Cátedra Hematología

Hematologa
Dra. Mayra Pimentel

Clase 1
02/11/10
Sangre
La sangre es un tejido conjuntivo lquido, cuyas clulas fluyen rodeadas de una sustancia
intercelular denominada plasma, a travs de un sistema cerrado de vasos sanguneos. Permite la
nutricin, comunicacin, proteccin y reparacin de los diversos tejidos del organismo, tiene una
osmolaridad de 290mOsm/L y un pH de 7.20-7.40.
Se divide en plasma y elementos formes. Los elementos formes son los productos de la
hematopoyesis, estn las plaquetas, glbulos rojos y glbulos blancos, luego el plasma, la
albumina representa un 60%, las globulinas, fibringeno y protenas reguladoras. Estn los
electrolitos, el ms importante es el sodio, estn los nutrientes y los materiales de desechos que
se producen por las diversas reacciones metablicas.
Las plaquetas representan 0.1%, el resto es glbulos rojos que son las clulas ms abundantes en
la sangre. Dentro los glbulos blancos estn los neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y
monocitos.
Funcin de la Sangre
Respiratoria. Es la ms importante. Producida por la hemoglobina contenida en los GR.
Nutritiva. Transporta nutrientes que obtenemos en la digestin.
Inmutara o defensiva. Hay dos tipos de inmunidad, especifica e inespecfica, la
inespecfica es dada por las clulas blancas y son las primeras que atacan. En la
especifica esta la inmunidad celular y humoral.
Excretora. Aqu est la urea, creatinina, acido rico, etc.
Hemosttica. Tiene que ver con el mantenimiento de la coagulacin, del pH y la
temperatura. A travs de la sangre se puede disipar el calor. Si hay un estado
procoagulante se desarrollaran trombos. Si hay un estado de anticoagulacin se
desarrollaran hemorragias.
Transportadora. Transporta hormonas y enzimas que producen las glndulas.
Reguladora. Hay dos tipos de presiones, la onctica dada por las protenas, y la
hidrosttica dada por los lquidos. El equilibrio de estas dos presiones mantiene el lquido
dentro de los vasos.
Funcin de los Glbulos Rojos
Son clulas anucleadas con forma de disco bicncavo, de 7.2-7.5micras de dimetro mayor, en
su interior llevan una sustancia llamada hemoglobina que le confiere el color a la sangre,
especializados en el trasporte de oxigeno y dixido de carbono entre los tejidos y la circulacin
pulmonar. El glbulo rojo produce el 2-3 difosfoglicerato, cuando pasa al pulmn esta
produccin aumenta y aumenta la afinidad por el oxigeno y se capta mejor a nivel pulmonar.
Cuando esta a nivel perifrico aumenta el 2-3 difosfoglicerato para disminuir la afinidad de la
hemoglobina con el oxigeno.
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Nov-Ene 2010
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Dentro de la membrana de los GR tenemos la banda 3 que es la ms importante, banda 4.2 y

banda 4.9, hay una cadena alfa y una beta, actina, espectrina, anquirina y glucoforina C.
La molcula de hemoglobina tiene un grupo Hem y 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta, unidos a un
anillo pirrlico. El hierro es esencial para la produccin de hemoglobina. El acido flico y la
vitamina B12 son esencial para la multiplicacin de todas las clulas hematopoyticas.
Reciclaje de GR
Cuando se producen GR en la medula sea van a la circulacin, cuando cumplen su periodo de
aprox. 120 das son atrapados por el sistema reticuloendotelial y se descomponen. Los
aminocidos se descomponen para volver a hacer cadenas de globina, el grupo Hem es
metabolizado produciendo bilirrubina, el hierro se deposita en el hgado mayormente. El hierro
se guarda, la bilirrubina se procesa y se libera por el tracto intestinal y urinario. El hierro es
transportado por los macrfagos a la medula sea para producir GR.
Etapas de Maduracin
Proeritroblasto: es la clula ms grande, y la mas inmadura.
Eritroblasto: se divide en basoflico y policromatoflico. Va adquiriendo el color de la
hemoglobina, el ncleo se hace ms excntrico. El eritroblasto terminal es una clula
cuyo citoplasma es parecido al del glbulo rojo. Luego se expulsa el ncleo para que
queden reticulocitos y luego se produce el eritrocito.
Funcin de los Glbulos Blancos
Son clulas nucleadas de 7-15micras de dimetro con funciones inmunitarias. Los hay de varios
tipos y con diversas especializaciones. Algunos de ellos se mueven activamente para fagocitar
partculas antignicas e incluso pueden abandonar el torrente sanguneo, otros estn encargados
de la formacin de anticuerpos (linfocitos T) y sustancias citotxicas para mantener los tejidos
libres de agresores tanto internos como externos. Inclusive son capaces de recordar antgenos
para hacer ms eficiente su trabajo en el futuro (linfocitos). Estas son las nicas clulas que
ejercen su funcin fuera del vaso sanguneo.
Neutrfilo es una clula pequea, con un ncleo con 3-4 segmentos, con grnulos
azudfilos en su interior, escasos y pequeos.
Eosinfilo es una clula que se bilobula menos que el segmentado, sus grnulos son
grandes y se tien de anaranjado.
Basfilo es bilobulado y tiene tantos grnulos azudfilos que recubren el ncleo
Monocito es la ms grande. Su ncleo no se lobula, sino se indenta.
Linfocito es pequeo, casi como el glbulo rojo, con un ncleo central que ocupa el 90%
de la clula y un citoplasma escaso sin grnulos.
Funcin de las Plaquetas

