
39
Condilomas acuminados
39
Moluscos contagiosos
41
42
44
44
45
45
46
48
49
50
51
52
53
Flujograma 9. Tumoraciones
54
55
57
Bibliografa
63
67
Introduccin
Introduccin
ii
CONAPRED. La Diversidad sexual y los retos de la igualdad y la inclusin. Coleccin Estudios 5, 2007
iiii
Las ITS siguen siendo un serio problema de salud tanto en los pases desarrollados
como en los que estn en vas de desarrollo. No obstante, los datos epidemiolgicos
desglosados por regiones muestran que tanto la prevalencia como la incidencia
de las ITS son ms altas en los pases en vas de desarrollo que en los pases
industrializados.
Adems, los datos disponibles en distintas regiones el mundo revelan que las ITS
afectan de manera particular a las personas que viven en poblaciones marginadas,
ya que generalmente estas personas tienen problemas para acceder a los servicios
de salud, a lo que se suma el hecho de que las zonas marginadas carecen de
personal calificado y equipo que permita un diagnstico confiable de las ITS.
En lo que respecta a la mayor o menor prevalencia de las ITS entre los distintos
pases y grupos poblacionales, la OMS ha sealado que: Cualquier cifra a nivel
mundial, puede ocultar la gran diferencia en incidencia y prevalencia que existe
en distintas regiones y pases. An en los pases, la prevalencia podra ser alta en
grupos especficos de alto riesgo o en la poblacin en general.ivii
Es obligacin del Estado y de la sociedad en su conjunto trabajar para garantizar
que todas las personas puedan acceder a servicios de salud que ofrezcan
prevencin y tratamiento de las ITS mediante intervenciones eficaces. Aunque
este objetivo representa un enorme reto para los sistemas de salud de muchas
partes del mundo, trabajar para lograrlo es un tema crucial en la promocin de los
derechos sexuales y reproductivos de todas las personas.
ivii
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Agente etiolgico
Treponema pallidum
Nessiseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Virus
Protozoarios
Haemophilus ducreyi
Klebsiella granulomatis
Granuloma inguinal
2 semanas a 3 meses
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Uretritis, cervicitis
1 a 3 semanas
Shigella sp
Campylobacter sp
Enteritis
Enteritis
Variable, depende la
infeccin
Microorganismos asociados
con la vaginosis bacteriana
(Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus sp)*
Vaginosis bacteriana,
Uretritis
Depende de la
infeccin
2 a 10 das
4 a 8 semanas a ms
Sarcoma de Kaposi
Condilomas
acuminados
Hepatitis B y C
Moluscos contagiosos
SIDA
1 a 2 meses
Variable
Trichomonas vaginales
Tricomoniasis vaginalis
1 a 3 semanas
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Uretritis, lceras
genitales, Enteritis
2 a 4 semanas
Ectoparsitos
Perodo de
Incubacin
Sfilis
Gonorrea
Uretritis, cervicitis
Linfogranuloma
venreo
Chancroide
Bacterias
ITS
Sarcoptes scabiei
Candidiasis vaginal,
Balanopostitis,
Uretritis
Sarna
Phthirus pubis
Pediculosis del pubis
*Actualmente vaginosis bacteriana no es considerada como una ITS
Realizado por los Drs. Carlos Cruz/Ubaldo Ramos
21 das
3 a 5 das
8 a 15 das
8 a 21 das
3 a 5 das
2 a 4 semanas
2 a 4 semanas
8 a 10 das
11
Mujeres
Cncer cervical
Estenosis uretral
Parto prematuro
Mortalidad perinatal
Infertilidad
Enfermedad plvica
inflamatoria (EPI)
Malformaciones congnitas
Abortos
12
Nios
Orquiepididimitis
Muerte perinatal
13
Edad. Las y los jvenes corren mayor riesgo cuando la iniciacin sexual
se da en la adolescencia temprana o antes. En las mujeres jvenes la
mucosa vaginal y el tejido cervical es inmaduro, lo que las vuelve ms
vulnerables a las ITS.
Estado inmunolgico. El estado inmunolgico del husped y la
virulencia del agente infeccioso afectan la transmisin de las ITS. Las
ITS aumentan el riesgo de transmisin de VIH, pero tambin el VIH
facilita la transmisin de las ITS y agrava las complicaciones de las
mismas, ya que debilita el sistema inmunolgico.
