ESTIMULACIN

COGNITIVA

Flga. Magdalena Lange MSc.

Fonoaudiologa UC

Plan de la sesin
Estimulacin cognitiva: Conceptos generales
Fundamentos de la estimulacin cognitiva
Enfoques de intervencin
Tipos de intervencin
Rehab NPS: Conceptos generales
Organizacin de la rehab NPS
Variables de recuperacin
Evidencia en rehabilitacin

Conceptos generales
Estimulacin y rehabilitacin

Estimulacin cognitiva

Actividades que impliquen el despliegue

y ejercitacin de una determinada
funcin cognitiva para cual se quiere

aumentar su rendimiento.
Wilson, 1999

Para qu podemos usar la

estimulacin cognitiva?

Prevencin

Estimulacin

Rehabilitacin

Rehabilitacin cognitiva
Un proceso en el cual personas con dao
cerebral trabajan junto con profesionales
de la salud y otros para remediar o
aliviar los deficits cognitivos que
resultan de una lesin cerebral.
Wilson, 2002

Estimulacin
Rehabilitacin

Estimulacin cognitiva
Organizada
Sistemtica
Individualizada
Actividades focalizadas
Estmulos variados
Complejidad creciente

Fundamentos de la intervencin
Neuroplasticidad y reserva cognitiva

Modelamiento conductual

Pascual-Leone, Amedi, Fregni & Merabet, 2005

Neuroplasticidad
Cambios positivos en el comportamiento

Stein, 2012

Cambios neuronales

Kleim, 2011; Warraich & Kleim, 2010

Neuroplasticidad
cambio duradero en la
estructura o funcin de las
neuronas que se observa ya sea directamente de las
medidas de las neuronas individuales o
La neuroplasticidad es un

deducirse de las medidas adoptadas a travs de poblaciones

de neuronas que se correlacionan con los

comportamiento.

cambios de
Warraich & Kleim, 2010
Stein, 2012

Neuroplasticidad

Es una

propiedad del sistema nervioso NO una

respuesta a la injuria.

Neuroplasticidad

Kleim et al, 2004

Neuroplasticidad: lesin cerebral

Chen, Epstein & Stern, 2010

Neuroplasticidad: aprendizaje
Mayor volumen en zona
anterior y posterior del
hipocampo
Correlacin con aos de
antigedad

Maguire et al., 2000

Neuroplasticidad: miembro fantasma

Flor, Nikolajsen & Staehelin, 2006

Reserva cognitiva
Valoraciones anuales del estado
cognitivo por 15 aos

Autopsia: signos avanzados de EA,

SIN demencia

Evaluacin lingstica: densidad de

ideas y complejidad gramatical

Snowdon, D., Kemper, S., Mortimer, J., Greiner, L., Wekstein, D., &
Markesbery, R., 1996

Reserva cognitiva

Stern, 2009

Reserva cognitiva
Factores

Aos de educacin
Profesin
Actividades de ocio

Sustrato neuronal + Funciones cognitivas

Enfoques en rehabilitacin
Reactivacin y compensacin

Enfoques
Reactivacin (restauracin)

Compensacin

Compensacin

Uso de ayudas externas

Modificaciones del entorno
Entrenamiento en habs. especficas

Compensacin: Ayudas externas

Neuropage
Martin-Saez, Deakins, Winson, Watson & Wilson, 2011

Compensacin: Ayudas externas

Sense Cam

Compensacin: Tecnologas de apoyo

Diagnstico Actual
Sndrome de Enclaustramiento
Sintomatologa Actual
Tetrapleja total, parlisis de movimientos oculares y disfagia
Origen
Lesin vascular por cada en bicicleta
Ev. neuropsicolgica
Capacidad intelectual general: preservada
Funciones ejecutivas sin alteracin

Gentileza: CEDETI

Compensacin: Tecnologas de apoyo

Tobii
Gentileza: CEDETI

Compensacin: Tecnologas de apoyo

Gentileza: CEDETI

Compensacin: Tecnologas de apoyo

Gentileza: CEDETI

Compensacin
Mayor efectividad en determinadas funciones.