Las plaquetas son clulas anucleadas encargadas de la primera fase de la coagulacin, por lo que
sus funciones estn limitadas al torrente sanguneo. Estn encargadas de la hemostasia primaria
junto con el endotelio vascular y el factor de Von Willebrand. Son las primeras en llegar para
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corregir una lesin del endotelio vascular, e imprescindible para que la hemostasia secundaria se
d. Sin la hemostasia primaria no se puede dar la hemostasia secundaria. No tienen ncleo.
Sus funciones estn restringidas al interior del vaso. Cuando hay una herida, se ha roto o
desgarrado endotelio vascular. Tienen un engranaje grande de glucoprotenas en su membrana
que le permite la capacidad de adherirse y agregarse para producir su funcin.
Medula sea. Hematopoyesis
Es un proceso de proliferacin y maduracin celular, cuya autorenovacin a partir de un grupo
de clulas germinales primitivas, asegura la produccin permanente de elementos maduros a
sangre perifrica. Sin la hematopoyesis no hay vida. La vida est en la medula sea.
50-60% de la medula sea es grasa, el otro 40-50% es tejido hematopoytico. Eso va
disminuyendo con los aos.
Localizacin de la medula sea
Esternn
Costillas
Crneo
Vertebras
Pelvis
La pelvis y el tronco son los que ms hematopoyesis producen. Y son las reas que ms se
afectan cuando se da radioterapia.
Funciones de la Medula sea
Permite el anidamiento, crecimiento y diferenciacin de las clulas hematopoyticas.
Encuentran el microambiente adecuado para su crecimiento y diferenciacin.
Microambiente de la Medula sea
Est constituido por clulas del estroma (clulas endoteliales, linfocitos, macrfagos,
clulas reticulares, adipocitos, osteoblastos y osteoclastos)
Sustancias qumicas
Hormonales (eritropoyetina y trombopoyetina)
Eritroblastos
Se acumulan cerca de los sinusoides y se agrupan en forma de islotes alrededor de los
macrfagos a modo de nodrizas, estos dan el hierro a los eritroblastos por el mecanismo de
rofeocitosis.
Granulocitos
Se localizan en el centro de los espacios intersinusoidales
Son muy mviles
Se acercan al endotelio sinusoidal y se liberan
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Linfocitos
Localizacin de modo indefinido
Se forman en los folculos linfoides
Megacariocitos
Se localizan en las proximidades de los sinusoides de la medula sea
Los fragmentos de su citoplasma protruyen y se desgranulan
Se originan las proplaquetas que se dividen en la circulacin general y pulmonar
6 proplaquetas originan 1200 plaquetas
Factores de crecimiento hematopoytico
Eritropoyetina
Trombopoyetina
Factores estimulantes de colonia
Interleucinas
Eritropoyetina
Se produce en el rin
Accin: regula la proliferacin y diferenciacin de los precursores eritroides
Incrementa la cantidad de reticulocitos circulantes
Acorta el tiempo de paso de eritroblasto a reticulocito
Interviene en la megacariopoyesis
Esta codificada en el brazo largo del cromosoma 7 (7q)
Trombopoyetina
Accin: regulador de proliferacin y diferenciacin de megacariocitos
Tiene una analoga molecular del 25% con la EPO
Esta codificada en el cromosoma 3q
Origen: hgado
Acta de modo sinrgico con EPO e IL-3, y el stem cell, factor en fases primitiva de la
hematopoyesis
Factor estimulante de crecimiento GM
[
Accin: induce el crecimiento de precursores granulomonociticos y de los progenitores
granulocticos, macrfagos y megacariocitos
Favorece su maduracin
Acta junto a la IL-3 y EPO en serie roja
Con FEC-GM para monocitos
Origen: linfocitos T, fibroblastos, clulas endoteliales y macrfagos
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Factores estimulante de colonias G

Origen: clulas endoteliales, fibroblastos, monocitos y macrfagos
Accin: proliferacin y diferenciacin de la lnea granuloctica
Acta junto a la IL-3 en los megacariocitos
Interleucina 3
Origen: linfocitos T, fibroblastos, clulas endoteliales, mastocitos y NK
Accin: favorece el crecimiento celular del compartimiento de clulas madres y todas las
lneas celulares
Para mantener el desarrollo debe actuar junto a otro factor de crecimiento
Se codifica en el cromosoma 5q
Interleucina 1 (Hemopoyetina)
Origen: monocitos, clulas endoteliales y fibroblastos.
Accin: no puede actuar sola. Junto a la IL-3 estimula clulas primitivas (stem cell)
Interleucina 2
Acta sobre el factor de crecimiento de linfocito T, pero no mieloides
Origen: linfocitos T
Codificada en el cromosoma 4q
Junto a la IL-12 constituyen la defensa antitumoral
Interleucina 4
Acta junto a la EPO y FEC-Granulocitos y Monocitos sobre lneas de serie roja y
monoctica
Codificada en el cromosoma 5q
Origen: linfocitos T
Interleucina 5
Acta: sobre el factor estimulante de eosinfilos
Origen: linfocitos T y mastocitos
Se codifica en el cromosoma 5q
Otras interleucinas
IL-6: estimula clulas primitivas junto a IL-3
IL-9: tiene que ver con progenitores eritroides y clulas T
IL-11: clulas B, megacariocitos y mastocitos
Factores inhibidores de la hematopoyesis
Protena inflamatoria del macrfago
Factor transformador del crecimiento beta
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FNT-alfa
Accin de los factores inhibidores

Inhiben la proliferacin de las clulas madre, evitando que entren en la fase S o de
sntesis (primera fase de la mitosis).
Estimula el crecimiento de progenitores maduros.
Clulas del estroma celular
Fibroblastos, clulas reticulares, osteoblastos, adipocitos, clulas endoteliales, clulas
dendrticas y macrfagos
Accin: actan mediante el contacto directo de clula a clula por las citoquinas y
protenas moduladoras de la matriz extracelular
Matriz Extracelular
Secretada por las clulas de estroma
Son: fibronectina, hemonectina, laminina, colgeno, glucosaminoglucanos
Proporcionan el sustrato esencial al que se adhieren los progenitores mieloides y
eritroides durante su desarrollo
Stem Cell
Producidas en la medula sea
Se reproducen durante toda la vida pero disminuyen con la edad
En estado pluripotente no se encargan de ninguna lnea
Capacidad de autoproducirse y diferenciarse
Proceso hasta la clula madura tarda 1-2sem
Una vez diferenciadas se convierten en unipotenciales
Hematopoyesis durante el desarrollo. Formacin de la sangre
Da 19 de la gestacin: diferenciacin en saco vitelino, se divide en: 1: clula perifrica
de islotes forman paredes de primeros vasos sanguneos. 2: clulas del centro transforman
clulas sanguneas primitivas (Hemocitoblastos).
Primeros aos de vida: MO se extiende en huesos largos, costillas, esternn, crneo,
pelvis y vertebras
Desde los 4 aos: crecimiento de cavidades seas supera al de los precursores: se produce
reemplazo graso
Trompoyetina se usa en pacientes con trombocitopenia secundaria a a quimioterapia.
Medula sea produce 6 billones de clulas por kg de peso por da.
Hematopoyesis durante el desarrollo
18 aos: la MO activa se sita solo en vertebras, costillas, esternn, crneo y epfisis
proximales de huesos largos.
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Edad adulta: si aparece aumento de eritropoyesis la MO puede ser reemplazada por tejido
eritropoytico activo. Es inusual la hematopoyesis. Durante el periodo prenatal el rgano
que mas produce hematopoyesis es el hgado y luego el bazo. Cuando hay una afectacin
de la medula sea, estos rganos pueden producir hematopoyesis, esto se llama
Metaplasia Agnognica.
Inmunofenotipo celular
Tipo Celular
Linfocitos T
Linfocitos B
Stem Cell
Serie megacarioctica
Serie mieloide
Monocitos
Serie eritroide
Anticuerpos
CD2, CD3, CD4, CD7
CD19. CD20
CD34
CD61
CD15, CD16, CD33
CD14
CD71
Sistema Linftico
Vasos linfticos
Ganglios linfticos
Linfa
Vasos Linfticos
Se forman como capilares linfticos con un extremo cerrado. Son muy permeables y como se
encuentran en casi todos los espacios tisulares entra fcilmente el fluido intersticial. Todo liquido
extravascular cargado en protenas y grasas es excretado por los vasos linfticos. Aqu es donde
se forman los linfomas. Son muy permeables.
Ganglios Linfticos
Los ganglios son agregados de clulas que se encuentran a lo largo de los vasos linfticos. Su
funcin consiste en produccin de linfocitos implicados en los mecanismos de defensa del
organismo. Los linfomas son proliferacin de los linfocitos.
Linfa
Es el lquido circulante, posee adems de la funcin defensiva, que corre a cargo de los linfocitos
circulantes, se encarga tambin de recuperar parte del fluido intersticial, fundamentalmente
protenas de elevado peso molecular que no pueden ser absorbidas por los capilares sanguneos.
Una vez recuperadas son transportadas hasta la sangre. Tambin desempean un importante
papel en el transporte de las grasas absorbidas en las vellosidades intestinales, que de esta
manera pasan a la circulacin sangunea.
Bazo
rgano linfoide
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Peso 150gr, mide 11cm

