PATOLOGA GENERAL DE LAS DISPLASIAS

Definiciones

Neoplasia: proliferacin de clulas, de manera persistente y anormal y relativamente autnoma .

existe una serie de alteraciones estructurales en determinadas clulas con capacidad de transmisin
a otras clulas. Una clula modifica su composicin gentica de manera que ese cambio genera un
clon que se multiplica y forma la masa tumoral.

Nomenclatura
-

Todos los tumores tienen dos componentes bsicos:

Parenquima: Clulas neoplasicas proliferantes
Estroma: Tejido conectivo y vasos sanguineos
La proliferacin del parenquima determina la conducta y consecuencias patologicas de la neoplasia
El crecimiento y evolucin de la neoplasia dependen de su estroma
La nomenclatura de los tumores se basa en el componente parenquimatoso

Tumores benignos
- Se designan aadiendo el sufijo OMA a la clula original
- Por lo general se refiere a tumores de clulas mesenquimales
- La nomenclatura de tumores epiteliales benignos es mas compleja
Adenoma: neoplasia epitelial benigna que forma patrones glandulares. Tambien se aplica a
tumores derivados de glandulas
Papiloma. Neoplasia epitelial benigna que produce proyecciones en forma de dedos o verrugas
a partir de las superficies epiteliales
Cistoadenoma: Neoplasisas benignas que forman grandes masas qusticas
Plipo: neoplasia que produce una proyeccin macroscpica sobre una superficie mucosa
Tumores malignos
- Los tumores malignos que surgen de tejido mesenquimal se denominan SARCOMAS
- Las neoplasias malignas de clulas epiteliales se denominan CARCINOMAS
Tumores mixtos
Adenoma pleomrfico: neoplasias con componentes epiteliales dentro de estroma mixto
Teratoma: neoplasias compuestas de diversos tipos de clulas parenquimatosas de las tres
capas germinales: piel, msculo, grasa, epitelio intestinal, diente, pelo, etc.

Incorrecto

Correcto

Melanoma
Seminoma
Hepatoma

Melanosarcoma
Carcinoma testicular
Hepatocarcinoma

Tejido de origen

Benigno

Maligno

Compuesto de un tipo de clula parenquimatosa

Tumores de origen mesenquimal

Tejido conectivo y derivados

Fibroma

Fibrosarcoma

Lipoma

Liposarcoma

Condroma

Condrosarcoma

Osteoma

Sarcoma osteogenico

Hemangioma
Linfangioma

Angiosarcoma
Linfangiosarcoma
Sarcoma sinovial

Endotelio y tejidos relacionados

Vasos sanguineos
Vasos linfticos
Sinovia
Mesotelio
Meninges

Mesotelioma
Meningioma

Meningioma invasor

Clulas sanguneas y clulas relacionadas

Clulas hematopoyeticas

Leucemias

Tejido linfoide

Linfomas

Musculo
Liso

Leiomioma

Leiomiosarcoma

Estriado

Rabdomioma

Rabdomiosarcoma

Papiloma escamoso

Carcinoma escamoso o epidermoide

Tumores de origen epitelial

Estratificado escamoso
Clulas basales de la piel y anejos
Revestimiento epitelial de las
glndulas o conductos

Carcinoma basocelular
Adenoma
Papilloma

Adenocarcinoma
Carcinoma papilar

Cistoadenoma

Cistoadenocarcinoma

Vias respiratorias

Adenoma bronquial

Carcinoma broncogenico

Epitelio renal

Adenoma tubular renal

Carcinoma de clulas renales

Hepatocitos

Adenoma hepatocelular

Carcinoma Hepatocelular

Epitelio del tracto urinario

(transicional)

Papiloma de clulas trancisionales

Carcinoma de clulas transicionales

Epitelio placentario

Mola hidatidiforme

Coriocarcinoma
Seminoma

Epitelio testicular (clulas

germinales)
Tumores de melanocitos

Carcinoma embrionario
Nevus

Melanoma maligno

Mas de un tipo de clulas neoplsicas (tumores mixtos, derivados de una capa de clulas
germinales)
Adenoma pleomorfico (tumor mixto Tumor mixto maligno de origin en la
de origne salival )
glndula salival
Primorido renal
Tumor de Wilms
Ms de un tipo de clula neoplsica derivado de ms de una capa de clulas germinales
Glandulas salivales

Clulas totipotencialse en gnadas

Teratoma maduro, quiste dermoide Teratoma inmaduro, teratocarcinoma
o en los restos embrionarios

Biologa del crecimiento tumoral

-

La historia natural de los tumores malignos puede dividirse en 4 fases:

Cambio maligno en la clula diana (transformacin)
Crecimiento de las clulas transformadas
Invasin local
Metstasis a distancia

Diferenciacin y anaplasia
- La diferenciacin se refiere al grado eque las clulas neoplsicas se asemejan a las normales
equivalentes, tanto morfologica como funcionalmente
- Anaplasia: falta de diferenciacin celular distintiva de la transformacin maligna
- En general, los tumores benignos estn bien diferenciados
- Las neoplasias malignas van de bien diferenciadas a indiferenciadas
-

La anaplasia esta marcada por una serie de cambios morfologicos :

Pleomorfismo: variacin en el tamao y forma de las clulas y sus ncleos
Morfologa nuclear anormal: Nucelos hipercromaticos desproporcionadamente grandes y con
grandes nucleolos
Mitosis: multiples y atipicas, aberrantes con usos tripulares o multipolares
Prdida de polaridad: orientacin anormal
Otros cambios: formacin de clulas tumorales gigantes con nucleos grandes e
hipercromticos

Cuanto ms rpidamente crezca y ms anaplsico sea un tumor, menor es la probabiidad de que

haya una actividad funcional especializada (secrecin hormonal, queratina, bilis, etc.)

Displasia
- Prdida en la uniformidad de las clulas individuales y en su organizacin arquitectural
- Se presenta pleomorfisom y figuras mitoticas abundantes
- Cuando los cambios displasicos son marcados y afectan todo el espersor del epitelio, pero la lesin
sigue confinada al tejido normal se considera una neoplasia preinvasiva denominada carcinoma in
situ
- Una vez que las clulas se desplazan ms all de los lmites normales, se dice que el tumor es
invasor
- En ocaciones una displasia epitelial intensa precede a la aparicin de cncer
- Sin embargo, los cambios leves a moderados pueden ser reversibles

Ritmo de crecimiento
-

Cuando un tumor slido es detectable clnicamete, ya ha completado la mayor parte de su ciclo vital
La velocidad de crecimiento de un tumor est determinada por tres factores fundamentales:
El tiempo de duplicacin de las clulas tumorales
La fraccin de las clulas tumorales que integran la masa proliferativa (fraccin de crecimiento)
Es inmensa en estadios precoces
Conforme los tumores crecen las clulas abandonan la masa proliferativa y entran en G0
La velocidad a la que las clulas se desprenden y pierden de la lesin en crecimiento

El crecimiento progresivo de los tumores y la velocidad de crecimiento estn determinados por un

exceso de produccin celular sobre la prdida de clulas
En los tumores con fracciones de crecimiento bajas la produccin celular excede muy poco su
prdida por lo que crecen a un ritmo lento (Ca de mama o colon)
Los tumores de crecimiento rpido tienen un recambio celular alto
Los quimioterapicos actuan sobre clulas que estan en e ciclo celular si un tumor tiene una
fraccin de crecimiento baja ser ms refractario al tratamiento por lo que se recomienda primero
estimular a las clulas tumorales para pasar desde Go hasta el ciclo celular, disminuyendo la masa
mediante ciruga o radiacin.