Factores
biolgicos
Factores
conductuales
14
Factores
sociales
15
Las dinmicas de transmisin de las ITS son sumamente complejas, como hemos
visto, involucran una serie de factores biolgicos, individuales (de comportamiento)
e incluso sociales.
Las redes sexuales pueden ser distintas de un mbito a otro, pero en general las
parejas sexuales de las personas que estn en los grupos con elevadas tasas de
infeccin (es decir, las poblaciones puente) tienen el potencial de infectar a otras
parejas sexuales.
Esto significa que uno de los principales determinantes de la propagacin de las
ITS es el comportamiento de las personas sexualmente activas, y en particular, la
simultaneidad.
La siguiente figura representa de forma simplificada la dinmica de transmisin de
las infecciones de transmisin sexual en la poblacin.
Poblacin puente
Poblacin general
Grupos
nucleares
OMS. Estrategia mundial de prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual 20062015. Ginebra, OMS, 2007.
v
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19
Cuadro 4. Manejo general de una persona con sospecha de tener una ITS
Pasos a seguir para el manejo adecuado de personas con ITS
Inicio de la
consulta
Proveer de
informacin
bsica sobre
ITS
Deteccin
de ITS
Tratamiento
Prevencin
En todos los casos, ofrecer tratamiento para la pareja y los contactos, as como
sealar los riesgos de una reinfeccin.
En todos los casos positivos de ITS, ofrecer la prueba de VIH.
Promover la deteccin de otras ITS disponibles, como el Virus Papiloma Humano
(VPH) y hepatitis B.
Promover el uso de condones masculinos o femeninos.
Promover barreras de plstico o ltex para disminuir las posibilidades de infeccin
en una relacin oral o anal o vaginal.
Explicar detalladamente el uso de condones y mtodos de barrera y cerciorarse de
que no existen dudas.
Promover la limpieza previa de juguetes sexuales o el uso de condones con los
mismos.
Ofrecer las vacunas para el VPH y hepatitis B cuando se consideren necesarias
dependiendo de cada caso.
Poblaciones
especiales
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En HSH: ofrecer la vacunacin para hepatitis B, la deteccin del VPH, VIH y otras
ITS. Canalizar a los Centros Ambulatorios de Prevencin y Atencin en SIDA e ITS
(CAPASITS).
Mujeres embarazadas: ofrecer la prueba de VIH y de sfilis sistemticamente.
Canalizar a los servicios de atencin prenatal y planificacin familiar.
Personas usuarias de drogas inyectables y otras: ofrecer pruebas de hepatitis B y
vacunacin, promover la deteccin de otras infecciones de transmisin sangunea y
canalizar a los Centros Nueva Vida o Centros de Integracin Juvenil (CIJ) locales
Jvenes: ofrecer pruebas de ITS y VIH, si se da el caso, y reforzar la necesidad de
prevenir la reinfeccin y el uso de mtodos de prevencin. Canalizar a CAPASITS
ms cercano y a los servicios de salud amigables locales gubernamentales o de la
sociedad civil (www.generoysaludreproductiva.com.mx).
Motivo de consulta
Nombre
Edad
Sexo (mujer,
hombre,
intersexo)
Orientacin
Sexual
(heterosexual,
bisexual,
homosexual,
lesbiana, gay)
Identidad
de gnero
(femenino,
masculino,
transexualidad)
Estado civil
Ocupacin
Escolaridad
Lugar de origen
y residencia
actual
Viajes dentro y
fuera del pas
y prcticas
sexuales en ellas
Qu molestia tiene?
(lceras, secrecin
uretral/vaginal,
tumoraciones)
Cundo iniciaron las
molestias?*
Dnde tiene la
molestia?
Cundo fue su
ltima relacin sexual
sin proteccin?
Ha tenido sexo oral?
Ha sido tratado por
alguna ITS?
Qu medicamentos
ha utilizado?
Mujeres
lceras anogenitales:
Es nica o tiene
varias?
Son dolorosas?
Tiene dolor en
la parte baja del
abdomen?
Tiene dolor o
hinchazn en la
ingle?
Han aparecido ms
de una vez en el
mismo lugar?
Secrecin uretral:
Cundo inici la
secrecin?