Funcin: hematopoytica y hematoltica
Contiene 350ml de sangre
Timo
rgano de 2 lbulos entre el corazn y el esternn
Productor de linfocitos T
Pesa 10gr
Clase 2
04/11/10
Anemia
Es la disminucin de la hemoglobina por debajo de los niveles establecidos para el sexo y edad.
Si es nio RN lo valores de hemoglobina son altos, y van disminuyendo, 14+/-2 en mujeres y
16+/-2 en hombres. Una persona puede tener anemia y cantidad de GR normales. Lo ms
importante es la hemoglobina.
Segn la OMS:
La deficiencia de hierro constituye el problema nutricional ms grave en el mundo, por
cuanto afecta a ms de dos mil millones de personas.
La anemia est ubicada entre las diez principales causas de muerte y enfermedad
El 50% de las mujeres y nios en los pases en desarrollo padece anemia
Los estudios realizados determinan que en una poblacin dada por cada individuo
anmico habr al menos dos individuos mas con deficiencia de hierro
La anemia ferropnica representa el 90% del total de anemias.
Aprox. 20% de la mortalidad perinatal se atribuye a la anemia y un 10% de la mortalidad
materna, en pases en vas de desarrollo.
Consecuencias de la anemia
Disminucin de la respuesta inmune
Aumento de la morbilidad y mortalidad
Retardo en el crecimiento y desarrollo
Disminucin del desempeo fsico e intelectual
Repercusiones a nivel de rganos. Uno de los rganos que ms sufre es el rin.
50% de los pxs con cncer presentan anemia.
Mecanismos de adaptacin
Aumento de la sntesis de eritropoyetina
Estimulacin de la eritropoyesis
Aumento de concentracin de 2-3DPG, as cede oxgeno ms rpido.
Vasoconstriccin generalizada
Aumento del debito cardiaco
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Noviembre-Enero 2010
Hematologa
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Perfusin tisular: hay apertura de capilares no usados y redistribucin de flujo (desde

piel, rin y lechos mesentricos e iliacos, miocardio, cerebro y musculo)
Manifestaciones clnicas
Originadas por procesos de compensacin:
Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, ticnitus por hiperactividad
cardiaca
Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional
Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyticos por eritropoyesis compensadora
Relacionadas a hipoxia tisular:
Musculares: angina de pecho, claudicacin intermitente, calambres nocturnos, fatiga
Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, languidez
Causas de anemia
1. Disminucin de la produccin de GR
2. Aumento de destruccin o prdida del GR
Anemias por disminucin de la produccin de GR
Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem cells: aplasia medular, leucemia,
mielodisplasias
Defecto de proliferacin y diferenciacin de progenitores de los GR: aplasia roja pura,
insuficiencia renal y enfermedades endocrinas
Defecto en sntesis de ADN: deficiencia de vitamina B12 y folatos
Defecto en sntesis de Hb: deficiencia de hierro, talasemias
Mecanismo mltiples o desconocidos: anemia de enfermedades crnicas, infiltracin
medular y anemias sideroblsticas
Anemias por aumento de destruccin o prdida del GR
1. Defectos intrnsecos
De membrana: esferocitosis, acantocitosis
De enzimas: deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa
De globinas: enfermedades de clulas falciformes, Hb inestables
2. Defectos extrnsecos:
Mecnicos: microangiopata, prtesis, hemoglobinuria de marcha
Qumicos o fsicos: hemolisis por drogas, venenos
Infecciones: clostridium, malaria
Anticuerpos: autoinmune, drogas
Hiperactividad monocito-macrfago, hiperesplenismo
Prdida de sangre: hemorragia aguda
Pruebas de laboratorios
Sangre: concentracin de HB, ndices eritrocitarios, frotis de sangre perifrica, recuentos
de GR, GB y PLT, reticulocitos, ERS
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Plasma o suero: nitrgeno ureico, creatinina, bilirrubina, protenas, sideremia,

transferrina, ferritina, saturacin de la transferrina
Orina: color, pH, densidad, protenas, pigmentos biliares, microalbuminuria,
hemoglobinuria, mioglobina, hematuria, tincin de Perls
Heces: color y consistencia, investigacin de hemoglobina, investigacin de parsitos
Frotis sanguneo
Anisocromia
Hipocroma
Anisocitosis
Poiquilocitosis
Neutrfilos hipersegmentados
Etc.
Requerimiento diario de hierro

Nios 1-5 aos 8mg por da
Nios 5-12 aos 12mg por da
Varn adulto 10mg por da
Mujer frtil 14mg por da

Embarazada 16mg por da
Causas de anemia ferropnica

1. Aumento de requerimientos
Prdida de sangre:
Sistema GI
Sistema genitourinario
Sistema respiratorio
Donacin de sangre
2. Disminucin del aporte
Dieta pobre en Fe
Disminucin en la absorcin
Malabsorcin
Ciruga gstrica
Manifestaciones especificas
Pica (pagofagia)
Cada del pelo
Uas quebradizas
Escleras azules
Consideraciones sobre la deficiencia de hierro
Tres estadios:
1. Disminucin de los depsitos de hierro
2. Deficiencia de hierro sin anemia
3. Anemia ferropnica
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Pruebas para el dx de ferropenia

Sideremia 50-150 NG/DL
CTST (captacin total de saturacin de transferrina) 250-450 NG/DL
ndice de saturacin de transferrina 28-35%
Ferritinemia 18-300 NG/ML
Tratamiento
Sulfato ferroso 100-200mg/da por 5-6 meses
El hierro IM o IV solo est indicado en pxs que no toleren la va oral.
Cobalamina. Absorcin
Salival: liberacin de CBL por enzimas y acidez
Gstrica: unin de CBL a protena R
Duodenal: se libera la CBL y se une al factor intrnseco
Yeyunal: unin CBL-FI a los receptores R
Transporte y utilizacin: unin a transcobalamina II
Manifestaciones especificas
Parestesias
Dolor bucal o lingual
Dificultad para caminar
Trastornos GI
Espasticidad
Perdida de la fuerza muscular
Causas de Anemia Megaloblstica
1. Dficit de folato
Dieta insuficiente
Hiperconsumo (embarazo y eso)
Malabsorcin
Drogas: alcohol, antifolinicos
2. Dficit B12
Dieta insuficiente
Dficit factor intrnseco
Dficit funcional factor intrnseco
Alteracin luz leo
Alteracin en la mucosa del leo
Hemodilisis
Perdidas urinarias
Pruebas dx especiales
Dosificacin B12 acido flico
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Prueba de Schilling. Se mide en orina.