Recomendable desde el inicio del tratamiento.

Mayor efectividad en personas con largo tiempo de

evolucin.

NO frenan el proceso de rehabilitacin.

Reactivacin

Plataformas de rehabilitacin

Lpiz-papel
Primeras intervenciones

Mismo formato que evaluaciones

Formato electrnico
Derivacin del formato papel

Ventajas:
Control de estmulos
Registro de resultados

Telerehabilitacin

Planificacin personalizada de
sesiones

Comunicacin con
profesionales

Gestin del conocimiento

Solana et al, 2015

Videojuegos

Uso indirecto para estimular

- Atencin
- WM
- Razonamiento

Baniqued et al., 2013

Videojuegos

Aumento en NT (dopamina)

Mayor activacin ganglios de

la base

Baniqued et al., 2013

Realidad virtual
Ambiente creado en el computador que puede generar
sensaciones o emociones en tiempo real.

Realidad virtual

Neurolearning

Realidad virtual: ventajas

Posibilidad de crear estmulos mas complejos y
entornos similares a la vida real.
Generalizacin o transferencia su propio entorno.
Estimulacin de capacidades cognitivas y
funcionales.
Mayor validez ecolgica

Elementos para la planificacin del

programa

Qu sucede con los otros aspectos

de la NPS?

Emocin
Cognicin

Conducta

NPS

Rehabilitacin
neuropsicolgica

Rehabilitacin neuropsicolgica
Proceso activo que ayuda al paciente a
optimizar la recuperacin de las
funciones superiores, a comprender
mejor las alteraciones que presenta y a
desarrollar estrategias que permitan
compensar estos trastornos.
Prigatano, 1999

Historia y modelos
Desde la guerra hasta hoy

Inicios
Sujetos jvenes

Heridas de
proyectiles

Alta tasa de
sobrevivencia

Reinsercin laboral
Popperlreuter, 1917

Inicios
Estrategias de rehabilitacin
cognitivas

Enfoque humano

Importancia de la fatiga en la
rehabilitacin

Goldstein, 1942

Inicios

Avances
Trabajo con soldados

Adaptacin funcional: las

habilidades intactas sirven
para suplir las daadas

3 Enfoques: compensacin,
sustitucin y entrenamiento
directo.
Luria, 1963; Zangwill, 1947

Modelo de procesamiento cognitivo

Basado en
neuropsicologa cognitiva

Enfocado en la
restauracin

Explique QU y no
CMO

Modelo funcional/ecolgico

Halligan & Wade, 2009

CIF

OMS, 2010

Modelo conductual

Wilson, 1999

Modelo holstico
Contexto
teraputico

Educacin

Entorno

Rehab cogn

Psicoterapia
Prigatano, 1999

Modelo holstico: Consideraciones

No subestimar la gravedad de un dficit
cognitivo.

Evaluar la conciencia e impacto de los

dficits.

Ensear al paciente el rol de la

compensacin.

El material de RHB debe ser apropiado e

interesante.

Modelo holstico: Consideraciones

Los dficits han de trabajarse a medida
que emerjan.

El paciente debe practicar con

frecuencia las actividades en el mayor
nmero de entornos distintos.

Trabajar con el paciente para mejorar la

calidad de vida.

Modelo holstico

Ben-Yishay, 1996

Modelo Holstico
NO paciente
Horario de trabajo definido, cada uno es responsable
del cumplimiento
Reunin comunitaria diaria
Co-responsabilidad con terapeutas
Apoyo permanente de familiares
Ajustes permanentes
Ben-Yishay, 1996

Modelo holstico

Wilson, Gracey, Evans & Bateman, 2011

Variables de recuperacin

Variables de recuperacin

Edad
Comienza en HD y cortex prefrontal

Edad

Patient age and outcome following severe traumatic brain

injury: an analysis of 5600 patients.
Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Rampen AJ, Farace E,
Habbema JD,Marshall LF, Murray GD, Maas AI

J Neurosurg. 2003;99(4):666-73

Employment after traumatic brain injury: differences between

men and women.
Corrigan JD, Lineberry LA, Komaroff E, Langlois JA, Selassie
AW, Wood KD.

Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(11):1400-9

Gender and traumatic brain injury: do the sexes fare differently?

Ratcliff JJ, Greenspan AI, Goldstein FC, Stringer AY, Bushnik T,
Hammond FM, Novack TA, Whyte J, Wright DW.

Brain Inj. 2007;21(10):1023-30.

Reserva cognitiva

Stress

Liston et al. 2006

Radley, 2004

Modelo de atencin OZC

Modelo de atencin OZC: Fase intensiva

UBI

nimo

Atencin

OZC
Habs.
sociales

Memoria

Funciones
ejecutivas

Modelo de atencin OZC

UNDERSTANDING BRAIN INJURY

Construir la motivacin para aprender

Neuroanatoma
Mecanismos de dao cerebral
Severidad del dao
Mecanismos de recuperacin

Modelo de atencin OZC

ATENCIN
Informacin sobre:
- Atencin y sus tipos
prcticas
- Factores influyentes
Cuestionarios
- Ejemplos de problemas comunes

Tareas

Modelo de atencin OZC

MEMORIA

Informacin sobre:
- Memoria y sus tipos
- Factores influyentes
- Ejemplos de problemas comunes
- Fortalezas

Discusin

Modelo de atencin OZC

MEMORIA
Estrategias internas

Estrategias externas

- Imaginera visual

- Alarmas

- Hacer asociaciones
- Chuncking (agrupacin)
- Deshacer lo hecho
- Aprendizaje sin error

- Calendario
- Lista, etc

Modelo de atencin OZC

NIMO
Factores que influyen en el estado de nimo y el
comportamiento:
- Tipos de dao cerebral
- Personalidad pre y post TEC
- Ajuste a prdidas y cambios
- Estilos de afrontamiento
- Ambiente y gatilladores

Modelo de atencin OZC

NIMO
Estrategias para el manejo de las emociones y la
conducta

- Conciencia
- Frustracin, irritabilidad o enojo
- Ansiedad
- nimo bajo, tristeza o depresin

Modelo de atencin OZC

FUNCIONES EJECUTIVAS

Educacin
Estrategias metacognitivas
The Goal Management framework

Modelo de atencin OZC

Estrategias metacognitivas
Estrategias
metacognitivas

Autoregular el
comportamiento e
incrementar el
conocimiento de si
mismo

1.Preguntarse a s
mismo: Qu estoy
haciendo?
(PREGUNTAR)

2.Definir la tarea
principal
(DEFINIR)

3.Elaborar una lista de

los pasos que hay que
seguir
(LISTA)

5.Ejecutar la tarea
(EJECUTAR)

6.Preguntarse: Estoy
haciendo lo que plane
hacer?
(EVALUAR)

4.Preguntarse a s
mismo si se sabe cules
son los pasos que hay
que seguir
(APRENDER)

GMT : Goal
management
training

Goal Management framework

Modelo de atencin OZC

COMUNICACIN SOCIAL

Identificacin y comprensin de los principios de la

comunicacin.
Identificacin las conductas de comunicacin propias y
de los otros.
Adaptacin de la comunicacin a diferentes roles.
Estrategias para mejorar las habilidades comunicativas.

Modelo de atencin OZC

COMUNICACIN SOCIAL

Habs comunicativas
de otros

Habs comunicativas
propias

Modelo de atencin OZC

COMUNICACIN SOCIAL

Principios:
- La comunicacin es una experiencia compartida.
- La comunicacin es nica e individualizada.
- La comunicacin refleja un conjunto de actitudes, valores,
creencias y experiencias.
- La comunicacin puede tener tanto impacto en el entorno
como el entorno en la comunicacin.

Modelo de atencin OZC

Feedback
estructurado

Grabacin y
posterior
anlisis

Modelado

Role play

Refuerzo
positivo

Modificaciones
del ambiente

Modelo de atencin OZC

COMUNICACIN SOCIAL

IMPORTANTE:
- Conocer el estilo de comunicacin premrbido.
- Involucrar a familiares, trabajo y comunidad.

