Loss Prevention Manual

December 28, 2004

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Documento PP-F-40.03-02

AUTORIZACION PARA EJECUTAR EXCAVACIONES Y ZANJAS

Caractersticas de la excavacin (m) Largo (

) Ancho (
) Prof. (
)
Talud (
)
A. Tipo de terreno:
LEA EL
Fecha Inicio Labores:
Duracin Estimada:
(Mximo 07 das)
Ubicacin de la Excavacin:
Razn de la Excavacin:
Compaa:
CAPITULO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS DEL MANUAL DE PREVENCION DE PERDIDAS,
LUEGO COMPLETE LO QUE SIGUE ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO:
SI
1. Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir
Instalaciones Subterrneas? (En caso de responder SI, adjunte ___
documento indicando cules son?).

NO

N/A

___

___

___

___

3. Los Accesorios para circulacin de personal (escaleras, pasarelas, ___

etc.) Estn disponibles?

___

___

4. Los Accesorios preventivos (Cintas, Letreros, etc.)

para ser Instalados?

Estn listos ___

___

___

despejada ___

___

___

6. El personal involucrado directamente entendi claramente los

Riesgos y Acciones a tomar?
___

___

___

7. Anexar relacin firmada de personal entrenado para este trabajo,

Plano/Croquis Firmado segn corresponda
___

___

___

2. Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir

Instalaciones Areas (Cables alta tensin, cable de comunicacin, ___
etc.)? (En caso de responder SI, adjunte documento indicando,
Cules son?)

5. El rea perifrica
convenientemente?

fue

revisada,

aislada

Supervisor de la Obra (Nombre y Firma)_____________________ Fecha:_____________

Superintendente/Jefe Departamento (Nombre y Firma)________

Fecha:_____________

ENTREGAR ORIGINAL A PREVENCION DE PERDIDAS Y COPIA PARA EL SUPERVISOR DE OBRA.

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December 28, 2004

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Documento PP-F-40.03-02

Loss Prevention Manual

AUTHORIZATION TO CARRY OUT EXCAVATIONS AND TRENCHING

Excavation characteristics (m) Length (

)
Width (
Type of soil:
Work initiation date:
Estimated duration:
Excavation location:
Reason for the excavation:
Company:
A.

Depth (
)
Slope (
)
(7 days maximum)

PLEASE, READ THE EXCAVATION AND TRENCHING CHAPTER IN THE LOSS PREVENTION
MANUAL, THEN COMPLETE THE FOLLOWING FORM BEFORE STARTING ANY WORK:
YES
1. Have safety measures been taken if underground installations
exist? (If YES, attach document specifying them).
___

NO

N/A

___

___

___

___

3. Are accessories for personnel circulation available? (Stairs, ___

walkways, etc.)

___

___

4. Are preventive accessories ready to be installed? (Tapes, notice ___

boards, etc.)

___

___

5. Has the peripheral area been conveniently checked, isolated, and ___
cleared?

___

___

6. Has the personnel directly involved in the work clearly understood

the risks and actions to be taken?
___

___

___

7. Attach a signed list of the personnel trained for this work, and the
applicable Drawing/Sketch.
___

___

___

2. Have safety measures been taken if aerial installations exist? (Highvoltage cables, communication cables, etc.) (If YES, attach document ___
specifying them).

Work Supervisor (Name and Signature)__________________________ Date:_____________

Superintendent/Head of Department (Name and Signature) ________

Date:_____________

GIVE THE ORIGINAL DOCUMENT TO THE LOSS PREVENTION DEPARTMENT AND A COPY TO THE
WORK SUPERVISOR.

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