Se acompaa de
dolor o ardor al
orinar?
Se le ha retrasado la
menstruacin?
Tiene dolor en la
ingle o ms abajo?
Hacer preguntas de
gestas, paridad, hijos
vivos, muertos, etc.
Tratamiento y alrgias
Es alrgico a algn
medicamento? Si la respuesta
es s a cul?
Complet el tratamiento
indicado en esa ocasin?
Se cur?
Historia sexual
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22
Mujeres
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26
tener presente la zoofilia entre los hombres, siendo una causa ms. Se desconoce
la frecuencia de las uretritis no gonoccicas en nuestro medio.
Sntomas
La queja de las personas es la secrecin de pus por el pene, la mayora de veces
acompaada de ardor o dolor al orinar.
Signos
Hombres no circuncidados: importante ver de dnde proviene la secrecin. La
secrecin suele ser abundante y purulenta o escasa y mucoide. Puede ser necesario
ordear la uretra del paciente con el fin de ver la secrecin o volver a examinar
al paciente despus de que haya retenido la orina al menos por tres horas. El
primer episodio de herpes simple 1 o 2 tambin puede producir secrecin uretral.
Laboratorio
Se puede realizar de inmediato el examen microscpico de un frotis de la secrecin
uretral teido con el mtodo de Gram para detectar la uretritis gonoccica (se
observan clulas polimorfonucleares con diplococos intracelulares caractersticos)
o la no gonoccica (clulas polimorfonucleares sin diplococos intracelulares). Si se
realiza en la debida forma, la sensibilidad y especificidad del frotis es superior a
95% en casos de uretritis gonoccica.
Las pruebas para Clamidia, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, slo estn
disponibles en centros de referencia.
Tratamiento
Ver el diagrama de flujo correspondiente.
Sndrome de flujo vaginal
Definicin
La persona presenta flujo en la vagina que puede ser leve, moderado o severo y
puede tener un mal olor. El flujo puede ir acompaado de prurito, inflamacin
genital, disuria, dispareunia y/o dolor abdominal bajo.
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Aspectos clnicos
Etiologa
Los microorganismos ms comnmente encontrados son: Trichomas vaginalis,
Candida albicans y el conjunto formado por la Gardnerella vaginalis y los
microorganismos vaginales anaerobios, causantes del flujo directamente, en tanto
que N. gonorrhoeae y C. trachomatis lo ocasionan de manera indirecta por medio
de cervicitis y flujo del cuello uterino. El primer episodio de herpes simple 1 2
puede tambin producir exudado vaginal, cervical y vulvar visible.
Sntomas
La idea que tienen las mujeres de lo que constituye un flujo vaginal anormal
puede variar. Por lo general, la mayora de las mujeres con este sndrome se
quejan de manchas en su ropa interior, secreciones excesivas, cambios de color,
olor o ambas situaciones, ardor al orinar, dolor al tener relaciones sexuales,
enrojecimiento vulvar, etc. Se debe determinar si la mujer est embarazada
anotando cuidadosamente la informacin bsica de sus ciclos menstruales.
Signos
Descritos en el Cuadro 8 sobre el manejo de las ITS por sndrome, pgina 45, y
Flujograma 4 sobre sndrome de secrecin vaginal, pgina 49.
Laboratorio
Si se tiene disponible un microscopio, se deber preparar la muestra en fresco
para diferenciar Tricomoniasis de Candidiasis y de Vaginosis bacteriana. No se
recomienda la tincin de Gram puesto que no sirve para el diagnstico de casos
femeninos de gonorrea (sensibilidad de 25-50% y especificidad variable). Se
recomienda tomar muestras para el cultivo de Neisseria gonorrhoeae u otras
tcnicas pare detectar a la bacteria.
Tratamiento
Ver el diagrama de flujo correspondiente. El diagrama ser distinto dependiendo
de si usted cuenta o no con espejo vaginal para realizar el examen, o si cuenta con
microscopio.
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35
38
Diagnstico diferencial
Las afecciones que se pueden considerar incluyen: condilomas lata de la sfilis,
molusco contagioso, quiste sebceo, ppulas perladas de la corona del glande de
40
Signos
El sndrome generalmente es unilateral, el escroto puede tener una apariencia de
enrojecimiento, estar edematoso y anormalmente sensible durante la palpacin.