La Trobe Communication Questionnaire (LCQ) como

una medida de resultados: estudio piloto
Leyla Prince, Clare Keohane & Mara Lange
Oliver Zangwill Centre for Neuropsychological Rehabilitation

La Trobe Communication Questionnaire

Cuestionario de 30 items
Percepcin de habilidades comunicativas en personas
con TEC
2 formas: paciente y familiar
Respuestas con 4 opciones: (1)Nunca o rara vez, (2)A
veces, (3)A menudo, (4) Siempre o casi siempre

Factores

Tono conversacional
Efectividad conversacional
Ritmo conversacional
Compromiso conversacional
Sensibilidad al interlocutor
Foco conversacional

OBJETIVOS

Explorar la sensibilidad de LCQ para medir los cambios

en la percepcin de pacientes y familiares sobre
habilidades comunicativas al inicio y al trmino de un
programa de rehabilitacin neuropsicolgica.

Identificar caractersticas de la percepcin sobre las

habilidades comunicativas evaluadas.

MTODO
Participantes: 19 pacientes con TEC y 19 familiares.

MTODO

Procedimiento: Aplicacin de LCQ al inicio y al trmino

de un programa holstico de rehabilitacin
neuropsicolgica de 18 semanas.
Anlisis: Test de Wilcoxon para explorar las diferencias
en items, factores y puntajes totales.
$ Puntaje # Percepcin mas positiva

RESULTADOS
Reduccin de puntajes totales en ambos grupos:
Pacientes 65.7 " 58
Familiares 67 " 57.6

CONCLUSIONES

LCQ es sensible para medir los cambios percibidos

en las habilidades comunicativas tanto en pacientes
como en familiares luego del proceso de
rehabilitacin.

Efectividad de rehabilitacin
Evidencia

Consideraciones
Bajo nivel de evidencia en rehabilitacin

Heterogeneidad y escaso n de la muestra

Falta de claridad en variables evaluadas

Evidencia

Cicerone et al., 2011

Evidencia
Anlisis de 118 artculos entre 2003-2008
14
11

Clase I
Clase II

82

Clase III

Cicerone et al., 2011

Evidencia

Cicerone et al., 2011

Evidencia

Cicerone et al., 2011

Evidencia

Cicerone et al., 2011

Qu hemos aprendido?
1. Especificidad del tratamiento

Evitar tratamientos hiperespecificidad de las

intervencin.
Considerar todos los niveles de la CIF.

Qu hemos aprendido?
2. Jerarquizacin de actividades

Nivel de dificultad

Funcin abordada

Qu hemos aprendido?
3. Seleccin de estrategias
Dependiente de cada funcin cognitiva

4. Nmero de sesiones (alta frecuencia y sesiones)

Esto lleva a aprendizajes mas duraderos
Espaciar las prcticas tambin lleva a un dominio de la
habilidad a aprender

Qu hemos aprendido?
5. Planteamiento de objetivos ecolgicos
Establecimiento de objetivos en conjunto con paciente y
familiares
Considerar los niveles de actividades y participacin

6. Logros
Cambios significativos son difciles
Revisar cuidadosamente evidencia

Conclusin 1
La RHB cognitiva est destinada al tratamiento de los
dficits de funciones cognitivas con el propsito de
mejorar la calidad de vida.

Es importante tener un adecuado conocimiento terico y

basar las intervenciones en varios modelos y enfoques.

La tecnologa puede ayudar a compensar las dificultades

cognitivas.

Conclusin 2
A pesar de que los dficits cognitivos son el principal foco
de NR, las consecuencias emocionales y psicosociales de
una lesin cerebral deben ser abordados.

El objetivo principal de RHB NPS es permitirle a la

persona a volver a su entorno mas apropiado, por lo
tanto, es importante establecer metas significativas.

Numerosas variables pueden influir los resultados de las

intervenciones.

mlanges@uc.cl

Referencias

Baniqued, P., Kranz, M., Voss, M., Lee, H., Cosman, J., Severson, J., & Kramer, A. (2013) Cognitive training with
casual video games: point to consider. Frontiers of psychology, 4, 1-19.

