LAPORAN KASUS

Stroke Hemoragik

Pembimbing:
dr. Tut Wuri Handayani Sp.S
Disusun oleh:
Jardinia Dian Fatimah (2011730047)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD R. SYAMSUDIN SH, SUKABUMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
12 OKTOBER 13 NOVEMBER 2015

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, Alhamdulillah karena dengan
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Laporan Kasus Stroke
Hemoragik ini tepat pada waktunya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang
membaca, agar penulis dapat mengkoreksi dan dapat membuat laporan kasus yang lebih baik
kedepannya.
Demikianlah laporan kasus ini dibuat sebagai tugas dari kegiatan klinis di stase Saraf
serta untuk menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Sukabumi, Oktober 2015

Penulis

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur

: Tn. Z
: Laki-laki
: 63 tahun

Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan
II.

: Tukang Bubur Ayam

: Sekolah Dasar
: Islam
: Babakan Jampang RT O2/10 Cikole, Kota Sukabumi
: 16 Oktober 2015
: 22 Oktober 2015

Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri dan anak pasien

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran 1 jam SMRS

Keluhan Tambahan

Nyeri kepala dan muntah muntah 1 hr SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 hari SMRS os merasakan nyeri kepala yang hebat, merasakan pusing yang
berputar-putar dan os mengeluhkan muntah. Bicara menjadi rero disangkal,
pendengaran berkurang, bibir mencong di sangkal.
1 jam SMRS os mengalami penurunan kesadaran, dan dibawa ke RSUD R
Syamsudin Sukabumi.
Setelah os masuk di RSUD R Syamsudin, masuk ke ruangan melati, kesadaran os
somnolen, os masih mengeluhkan nyeri kepala hebat disertai pusing. 1 hari di R.
Melati, kesadaran makin menurun dan os dipindahkan ke R.HCU. Di R.HCU
keadaan os perlahan membaik.
Saat pemeriksaan, pasien mengeluhkan masih nyeri kepala nyeri dan muntah
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat Stroke: - Riwayat hipertensi:

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 4 tahun

SMRS.Tekanan darah tertinggi 180/110 mmHg. Pasien pernah mengkonsumsi
obat antihipertensi, namun tidak rutin. Nama obat tidak diketahui.

III.

- Riwayat asam urat

- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat kolesterol
- Riwayat penyakit jantung
- Riwayat penyakit ginjal
- Riwayat penyakit hati
Kebiasaan:
- Merokok : disangkal
- Alkohol
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat Stroke
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat kolesterol
- Riwayat penyakit jantung

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4 M6 V5 (15)
Tekanan Darah
: 140/110 mmHg
Laju nadi
: 84 kali/menit
Laju napas
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,2 C
Pembuluh Darah [pulsasi/getaran/bising]
A. Karotis komunis : +/-/- , +/-/A. Temporalis
: +/-/- , +/-/A. Subklavia
: +/-/- , +/-/A. Dorsalis pedis
: +/-/- , +/-/Keadaan Regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi]
Kepala
Kalvarium
: normocephali, deformitas (-)
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung
: septum nasi di tengah, deformitas Telinga: MAE normal, sekret -/Mulut
: bibir lembap, mukosa oral basah, arkus faring hiperemis -/Leher
JVP
A. Karotis
Kel. Tiroid
Trakea
KGB

: tidak meningkat
: teraba teratur, kuat, penuh
: tidak ada pembesaran
: di tengah
: tidak teraba pembesaran KGB

Paru

I : Pergerakan dinding dada simetris dalam statis dan dinamis

Toraks

P: Gerakan napas teraba sismetris, fremitus taktil simetris

P: Sonor seluruh lapangan paru
A: Suara napas vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Jantung

Abdomen

IV.