Se debe investigar secrecin uretral.
Laboratorio
Cuando sea posible, se debe realizar tincin de Gram del exudado uretral o examen
del sedimento urinario de la primera orina matutina para determinar la presencia
de leucocitos y bacterias, el que puede ser til para estudiar la posibilidad de que
exista una causa infecciosa.
Tratamiento de eleccin de la inflamacin escrotal
Ceftriaxona 250 mg, IM dosis nica, ms
Doxiciclina 100 mg, va oral dos veces al da por 10 das.
Alternativas
Levofloxacino 500 mg, va oral una vez al da por 10 das.
Ooxacino 300 mg, va oral dos veces al da por 10 das.
43
44
Seales comunes
Secrecin
vaginal
Sndrome
Secrecin vaginal
Prurito
Dolor a la miccin
Dispareumia
Olor ftido
Edema de vulva
Hiperemia de vulva
Secrecin vaginal y/o
cervical
Secrecin uretral
Secrecin uretral
Prurito
Estranguria
Polaquiuria
Olor ftido
lcera genital
lcera genital
lcera genital
Aumento de ganglios
inguinales
Dolor abdominal
plvico en la
mujer
Dolor plvico
Dolor durante la
relacin sexual
Secrecin purulenta
cervical
Dolor a la palpacin
abdominal
Dolor a la movilizacin
del cuello
Temperatura > 37,5C.
ITS comunes
Vulvovaginitis
Tricomoniasis
Candidiasis
Gonorrea
Infeccin por
Clamidia
Gonorrea
Infeccin por
Clamidia
Tricomoniasis
Micoplasma
Ureaplasma
Sfilis
Chancro Blando
Herpes genital
Donovanosis
Gonorrea
Infeccin por
Clamidia
Infeccin por
anaerobios
A todas las
personas con ITS
se les debe ofrecer
la prueba de VIH
Secrecin
uretral
confirmada?
S
Dar tratamiento por secrecin
uretral.
Proporcionar consejera en ITS/VIH
Promover/proporcionar condones
Tratar a la pareja
Cita en 7 das
No
Presencia
de lceras
genitales?
No
Proporcionar consejera
en ITS/VIH
Promover/proporcionar
condones
S
Utilizar el Flujograma 7.
lcera genital
45
A todas las
personas con ITS
se les debe ofrecer
la prueba de VIH
No
Secrecin
uretral
confirmada?
S
Hacer microscopa
de la secrecin
Presencia
de lceras
genitales?
No
Proporcionar consejera
en ITS/VIH
Promover/proporcionar
condones
S
Utilizar el Flujograma 7.
lcera genital
Diplococos
intracelulares
presentes?
S
Tratar por secrecin uretral
gonoccica
Proporcionar consejera en ITS/VIH
Promover/proporcionar condones
Tratar a la pareja
Cita en 7 das
46
No
Tratar por secrecin uretral NO
gonoccica
Proporcionar consejera en ITS/VIH
Promover/proporcionar condones
Tratar a la pareja
Cita en 7 das
47
2
1
1
1
1
No
* El consumo de alcohol debe evitarse durante el tratamiento y durante 24 horas a partir de entonces.
** La crema de Clindamicina es a base de aceite y podra daar los condones de ltex y diafragmas durante 5 das
despus de su uso.
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Secrecin
mucopurulenta
por el
crvix?
Secrecin
vaginal
abundante y olor
a pescado?
Secrecin
vaginal en
grumos y eritema
de la mucosa?
Tratamiento
para cervicitis
Tratamiento para
Tricomoniasis y
Vaginosis
Tratamiento para
candidiasis
Sin secrecin?
o
Tinidazol 2 g va oral, dosis nica
Esquema alternativo
Metronidazol 500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das
49
1.
2.
3.
4.
No
Negativo: no hay
secrecin mucopurulenta
Positivo para
Negativo
Positivo
Clulas clave? Tricomonas? Candida?
Candida?