Ben-Yishay, J. (1996). Reflections on the Evolution of the Therapeutic Milieu Concept. Neuropsychological
rehabilitation, 6(4), 327 343.

Chen, H., Epstein, J., &Stern, E. (2010). Neural plasticity after acquired brain injury: Evidence from functional
imaging. PM&R,12 (Supl 2), 306-312.

Cicerone, K., Langenbahn, D., Braden, C., Malec, J., Kalmar, K., Fraas, M., Felicetti, T., Laatsch, L., Harley, P.,
Bergquist, T., Azulay, J., Cantor, J., & Ashman, T. (2011). Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Updated
Review of the Literature From 2003 Through 2008. Arch Phys Med Rehabil , 92, 519-530.

Corrigan, J., Lineberry, L., Komaroff, E., Langlois, J., Selassie, A., & Wood, K.(2007) Arch Phys Med Rehabil,
88(11), 1400-1409.

Herta, F., Nikolajsen, L., & Jensen, T. (2006). Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity? Nature
Reviews Neuroscience,7,873-881.

Liston, C., Miller, M., Goldwater, D., Rocher, A., Hof, P., Morrison, J., & McEwen, B. (2006). Stress-induced
alterations in prefrontal cortical dendritic morphology predict selective impairments in perceptual attentional setshifting. The journal of neuroscience, 26(30):7870-7874.

Maguire, E., Gadian, D., Johnsrude, I., Good, C., Ashburner, J., Frackowiak,R., & Frith, C. (2000). Navigationrelated structural change in the hippocampus of taxis drivers. Proceeding of the National Academy of Sciences of the
United States of America, 97(8), 4398-4403.

Referencias

Martin-Saez, M., Deakins, J., Winson, R., Watson, P., & Wilson, B. (2011). A 10 year follow up of a paging service
for people with memory and planning problems within a healthcare system: How do recent users differ from the
original users?Neuropsychological Rehabilitation 21(6) 769-783.

Prigatano, G. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. USA: OUP

Radley, J., Sisti, H., Hao, J., Rocher, A., McCall, T., Hof, P., McEwen, B., & Morrison, H. (2004). Chronic
behavioral stress induces apical dendritic reorganization in pyramidal neurons of the medial prefrontal cortex.
Neuroscience, 125, 16.

Ratcliff, J., Greespan, A., Goldstein, F., Stringer, A., Bushnik, T., Hammond, F., Novack, T., Whyte, J., & Wright,
D. (2007). Gender and traumatic brain injury: do the sexes fare differently? Brain injury, 21(10): 1023-1030.

Snowdon, D., Kemper, S., Mortimer, J., Greiner, L., Wekstein, D., & Markesbery, R. (1996). Linguistic ability in
early life and the neuropathology of Alzheimers disease and cerebrovascular disease: findings from the Nun Study.
JAMA, 275 (7), 528-532.

Solana Sanchez J,Caceres C,Garcia-Molina A,Opisso E,Roig T,Tormos J, &Gomez E. (2015) Improving brain
injury cognitive rehabilitation by personalized telerehabilitation services: Guttmann Neuro Personal Trainer
System.. IEEE journal of biomedical and health informatics,, 19(1), 124-131.

Stein, D. (2012) Concepts of CNS plasticity and their implications for recovery after brain damage. En Zasler, N.,
Katz, D., & Zafonte, R., eds.,Brain Injury Medicine, 2d ed.. New York: Demos Medical Publishing.

Stern, Y (2009). Cognitive reserve.Neuropsychologia,47, 2015-2028.

Referencias

Warraich, Z.,& Kleim, J. (2010). Neural plasticity: The biological substrate for neurorehabilitation. PM&R,12 (Supl
2), 208-219.

Wilson, B. (1999). Case studies in neuropsychological rehabilitation. UK: Oxford University Press.

Wilson, B. (2002). Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological rehabilitation,

12(2), 97110.

Wilson, Gracey, Evans & Bateman (2011). Neuropsychological rehabilitation: theory, models, therapy and
outcome. UK: Cambridge University Press.

ESTIMULACIN
COGNITIVA

Flga. Magdalena Lange MSc.

Fonoaudiologa UC