El periodo latente antes de que un tumor se haga clnicamente detectable es tipicamente superior a
90 dias hasta varios aos en los tumores slidos
La velocidad de crecimiento se relaciona con el nivel de diferenciacin. Los tumores malignos crecen
ms rpidamente que las lesiones benignas, sin embargo, en ambos casos, la velocidad e
crecimiento puede variar a lo largo del tiemo

Clulas madre cancerosas

-

Un tumor contiene una poblacin de clulas originadas a partir del crecimeito clonal de la progenie
de una nica clula
Las clulas madre del cncer (clulas iniciadoras del tumor T-IC) se han localizado en tumores
de mama y leucemia mieloide aguda
Las T-IC leucmicas requieren la expresin del gen BM11 que reprime los inhibidores del ciclo
celular p16INK4a y p14ARF
No esta claro si las clulas madres del cncer existen en todos los tumores

Invasin local
-

Casi todos los tumores benignos cresen como masas localizadas y no tienen la capacidad de infiltrar,
invadir o metastatizar a otros sitios
Desarrollan un a cpsula fibrosa que los separa del tejido del husped y mantiene la neoplasia
limitada
Los cnceres epiteliales in situ muestran caracterisiticas citolgicas de malignidad sin invasin de la
membrana basal

Metstasis
-

Proceso por el que las clulas tumorales se diseminan hacia localizaciones distantes del organismo
Solo ocurre en los tumores malignos. Dado que los tumores malignos no estn encapsulados, las
clulas pueden escaparse y ser transportadas por la circulacin linftica o sangunea a otros rganos
alejados del tumor primario.
Con pocas excepciones todos los cnceres pueden metastatizar
Las excepciones ms importantes son la mayora de las neoplasias malignas de celulas gliales del
SNC (gliomas) y los carcinomas basocelulares de la piel
La diseminaci nmetastsica reduce considerablemente la posibilidad de curacin

Vas de diseminacin
- Siembra directa en cavidades y superficies corporales
Ocurre cuando una neoplasia maligna penetra en una cavidad siendo la peritoneal la ms
afectada y puede afectar cavidad, pleural, pericardica subaracnoidea y espacio articular
Caracterstica de los cariconmas de ovario
Tambien pueden permanecer clulas tumorales confinadas en las superficies viscerales
- Diseminacin linftica
Es la va ms habitual de diseminacin inicial de los carcinomas
Ganglio linftico centinela: primer ganglio en el lecho linftico regional que recibe el flujo
linftico del tumor primario
La identificacin del ganglio centinela se utiliza para detectar diseminacin de cncer de
mama, melanomas, cncer de colon, etc.
- Diseminacin hematgena
Es tpica de los sarcomas pero tambien se ve en los carcinomas
Las venas son ms fciles de penetrar por las clulas cancerosas
El hgado y los pulmones son los rganos ms afectados por dieseminacin hematgena hacia
la vena porta y la cava.
Caracteristicas
Diferenciacin/
anaplasia
Velocidad de
crecimiento

Comparaciones entre tumores benignos y malignos

Benigno
Maligno
Bien diferenciado. Estructura tpica del
Anaplasia. A menudo, la estructura es
tejido de origen
atipica
Usualmente progresivo y lento, puede
Errtica puede ser lenta o rpida, las
detenerse o regresar, figuras mitticas
figuras mitticas pueden ser numerosas o

Invasin local
Metstasis

rara y normales
Habitualmente cohesicvo y con masas
expansivas delimitadas que no invaden ni
infiltran tejidos normales circundantes
Ausentes

anormales
Localmente invasor, expansivo, infiltrando
tejidos normales circundantes
Frecuentemente presentes. Cuanto mayor
y ms indiferenciado sea el primario, ms
probables son las metstasis

Predisposicin gentica al cncer

-

Existe evidencia de que en un gran nmero de tipos de cncer existen influencias ambientales y
predisposiciones hereditarias
Predisposicin hereditaria al cncer

Trastornos

Sndromes hereditarios ce cncer (autonmicos

domianantes)
Gen
Predisposicin hereditaria
RB
Retinoblastoma
P53
Sx de Li- Fraumeni (diversos tumores)
P16INK4A
Melanoma
Poliposis adenomatosa familiar /ca de
APC
colon
NF1, NF2
Neurofibromatosis 1 y 2
BRCA1, BRCA2
Tumores de mama y ovario
MEN1, RET
Neoplasia endcrina mltiple 1 y 2
Cncer de colon hereditario no
MSH2, MLH1, MSH6
polipoideo
PATCH
Sx del carcinoma basocelular nevoide
Cnceres familiares
Cncer de mama
Cncer de ovario
Cncer de pncreas
Sndromes hereditarios autosimicos recesivos de
reparacin del DNA defectuoso
Xeroderma pigmantosum
Ataxia- talangiectasia
Sndrome de Bloom
Anemia de Fanconi

predisponentes no hereditarios
-

Proliferaciones regenerativas
Hiperplasia: la hiperplasia del endometrio se asocia al carcinoma de endometrio
Displasia: las displasias del cuello uterino se asocian al carcinoma del cuello uterino
La metaplasia y la displasia de la mucosa bronquial en fumadores habituales predisponen a
carcinoma broncogenico
La mayoria de los carcinomas hepatocelulares surgen en hgados cirrticos

Inflamacin crnica y cncer

- Las reacciones inflamatorias crnicas pueden dar lugar a la produccin de citocinas que estimulan el
creciiento de las clulas transformadas
- La inflamacin crnica puede aumentar la dotacin de clulas madre que sufren mutaciones
- La infamacin crnica puede favorecer directamente la inestabilidad genmica de las clulas
mediante la produccin de formas reactivas de oxgeno reactivo
- Se observan asociaciones de enfermedades ifnflamatorias crnicas del tracto gastrointestinal con el
desarrollo de cncer (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, gastritis por H. pulori, hepaitis vrica y
pancreatitis crnca).
Procesos precancerosos
- La gastritis atrfica crnica de la anemia perniciosa, la queratosis solar de la piel, la colitis ulcerosa
crnica y la leucoplasia de la cavidad oral, la vulva y el pene tienen una asociacin de riesgo
aumentado de transformacin maligna

Ciertas formas de neoplasias benignas constituyen tambin procesos precancerosos

Bases moleculares del cncer

-

El dao gentico (mutacin) no letal es el ncleo de la carcinognesis

Puede adquirirse por agentes ambientales como qumicos, radiacin, virus o hereedarse en una lnea
germinal asi como ser mutaciones espontneas
Un tumor est formado por la expansinclonal de una nica clla precursoar que ha sufrido dao
gentico (los tumores son monoclonales)
Las principales dianas del dae gentico son:
Protooncogenes promotores del crecimiento (alelos mutados domiantes)
Genes supresores de la inhibicin de crecimiento tumoral (oncogenes recesivos)
Genes que regulan la apoptosis
Genes implicados en la reparacin del DNA

Alteraciones esenciales para la transformacin maligna

1. Capacidad de proliferacin sin estmulo externo
2. Falta de sensibilidad a seales inhibidoras de crecimiento
3. Evasin de la apoptosis
4. Defectos en la reparacin del DNA
5. Potencial replicativo ilimitado
6. Angiogenesis mantenida
7. Capacidad de invadir y metastatizar

1. Autosuficiencia en las seales de crecimiento: oncogenes

-

Los protooncogenes son los genes celulares que controlan los procesos de proliferacin y
diferenciacin.
Las mutaciones en protooncogenes puedern resultar en variantes alteradas denominadas
oncogenes, que facilitan el crecimiento celular autnomo en las clulas cancerosas
Las onocoproteinas (productos de los oncogenes) estan desprovistas de elementos reguladores
importantes
Muchas clulas cancerosas desarrollan la capacidad de sintetizar los mismos factores de crecimiento
a los que responden
Se han encontrado varios oncogenes que codifican los receptores de factor de crecimiento que se
activan sin unirse al factor de crecimieto
Algunas oncoproteinas imitan funciones normales transductoras de seal en el citoplasma
La mutacin puntual de los genes de la familia RAS es la anomala aislada ms frecuente de los
oncogenes dominantes de los tumores humanos
Cuando una clula normal es estimulada con n factor de crecimiento, el RAS inactivo (unido a GDP)
pasa a estado activo unido a GTP. El ras activo recluta RAF y estimula la via MAP-cinasa para
transmitir al ncleo seales promotoras del crecimiento
La protena RAS mutada esta activada permanentemente dando lugar a estimulacin celular sin
ningun desencadenante externo

2. Insensibilidad a las seales inhibidoras de crecimiento: genes de supresin

tumoral
-

Las proteinas que frenan la proliferacin celular son productos de los genes supresores
tumorales
Los productos proteicos de genes supresores tumorales estn implicados en el control del ciclo
celular, la regulacin de la apoptosis y muchas otras actividades implicadas en la supervivencia y
crecimiento de la clula
Factores de transcripcin
Inhibidores del ciclo celular
Receptores de superficie
Reguladores de las respuestas celulares al dao del DNA

Gen RB
- El gen RB fue el primer gen de supresin tumoral que se descubri y tiene un papel clave en el
control del ciclo celular.
- Varios factores de crecimiento favorecen la formacin del complejo ciclina D-CDK4 que fosforila RB
cambiando de un estado activo a un estado inactivo
- La inactivacin de RB permite que la clula pase de G1 a S
- Los inhibidores del crecimiento como TGF- Y p53 y los inhibidores del ciclo celular Cip/Kip (p21,
p57) e INK4a (p16INK4a y p19ARF) impiden la activacin del RB
- Las proteinas transformadoras de virus ongocenicos se unen al RB y producen su inactivacin
Gen p53
- Es el blanco ms habitual de la alteracin gentica en los tumores humanos (>50% de los tumores)
- Las actividades funcionales ms importantes de la proteina p53 son la detencin del ciclo celular y la
iniciacin de la apoptosis en respuesta al dao del DNA
- Tras el dao al DNA por radiacin, luz UV, quimicos, hipocia, etc., aumentan los niveles de p53. la
proteincinasa dependiente de DNA y la ATM fosforilan y activan p53
- P53 ayuda a la reparacin del DNA produciendo una detencin en G1 e induciendo a los genes de
reparacin del DNA
- Una clula con DNA daado que no puede repararse es derivada por p53 hacia la apoptosis
- Con mutaciones en p53, el dao al DNA queda sin reparar, las mutaciones se hacen fijas en las
clulas en divisin y se conduce a una transformacin neoplasica