Determinacin AB anti factor intrnseco
Biopsia de mucosa gstrica
Aspirado de medula sea
Tratamiento
B12 1000mg diarios por 5 das, luego semanal hasta suplir dficit
Acido flico 5mg por da VO hasta suplir dficit
Mecanismos de accin de Hepcidina
Bloqueo del transporte de hierro desde el sistema retculoendotelial a la sangre, inhibe la
absorcin de hierro del hgado hacia el plasma
Se liga la ferroportina evitando su internalizacin y degradacin de hierro en los
lisosomas
Disminucin de la absorcin de hierro en el duodeno. Se retiene hierro a nivel
reticuloendotelial.
Mecanismo de produccin de anemias inflamatorias.
Tratamiento
Debe estar dirigido a resolver la enfermedad de base
En casos leves a moderados: no se requiere tratamiento
Terapia transfusional
Eritropoyetina: 100/150 u/kg/dosis, 3 veces por semana, tiempo de respuesta 4-8 semanas
Hierro: nunca en forma emprica, solo si coexiste ferropenia, si se usa EPO
Otras teraputicas
Anemia Aplsica
Es una enfermedad caracterizada por una disminucin o ausencia de clulas precursoras de la
medula sea y citopenias en la sangre perifrica. Hay disminucin de las tres lneas celulares,
entonces habr anemia, trombocitopenia y leucopenia.
Antecedentes
1888. Primer caso reportado por P. Ehrlich
1904. Se utilizo por primera vez el trmino de anemia aplsica
Clasificacin
Origen
Congnita: anemia de Fanconi
Adquirida
Severidad
Leve
Moderada
Severa
Clasificacin etiolgica de la Aplasia Medular
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1. Adquirida
Idioptica
Secundaria: radiaciones, frmacos (citotxicos, cloranfenicol, AINES, sales de
oro, sulfas, otros), virus (Epstein Barr, VIH, hepatitis), falcitis eosinofilica,
hipogammaglobulinema, timoma, Ca de timo, enfermedad del injerto contra
husped, hemoglobinuria paroxstica nocturna.
2. Congnita
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congnita
Sndrome de Schamann Gaymon
Disgenesia reticular
Epidemiologia
Incidencia anual: 2 casos nuevos por milln de habitantes por ao
Edad de mayor incidencia: 15-25 aos y >60 aos
Distribucin por sexo: M=F. Ms frecuente en varones
Etiopatogenia
Defecto proliferativo intrnseco de precursores
Defecto del estroma, diversos factores inmunolgicos
Predisposicin gentica: HLA tipo II (HLA-DR2, HLA-Dp W3)
Etiologa
Radiacin ionizante
Agentes virales
Insecticidas
Derivados del benceno
Sales de oro
Agentes quimioteraputicos
AINES: fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno
Anticonvulsivantes: difenilhidantoina, carbamacepina
Antibiticos: cloranfenicol
1. Radiaciones ionizantes
Dependiendo de la dosis y extensin, la irradiacin produce aplasia
Las clulas ms sensibles a la irradiacin son las que se hallan en mitosis y en ellas se
generan iones, perxidos y radicales libres
La exposicin aguda a dosis supraletales de irradiacin corporal total, conduce a una
aplasia medular fulminante acompaada de ulceras intestinales
La exposicin prolongada con pequeas dosis determinara reduccin progresiva de las
clulas progenitoras hematopoyticas y finalmente aplasia como se observo en:
radilogos, pxs con espondilitis anquilosante tratados con radioterapia e individuos
expuestos a materiales fluorescentes como el de los relojes
2. Agentes qumicos
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El benceno y sus metabolitos se unen de forma covalente e irreversible al ADN e inhiben