I : iktus kordis tidak terlihat

P: iktus kordis tidak teraba
P: batas kanan jantung; ICS V linea sternalis dextra
batas kiri jantung; ICS V linea axillaris anterior sinistra
batas atas jantung; ICS III linea midklavikularis sinistra
A: bunyi jantung I dan II regular, murmur (), gallop ()

I :Tampak datar
A: Bising usus 7 kali/menit
P: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P: Timpani pada seluruh region abdomen

Genitalia Eksterna

: tidak diperiksa

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema

Sendi

: jari kaki bilateral: topus(-), hiperemis(-), nyeri tekan(-), edema(-)

Pemeriksaan Neurologis
1. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Kernig
:Laseque
:Brudzinski I
:Brudzinski II
:Brudzinski III
:2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Sakit kepala
: (+)
Penglihatan kabur
:Bradikardia
:Papil edema
: tidak dilakukan
3. Saraf kranial
N.I
: tidak dilakukan
N.II
Asies Visus
: baik
Lihat Warna
: tidak dilakukan
Kampus Visus
: baik
Funduskopi
: tidak dilakukan
N. III-IV-VI

Kedudukan bola mata: di tengah, simetris

Ptosis
: -/Eks/en-oftalmus
: -/Diplopia
:Gerak bola mata
: normal
Pupil
: bulat, isokor, 3mm/3mm
Refleks cahaya
Langsung
: +/+
Tidak langsung
: +/+
Refleks akomodasi
:+
N. V
Motorik
Membuka mulut
: baik
Menggerakkan rahang: baik
Menggigit/ngunyah : baik
Sensorik
Oftalmikus
: baik
Maksilaris
: baik
Mandibularis
: baik
Refleks Kornea
: tidak dilakukan
Refleks Masseter
: tidak dilakukan
N. VII
Raut wajah
: simetris
Angkat alis
: simetris
Tutup mata rapat-rapat
: simetris
Kembungkan pipi
: simetris
Memperlihatkan gigi
: simetris
Mencucurkan bibir
: simetris
Rasa kecap 2/3 depan
: tidak diperiksa
N. VIII
N. Vestibularis:

N. Koklearis:

N. IX-X
Suara
Menelan
Batuk
Arkus faring

Nystagmus
:Vertigo: Keseimbangan: tidak dilakukan
Tinitus
Gesekan jari
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber

: disarthria :+
:+
: Istirahat
Fonasi

: normal
: normal

: -/: +/+
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Refleks faring : tidak dilakukan

N. XI
Menoleh (M. sternokleidomastoideus)
Mengangkat bahu (M. trapezius atas)
N. XII
Disartria
Posisi lidah
Gerak lidah
Fasikulasi
Atrofi
V.

: : di dalam mulut
saat menjulur
: ke kanan
:+
kiri
:+
::-

Motorik
A. Kekuatan
Ekstermitas atas dan bawah :
B. Refleks-refleks
Fisiologis

Patologis

Biseps
Triseps
Patella
Achilles

: baik
: baik

: di tengah
: di tengah

5 5
5 5

: +/+
: +/+
: +/+
: +/+

Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Hoffman Tromner

: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

C. Klonus

Patella
Achilles

:-/:-/-

D. Tonus

Lengan

Istirahat
: dbn
Gerakan pasif : dbn
Istirahat
: dbn
Gerakan pasif : dbn

Tungkai
E. Trofik : tidak dilakukan

F. Koordinasi fungsi serebelar

Statis
Duduk

: tidak dilakukan

Berdiri
Intention tremor
Disdiadokinesia
Dinamis
Telunjuk-telunjuk
Telunjuk-hidung
Tumit-tumit

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

VI.

Sensibilitas
Permukaan
Lengan
: dalam batas normal
Tungkai
: dalam batas normal
Tubuh
: dalam batas normal
Dalam
Sikap dan arah
: dalam batas normal
Rasa getar
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal

VII.

Sistem Otonom
Miksi
Defekasi

:+
:+

VIII. Fungsi Luhur

Afasia motorik
Afasia sensorik
Daya ingat, menghitung
Apraksia
IX.

::: normal
: normal

Tanda-tanda Regresi
Refleks glabela
:Refleks mencucur
:Refleks pegang
:-

X. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 161/10/2015
PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit

KETERANGAN

15.6 g/dL
8.700 /L
44 %
5.1 juta / L

MCV
MCH
MCHC
Trombosit
LEMAK DARAH
Trigliserida
Cholesterol total
Cholestrol HDL
Cholesterol LDL-direk
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu

86 fL
31 pg
36 g/dL
305.000 / L
88 mg/dL
212 mg/dL
33 mg/dL
161 mg/dL
148 mmol/L
3.4 mmol/L
106 mmol/L

118 mg/dL

CT SCAN
15 September 2015

Kesan: Perdarahan intraserebri cukup luas dengan edema perifokal

XI.