Localizacin
Superficie celular
Cara interna de la
membrana plasmatica
Citoesqueleto

Citosol

Ncleo

Principales genes supresores implicados en las neoplasias humanas

Tumores asociados
Tumores asociados
Gen
Funcin
con mutaciones
con mutaciones
somticas
heredadas
Inhibicin del
Carcinomas de colon
Desconocido
Receptor de TGF-
crecimiento
Cadherina E
Adhesin celular
Carcinoma de estmago
Cncer gstrico familiar
Inhibicin de la
transduccin de seales
Neurofibromatosis tipo 1
NF-1
Neuroblastomas
RAS y del inhibidor del
y sarcomas
ciclo celular p21
Neurofibromatosis tipo 2,
Estabilidad del
Schwannomas y
NF-2
schwannomas del
citoesqueleto
meningiomas
acstico y meningiomas
Cnceres de estmago,
Poliposis colnica
Inhibicin de la
colon, pncreas,
adenomatosa
APC/- catenina
transduccin de seales
melanoma
familiar/cncer de colon
Transduccin de seales
Cnceres de endometrio
PTEN
Desconocido
por la cinasa PI-3
y prstata
Transduccin de seales
Tumores de colon,
SMAD 2 y SMAD 4
Desconocido
pncreas
TGF-
Retinoblastoma
Regulacin del ciclo
Osteosarcoma,
Retinoblastomas,
RB
celular
carcinomas de mama,
osteosarcoma
colon y pulmn
Detencin del ciclo
Sndrome de Licelular y apoptosis en
La mayora de los
p53
Fraumeni, carcinomas
respuesta al dao del
cnceres humanos
mltiples y sarcomas
DNA
WT-1
Transcripcin nuclear
Tumor de Wilms
Tumor de Wilms
Regulacin del ciclo
celular por inhibicin de
Cnceres de pncresas,
P16 (INK4a)
Melanoma maligno
las cinasas dependientes
mama y esfago
de ciclina
Carcinomas de mama
BRCA-1 y BRCA-2
Reparacin del DNA
Desconocido
femenina y masculina y
ovario
KLF6
Factor de transscripcin
Prstata
Desconocido

3. Evasin de la apoptosis
-

La supervivencia celular est condicionada por genes que facilintan e inhiben la apoptosis
La acumulacin de clulas neoplsicas puede ocurrir por activacin de oncogenes, inactivacin de
genes supresores tumorales y por mutacin de genes que regulan la apoptosis
La eliminacin del control normal del gen BCL-2 da lugar al aumento de la transcripcin y la
sobreexpresin de la proteina BCL-2 que protege a las clulas (linfocitos B) frente a la apoptosis por
la via mitocondrial linfomas
p53 aumenta la transcripcin de genes proapoptticos como BAX. Su inactivacin disminuye la
actividad apopttica
El gen MYC desencadena la proliferacin celular y BCL-2, evita la muerte celular

4. Defectos en la reparacin del DNA e inestabilidad genmica en las clulas

cancerosa
-

La exposicin a agentes como radiacin ionizante, luz solar, carcinogenos, formas reactivas de
oxigeno y el estres oxidativo daan el DNA
Adems, el DNA de clulas en divisin es susceptible de sufrir alteraciones por errores espontneos
durante la replicacin del mismo
Las anomalas en los genes de reparacin del DNA permiten mutaciones en otros genes que pueden
resultar oncogenicos
Si las anomalidades no se reparan enseguida existe un riesgo aumentado de desarrollar cncer

5. Potencial replicativo ilimitado: Telomerasa

-

Tras un nmero fijo de divisiones, las clulas normales se detiene en un estado terminal sin divisin
conocido como senescencia replicativa.
Con cada divisin celular hay algn acortamiento de los telmeros de los cromosomas. Una vez
que los telmeros se han acortado ms all de cierto punto, la prdida de funcin da lugar a la
activacin de los controles dependientes de p53 produciendo un detenimiento de la proliferacin o la
apoptosis
En las clulas germinales, el acortamiento del telmero se evita por la funcin sostenida de la
enzima telomerasa que est ausente en la mayora de las clulas somticas
La reactivacin de las telomerasa en las clulas cancerosas es esencial para el mantenimiento de la
longitud de los telmeros y para mantener su potencial replicativo

6. Desarrollo de angiognesis mantenida

-

Los tumores no pueden aumentar su tamao a ms de 1 o 2 mm de dimetro o espesor si no estan

vascularizados
La neovascularizacin proporciona adecuada perfusin que suministre nutrientes y oxgeno a las
clulas tumorales, adems, las clulas endoteliales recin formadas estimulan el crecimiento
tumoral secretando factores de crecimiento
La angiognesis es necesaria para que pueda haber metstasis
La angiogenesis tumoral puede darse por reclutamiento de precursores de clulas endoteliales o por
gemacin de capilares existentes
Las clulas tumorales pueden en algunos casos, alinearse en estructuras que asemejen capilares,
fenmeno denominado mimetismo vasculognico
Los tumores producen factores angiognicos como VEGF que son inhibidos por angiostatina,
endostatina y tumastatina producidas en respuesta al tumor.

7. Invasin y metstasis
-

Son los signos distintivos de los tumores malignos y son la principal causa de morbi-mortalidad en
relacin con el cncer

Invasin de la matriz extracelular

- La invasin de la matriz extracelular puede presentarse en varios pasos:
Desprendimiento de las clulas tumorales entre si
Las cadherinas E median adhesiones en el tejido epitelial y se unen al citoesqueleto por
las cateninas
En varios tumores epiteliales (mama, colon) hay una inhibicin de la expresin de
cadherina E que reduce la adhesin de unas clulas con otras y facilita su desprendimiento
del tumor primario
Unin a los componentes de la matriz
Las clulas cancerosas tienen muchos receptores para laminina, integrinas etc., cuya
densidad se relaciona con la capacidad de metastatizar
Degradacin de la matriz
Mediante proteasas se degrada la matriz para favorecer el crecimiento, migracin y
angiogenesis.
Migracin de las clulas tumorales
Diseminacin vascular y alojamiento de clulas tumorales
- Dentro de la circulacin, las clulas tumorales se agregan en acumulos con plaquetas para aumentar
su supervivencia y capacidad de implantacin
- La molcula de adhesin CD44 que expresan los linfocitos T normales se utiliza por las clulas
tumorales para migrar a zonas selectivas del tejido linfoide y favorece la diseminacin metastsica

Desregulacin de los genes asociados al cncer

-

El dao oncognico que activa a los oncogenes o inactia los genes supresores tumorales puede ser
sutil o afectar a segementos completos de cromosomas

Cambios cromosmicos

10

Dos tipos de reordenamientos cromosmicos pueden activar protooncogenes: translocaciones e

inversiones
Las translocaciones (mas frecuentes) pueden activar protooncogenes de dos maneras:
Sobreexpresin de protooncogenes al separarlos de sus elementos reguladores
Secuencias normalmente no relacionadas de dos cromosomas se recombinan y forman genes
hbridos que codifican a promotes del crecimiento

Amplificacin de genes
- La activacin de protooncogenes asociada a la sobreexpresin de sus productos puede dar lugar a la
reduplicacin y amplificacin de sus secuencias de DNA
- La amplificacin puede producir cientos de copias del protooncogen en la clula tumoral
Cambios epigenticos
- Ciertos genes supresores tumorales pueen inactivarse porque el gen est silenciado por la
hipermetilacin de las secuencias promotoras
- La mutilacin tiene lugar en los islotes CpG del DNA pero de novo, courre rara vez en los tejidos
normales
- Sin embargo, se ha detectado en varios genes supresores tumorales en cnceres humanos

11

Agentes carcingenos
Quimicos

Alquilantes
Carcingenos dbiles
B- propioolactona, Dimetil sulfato, Diepoxibutano, Frmacos antineoplasicos (ciclofosfamida,
clorambucilo, nitrosoureas)

Acilantes
1-acetil-imidazol, cloruro de dimetilcarboamil

Hidrocarburos aromaticos policiclicos y heterociclicos

carcingenos ms potentes conocidos
componentes del humo de los cigarros, carnes y pescados ahumados, ec.
Benzo antraceno, Benzo pireno, dibenzo antraceno, 3- metilcolantreno

Aminas aromaticas, amidas, colorantes azoicos

2-naftilamina, benzidina, dimetilaminoazobenceno (amarillo de la mantequilla)

Productos naturales de plantas y microbios

Aflatoxina B1 (Aspergillus flavus), Griseofulvina, Cicasina

Otros
Nitrosamina y amidas, cloruro de vinilo/niquel/cromo, insecticidas, fungicidas

Radiacin

Rayos UV (UVB 280-320 nm)

Formacin de dmeros de pirimidina en el DNA, Mutaciones en el gen RAS, p53, etc.

