Mrida, 25-01-13.

Raxmara Godoy P.
Terapia de Rehidratacin
Vamos a hablar un poquito sobre la distribucin de agua y electrolitos en pediatra.
Distribucin del agua corporal:
Como ustedes recuerdan cuando hablamos del agua tenemos que saber primero que porcentaje del peso corporal
corresponde al agua.
En los adultos uds. Recuerdan que le porcentaje de agua era del 60% del peso corporal, y eso aplica a los nios
grandes pero no a los recin nacidos, ya que en ellos hasta el ao de edad su porcentaje de peso corporal es
mucho mayor que en el adulto y corresponde entre un 79 y 80%.
Como uds. recordarn ese 60% en un nio a partir de un ao, esa agua corporal esta en diferentes
compartimientos, y el que ms porcentaje de agua tiene es el Intracelular (IC) que corresponde a un 40%, el otro
porcentaje corresponde al espacio Extracelular (EC) en un 20%, que se compone a su vez de 3 compartimientos:
el Intravascular (Iv), el Intersticial (Ic) y el trascelular (Tc) que es la poca cantidad de liquido que hay en el
LCR, humor vtreo, lquido pleural.
Dentro del espacio EC lo solutos ms importantes son: el catin Na, y los aniones Cl, y HCO3; al contrario del
espacio IC: donde el catin es el K, Mg, Fosfatos Orgnicos y las protenas. Esta diferencia de solutos ente el
espacio EC y el IC se debe porque la membrana celular es especialmente selectiva para algunos solutos
mientras que el agua pasa libremente, pero si uds. Ven el espacio Ic es muy parecido al Iv porque los capilares
dejan pasar productos como glucosa, Na, K, y el agua sigue pasando libremente, pero en cuanto a la cantidad de
Protenas estn en mayor proporcin dentro del espacio Iv que del Ic, y eso genera una presin onctica, que
hace que el lquido se mantenga en el espacio Iv y que lucha contra una presin hdrica que trata de sacar el
lquido hacia el espacio Ic; y esto tiene importancia clnica, cuando uds. Ven un paciente desnutrido con poca
ingesta de protenas, tipo kwashiorkor, que estn edematizados, estos paciente tienen un desbalance del
equilibrio hdrico, por disminucin de la presin onctica, la presin hdrica sobre pasa y sale el lquido al
espacio Ic, es decir, aumenta ese 3er. Espacio que es lo que nosotros vemos, esos pacientes son muy delicados
en manejos cuando por alguna circunstancias necesitan nutricin parenteral.
Otros es el Sx. Nefrtico, este nio tiene la misma situacin pero por causa diferente, por prdida de protenas
en la orina, ese paciente tambin tiene un gran desequilibrio hdrico tambin, por una presin onctica tan baja,
la presin hdrica aumenta y pasa el liquido al Ic, y ese liquido vascular que se va al Ic hace que ellos sean hipo
volmicos, y esa es la causa de la oliguria en esos pacientes, porque hay un dao renal. Al contrario, si tenemos
un nio con insuficiencia cardiaca, donde puede tener su presin onctica normal pero su presin hidrosttica es
mayor porque su corazn no puede manejar esos volmenes, y tambin tenemos edema.
Entonces este manejo tan sencillo de estos 3 compartimientos, son muy importantes para el nio.En cuanto a los
electrolitos que es lo que mayormente manejamos en la prctica, en los pacientes de cuidados intensivos, etc,
que le tomamos gases y electrolitos, medimos solo Na, K y Cl. Uds. Ven que los niveles normales de Na son
135-140mEq, el K 3,5-5mEq en el espacio EC, y en el IC el Na: 12 y el K 160, vamos a ver estos dos solamente
porque son los electrolitos que mayormente se alteran cuando hay prdidas exageradas de agua.

Regulacin del Equilibrio Hdrico:

Ahora cmo nosotros podemos mantener ese equilibrio de agua en situaciones no extremas (las situaciones
extremas son que nos perdamos en un desierto sin agua, o situaciones de vmito o diarrea), pero en condiciones
normales este equilibrio se mantiene porque la osmolaridad del agua se mantiene en un rango normal, para que
se altere la osmolaridad del plasma tiene que haber cambios muy severos en estos mecanismos como la sed, la
hormona antidiurtica, y los mecanismos renales de concentracin y dilucin de la orina.
La osmolaridad normal del plasma son 287mosm/kg aproximadamente y para sacarla tenemos:
O: 2(Na) + glucosa/PM que sera la osmolaridad efectiva. Ej: O: 2(140)+90/18=285, alrededor de 287.
Si esa Osmolaridad comienza a subir se desencadena los mecanismos para mantener una osmolaridad adecuada;
uno de los mecanismos ms efectivos es el de la Sed, por ejemplo si yo almorc salado el Na aumenta en sangre
y me empieza a dar Sed, para uno sentir sed esa osmolaridad debe estar por encima de 290mmol, entonces al yo
tomar agua, ella se distribuye, baja la osmolaridad y se me pasa la sed. Y todo esto se los digo, esos
mecanismos normales de control del agua en el cuerpo, porque para que un paciente lo podamos mantener
comiendo tomando agua que este hospitalizado, ese paciente debe mantener su homeostasis por va oral.
Antes de tener Sed ya se haba dado otro mecanismo que es la liberacin de la Hormona Antidiurtica, como
ella esta almacenada en la hipfisis se libera rpidamente, con cambios tan pequeos como de 280 a 290 de
osmolaridad, ya la hormona se ha liberado en pequeas cantidades. En condiciones normales es indetectable,
pero con cambios pequeos de 4 o ms comenzamos a liberar pequeas cantidades, ella acta en el 20% del
agua que pasa por el rin; que es lo que le da a un nio como signo de deshidratacin que tiene vmito o
diarrea? Primero tiene mucha sed y segundo disminuye la diuresis, porque la hormona antidiurtica empieza a
actuar en el 20% del flujo, pero eso no es suficiente; tenemos otros mecanismos. La hormona Antidiurtica se
libera cuando la osmolaridad aumenta por encima de 280, aumentando la reabsorcin del agua en el rin y por
ende disminuye el Volumen renal, porque el rin se sacrifica muchsimo para mantener la volemia.
Y tenemos el Mecanismo de Concentracin de y Dilucin de la Orina, que es efectivo en el 80% de la
volemia, cuando baja la volemia el rin concentra ms, hasta cierto lmite, los nios pueden estar oligricos
incluso hasta anuria, pero cuando estn oligricos y ud. Le mide la osmolaridad a esa orina est muy alta,
porque el rin reabsorbe lo que ms puede y elimina los solutos, y necesitamos una cantidad de agua
obligatoria para eliminar ese soluto, que en el adulto el agua obligatoria renal es 500ml/da y en los nios es de
50 a 80ml/kg/da o de 500 a 800 por mt2 de superficie corporal en nios ms grandes.
Balance Hdrico Normal:
En la prctica clnica para saber si el paciente tiene un BH adecuado hay que medir lo que ingresa y lo que
egresa, y esto es muy importante porque si el nio amanece deshidratado o chocado, algo malo pas. Que
hacemos:
BH: Ingresos (lquidos administrados+ agua metablica) Egresos (prdidas insensibles + orina, heces y
vmito)
Aqu hay un cuadrito donde uds. Pueden ver los ingresos de un paciente en Kg y los egresos.
Y esos son los requerimientos de lquido cuando uno va a administrar agua por va endovenosa.

Yo les quise traer esta frmula de Holliday, que es la que van a utilizar cuando vallan al hospital, porque cuando
un paciente ingresa al hospital y no puede comer por x causa, tienen que saber cunto le van a poner de agua
por va parenteal. Esto es muy sencillo, es solo para calcular el agua que le vamos a colocar a un paciente que
no pueda tomar agua.
v Los nios que pesen hasta 10kg: 100ml/kg/da.
v Los nios entre 11 y 20 Kg: 1000ml + 50 ml x kg/da. Es decir los 1000ml y le agrego 50 ml por cada kg
que tenga hasta 20, ejemplo si pesa 12, serian 1100ml.
v Los nios mayores de 20kg: 1500 + 20ml x kg/da.
v Se estima hasta 30 kg, por encima de 30kg sugerimos que se saque por metro cuadrado de
superficie corporal.
v Nios mayores de 30 Kg: 1500ml por Mt2 de superficie corporal.
Distribucin del Sodio Corporal:
Para controlar los niveles de Na, no hay un mecanismo establecido, eso depende ms de los hbitos de cada
quien, y todo lo adquirimos por va oral, y se distribuye de esta forma:

Lo importante ahora es que sepan sus niveles normales.