su sntesis
Otros hidrocarburos como el toluol, xilol y algunos insecticidas tambin se han
relacionado con el desarrollo de aplasia medular
Patogenia
Se consideran 3 mecanismos en la patogenia de la anemia aplsica
Lesin intrnseca de la clula progenitora hematopoytica
Participacin inmune en el desarrollo y mantenimiento de las citopenias
Alteracin del microambiente de la medula sea
La lesin de las clulas progenitoras parece ser el principal mecanismo en los casos de lesin
directa del ADN por:
La exposicin a radiaciones ionizantes, agentes alquilantes
Metabolitos del benceno
El cloranfenicol
La anemia de Fanconi, donde el defecto gentico reside en la falta de reparacin del ADN
Patogenia
A favor de este mecanismo esta la eficacia de los trasplantes singnicos
En el 50% de los casos basta con la simple infusin de medula sea de un gemelo
idntico para curar la aplasia medular
El mecanismo inmune puede considerarse como el fundamental en: el grupo de aplasias
que responden a los inmunodepresores
Este grupo incluye la mayora de los pxs, pues aprox. el 70% de las aplasias responden al
tratamiento
Bases para el postulado de la causa inmunolgica
El mecanismo exacto de la AA es desconocido
Existen datos que demuestran que las clulas T de estos pxs producen IFG-G y FNT-alfa,
citoquinas que suprimen la proliferacin de las clulas progenitoras hematopoyticas.
Ambas citoquinas inducen la expresin del receptor FAS e inician la apoptosis. En pxs
con AA, se ha demostrado que las stem cell expresan receptor para el FAS y que su MO
contiene un nmero incrementado de clulas apoptticas.
Tambin se ha demostrado que en la sangre y MO de pxs con AA contiene un numero
incrementado de clulas CD8 + citotxicas activadas
Examen fsico
Palidez
Petequias y/o equimosis
Ausencia de adenopatas
No visceromegalias
Neutropenia
<1000-500 leve
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<500-200 moderada
<200 severa
Clase 3
09/11/10
Anemia Aplsica. Criterios de severidad
Sangre: anemia con ndice reticulocitario <1%, neutrfilos <500xmm3, plaquetas
<20,000xmm3
Medula sea: hipocelularidad severa <25%, hipocelularidad moderada con clulas
hematopoyticas 25-30%.
Dos criterios de sangre con uno de medula sea hacen el dx de una anemia aplsica.
Laboratorio
Aplasia severa
<500 neutrfilos/mm3
< 20,000 plaquetas/mm3
<40x109/L reticulocitos
Aplasia muy severa
<200 neutrfilos/mm3
Una trombocitopenia y una anemia se resuelven fcilmente (transfundiendo paquete globular o
plaquetas), pero reponer los neutrfilos da ms problemas, porque no es un proceso rutinario
transfundir clulas blancas, porque las clulas blancas implican los antgenos de
histocompatibilidad (HLA), es decir, no se puede transfundir a un px con las clulas blancas de
cualquier donante, hay que hacer HLA primero.
Solo se transfunde clulas blancas en pxs que han sido trasplantados y se ve que el quimerismo
se ha perdido. Cuando a un px se hace un trasplante alognico, se supone que la clula que est
produciendo, si prendi el injerto, es del donante. El donante y el receptor no tienen que tener el
mismo tipo sanguneo en hematologa.
Si tienen el tipo de sangre diferente es mejor porque se le puede dar un mejor seguimiento al px.
Cuando aparecen clulas del px, esto me dice que el injerto est fallando. Entonces en estos pxs
se le puede transfundir linfocitos y clulas blancas del que le dono la medula.
Diagnostico diferencial. Pancitopenia
MO hipocelular
Anemia aplsica adquirida
Anemia aplsica congnita
Sndrome mielodisplsico hipoplsico
Aplasia asociada a virus
MO normal
Leucemia
15
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Mielodisplasia
Mielofibrosis: es la transformacin o sustitucin del tejido hematopoytico por tejido
fibrtico.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN): es una anemia hemoltica adquirida pero
con defecto intrnseco del GR, es una clula anormal.
Osteopetrosis
Enfermedad autoinmune
Anemia carencial: deficiencia de B12 y acido flico. El dficit de hierro casi no produce
pancitopenia, pero si trombocitosis.
Infecciones: virales (hepatitis, HIV, parvovirus)
Enfermedad de depsito: hierro, cobre, plomo
Tumor solido metastsico: Ca de mama, prstata, pulmn, sarcoma de partes blandas.
Hiperesplenismo: la medula sea es normal, con bazo hiperfuncionante y citopenias
perifricas.
Cuadro clnico
Sndrome anmico
o Decaimiento
o Cansancio
o Mareo
o Debilidad general
o Dolor muscular
Manifestaciones hemorrgicas
o Petequias y equimosis
o Epistaxis y/o gingivorragia
o Metrorragia
Fiebre
Tratamiento
1. Agentes inmunosupresores: estos eliminan los linfocitos T citotxicos
Ciclosporina
Globulina antitimocito
Ciclofosfamida
2. Andrgenos
Danazol
3. Factores estimulantes de colonias (G-CSF). Se usan en algunas aplasias que no son muy
severas, para tratar de estimular el porcentaje escaso de precursores y progenitores que
estn en la medula sea.
4. Pronostico malo. 80% mortalidad al ao
5. Trasplante alognico de medula sea
6. Terapia transfusional
7. Antibiticos
8. Antivirales
% de hermanos que son compatibles contigo: 1 de cada 4 (25%).
16
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Aplasias Congnitas o Constitucionales