Carcinoma escamoso, Carcinoma basocelular, Melanoma cutneo

Radiacin ionizante
Rayos X, rayos , particulas , particulas , protones, neutrones

Leucemia, cancer de tiroides, mama, pulmones y glndulas salivales

Carcinogeneses microbiana

Virus DNA oncogenicos

Virus del Papiloma Humano

Cncer de cuello uterino

Virus de Epstein-Barr

Linfoma De Burkitt

Linfomas de cluas B en inmunosuprimidos

Linfoma de Hodgkin

Carcinomas nasofaringeos
Virus de Hepatitis B

Hepatocarcinoma
Virus Herpes Humano 8

Sarcoma de Kaposi

Virus RNA oncognicos

Virus tipo 1 de la leucemia humana de clulas T (HTLV-1)

Helicobacter pylori
Carcinomas gstricos

Linfomas de estmago

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Sndromes paraneoplasicos
-

Pueden representar la manifestacin ms precoz de una neoplasia oculta

En los pacientes afectados pueden representar problemas clnicos significativos e incluso letales
Pueden simular enfermedad metastsica y confundir el tratamiento
Sndromes clnicos

Principal tipo de cncer

subyacente

Mecanismo causal

Endocrinopatas
Sndrome de Cushing
Sndrome de secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica
Hipercalcemia
Hipoglucemia
Sndrome carcinoide
Policitemia

Carcinoma de clulas pequeas de

pulmon, carcinoma de pncreas,
tumores neurales
Carcinoma de clulas pequeas de
pulmon, neoplasias intracraneales
Carcinoma escamoso de pulmn,
mama, renal, de ovario, linfoma de
clulas T del adulto,
Fibrosarcoma, otros sarcomas
mesenquimales, carcinoma
hepatocelular
Adenoma bronquial (carcinoide),
carcinoma de pncreas y gstrico
Carcinoma renal, hemangioma
cerebeloso, carcinoma hepatocelular

Sndromes nerviosos y musculares

Miastenia
Carcinoma broncognico
Trastornos de los sistemas NC y
Carcinoma de mama
periferico
Trastornos dermatolgicos
Carcinoma gstrico, de pulmn,
Acantosis nigricans
uterino
Carcinoma broncognico, carcinoma
Dermatomositis
de mama
Cambios seos, articulares y de tejidos blandos
Osteoartropata hipertrfica y dedos
Carcinoma broncognico
en palillo de tambor
Cambios vasculares y hematolgicos
Trombosis venosa (fenmeno de
Carcinoma de pncreas,
Trousseau)
broncognico, otros
Endocarditis trombtica no
Cnceres avanzados
bacteriana
Anemia
Neoplasias tmicas
Otros
Sndrome nefrtico

Diversos cnceres

ACTH o sustancia tipo ACTH

Hormona antidiuretica o natriuretica
atrial
Proteina relacionada con la hormona
paratifoidea (PTHRP), TGF-a, TNF. IL1
Insulina o sustancia tipo insulina
Serotonina, bradicinina
Eritropoyetina
Inmunolgico

Inmunolgico. Secrecin de factor

de crecimiento epidermico
Inmunolgico
Desconocido
Productos tumorales (mucinas que
activan la coagulacin)
Hipercoagulabilidad
Desconocido
Antgenos tumorales,
inmunocomplejos

13

ANATOMIA PATOLGICA DEL APARATO GENITAL FEMENINO, DE LA

GLNDULA MAMARIA Y DEL EMBARAZO
Infecciones del tracto genital femenino
-

Tricomoniasis
Gonorrea
Chancroide
Granuloma inguinal
Linfograuloma venreo

Sfilis
Infeccin por micoplasmas
Infecciones por clamidias
Herpes genital
Infeccin por

14

virus de papiloma humano

Herpes genital
Provocado por virus de herpes simple tipo I y II (HSV-1, HSV-2) HSV-2 es de las principales ETS
Aparecen lesiones de 3-7 dias despus de las relaciones sexuales
Inicialmente, sensacin de calor, picor y color rosado.
Papulas rojas, dolorosas llenas de fluido en el rea genital o rectal. Las ppulas progresan a vesculas
y luego a lceras
Fiebre leve, malestar y dolor en ganglios linfaticos inguinales, linfadenopata inguinal
Micciones difciles y dolorosas (disuria). Aumento en la frecuencia y urgencia de las micciones,
Incontinencia urinaria.
Relacin sexual dolorosa
Las lesiones curan espontneamente de 1-3 semanas pero persiste la infeccin latente en los
ganglios linfticos regionales
Transmisin
HSV-1: Contacto directo con lesin activa, saliva.
HSV-2: Contacto directo con diversos fludos, transmisin sexual, intraparto
Papilomavirus
Los papilomavirus humanos (HPV) constituyen un grupo de virus con un tropismo estricto por clulas
epiteliales, los cuales causan una gran variedad de proliferaciones cutneas (verrugas de las plantas
de los pies, comunes, planas o juveniles), as como lesiones escamosas de las mucosas, en
particular las de las regiones ano-genitales, orales y de la laringe
El papilomavirus se adquiere por contacto directo, por via sexual y durante el paso por el canal del
parto en el nacimiento
Las infecciones se manifiestan como verrugas cutneas, tumores benignos de cabeza y cuello
(faringe, laringe) y verruga anogenital (condiloma acuminado y cncer cervicouterino).
En el boca y garganta el virus del papiloma humano produce el papiloma oral y el papiloma larngeo.
Tambin producen el papiloma de la conjuntiva del ojo y el papiloma nasal.
Este virus esta relacionado con alteraciones del epitelio del cuello uterino denominadas neoplasia
intraepitelial cervical (NIC), las cuales se han clasificado en tres grados: I, II y III. La NIC III en
particular se considera una lesin precancerosa precursora del cncer cervicouterino
Los HPV de "alto riesgo" son lo constituyen los HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, y 58, entre otros.
Candidosis
Es un comensal del cuerpo humano y reside en las mucosas, tubo digestivo, aparato respiratorio alto
y piel del hombre y otros animales vertebrados, as como en detritus y alimentos.
Bajo las condiciones de oportunismo, las levaduras de Candida spp. se multiplican excesivamente.
La infeccin puede darse a partir de los sitios colonizados normalmente (infeccin endgena) o por
implantacin directa en tejidos internos a partir de fuentes externas (infeccin exgena).
Los individuos en riesgo para desarrollar candidosis son los prematuros, los lactantes, las mujeres
que usan anticonceptivos hormonales, individuos en las unidades de tratamiento intensivo,
pacientes con SIDA, con diabetes e inmunosuprimidos por frmacos
Se manifiesta con leucorrea y prurito
Trichomoniasis
Trichomonas vaginalis se transmite principalmente por contacto sexual. Se sospecha que los baos
pblicos puedan ser fuentes de infeccin.
Este protozoario flagelado se localiza en mucosa vaginal, vesculas seminales, uretra y glndulas
prostticas.
La infeccin frecuentemente es asintomtica. El cuadro clnico se manifiesta como descarga vaginal
de color amarillo-verdoso, prurito vulvar, disuria y dolor abdominal bajo de moderada intensidad.
Al examen ginecolgico, la vagina se encuentgra hipermica con un crvix friable con inflamacin
difusa y aspecto en "fresa" debido a la presencia de mltiples petequias.
El hombre generalmente cursa asintomtico. Cuando presenta manifestaciones, stas son
secundarias a uretritis, prostatitis o epididimitis.

Enfermedad inflamatoria plvica EIP

La EIP es consecuencia de infeccin por gonococos (mpas frecuente), clamidias y bacterias entricas
aunque suele ser polimicrobiana y esa causada adems por estafiloccoos, esreptococos, bacterias
coniformes y C. perfringens
Puede ser una complicacin post aborto (espontaneos o inducidos)
Normalmente, la crvix previene que las bacterias en la vagina se expandan dentro de los rganos
internos. Si la crvix est expuesto a una ETS, la enfermedad puede ascender a las trompas y la
regin tuboovrica.