Resume
Pasien laki-laki, 63 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS.
Os mengeluh nyeri kepala yang berat, dan pusing yang berputar disertai muntah sejak 1
hari SMRS. Selama dirumah, pasien semakin lemah, mengeluhkan nyeri kepala berulang,
mual, muntah tiap kali makan.
*Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi sejak 4 tahun yll
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum
Kesadaran/GCS
Tekanan Darah
Laju nadi
Laju napas
Suhu
Status generalis
Jantung
Ekstremitas

: tampak sakit sedang

: compos mentis/E4 M6 V5
: 140/110 mmHg
: 84 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36,2 C
:
: dbn
: dbn

Pemeriksaan Neurologis
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: Sakit kepala (+)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. VIII: Nystagmus (-)
N. XII :Disartria(-)
Pemeriksaan Motorik
5 5
Kekuatan motorik: 5 5
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium : dbn
CT Scan
: perdarahan intraserebri dengan edema perifokal
XI.

Diagnosis
Klinis
Topis
Etiologis
Patologis

: Penurunan kesadaran
: Intraserebri
: Gangguan pembuluh darah otak
: Perdarahan

Skor Siriraj = (2,5 x 1) + (2x1) + (2x1) + (0,1 x 110) (3x0)-12

= 2,5 + 2+ 2 + 11 0 12
= 5,5 ; (Strok hemoragik)

XII.

Saran Pemeriksaan
- cek lab ulang

XIII. Rencana Tatalaksana

- Rawat inap dalam bangsal
- IVFD 2A + mecobalamin 500 mg/kolf 15 tpm
- Citicoline 250 mg/12 j/IV
- Amlodipin 10 mg 1x1
- Ibuprofen 400 mg 2x1
XIV. Prognosis
- Quo ad vitam
- Quo ad functionam
Follow Up:

: dubia ad bonam
: malam

22 Oktober 2015
Nyeri kepala
Mual (+), muntah (-)

23 Oktober 2015
Nyeri kepala berkurang

O KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5
TTV: TD: 130/90 mmHg Nadi: 80 x/mnt
Napas: 20 x/mnt
Suhu: 36,8 0C
Pemeriksaan neurologis:
TTIK: sakit kepala (+)
5 5
Motorik: 5 5
A Laki-laki,
P

63

tahun,

dengan

hemoragik, Hipertensi grade I

IVFD 2A + ondansentron 1 amp 15 tpm
Ketorolac amp/12jam/IV
Ranitidine amp/12jam/IV
Manitol 20% 200-150-100
Amlodipin 10 mg tablet 1 x 1 PO
Alprazolam 0,5 mg dd 1

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5
TTV: TD: 120/70 mmHg Nadi: 72 x/mnt
Napas: 20 x/mnt
Suhu:36,3 0C
Pemeriksaan neurologis:
TTIK: sakit kepala (+)
5 5
Motorik: 5 5

stroke Laki-laki, 68 tahun, dengan stroke hemoragik,

dg hipertensi grade I
Amlodipin tablet 1 x 10 mg PO
Citicholine 2 x 500 mg PO
BLPL

Laboratorium
Melati (16 Oktober 2015)
PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN

KETERANGAN

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
LEMAK DARAH
Trigliserida
Cholesterol total
Cholestrol HDL
Cholesterol LDL-direk
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu

15.6 g/dL
8.700 /L
44 %
5.1 juta / L
86 fL
31 pg
36 g/dL
305.000 / L
88 mg/dL
212 mg/dL
33 mg/dL
161 mg/dL
148 mmol/L
3.4 mmol/L
106 mmol/L

118 mg/dL

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Stroke
Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (GPDO)
dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa deficit neurologis dan bukan sebagai
akibat tumor, trauma, ataupun infeksi susunan saraf pusat.
2.2 Anatomi

2.3 Klasifikasi Stroke

Stroke dibagi menurut jenis dan area pendarahannya.Menurut jenisnya, stroke dibagi
menjadi dua, yaitu non hemoragik dan hemoragik.Menurut area pendarahannya dibagi menjadi
sistem karotis dan sistem vertebrobasiler.