Constituyen un conjunto de entidades que presentan una base gentica y se detectan en el
nacimiento o ms adelante.
Anemia de Fanconi
Inicialmente se describi como una aplasia medular asociada a malformaciones congnitas
(aunque algunos pxs no las presentan).
El defecto en la reparacin del ADN y la mayor sensibilidad a los radicales txicos del oxigeno
(superxido) determinan entrecruzamientos y roturas del ADN. Hay una alteracin en las
protenas que reparan el ADN.
Se han identificado 8 genes localizados en distintos cromosomas que determinan una alteracin
celular similar. En cada grupo se han identificado varias mutaciones puntuales. La herencia es
autosmica recesiva y la frecuencia de heterocigotos es de 1/100-500 individuos.
Las alteraciones hematolgicas se detectan en el nacimiento en menos del 3% de los casos, y en
el 10% estas alteraciones ocurren ms all de los 16 aos, porque mientras ms aos pasan hay
ms probabilidades de que hayan alteraciones cromosmicas. Habitualmente el diagnostico se
realiza entre los 7 y 9 aos.
La trombocitopenia de intensidad progresiva suele ser la primera alteracin, a la que se aaden
despus la anemia y la leucopenia.
Las anomalas congnitas asociadas son:
1. Baja estatura, pulgares anormales, microcefalia, manchas cutneas, hipo o
hiperpigmentadas (caf con leche) y una facie caracterstica con base nasal ancha,
epicanto y micronagtia
2. Otras anomalas incluyen las esquelticas, renales, cardiovasculares y gonadales.
Aprox. en el 10% de los casos no hay anomalas.
Frecuencia de anormalidades en Anemia de Fanconi
1. Esquelticas (radial, cadera, vertebral, costillas) 71%
2. Pigmentacin de la piel 64%
3. Baja estatura 63%
4. Ojos (microftalmia) 38%
5. Tracto urinaro y renal 34%
6. Genitales masculinos 20%
7. Retardo mental 16%
8. Gastrointestinal (anorectal, atresia duodenal) 14%
9. Anormalidades cardiacas 13%
10. Auditiva 11%
11. SNC (hidrocefalia) 8%
12. Sin anormalidades 30%
17
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
La anemia suele ser macroctica y la hemoglobina fetal esta aumentada. La medula sea es
hipocelular y puede haber signos displsicos. Durante la evolucin pueden ocurrir un sndrome
mielodisplsico y una leucemia aguda, los cuales raramente pueden ser la primera manifestacin
hematolgica.
El diagnostico se efecta mediante el estudio citognico con: estimulacin con diepoxibutano,
mitomicina C o cisplatino, en el que se encuentran mltiples roturas cromosmicas e imgenes
tri y tetrarradiadas.
En la fase de aplasia la supervivencia es de 2 6 aos si nicamente se efecta tx de soporte. El
TMO (trasplante de medula sea) corrige totalmente las alteraciones hematolgicas. Este
trasplante presenta caractersticas peculiares, ya que la toxicidad puede ser muy intensa dada la
alta sensibilidad a los regmenes de acondicionamiento (agentes alquilantes y radioterapia).
El TMO proporciona supervivencia prolongada con normalizacin hematolgica en ms del 80%
de casos cuando se efecta a partir de un donante HLA-idntico emparentado y la aplasia es de
corta duracin.
Los resultados son inferiores cuando se emplean donantes no emparentados o familiares sin
identidad HLA completa.
Disqueratosis Congnita
De herencia ligada al cromosoma X, solo afecta a varones. Entre los 5-12 aos, se desarrolla
progresivamente una poiquilodermia extensa y atrofia cutnea difusa y placas de anetodermia en
cara, cuello y tronco. Aparece leucoplasia de la mucosa oral precancerosa, onicodistrofia,
queratodermia palmoplantar e hiperhidrosis.
A menudo se forman ampollas en la boca y en la piel poiquilodermica. Presentan adems
alteraciones hematolgicas (trombocitopenia, anemia aplsica, esplenomegalia). El pronstico es
desfavorable, debido al desarrollo de cncer oral, otras neoplasias y enfermedades
hematolgicas.
Sndrome de Shwachaman Diamond
Disfuncin de la medula sea, anormalidades esquelticas, hepatomegalia, estatura baja,
transaminasas elevadas y predisposicin a infecciones.
Disgenesia Reticular
Es una enfermedad rara originada por la ausencia de la clula comprometida en la diferenciacin
mielo-linfoide. Se caracteriza por neutropenia grave asociada con linfopenia que aparece desde
el nacimiento. La medula sea, los rganos linfoides (ganglio, amgdalas, placas de Peyer, bazo
y timo) muestran una ausencia de las clulas mieloides y linfoides. Existe un nmero normal de
eritrocitos y plaquetas.
Anemia Falciforme
18
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Es la anemia que se produce por una sustitucin de la base timina por adenina en el codn 6 del
gen B de globina, con sustitucin del acido glutmico por valina. (Ingram 1956).
Herrick (1910): Individuo anmico de color con forma inusual en sus eritrocitos: falciforme.
Taliaferro y Huck (1923): Morfologa falciforme (anemia falciforme), carcter hereditario. Beet
y Neel (1949): Homocigotos recesivos anemia falciforme. Heterocigotos rasgo falciforme.
Fisiopatologa
Como consecuencia de la mutacin cuando la Hb se desoxigena convirtindose de desoxiHb,
sufre un proceso espontaneo de polimerizacin por el que adopta la estructura de un gel
cristalino, formando estructuras cilndricas insolubles y rgidas, perdiendo la capacidad de
deformarse, alteracin de la membrana y propiedades fisicoqumicas.
Tipos de hemolisis
Intravascular: tiene que ver con el complemento
Extravascular: tiene que ver con macrfagos y monocitos
Fase estacionaria 1-4 aos: hay sndrome hemoltico crnico e hiperesplenismo.
Expresividad aguda 4 aos: hay crisis de dolor, infecciones y sndrome torcico agudo
(esta es la principal causa de admisin a hospital).
Expresividad crnica 14 aos: hay afectacin del crecimiento gonadal, SNC, pulmonar,
heptico, renal, ceguera y ulceras maleolares.
Manifestaciones de fase crnica de la Anemia Falciforme
Ulceras maleolares
Necrosis seas (Legg-Calve-Pertthes)
Complicaciones
Visuales
Pulmonares
Cardiacas
Renales
Hepticas
Diagnostico
Historia clnica
Examen fsico
Laboratorios (anemia hemoltica)
Electroforesis de HB: medio acido
Tratamiento
Sintomtica y complicaciones
Hidroxiurea: es un citotxico que se usa para aumentar la hemoglobina fetal, esto evitara
que el px haga ms crisis, por lo que tiene mejora en la clnica.
19
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Trasplante de medula sea
Clase 4
11/11/10
Sndromes Mielodisplsicos. Leucemias Crnicas
El 80% de las consultas de hematologa son por Linfomas No Hodgkin.
Sndromes Mielodisplsicos
(SMD) Comprenden un grupo heterogneo de entidades de origen clonal, caracterizados por
diferentes grados de desajuste en la capacidad de proliferacin y diferenciacin de la clula
progenitora hematopoytica, que se expresa con citopenias progresivas, alteraciones cualitativas
en las 3 series hematopoyticas, inestabilidad gentica y riesgo de transformacin en leucemia
aguda.
Epidemiologia
Etiologa desconocida, 20% secundario a quimioterapia.
80% de los casos se dx en mayores de 60 aos
4-12 por cada 100,000 mayores de 50 aos y ms de 30 por cada 100,000 en mayores de
80.
1/3 evoluciona a leucemia aguda
Ligero predominio en varones 1:5
30-50% presentan anomalas cromosmicas
5% sndrome mieloproliferativos y 7.5% a sndrome linfoproliferativos
Factores predisponentes
Sndrome de Down
Trisoma 8
Neurofibromatosis 1
Tumor de clulas germinales
Neutropenias congnitas
Anemia de Fanconi
Ataxia telangiectasia
Benceno
Tabaco
Agentes alquilantes
Anemia aplsica, hemoglobinuria paroxstica nocturna y policitemia vera
Clasificacin
Idiopticas y secundarias
Clasificacin de la OMS de los SMD 2008
1. Citopenia resistente con displasia monolinaje:
Anemia resistente (RA)
Neutropenia resistente
20
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trombocitopenia resistente
Anemia resistente con sideroblastos en anillo (RARS)
Citopenia resistente con displasia multilinaje
Anemia resistente con exceso de blastos (AREB)
SMD con deleccin del cromosoma (5q)
SMD no clasificable
SMD infantil
Entidad provisional: citopenia infantil resistente (RCC)
AR con Sideroblastos Anillados

Sangre perifrica
Medula sea
Gentica
1. S. eritroide: 1. Hipercelular
1.Alteraciones
anemia N-N o N- 2.
S.
eritroide: 5-20% casos
M, Hb<10gr/dL.
aumentada con displasia
2. S. granuloctica: > o = 10%, sideroblastos
N.
anillados > o = 15%,
3.
S. PAS-.
megacarioctica: N. 3. Blastos <5%
4. Blastos <1%.
4. S. mieloide: N
5. Monocitos 1x105 5. S. megacarioctica: N
6. No bastones de Auer
Sndrome 5q
Sangre perifrica
1. S. eritroide:
anemia (> grave);
N-Macrocitica
2. S. granuloctica:
N o disminuida, sin
rasgos de displasia.
3. S. plaquetar: N o
trombocitosis
casos.
4. Blastos <1%
Medula sea
1.MO
hiper
o
normocelular
2.S.
eritroide:
hipoplasia; displasia
rara
3.S.
mieloide:
displasia rara
4. S. Megacarioctica:
aumentada,
megacariocitos
de
tamao pequeo con
ncleo
nico
o
hipolobulado
(micromega).
5.Frecuentes
agregados linfoides
6. Blastos <5%
7. No bastones Auer
Inmunofenotipo
No patrn definido
Otros
1.
3-11%
SMD
2.
Mayor
frecuencia en
varones.
3. Edad media
60-73 aos.
4. Evol a LA
2%.
5. Sobrevida:
69-108 meses
Gentica
Inmunofenotipo
1.del(5q) como No patrn definido
alteracin nica
2. Perdida de un
gen
supresor
EGR1
y
CTNNA1
3. Bandas ms
afectadas: q31-33
4.
Alteracin
gentica
agregada: no Sd
5q- (excepto Y)
5.
Mutacin
JAK2 V617F en
algunos casos
Otros
1.Mayor
frecuencia en
mujeres
2. Import deptransf (80%
dg)
3. Edad media
67 aos
4. Sobrevida
global media
145 meses
5. Evol a LA
<10%
6. Resp a
Lenalidomida
21
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
AREB tipo 1 y 2
Sangre perifrica
1. displasia uni o
bilateral
2. S. granuloctica en
todos
los
estadios
madurativos
3. No hiato leucmico
4. AREB 1: >1 y <5%
de blastos
5. AREB 2: 5-19%
blastos
Medula sea
1. MO hipocelular
2.
S.
eritroide:
displasia (> rasgos
megalob); 15% de
sideroblastos
anillados
3. S. megacarioctica
predominio
de
megac pequeos o
hipolobulados
4. AREB 1: 5-9%
blastos
5. AREB 2: 10-19%
blastos; presencia de
bastones
Auer;
blastos en MO <5%,
pero 2-4% en SP
Gentica
Inmunofenotipo
1. 30-50% casos 1. Aumento de
con alteraciones clulas CD34+
genticas
y/o CD117+
Otros +: CD38;
2. Alt ms HLA-DR;
frecuentes: +8; - CD13; CD33
5; 5q-; -7; 7q-; 2. 20% expres
20q-; cariotipo aberrante
de
complejo
CD7 y 10%
CD56
3. Micromegac:
+ para CD61 y
CD42b
Citopenia refractaria con displasia unilnea Anemia Refractaria