Con el gonococo la inflamacin comienza en la glndula de Bartholin y se caracteriza por una

reaccinsupurativa aguda con inflamacin de la mucosa superficial la submucosa
En el interior de las trompas se produce una salpingitis suprativa aguda con goteo purulento por
el extremo fimbriado. En dias o semanas las fimbrias se sellan o adhieren al ovario produciendo
salpingo- ooforitis
Pueden producirse colecciones de pus en el ovario y la trompa ( abscesos tuboovaricos) o en la
luz tubrica (pioslpinx)
Con el tiempo la pus puede sufrir proteolisis y convertirse en un liquido seroso para producir un
hidroslpinx

Complicaciones
Peritonitis
Obstruccin intestinal por adherencias entre el intestino delgado y los rganos plvicos
Bacteremia que puede producir endocarditis, meningitis y artritis supurativa
Infertilidad

Cuello uterino
Neoplasia intraepitelial cervical
La Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) es un trastorno displsico cervical causado por el virus del
papiloma humano
La neoplasia intraepitelial cervical se clasifica como I, II o III segn su gravedad. Se la considera una
afeccin precancerosa, pero no un cncer propiamente dicho.
Los cambios nucleares en la NIC I se acompaan de atipia coiloctica
La NIC II presenta atipia progresiva de todas las capas del epitelio con variacin en el tamao
nuclear, prdida de la polaridad, aumento de las figuras mitticas e hipercromasia
En la NIC III (carcinoma in situ) hay una prdida de la diferenciacin con clulas atipicas inmaduras
y mayor riesgo de progresin a cncer

La NIC I, la forma ms leve de la enfermedad (incluye los condilomas), suele desaparecer por s sola,
aunque en ocasiones puede desarrollar un cncer.
No todas las lesiones comienzan como condilomas o NIC I y pueden entrar en cualquier punto de la
secuencia dependiendo del VPH implicado

Carcinoma cervicouterino invasor (carcinoma escamoso)

Se manifiesta en tres patrones:
Cnceres fungosos o exofiticos
Canceres ulcerativos
Cnceres infiltrativos
- El carcinoma cervical avanzado se extiende por diseminacin directa a peritoneo, vejiga, urteres,
recto y vagina
- Las metstasis a distancia se dan en hgado, pulmones, mdula sea, etc.
- La estadificacin del cncer cervical es la siguiente:
Estadio 0: Carcinoma in situ (NIC III)
Estadio I: Carcinoma confinado al cuello uterino

Ia: Carcinoma preclnico (dx slo por microscopa)

Ia1: Carcinoma microinvasivo: Invasin estromal no mayor de 3 mm de profundidad y no

ms amplia de 7 mm

Ia2: Invasin estromal entre 3-5 mm y extensin no mayor a 7mm

Ib: Carcinoma evasivo confinado al cuello uterino y mayor que el Ia2
Estadio II: Carinoma extendido ms all del cuello pero no hasta la pared plvica. Afecta
vagina excepto el tercio inferior
Estadio III: Carcinoma extendido hasta la pared plvica y el tercio inferior de la vagina
Estadio IV: Carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis a vejiga o recto y diseminacin
metastsica

Tratamiento y pronstico
Una vez confirmado histolgicamente la NIC los modos de tratamiento dependen del estado de la
neoplasia
Para NIC I el tratamiento incluye el seguimiento con Papanicolau de las lesiones
Para NIC II o III, procedimientos de crioterapia. Laser, escisin con asa elctrica y conizacin
Aunque los cncere invasivos en fase muy temprana pueden tratarse mediante conizacin sola, la
mayora de los cnceres invasivos son tratados con histerectoma, diseccin de los ganglios
linfticos y radiacin

El pronstico y la supervivencia depende del estadio en que se descubre y del tipo celular
Tasade supervivencia a los 5 aos despus de tx
95% en los carcinomas IA
80-90% en carcinomas IB
75% en carcinomas II
<50% en carcinomas III
carcinomas IV presentan alta mortalidad

Endometrio

Endometritis
La endometritis aguda es infrecuetnte ylimtada a infecciones bacterianas originadas en el posparto
o despus de un aborto esontneo
Los agentes causales comprenden estreptococos hemolticos del grupo A, estafilococos y otras
bacterias
La respuesta inflamatoria es inespecifica y remite tras la retirada de los fragmentos gestacionales
retenidos
La endometritis crnica se produce en:
Pacientes con enfermedad inflamatoria plvica
Pacientes con cavidades endometriales despus de parto o aborto, por tejido gestacional
retenido
Pacientes con DIU
Pacientes con tuberculosis miliar o derivada del derenaje de una salpinjitis tuberclosa
Se manifiesta con infiltrado inflamatorio y clulas plasmticas que no se encuentran en el
endometrio normal
En ocasiones se cultivan organismos (Chlamydia) y en otras no se logra cultivarlos, sin embargo se
indica tx antibiotico para prevenir secuelas (p ej. Salpingitis)
Endometriosis
Presencia de glndulas endometriales o de estroma en localizaciones anormales fuera del tero.
Ocurre (en orden de frecuencia) en: Ovarios, ligamentos uterinos, tabique rectovaginal, peritoneo
plvico, cicatrices de laparotoma, y rara vez en ombligo, vagina vulva o apndice.
Con frecuencia causa infertilidad, dismenorrea, dolor plvico etc.
Teorias
Teora de Regurgitacin/implantacin: se produce una menstruacin retrgrada a travs de las
trompas de Falopio
Teora metaplsica: el endometrio podria originarse a partir de epitelio celmico
Teoria de la diseminacin vascular o linftica

Se cree que el tejido endometrisico posee la capacidad de producir sus propios estrgenos por
medio de la citocromo P450 aromatasa (ausente en endometrio normal)
Los focos de endometrio responden a estimulacin hormonal cclica intrinseca y extrnseca con una
hemorragia peridica
La hemorragia causa adherencias fibrosas entre las trompas ovarios y obliteracin del fondo de saco
de Douglas
Los ovarios pueden contener masa quisticas con sangre degenerada (quistes chocolate)
Curso clnico
Dismenorrea intensa, Dispaneruria, Dolor pelvico
Dolor en defecacin y disuria
Irregularidades menstruales, infertilidad
Hiperplasia endometral (neoplasia intraepitelial endometrial)
Se presenta con un aumento de la razn glndula/estroma y anomalas del creciiento endometrial
Se asocia con la estimulacin estrognica prolongada del endometrio por anovulacin o aumento en
la produccin de estrgenos
Tienen un alto potencial de malignidad. Se ha encontrado la inactivacin del gen supresor de
tumores PTEN en un 50-80% de los casos de hiperplasias y carcinomas endometriales

Afecciones que promueven la hiperplasia endometrial

Menopausia
Ovarios poliquisticos
Tumores ovaricos de clulas de la ranulosa
Tx de reposicin estrognica

La hiperplasia endometrial se subdivide en dos grupos: de bajo grado (simple) y de alto grado
(atpica)
Las hiperplasias simples no atipicas ( hiperplasias qusticas o leves) presentan cambios
arquitectnicos produciendo irregularidad en la forma glandular con citologia similar al endometrio
proliferativo
Estas hiperplasias evolucionan frecuentemente a atrofia quistica con epitelio y estroma atrfico

Las hiperplasias atpicas complejas (neoplasias intraepiteliales endometriales) presntan

aumento en numero y tamao de las glndulas que son de mayor tamao y forma irregular
El cambio en la morfologa glandular benigna a precancerosa se ve por perdida de la expresin del
gen PTEN
Carcinomas endometriales
El carcinoma de endometrio tiene mayor incidencia en mujeres entre 55 y 65 aos de edad, obesas
con diabetes, hipertensin y nuliparas
El carcinoma de endometrio se puede desarrollar de una hiperplasia endometrial por estimulacin
estrognica prolongada. Presentan glndulas normales con diferenciacin mucinoide, tubrica o
escamosa
Otro subtipo de tumores presenta poca influencia del hiperestrinismo o hiperplasia, estan poco
diferenciados, asemejan a los carcinomas ovricos y presentan un peor pronstico que los asociados
a hiperplasia
Alrededor del 20% de los carcinomas endometriales asemejan a los carcinomas serosos de ovario

Microscpicamente, el carcinoma endometrial se presnta como un tumor polipoide

La mayora de los carcinomas endometriales (85%) son adenocarcinomas caracterizados por
patrones glandulares que asemejan al epitelio endometrial normal
Grado 1: bien diferenciado
Grado2: moderadamente diferenciado, reas parcialmente slidas
Grado 3: indiferenciado, completamente slido y carcinomas de clulas claras

La estadificacin del carcinoma endometrial es la siguiente:

Estadio I: confinado al cuerpo del tero
Estado II: afecta al cuerpo y al cuello del tero

Estadio III: se ha extendido fuera del tero pero no fuera de la pelvis verdadera
Estadio IV: se ha extendido fuera de la pelvis veradera o ha afectado vejiga o recto

El curso clnico pude ser asintomtico pero por lo general produce hemorragia vaginal irregular con
excesiva leucorrea