Distribucin del Potasio Corporal:

El K tambin lo vamos a adquirir en la dieta unos 60 mEq/mt2/da aproximadamente y fundamentalmente est
en la clula sobre todo muscular, y se elimina por la orina y por las heces. El valor del K srico depende de
muchas cosas, inclusive del equilibrio cido base, si el paciente esta acidtico el K sale de la clula al espacio
Iv, y puede salir tanto que cuando se le toma la muestra al paciente esta hiperkalmico, y si tiene un pH muy
bajo ese no es un K real eso lo aprendern ms adelante.
Terapia de Rehidratacin:
Qu pasa en pediatra cuando por alguna causa empezamos a tener prdidas aumentadas de agua?
La causa ms frecuente es la Diarrea, este tipo de problema que es muy frecuente en pediatra que se llama
Enfermedad Diarreica Agua, y que segn la OMS define la diarrea como mayor a 3 evacuaciones y con
disminucin de la consistencia o pueden ser dos y de consistencia lquida, pero por lo general se consideran 3,
excepto en los Recin Nacido porque ellos pueden llegar a evacuar hasta 8 veces y es normal. Y es aguda
porque dura menos o 14 das. Diarrea Persistente o Prolongada de 15 a 30 das. Diarrea Crnica mayor a 1mes.
Pero cuando hay diarrea y vmito hay aumento de las prdidas con disminucin de los ingresos, entonces
apareci algo muy bueno que es la Rehidratacin Oral y cuando fracasa o el paciente est muy grave tenemos la
Rehidratacin Parenteral.
Rehidratacin Oral:
Es la que damos con los sobrecitos esos que mandamos a preparar, que regala el ministerio. Se pudo considerar
el avance ms importante en la medicina, de disminuir de 5millones de muertes al ao a 2millones de muertes al
ao es bastante. Cuando tengamos las Sales de Rehidratacin Oral (S.R.O), es un tratamiento que:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Previene la deshidratacin por diarrea.

Puede Rehidratar una vez que el paciente esta deshidratado.
Puede Mantener hidratado en el tiempo al paciente.
Independientemente de la Edad.
Es muy barato.
Podemos manejar el 90 y 95% de los nios con diarrea.

Composicin de las S.R.O:

v
v
v
v

El Na para manejar las prdidas del mismo.

La glucosa porque es necesaria para el transporte de agua y Na en la va gastrointestinal.
El K para corregir el potasio que se est perdiendo.
El Citrato para manejar la acidosis metablica.

En cuanto la composicin de las S.R.O, cuando dice gramos es porque est en polvito, y lo dems cuando ya
esta diluido en el litro de agua. Las S.R.O le pueden salvar la vida al paciente sobre todo cuando no se le pueda
tomar una va al paciente o este chocado.
Bases fisiolgicas de la Terapia de Rehidratacin Oral:

Esto es muy sencillo, este es el lumen del intestino, este es el enterocito y aqu la sangre. Ah empez a filtrar
agua, glucosa y Na, hasta que lleg a la concentracin ideal, donde la glucosa y el Na acoplados a una protena
transportadora facilita el paso del agua desde el lumen al enterocito, la glucosa y el sodio se separan, ambos
salen a la sangre y se arrastra el agua, esto se hace a nivel del intestino delgado.
Evaluacin Clnica del Estado de Deshidratacin:
v S.D.A sin deshidratacin.
v S.D.A con deshidratacin.
v S.D.A con Shock (hipovolmico es el ms frecuente en pediatra)
Para estos tipos de cuadros la OMS ha implantado unos planes muy fciles de instaurar al paciente, eso hace
que el manejo de esta patologa sea ms fcil.
Terapia de Rehidratacin:
PLAN A: Para la casa.
Se aplica en pacientes con Diarrea Aguda sin signos de deshidratacin.
Cuando uds. Examinen al paciente y a pesar de que tiene vmito y diarrea (el primer sntoma es el vmito y
luego viene la diarrea), se ve que llora con lgrimas, los nios que tienen fontanela esta tensa, no est hundida,
la piel esta turgente, esta orinando, la saliva esta fluida, el nio est alerta, a este nio le corresponde el PLAN
A de rehidratacin Oral:
v La premisa es Mantener la Alimentacin del paciente.
v Bebidas abundantes pero en pequeas tomas.
v Consulta oportuna.