Sangre perifrica
Medula sea
Gentica
Inmunofenotipo
1.
S.
eritroide: 1. Hipercelular
1. 25% casos No
patrn
anemia N-N o N-M, 2. S. eritroide: alteraciones
definido
Hb <10
aumentada;
2.
Ms
Anisopoiquilositosis displasia > o = frecuentes: +8;
grado variable
10%;
alt 5; alt 7, del
2. S. granuloctica: N sideroblastos
(20q)
3. S. plaquetar: N
anillados <15%
4.
Monocitos 3. S. mieloide: N
<1x109/L
4. S. megac: N
5. Blastos <1%
5. Blastos <5%
No bastones Auer
Otros
1. 40% de
SMD
2. Edad media
50 aos
3. Evol a LA:
AREB 1: 25%;
AREB 2: 33%
4.
Sobrevida
media: AREB
1: 16 meses;
AREB 2: 9
meses
Otros
1. 5-10% SMD
2.
Media
sobrevida:
66
meses
3. Evol a LA:
5% / 2 aos
SMD no clasificable
2001:
Concepto mal definido
Inclua neutropenia o trombopenia refractaria
No % de displasia
2008:
Sangre perifrica: citopenia(s); blastos < o =1%.
22
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Medula sea: MO hipercelular; displasia <10% en 1 o ms lneas mieloides y una

citogentica alterada presunta de SMD; blastos MO <5%; displasia unilnea con
pancitopenia; pxs con CRDU o CRDM pero 1% de blastos en SP.
Incidencia desconocida, pronstico no establecido.
SMD formas especiales. SMD hipocelular

MO hipocelular desde el dx, general AR o AREB
5-10% de los SMD de novo, > relacionados a tx
Mayor frecuencia en mujeres, > evolucionan a LMA
Diagnostico diferencial ms importante: anemia aplsica
Importancia de la biopsia de MO y tipaje de blastos con CD34
SMD con fibrosis o hiperfibrtico
10-20% SMD de novo, > SMD relacionados a tx
Sangre perifrica: citopenia(s), escasos dacriocitos y leucoeritroblastosis
MO: fibrosis principalmente reticulnica; displasia de al menos 2 lneas mieloides; MO
hipercelular, con importante proliferacin de megacariocitos
Diagnostico diferencial: SAMPC; LMA-M7; panmielosis aguda con fibrosis. Importancia
CD34; CD117; mieloperoxidasa (MPO)
Citogentica: alteraciones frecuentes y cariotipo complejo
Pronostico desfavorable
SMD con correlacin clnico/citogentica

1. Anomalas del cromosoma 17: (17p-) o inv (17) (q20). Alteracin P53
1-5% de los SMD. Caractersticas de SMD y SMPC
Disgranulopoyesis: hipolobulacin ncleo; abundantes y pequeas vacuolas
citoplasmticas; abundancia de monocitos y macrfagos; aumento de blastos
Elevado riesgo de transformacin a leucemia aguda
2. Anomalas del cromosoma 3: inv (3) (q21q26); t (3,5) (q25;q33); t(3,3) (q21;q26).
Alteracin EVI 1
2% de los SMD, > relacionados a tx.
Aumento de blastos; plaquetas N o aumentadas; dismegacariopoyesis
(micromegacariocitos).
3. Anomalas del cromosoma 7: -7 y 7q Dismegacariocitopoyesis (micromegacariocitos muy dismrficos)
Infecciones graves
Evolucin desfavorable
SMD con eosinofilia
7% de los SMD
Mayor frecuencia en hombres
Aumento de blastos
23
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Eosinfilos atpicos (formas nucleares irregulares; granulacin pseudobasofila;

vacuolizacin citoplasmtica) > o = 5% en MO
SMD Secundarios
Pronostico desfavorable
50% con MO hipocelular y/o fibrtica al dx
Acentuada inmadurez de las lnea hematopoyticas
Secundaria a agentes alquilantes:
o Aparicin a los 5-10 aos del tx, con displasia multilnea
o Leucemizacin ms frecuente a LMA M1-M2 FAB
o Anomalas genticas de cromosomas 7 y 5
o Resistencia total a terapia
Secundaria a inhibidores de topoisomerasa II
o Aparicin 2-3 aos del tx
o Leucemizacin ms frecuente a LMA M4-M5
o Alteraciones genticas balanceadas 11q23, 21q22
o Respuesta parcial a quimioterapia
o Mejor pronostico
SMD infantil
Muy frecuente, <5% neoplasias hematolgicas en <14 aos
Mayor frecuencia de MO hipocelular, menor frecuencia de SMD bajo riesgo
OMS 2008
Citopenia refractaria de la infancia
Citopenia resistente; blastos en MO <5% y en SP <2%, displasia en al menos 10% de la
serie comprometida o rasgos displsicos en 2 o ms lneas mieloides.
Infrecuentes sideroblastos anillados. 75% MO hipocelular, gran valor dx de la biopsia
(clusters de precursores eritroides inmaduros micromegacariocitos)
Monosoma 7: alteracin gentica ms frecuente
Citogentica en SMD
50% alteraciones genticas en SMD
Perfil gentico caracterstico: alteraciones no balanceadas (perdida de material gentico)
inactivacin de genes supresores
Importancia pronostico (IPSS): 3 grupos
o Riesgo favorables: cariotipo normal; del (5q) Y; del (20q)
o Riesgo intermedio: +8, <3 alteraciones cromosmicas
o Riesgo desfavorable: cariotipo complejo; 7 Cariotipo normal: 50%
Alteraciones ms frecuentes:
o Del (5q) aislada: banda ms afectada q31, frecuencia 16-28%
24
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
o Alteraciones cromosoma 7: 11-26%