Miometrio
Leiomiomas
Tumores benignos comunes en el 75% de las mujeres en edad reproductiva
Son redondos, firmes, de color gris-blanco y al corte presentan un patrn espiciforme de fascculos
de msculo liso que asemejan al miometrio no afectado
Pueden ser intramurales, submucosos o subserosos
La mayora son asintomticos. Se puede presentar sensacin de plenitud o presin en el bajo
abdomen, Hemorragia o flujo no relacionados con la menstruacin, Compresin de vsceras
pelvianas (disuria y plaquiuria), Abdomen agudo
Abortos espontneos, hemorragia postparto
La transformacin maligna (leiomiosarcoma) es extremadamente infrecuente
Formas raras:
Leiomioma metastatizante benigno es una forma infrecuente que migra a los vasos y se
extiende a pulmn
Leiomiomatosis peritoneal diseminada: multiples nodulaciones en peritoneo
Leiomiosarcomas
Incidencia maxima en los 40-60 aos
Se originan de novo del miometrio o del estroma endometrial que se direrencia hacia msculo liso
Se cree que se originan por deleciones cromosomales
Crecen con dos patrones:
Polipoides hacia la luz
Masas carnosas que invaden pared
Pueden ir desde los bien diferenciados hasta la anaplasia
La presencia de diez o ms mitosis 10 campos (con aumento x400) indica malignidad
Si el tumor presenta atipia nuclear o clulas epitelioides y cinco mitosis por 10 campos (x400)
tambien indica malignidad
Presentan una alta tendencia a recurrir despus de la extirpacin
producen metstasis por via hemtica a pulmones, hueso y cerebro

Ovario
Los tumores ovaricos son las formas ms comunes de neoplasia en las mujeres
Los factores de riesgo son la nuliparidad, historia familia, mutaciones hererditarias,
Mujeres entre 40-59 que han tomado anticonceptivos orales o han sido sometidas a salpingoclasia
tienen menor riesgo

Tumores del epitelio mlleriano

La mayora de las neoplasias de ovario ocurren en epitelio superficial

Los componentes de los tumores pueden incluir reas qusticas (cistoadenomas) reas qusticas y
fibrosas (cistoadenofibromas) y predominantemente reas fibrosas (adenofibromas)
Embriolgicamente, los conductos mllerianos se forman y evolucionan en epitelios seroso
(tubricos) endometrioide (endometrio) y mucinoso (cuello uterino)

Tumores serosos
Estas neoplasias qusticas estan revestidas por clulas epiteliales cilndricas ciliadas rellenas se
un lquido seroso
Se clasifican en benigno (75% de los casos), limtrofe y maligno

Los cistoadenocarcinomas serosos son los tumores ovricos malignos ms frecuentes entre los
20-50 aos
Suelen ser bilaterales
Tumores mucinosos
Aprox el 80% son benignos o limtrofes
Tienen un aspecto macroscpico de tumores multiloculados con relleno liquido gelatinas y
pegajoso rico en glucoprotenas
Un grupo de tumores muchinosos benignos se origina de la endometriosis y se denomina:
cistoadenoma mlleriano mucinoso
Una afeccin asociada con neoplasias mucinosas ovricas es el seudomixoma peritoneal que
consta de un tumor ovrico con gran ascitis mucinosa, implantes epiteliales quistitos en el
peritoneo y adherencias. Puede ser tan extenso que da lugar a obstruccin intestinal y muerte
Tumores endometrioides
La mayora de los tumores endometrioides son carcinomas y con menor frecuencia se
encuentran formas benignas (cistoadenofibromas)
Del 10-15% de los carcinomas endometrioides se acompaan de carcinoma de endometrio
Aprox. 15% de los casos con carcinoma endometrioides coexisten con endometriosis
Microscpicamente los carcinomas endometrioides muestran una combinacin de reas slidas y
qusticas.

Tumores de clulas germinales

Teratomas
Teratomas maduros (benignos)
- La mayoria de los teratomas benignos son qusticos y son mejor conocidos como quistes
desmoides
- Derivan de la diferenciacin ectodrmica de clulas totipotenciales, suelen encontrarse en
mujeres jvenes
- Son quistes que contienen pelos, material sebceo, estructuras dentarias y reas de calcificacin
- Se incorporan en ocasiones al interior de la pared de un cistoadenoma mucinoso
- El cariotipo de todos los teratomas ovaricos benignos es de 46 XX
Teratomas monodermicos (muy especializados)
- Los ms comunes son el estruma ovrico y el carcinoide
- El estruma ovrico esta compuesto en su totalidad de tejido tiroideo maduro que puede causar
hipertiroidismo
- El carcinoide ovrico puede originarse del epitelio intestinal en un teratoma produciendo 5hidroxitripatmina y el sndrome carcinoide
Teratomas inmaduros (malignos)
- El tejido componente se asemeja al observado en el feto o en el embrin ms que al del adulto
- El tumor se encuentra principalmente en adolescentes prepberes y mujeres jvenes
- Son predominantemente slidos, con reas de necrosis y hemorragia, pelos, cartlago hueso,
nervio. Etc.
- A mayor proporcin de neuroepitelio inmaduro presente, mayor riesgo de diseminacin

Disgerminoma
Esta considerado como el homlogo ovrico del seminoma del testculo
El 75% ocurre en la segunda y tercera dcadas de la vida
Por lo general son unilaterales, slidos presentan clulas del disgerminoma separdas por una
estroma fibrosa con linfocitos y granulomas
Pude encontrarse asociado a un teratoma qustico
Todos los disgerminomas son malignos, pero el grado de atipia histolgica es variable y son
extremadamente radiosensibles pro lo que son de facil control radioterpico
Tumor del seno endodrmico (saco vitelino)
Se cree que deriva de la diferenciacin de clulas germinales malignas hacia una estructura
extraembrionaria del saco vitelino por lo que es rico en -fetoproteina y 1-antitripsina
Su rasgo histolgico caracterstico es el cuerpo de Schilller- Duval: estructura de tipo glomerular
con un vaso sanguineo central envuelto por clulas germinales

La mayora de las pacientes son nias o mujeres jvenes que inician con dolor abdominal y una
masa plvica de rpido crecimiento.
Coriocarcinoma
Es ms comn su origen placentaro
La mayora de los coriocarcinomas ovricos se dan en combinacin con otros tumores germinales
Elaboran altas concentraciones de gonadotropinas coronicas
En contraste con los coriocarcinomas placentarios, los ovaricos no responden a la quimioterapia y a
menudo son fatales

Tumores de los cordones sexuales

Derivan del estroma ovrico, que a su vez deriva de los cordones sexuales de la gnada embrionaria

Tumores de clulas de la granulosa-teca

Estan comuestos casi en su totalidad de clulas de la granulosa o de una mezcla de granulosa-teca
La mayora se dan en mujeres posmenopusicas
Suelen ser unilaterales, desde microscpicos a masas qusticas
Histolgicamente pueden presentar cuerpos de Call-Exner (estructuras glandulares rellenas de
material acidfilo)
Pueden ser hormonalmente activos (feminizantes) elaborar grandes cantidades de estrgeno y
producir desarrollo precoz en nias prepuberes
En mujeres adultas pueden asociarse con hiperplasia y carcinoma endometrial
Tumores de clulas de Sertoli-Leydig (androblastomas)
Producen masculinizacin (hirsutismo, distribucin androide de pelo, hipertrofia del cltoris y cambios
de voz) o al menos desfeminizacin (atrofia mamaria, amenorraea, esterilidad y perdida de pelo)
Se dan en mujeres de todas las edades con incidencia maxima en la 2 y 3 decadas
Los tumores bien diferenciados exciben tmulos compestos de clulas de Sertoli o Leydig
entremesclados con estroma

Glndula mamaria femenina

Inflamaciones

Necrosis grasa
En mujeres con antecendentes de trauma o ciruga previa
Se presenta como una masa palpable indolora, engrosamiento o retraccin cutnea
La lesin puede iniciar como una hemorragia despus necrosis por licuefaccin central de la grasa
El foco central necrtico se rode de macrofagos y neutrfilos posteriormente aparecen clulas
gigantes de reaccin a cuerpo extrao, calcificaciones y por ltimo el foco es sustituido por tejido
cicatrizal y se enquista
Debe realizarse el dx diferencial con ca de mama o calcificaciones mamogrficas

Mastopata por modelantes

Mastopata fibrosa qustica

Los cambios fibroqusticos se presentan como bultos palpables, zonas de densidad, calcificaciones
mamaogrficas o secrecin por el pezn
Existen tres patrones principales de cambios morfolgicos
Quistes

Por dilatacin y desdoblamiento de lobulillos que al coalescer forman quistes ms grandes

A menudo presentan metaplasia apcrina

Fibrosis

Los quistes con frecuencia se rompen y liberan material de secrecin al estroma

La inflamacin crnica y fibrosis cicatrizal contribuyen a la masa palpable

Adenosis

Aumento en el nmero de acinos por lobulillo (local)

Adenosis fisiolgica generalizada durante el embarazo

Adenomas lactacionales: masas palpables en embarazadas o en la lactancia

Tumores estromales

El tejido mamario consta de dos tipos de estroma: intralobulillar e interlobulillar