LN
A
E
T
K
H
I
S
m
a
e
n
u
r
o
kn
o
r
m
b
t
u
m
d
o
r
a
e
lnH
ib
a
r
oe
s
ia
sm
lr
g
e
k
v
im
r
n
e
o
sr
b
k
e
o
n
iba
o
lg
(
r
d
u
ii
2
a
s
l0k
%
M
)(
a
l8
f0
o%
r)
m
a
t
i
o
n

Klasifikasi Stroke hemoragik:

1. Perdarahan Intraserebral (PIS): perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam
parenkim otak.
2. Perdarahan Subaraknoid (PSA): keadaan terdapatnya atau masuknya darah ke dalam ruangan
subaraknoid karena pecahnya aneurisma, AVM, atau sekunder dari PIS.

2.4 Faktor Risiko Stroke

Faktor risiko mayor:
1. Hipertensi
2. Penyakit jantung
a. infark miokard
b. artimia (terutama atrial fibrilasi)
c. penyakit katup jantung
d. gagal jantung kongestif
3. Manifestasi aterosklerosis secara klinis
a. coronary artery disease (CAD)
b. bruit karotis

c. lain-lain: klaudikasio intermitten, pulsasi perifer melemah

4. Diabetes mellitus
5. Polisitemia
6. Riwayat stroke
7. Merokok
Faktor risiko minor
1. dislipidemia
2. peningkatan hematokrit
3. obesitas
4. hiperurisemia
5. kurang olahraga
6.kadar fibrinogen plasma tinggi
2.5 Gejala Klinis Stroke
Otak merupakan organ tubuh yang berpartisipasi dalam semua kegiatan tubuh, seperti
bergerak, berbicara, merasa, berfikir, membaca, menulis, berhitung, dan lain-lain.Tugas yang
bergaram tersebut dilakukan oleh bagian-bagian dari otak. Apabila bagian-bagian otak tersebut
terganggu, misalnya oleh karena vaskularisasi yang menurun atau karena perdarahan, maka
fungsinya pun akan terganggu. Oleh sebab itu, gejala stroke amat beragam, tergantung bagian
otak mana yang mengalami gangguan.
Nuklei serebeli terletak di dalam distribusi arteri superior serebeli. Salah satu cabang
arteri ini, yang menyuplai nucleus dentatus, terutama rentan mengalami rupture. Pada pasien
yang hipertensi, perdarahan dari pembuluh darah ini lebih sering terjadi daripada iskemik pada
teritorinya.
Pada stroke perdarahan di daerah serebelum, perdarahan sering menyebabkan efek masa
akut di fosa posterior degnan semua akibat yang ditimbulkannya (herniasi batang otak dan
serebelum ke atas melalui incisura tentoria dan ke bawah ke arah foramen magnum). Manifestasi
klinisnya adalah sakit kepala oksipital yang berat, mual dan muntah, dan vertigo, umumnya
disertai gaya berjalan tidak stabil, disartria, dan kepala menoleh serta deviasi bola mata ke arah