v Administracin De las S.R.O despus de cada evacuacin diarreica, las mandan a preparar en 1litro de
agua potable o hervida.
1. En nios menores de 2 aos se le administra de 50 a 100ml por cada evacuacin lquida o a libre
demanda.
2. En los nios mayores de 2 aos de 100 a 200 ml por cada evacuacin lquida, esto es ms o
menos para reponer la cantidad de agua que pudiera estar perdiendo por cada evacuacin.
3. Es importante que se coloque en una taza, con cucharilla o con gotero y no en el tetero porque
produce mucha orofagia y vmito.
4. Eso debe mantenerlo hasta que la diarrea se autolimite.
Qu pasa cuando tiene vmito y diarrea con signos de deshidratacin?
PLAN B: En el hospital.
Se aplica a pacientes con Diarrea Aguda con signos de deshidratacin. Tienen los ojitos hundidos, las fontanelas
se deprimen, la boca seca, vez las prdidas por el paal, la mama siempre te dice que es como si estuviera
orinando, llora con o sin lgrimas, estamos con nio que tiene signos de deshidratacin pero no est aun en
shock.
v Se puede manejar por va oral con la administracin de las S.R.O 100ml por kg en 4 horas
(25ml/Kg/hora). Por ejemplo si el paciente pesa 10Kg, 10 x 100= 1000ml, esos 1000 se los va a dar en 4
horas, 250ml cada hora, en un vasito.
PLAN C: En el hospital.
Se aplica apacientes con Diarrea Aguda en Shock. Es el paciente que esta hipotnico, hipo perfusin de los
rganos y sistemas, el cerebro esta tumbao, esta oligrico, plido, fro, con el llenado capilar ms de 3 minutos,
taquicardico, taquipneico.
v El plan C se administra por va endovenosa Solucin de Ringer Lactato, cristaloides o Solucin 0,9% a
razn de:
1. 50ml/kg/hora.
2. 25ml/kg/hora.
3. 25ml/kg/hora.
4. Cuando el paciente esta chocado uno no espera, le pasa a chorro las soluciones, y se le aplica
ms de la volemia del paciente.
Cuando uds. Tengan un nio chocado y no le puedan agarrar una va, en pediatra tenemos una alternativa que
es la va intrasea:
v Pacientes en shock.
v Se hace con una aguja nro. 18. El nio esta chocado no va a sentir nada.
v Buscan la tuberosidad de la tibia, 1 cm hacia abajo y 1 cm hacia adentro, ah en la mayora de los nios
menores de 6 aos.
v Con la aguja se entra directamente a la medula, aspiran un poquito de liquido hemtico, y enchufan
directamente la solucin.
v Se puede realizar en el malolo interno.

Qu pasa cuando el paciente esta deshidratado y yo le coloco el plan B?

Eso se hace en el hospital, jams manden un paciente para la casa con signos de deshidratacin, por eso el plan
B es intrahospitalario.
v Si en la aplicacin del Plan B pasan las 4 horas y el paciente toler, se hidrat, ud. Lo manda para la
casa con el Plan A.
v Pero puede pasar que ese nio se le den las 4 horas del suero oral y no se hidrat, sigue deshidratado,
porque sigue evacuando mucho y por tanto perdiendo mucha agua, entonces uds. Pueden repetir el Plan
B otras 4 horas. Pueden pasar 2 cosas:
1. Despus de estas 4 horas el nio se hidrat, tolero, y no paso nada ms, se enva para la casa.
2. Puede ser que el nio no se hidrat tiene que pasarlo a va parenteral. Tericamente hasta las 8
horas vamos a esperar, pero a las 6 horas se puede pasar a va parenteral, porque puede pasar que
las mismas azcares del suero le provoquen ms diarrea, o que es ms lo que pierde que lo que
yo le estoy dando, entonces de pasa a hidratacin parenteral OJO no al PLAN C el PLAN C es
para el shock, sino que le vamos a pasar una cantidad de liquido segn la frmula del Holliday,
pero reponiendo prdida cada 6 horas por ejemplo.
3. El paciente que tiene signos de deshidratacin y tericamente le toca el PLAN B, pero tiene una
condicin que no le permite tomar suero, como leo metablico, vmitos incoercibles, o que
tenga la sospecha de una complicacin quirrgica o que hayan convulsionado por un
desequilibrio hidro-electroltico, pasamos a nutricin parenteral.
En conclusin:
1. El % de agua es de 80% en los RN y del 60% en los ms grandecitos. Algo que hay que acotar que en
los RN el porcentaje mayor de agua es en el espacio EC, es la nica poca de la vida, en la vida fetal y
en el RN, que el mayor % le corresponde al espacio EC. Y eso dura menos del 1er mes de vida.
2. El soluto ms importante en el espacio Iv es el Na y en el IC el K, que son los dos electrolitos que se van
a manejar en la prctica clnica.
3. Los mecanismos por el cual mantenemos el equilibrio H-E, son 3: la Sed, la Hormona Antidiurtica y
los mecanismos de concentracin y dilucin renal.
4. La causa ms frecuente por la cual ese equilibrio se rompe en pediatra son las Enfermedades Diarrecas
Aguda.