El estroma intralobulillar da lugar al fibroadenoma y al tumor filodes
El estroma interlobulillar da origen a tumeres como lipomas, angiosarcomas

Fibroadenoma
Es el tumor benigno ms comn de la mama femenina, ms comun antes de los 30 aos de edad
Crecen como ndulos esfricos definidos y mviles de tamaos variables
Aparecen calcificaciones como palomitas de maiz en el estudio readiografico
Son frecuentemente mltiples, bilaterales y debidos probablemente a la estimulacin del
crecimiento relacionada con frmacos (pej. Ciclosporina A)
Tumor filodes
La mayoria se prsenta en la sexta decada de la vida como protrusiones bulbosas
En algunos tumores, estas lesions se extienen hacia un espacio quistito
Las lesiones de bajo grado pueden semejar fibroadenomas, las lesiones de algo grado pueden ser
difciles de diferenciar de sarcomas de partes blandas y tener focos de diferenciacin mesenquimal
(rabdomiosarcoma o liposarcoma)

CARCINOMA DE MAMA
-

Es la neoplasia maligna ms comn de la mama, y la neoplasia maligna no cutnea ms comn en

la mujer
La mayoria se presenta como adenocarcinomas
Factores de riesgo
Edad: > 50 aos
Menarquia con < 11 aos de edad y menopausia tarda
Nuliparas o que tiene su primer hijo a edad de 35 aos o mas
Fmiliares de primer grado con Ca de mama
Biopsia de mama con hiperpasia atipica
Exposicin a estrgenos:
Exposicin a radiaciones
Carcinoma de mama contralateral o del endometrio
Dieta: exceso de grasas, -carotenos, alcohol
Obesidad
Lactancia materna: cuanto ms duradera sea la lactancia materna menor es el riesgo de
cncer de mama

Etiologa y patognesis
Los factores de riesgo mayores para desarrollar cncer de mama son hormonales y genticos
(antecedentes familiares)
Cncer de mama hereditario
Alrededor del 25% de los cnceres familiares pueden atribuirse a la mutacin de dos genes
autonmicos dominantes, BRCA1 y BRCA2 que son genes supresores tumorales, reguladores de la
transcripcin y participan en la reparacin del DNA

El riesgo general de por vida de padecer un cncer de mama en las portadoras de estas mutaciones
es del 60-85%
En comparacin con los cnceres de mama espordicos, los asociados a BRCA1 estan peor
diferenciados
Cncer de mama espordico
Los factores de riesgo principales de cncer de mama espordico estan relacionados con la
exposicin hormonal, (menarquia, menopausia, historia reproductora, lactancia y estrgenos
exgenos)
Los metabolitos estrognicos pueden producir mutaciones o generar radicales libres que daen el
DNA
La mayora de estos cnceres se producen en mujeres posmenopausicas

Clasificacin
Carcinoma in situ:
- Poblcion neoplasica de clulas limitada a los conductos y lobulillos por la membrana basal
- Si las clulas se extienen a la piel subyacente sin atravezar la membrana basal aparece clnicamente
como la enfermedad de Paget
- No invade vasos, ganglios linfticos ni puede metastatizar
Carcinoma ductal in situ CDIS (carcinoma intraductal)
- Casi la mitad de los cnceres detectados por mamografa como calcificaciones son CDIS
- Est formado por una poblacin de clulas malignas en los conductos y lobulillos limitada
por la membrana basal
- Es una proliferacin de clonas y suele afectar a un nico sistema ductal
- Histolgicamente se clasifica en:
Comedocarcinoma: se caracteriza por clulas pleomorfas con grados nucleares altos y
necrosis central que suele calcificarse.
Cribiforme: los espacios intraepiteliales estan distribuidos uniformemente y tienen
formas regulares
Slido: llena completamente los espacios afectados
Papilar: crece hacia los espacios y recubre los tallos fibrovascualres y carece de celulas
mioepiteliales
Micropapilar: protursiones bulbosas sin ncleo fibrovascular
La enfermedad de Paget del pezon se presenta como una erupcin eritematosa
unilateral, con una costra pruriginosa con escamas
- La mayora de los CDIS no pueden identificarse por palpacin o inspeccin visual del tejido,
en casos ocasionales el comedocarcinoma se asocia a fibrosis periductal y puede apreciarse
como areas punteadas de necrosis (comedones)
- Muchos casos de CDIS progresan hacia un carcinoma invasor por lo que se recomienda
mastectoma y quimioterapia como tx

Carcinoma lobulillar in situ CLIS

- Es un hallazgo casual en biopsias pues no se asocia a calcificaciones ni reacciones del
estroma
- Comun en mujeres jvenes, suele ser bilateral
- Presenta hiperplasia lobulillar atipicia identica a la del carcinoma lobulillar invasor, y al
como ste, pierde la expresin de e-adherina responsable de la adherencia de clulas
epiteliales, por lo que se considera precursor de un carcinoma invasor
- TX: mastectomia bilateral profilactica, tamoxifeno y seguimiento clnico
-

Carcinoma invasor (infiltrante)

- Invade ms all de la membrana basal hasta el estroma donde puede llegar a vasos, ganglios
regionales y a distancia

- Para cuando el carcinoma es palpable, casi la mitad de las pacientes tiene metstasis ganglionares
axialres
- Se presenta con piel de naranja (por bloqueo linftico cutneo que produce linfedema) y retraccin
del pezn
Carcinoma invasor de tipo no especial (carcinoma ductal infiltrado)
- Incluyen la mayora de carcinomas 70-80% que no pueden clasificarse en ningun otro tipo
- Microscpicamente son firmes, duros, de bordes irregulares
- Los tumores bien diferenciados consisten en tubulos revestidos por clulas minimamente
atipicas
- Inducen un aumenteo de estroma fibrosa que sustituye la grasa mamaria y provoca una
zona de densidad mamogrfica
- Se acompaan de carcinomas ductales in situ
Carcinoma lobulillar invasor
- Mayor incidencia de bilateralidad
- Muestran un patrn de clulas infiltrantes en hilera con ancho de una sola clula
- Mismas caractersticas citolgicas que el carcinoma lobulillar in situ
- Las clulas tumorales pueden estasr dispuestas en anillos concentricos alrededor de
conductos normales
- Perdida de e-cadherina y -catenina
- Sus metstasis ms frecuentes son a peritoneo y retroperitoneo, leptomeninges, ovarios y
tero
Carcinoma medular
- Se presenta como una masa bien circunscrita y puede confundirse clnica y rx con un
fibroadenoma
- Blandos y carnosos a la palpacin y corte
- Compuesto de sbanas sincitiales de clulas grandes, infiltrado de linfocitos y clulas
plasmaticas y un borde de crecimiento expansivo no inflitrante
- Las metstasis ganglionares son infrecuentes y rarmente afectan multiples rganos
-

Carcinoma mucinoso (coloide)

- Ligeramente blando, con aspecto de gelatina gris azulada
- Las clulas tumorales se encuentranen lagos de mucina
- Se producen mas en mujeres mayores y puede tener crecimiento lento por varios aos

Carcinoma tubular
- Se presnta en la segunda mitad de la dcada de los 40
- Los tumores pueden ser multifocales y bilaterales, constan de tubulos bien foormados sin
capa de clulas mioepiteliales

Factores pronsticos

El pronstico viene determinado por el examen anatomopatologico del carcinoma primario y laos
ganglios linfaticos axilares
Principales factores pronosticos para determinar la respuesta a un TX determinado:
Carcinoma invasor o enfermedad in situ: el carcinoma in situ no metastatiza la mayoria
de estos cnceres tratados adecuadamente se curarn.
Metstasis a distancia: Cuando existen metstasis a distancia la curacin es improbable

Metstasis ganglionares: El estado de los ganglios axilares es el factor pronstico ms

importante del carcinoma invasor cuando no hay metstasis a distancia. La mayoria de los
carcinomas de mama drenana a uno o dos ganglios centinela que es altamente predicitvo de
los ganglios restantes.
Tasa de supervivencia a 10 aos:
Ganglios sin afectacin = 70-80%
Una a tres adenopatias = 35-45%
Mas de 10 adenopatias = 10 -15%

Tamao tumoral: el tamao del carcinoma es el segundo factor pronstico ms importante

Tasa de supervivencia a 10 aos:

Carcinoma < 1cm sin adenopatias = 90%
Carcinoma > 2cm (la mayora tiene ya metstasis ganglionares muerte)

Enfermedad localmente avanzada: se asocia a enfermedad a distancia

Carcinoma inflamatorio: son de muy mal pronstico

Factores pronsticos menores (para determinar TX sistmico: quimio u hormonoterapia)