Trate Vaginosis
Trate
Trate
bacteriana
Tricomoniasis Candidiasis
Trate
Cervicitis
Trate
Trate Vaginosis
Trate
bacteriana Tricomoniasis Candidiasis
50
Negativo
No tratar
No
Temperatura de 38oC
Dolor durante el exmen al mover el crvix
secrecin vaginal
S
S
Referir
Promover/proporcionar condones
Ofrecer pruebas: VIH, VDRL, hepatitis B y C
Vacunar contra hepatitis B (si se dispone)
Enfatizar la adherencia al tratamiento
Tratar pareja (s)
Cita en 7 das
No
Referir
ms
Doxiciclina 100 mg por va oral o IV cada 12 horas
Rgimen parenteral B recomendado para la EPI
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
ms
Gentamicina dosis de carga IV o IM (2 mg / kg de peso corporal), seguida por una dosis
de mantenimiento (1,5 mg / kg) cada 8 horas. Dosis diaria individual (3-5 mg / kg) puede
ser sustituido.
Alternativa parenteral Regmenes
Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas.
ms
Doxiciclina 100 mg por va oral o IV cada 12 horas.
51
A todas las
personas con ITS
se les debe ofrecer
la prueba de VIH
No
Tratar para
Herpes genital*
Tratar para
Sfilis y
Chancroide**
Promover/proporcionar condones
Ofrecer pruebas: VIH, VDRL, hepatitis B y C
Vacunar contra hepatitis B (si se dispone)
Enfatizar la adherencia al tratamiento
Tratar pareja (s)
Cita en 7 das
Lesiones con ms de
cuatro semanas?
No
52
A todas las
personas con ITS
se les debe ofrecer
la prueba de VIH
Se confirma el edema?
Referencia al
siguiente nivel
No
No
Promover/proporcionar condones
Ofrecer pruebas: VIH, VDRL, hepatitis B y C
Vacunar contra hepatitis B (si se dispone)
Enfatizar la adherencia al tratamiento
Tratar pareja (s)
Cita en 7 das
No hay mejora
a los 8 das
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Flujograma 9. Tumoraciones
A todas las
personas con ITS
se les debe ofrecer
la prueba de VIH
No
Promover/proporcionar condones
Ofrecer pruebas: VIH, VDRL, hepatitis B y C
Vacunar contra hepatitis B (si se dispone)
Enfatizar la adherencia al tratamiento
Tratar pareja (s)
Cita en 7 das
S
Manejo de acuerdo a lo indicado en
el cuadro
Tratar a los contactos
Seguimiento en 15 das
Promover/proporcionar condones
Sugerir prueba de VIH
No hay mejora
a los 8 das
Referencia al
siguiente nivel
*Si una cantidad excesiva de cido se aplica, el rea tratada debe ser polvo de talco con bicarbonato de sodio, o
preparados de jabn lquido para eliminar el cido sin reaccionar. Este tratamiento se puede repetir cada semana,
si es necesario.
54
El abuso sexual est ligado a problemas de salud pblica y reproductiva, como las
55
56
Chancro sifiltico tpico en prepucio: lcera bien delimitada de bordes elevados firme, de base
limpia no mayor a 1 cms de dimetro, casi siempre nica.
Chancro sifiltico tpico en prepucio: lcera bien delimitada de bordes elevados firme,
de base limpia, ejemplificando el signo del botn engastado a la palpacin.
57
58
Mltiple lceras pequeas con halo eritematoso, de aspecto sucio en labios mayores de vulva.
59
Se observa salida de secrecin blanquecina abundante a travs del crvix con eritema del mismo.
Se observa salida de secrecin transparente a levemente
mucoide (2da. Foto) a travs
del meato urinario.
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61
62
Bibliografa
Bibliografa
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Ave de Mxico
CENSIDA
Centro Nacional para la Prevencin
y el Control del SIDA
Diversitel
01 800 821 22 97
http://avedemexico.org.mx
Telsida
01 800 712 0886 y 01800 712 0889
(Lunes a viernes de 9:00 a 21:30 hrs)
www.censida.salud.gob.mx
CDC
Centers for de Disease Control
and Prevention
www.cdc.gov
CONADIC
Consejo Nacional Contra
las Adicciones
www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
INMUJERES
ONUSIDA en espaol
www.unaids.org:80/es/
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
www.who.int/es/
PAHO
Organizacin Panamericana de
la Salud
http://new.paho.org/mex/
Secretara de Salud
www.salud.gob.mx
http://vidasinviolencia.inmujeres.gob.mx
67