kontralateral lesi. Perdarahan besar segera menimbulkan somnolen, stupor, atau koma.Pada fase
lanjut, pasien menunjukan spasme ekstensor, instabilitas hemodinamik, dan akhirnya gagal
napas, kecuali fosa posterior didekompresi secara operatif.
Perdarahan yang lebih kecil, terutama di hemisfer serebeli, menyebabkan manifestasi
fokal yang meliputi ataksia ekstremitas, kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi, dan deviasi gaya
jalan ke arah lesi. Manifestasi ini tidak pulih sempurna bila nucleus serebeli profunda mengalami
kerusakan.
2.6 Diagnosis Stroke
Anamnesis
Menggali gejala klinis neurologis pada pasien
Mengetahui onset timbulnya gejala neurologis (pada stroke bersifat akut)
Menggali faktor resiko dan pengendalianya
Pemeriksaan Fisik
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, kesadaran, dan status generalis (pemeriksaan fisik
umum) untuk memperoleh gambaran kondisi klinis umum pasien serta memperoleh data yang
dapat mengkonfirmasi adanya faktor resiko (antara lain: atrial fibrilasi, penyakit pembuluh darah
perifer, dan sebagainya).
Melakukan pemeriksaan neurologis lengkap (rangsang meningeal, Nn. Kranialis, motorik,
sensorik, otonom, refleks, fungsi luhur) untuk menelusuri gangguan saraf dan mengetahui
diagnosis topik dari gejala-gejala neurologis tersebut
Pemeriksaan Penunjang
Gangguan peredaran darah otak dapat diketahui secara pasti melalui pemeriksaan CT scan
kepala, baik iskemik maupun hemoragik. Stroke perdarahan akan menunjukkan gambaran lesi
hiperdens, sementara stroke iskemik akan menunjukkan gambaran lesi hipodens pada jaringan
otak. MRI kepala dapat dipertimbangkan untuk mengidentifikasi infark dini pada kasus iskemik
akut yang seringkali belum terlihat gambarannya pada CT scan. Pemeriksaan penunjang lain
diperlukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko stroke, seperti profil lipid, kadar gula
darah (GDS,GDP, GD2JPP,HbA1C), EKG, darah lengkap, fungsi ginjal dan hati, AGD, serta

elektrolit. Pemeriksaan radiologis lain seperti echocardiography dan doppler juga diperlukan
untuk mengidentifikasi faktor resiko penyakit jantung pada pasien.
Skoring Siriraj
Salah satu metode untuk membedakan stroke hemoragik dan non hemoragik.
Persamaan scoring Siriraj:
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x
penanda ateroma) 12.
Interpretasi hasil:
Bila skor > 1 berarti terdapat perdarahan supratentorial (stroke hemoragik)
Bila skor < 1 berarti terdapat infark serebri.
2.7 Tatalaksana Stroke Hemoragik
Manajemen stroke hemoragik pertama-tama ditujukan langsung pada penanganan A (Airway), B
(Breathing), C (Circulation), D (Detection of focal neurological deficit)
Terapi Medik:
*Jalan napas dan oksigenasi dengan target Pco2 30 35 mmHg
*Kontrol tekanan darah:
-Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan
diastolic > 105 mmHg
-Pada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih
dari 20%
*Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial:
-Osmoterapi: manitol 20% 1 g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan dengan 0,25 0,5
g/kg/24 jam. Untuk mempertahankan gradient osmotic, furosemide 10 mg dalam
2 8 jam dapat diberikan secara terus menerus bersama dengan osmoterapi.
-Hiperventilasi dengan target Pco2 35 mmHg
-Pengaturan cairan
Terapi Pembedahan:
Indikasi tindakan pembedahan:

*Pasien dengan perdarahan serebelar > 3 cm yang secara neurologis memburuk

atau yang mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi
ventricular.
*Perdarahan intraserebral dengan lesi structural seperti aneurisma, malformasi
arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan pasien stabil.
*Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yang sedang atau besar yang secara
klinis memburuk.
Indikasi terapi konservatif medikamentosa:
*Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau deficit neurologis yang minimal.
*Pasien dengan GCS 4, kecuali dengan perdarahan serebelar disertai kompresi
batang otak, dapat menjadi kandidat untuk pembedahan darurat dalam situasi
klinis tertentu.
Fisioterapi (rehabilitasi medik)
Dapat

dilakukan

untuk

memulihkan

kecacatan

yang

terjadi

pasca

stroke.Umumnya pemulihan gangguan saraf pada stroke terjadi dalam minggu pertama.
Bila setelah 6 bulan masih terdapat cacat, maka perbaikannya tidak akan mencolok lagi.
Perbaikan ringan masih dapat diharapkan sampai 2 tahun.
2.8 Prognosis
Prognosis tergantung pada jenis stroke dan sindrom klinis stroke.
Kemungkinan hidup setelah menderita stroke bergantung pada lokasi,
ukuran, patologi, lesi, serta usia pasien dan penyakit yang menyertai
sebelum stroke. Stroke hemoragik memilii prognosis yang lebih buruk.
Pada 30 hari pertama risiko meninggal 50%, sedangkan pada stroke
iskemik hanya 10%