Subtipos histolgicos: Mayor supervivencia en mujeres con tipos especiales de carcinomas
invasivos
Receptores a estrgenos y progesterona: 50- 80% de los carcinomas expresan receptores
de estrgenos y progesterona, son ms comunes en mujeres posmenopusicas y suelen tener
una mejor respuesta al TX hormonal que los carcinomas que no expresen receptores
HER2/neu (receptor 2 del factor de crecimiento epidermico humano): puede presentarse
sobreexpresin en algunos carcinomas que responden al Trastzumab, un anticuerpo
monoclonal contra HER2/neu
Invasin linfovascular: la presencia de clulas tuorales en los espacios vasculares linfticos
o capilares que rodean los tumores, se asocia a metastasis ganglionares aun sin adenopatas
Tasa de proliferacin: tumores con altas tasas de proliferacin tienen peor pronstico

Estadios clinicos

El American Joint Committee on Cancer utiliza los factores pronsticos mayores para dividir los
carcinomas de mama en los siguentes estadios clinicos:

Estadi
o

Estadi
o0
Estadi
oI

Estadi
o II

Estadi
o III

Estadi
o IV

Tipo

- Carcinoma ductal in situ

- Carcinoma lobulilar in situ
- Carcinoma invasor < 2cm de dimetro, sin afeccin
gangliolar o solo metstasis < 0.02cm
- Carcinoma invasor < 5cm de dimetro, con afectacin de
hasta 3 ganglios axilares
- Carcinoma invasor > 5cm de dimetro, sin afectacin
ganglionar
- Carcinoma invasor < 5cm de dimetro, con afectacin de
4 o mas ganglios axilares
- Carcinoma invasor > 5cm de dimetro, con afectacin
ganglionar
- Carcinoma invasor con afectacin de 10 o mas ganglios
axilares
- Carcinoma invasor con afectacin de ganglios mamarios
internos ipsilaterales
- Carcinoma invasor con afectacin cutnea (edema,
ulceracin, ndulos cutaneos satlite, fijacin de la pared
toracica, carcinoma inflamtorio)
-

Cualquier cncer de mama con metstasis a distancia

Tratamiento

Ciruga (mastectomia radical o parcial)

Radioterapia posoperatoria
Control sistemico (tx hormonal y quimioterapia)
Diseccin de ganglios axilares
Muestero de ganglios centinela

- Tasa de
supervivencia
a los 5 aos
-

92%

87%

75%

46%

13%

MAMA MASCULINA

Ginecomastia
Hipertrofia de la glndula masculina, puede ser uni o bilateral
Es un indicador de hiperestroismo, indicativo de cirrosis heptica o de un tumor testicular
funcionante de cel. De Leydig
Existe proliferacin de tejido conectivo colgeno con hiperplasia microcapilar del revestimiento
ductal
Puede hallarse en el momento de la pubertad, en ancianos en cualquier momento de
hiperestrenismo
Tambin se asocia a drogas como alcohol, marihuana, herona, antirretrovirales, esteroides
anablicos y algunos agenes picoactivos
Raramente en el sx de Klinefelter

Carcinoma
El carcinma de mama es muy infrecuente y sus factores de riesto son similares a los de las mujeres:
Familiares de primer grado con cncer de mama, disminucin de la funcion testicular (Sx
Klinefelter) exposicin a estrgenos exgenos, mayor edad, infertilidad, obesidad, matopatia
benigna previa etc.
Existen los mismos subtipos histolgicos que en los carcinomas de las mujeres
Suelen presentarse como una masa subareolar de 2-3 cm de dimetro con secrecin por el pezn y
ulceracin ms comun que en las mujeres
Pronostico y tx igual al cancer de mama femenina

Patologa del embarazo

Aborto espontneo
Implantacin defectuosa, muerte del huevo o feto por anomala gentica o adquirida son las
principales causas
Enfermedades inflamatorias, anomalias uterinas, trauma e infecciones maternas
Hay reas focales de necrosis desidual con infiltracin ne neutrfilos, trombos en los vasos
deciduales
En muchos abortos no se llegan a identificar productos fetales
Embarazo ectpico
Implantacin del feto en cualquier sitio distinto a la localizacin uterina normal
La localizacin ms comn es el interior de las trompas de Falopio (embarazo tubrico) y puede
ocurrir en ovario, cavidad abdominal porcin intrauterina de la trompa de Falopio, etc.
La afeccin predisponerte ms importante es la enfermedad inflamatoria pelvica con salpingitis
crnica
Otros factores son: Uso del DIU, adherencias peritubaricas por apendicitis, endometriosis,
leiomiomas o qx previa
En todas las localizaciones anmalas hay formacin de tejido placentario, saco amniotico y feto
En el embarazo tubrico la placenta mal insertada puede producir hemorragia intratubarica (es la
causa ms comn de hematoslpinx)
La rotura de un embarazo tubarico produce dolor abdominal intenso aprox. 6 semanas despus de
un periodo menstrual normal previo, puede llegar a un estado de choque con signos de abdomen
agudo y constituye una urgencia mdica

Toxemia del embarazo (Preeclampsia y Eclampsia)

La toxemia se caracteriza por hipertensin proteinuria y edema (preecalampsia)
Si la toxemia se complica y las pacientes presentan convulsiones se denomina eclampsia
Las pacientes con eclampsia tienen coagulacin intravascular diseminada, con lesiones en hgado,
riones, corazn, placenta y cerebro
Patogenia
Isquemia placentaria:
por factores inmunolgicos o genticos hay un inadecuada perfusin del lecho placentario
Se cree que la disminucin de perfusin tero-placentaria induce estimulacin de
vasoconstrictores (tromboxano, angiotensina, endotelina) y la inhibicin de vasodiltadores
(prostaglandinas, oxido ntrico) que promueven la coagulacin intravascular diseminada,
hipertesin y dao de rganos
Coagulacin intravascular diseminada
Anomalias en la concentracin y actividad de los factores de la coagulacin y alteraciones
plaquetarias primarias
Durante la toxemia, la isquemia placentaria lleva a mayor es concentraciones de sustancias
tromboplasticas
Hipertensin toxmica
En las mujeres embarazadas normales se desarrolla resistencia a los efectos vasoconstrictores
e hipertensores de la angiotensina. En mujeres con toxemia la resistencia se pierde y se
desarrolla una tendencia a la hipertensin
Se cree que las prostaglandinas E producidas en el lecho vascular uteroplacenario se haya
diminuida en la placenta totmica y que sta media la sensibilidad a la angiotensina
Morfologa
Infartos placentarios
Hematomas retroplaentarios
Isquemia vesllositaria con engrosamiento de la membrana basal trofobastica
Necrosis fibrinoide en los vasos uterinos y aterosis aguda (sedimentacin de lpido intramural)
Lesiones hepticas: hemorragias focales, subcapsulares e intraparenquimatosas. Trombos en los
capilares portales
Lesiones renales: fibrina glomerular con necrosis cortical renal bilateral

Enfermedad trofoblstica gestacional

Mola hidatidiforme (completa y parcial)
Hinchazn qustica de las vellosidades coriales acompaada de proliferacin trofoblstica variable
Se pueden identificar dos tipos de molas benignas no invasivas: completa y parcial
En las molas completas, todas o casi todas las vellosidades se hallan edematosas, con hiperplasia
difusa del trofoblasto y sin desarrollo embrionario.
Ms del 90% son 46 XX. Se supone que son el resultado de la fertilizacin de un espermatozoide por
un huevo sin cromosomas o menos frecuente, la fertilizacin de un huevo vaco por dos
espermatozoides
Las molas compuestas pueden preceder al coriocarcinoma
En las molas parciales algunas vellosidades son edematosas, la proliferacin trofoblstica el focal y
el cariotipo es triploide , el embrin es viable durante semanas y puede haber partes fetales
Pueden desarrollarse en el tero, y en cualquier sitio de un embarazo ectpico
La mayoria de las pacientes con molas parciales y completas tempranas presentan aborto
espontneo
En las molas completas, la gonadotropina corionica humana muestra concentraciones elevadamente
anormales
El 2.5% de las molas completas evoluciona a neoplasia trofoblstica maligna (coriocarcinoma)
El 10% de las molas completas evoluciona a molas invasivas
Mola invasiva

Invasin del miometrio por las vellosidades coriales hidrpicas con proliferacin del citotrofoblasto y
del sincitiotrofoblasto
Las vellosidades hidrpicas pueden producir embolia en pulmones cerebro pero no crece como
verdadera metstasis y responde muy bien a la quimioterapia aunque puede dar lugar a rotura
uterina
Coriocarcinoma
Es una neoplasia epitelial maligna de clulas trofoblsticas derivadas de cualquier forma de
embarazo normal o anormal
Tumor blando, carnoso, amarillo-blanco, forma reas de necrosis isquimica y hemorragia intensa
Crece por crecimiento anormal del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto
Es rpidamente invasivo y ampliamente metastatizante (pulmones, vagina, cerebro, hgado, rin)
pero responde excelentemente al tratamiento quimioterapico.