o Trisoma 8: 8-10%
Sndromes Mielodisplsicos/Mieloproliferativos
1. Leucemia mielomonoctica crnica
2. Leucemia mieloide crnica atpica, BCR/ABL negativa
3. Leucemia mielomonoctica juvenil
4. Sndrome mielodisplsico/mieloproliferativo no clasificable
Leucemia Monoctica Crnica
Monocitos persistente en SP: >1x109/L
Ausencia de cromosoma PH o gen de fusin BCR/ABL o reordenamiento PDGFRA o
PDGFRB
20% blastos (mieloblastos, monoblastos, promonocitos) en SP y MO
Displasia en una o ms lneas mieloides
Si displasia ausente o mnima: uno de los siguientes: alteracin clonal citogentica o
molecular adquirida, monocitosis persistente por al menos 3 meses, excluir causas de
monocitosis.
Subtipos:
o LMMC-1: blastos <5% SP; <10% MO
o LMMC-2: blastos 5-19% SP; 10-19% MO o bastones Auer + con <20% blastos
o LMMC-eosinofilia: eosinfilos > o =1.5x109/L
Leucemia Mieloide Crnica Atpica BCR/ABL negativa

Leucocitosis en SP > o = 13x109/L, debido a aumento de neutrfilos y sus precursores,
con prominente disgranulopoyesis
Ausencia de cromosoma PH o gen de fusin BCR/ABL o de reordenamiento PDGFRA o
PDGFRB
Precursores neutrfilos (promielocitos, mielocitos, metamielocitos) > o = 10% de los
leucocitos
Basfilos <2% de los leucocitos
Monocitos <10% de los leucocitos
MO hipercelular con proliferacin y displasia granuloctica con o sin displasia en serie
eritroide y megacarioctica
Blastos en SP y MO <20%
Leucemia Mielomonoctica Juvenil
Monocitosis SP >1x109/L
Blastos (incluidos promonocitos) <20% en SP y MO
Ausencia de cromosoma PH o del gen de fusin BCR/ABL
Dos o ms de los siguientes:
o Hemoglobina F aumentada para la edad
25
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
o
o
o
o
Granulocitos inmaduros en SP
Leucocitos >10x109/L
Alteracin cromosmica clonal (por ej.: monosoma 7)
Hipersensibilidad a GM-CSF de progenitores mieloides in vitro
Sndrome Mielodisplsico/Mieloproliferativo no clasificable

Presencia de datos clnicos, morfolgicos y de laboratorio de una de las categoras de
SMD con <20% de blastos en SP y MO
+ rasgos mieloproliferativos prominentes
+ ausencia de SMD o SMPC previo, ausencia de tx reciente con citostticos o factores de
crecimiento. Ausencia de cromosoma PH o del gen de fusin BCR/ABL o del
reordenamiento PDGFRA o PDGFRB o FDFR1, ausencia de del(5q), t(3,3) (q21;q26) o
inv(3) (q21;q26)
el px tiene rasgos de SMD y SMPC que no puede ser asignado a ninguna categora de
estos (RARS-T)
Diagnostico de SMD
Criterios de exclusin
1. Anterior uso de Citotxicos
2. Dficit vitaminas, HIV
3. Cromosoma PH Pos
4. Blastos mas 30% MO
Criterios de inclusin
1. Diseritropoyesis de una o ms lnea
2. Alteraciones cromosmicas expresivas
3. Cultivos celulares expresivos
Datos indicativos
1. Ms de 50 aos
2. Citopenia o multilineal
3. Macrocitosis inexplicables
4. Medula rica con citopenia no catalogada
5. Desaparicin de las colonias granulomonociticas en cultivos
6. Anisocromia, hipogranulacin segmentados y micromegacariocitos
Clase 5
16/11/10
Cont. SMD
Tratamiento
Tratamiento de soporte: transfusiones, B12, B6 (los pxs responden mejor a esta
vitamina), Danazol.
Quimioterapia: Citarabina, Topotecan, Hydroxiurea. La Hydroxiurea se utiliza mucho, y
no produce segundas neoplasias.
Trasplante de medula sea: alognico.
Tratamiento Individualizado
26
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Asintomtico
Sintomtico
Riesgo bajo o intermedio
Alto riesgo
Seleccionados
Objetivo
Vigilar
Tx soporte
Opciones de Tx
BH frecuente
Transfusin,
andrgenos,
factor de crecimiento
Efecto
citotxico. Quimioterapia dosis bajas, tx
Diferenciacin
biolgico,
factor
de
crecimiento, tx combinado
Erradicar clona, restaurar Quimioterapia intensiva, tx
hematopoyesis normal
combinado,
factor
de
crecimiento
Curativo
Trasplante de MO
Trasplante de Clulas Hematopoyticas

Alognico mieloablativo: sobrevida a 3 aos de 35-60%, vara segn IPSS y edad.
Autlogo: pocos candidatos, alto ndice de recadas.
Alognico no mieloablativo: aqu entran los minitrasplantes o trasplantes ambulatorios.
En este tipo de trasplante no se da quimioterapia mieloablativa. Estos pxs tienen ms
probabilidades de recadas porque no se mata la medula por completo. Tiene mejor
resultado en los pxs ancianos, que es donde se presentan ms los SMD.
Leucemia Linfoctica Crnica
Frecuente en adultos del occidente

Ms frecuente en varones 3/2
Mayores de 50 aos, media de 65 aos
Incidencia 3/100,000
30-40% de leucemias en EUA y Europa
Proliferacin de linfocitos B en 98% y linfocitos T en 2%
Etiologa
Desconocida
Penetrancia familiar 2-7 veces
No se relaciona a exposicin de radiaciones
Alteraciones Cromosmicas y Moleculares
En el 80% de los casos hay alteraciones cromosmicas.
1. Deleccin 13q14.4 (50-60% de los casos). Es la que mejor pronstico presenta.
2. Trisoma 12 (30% de los casos)
Distribucin en ganglios linfticos
Morfologa linfocitaria atpica
Mayor agresividad
Se adquiere durante la enfermedad
27
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
3. Deleccin 11q22-q23 (15-20% de los casos): edad por debajo de 55 aos, marcadas
adenomegalias y supervivencia acortada.
4. Deleccin 17p13p53 (10% de los casos): muy frecuente en estadios avanzados, gran
agresividad clnica y resistencias a la quimioterapia.
Caractersticas de los linfocitos B de la LLC
El linfocito B de la LLC expresa:
1. Inmunoglobulinas de superficie (IgM o IgM+IgD) con menor intensidad
2. Ags de superficie caractersticos (CD19, CD20, CD21, CD23 y CD14) y el Ag CD5, que
se crea que perteneca de forma exclusiva a linfocitos T
Alteraciones de la Inmunidad
Hipogammaglobulinemia (20-60% de los casos) cantidades Ac baja infecciones.
Alteraciones de LT:
o Aumento del nmero de linfocitos T
o Alteracin del cociente CD4/CD8 en sangre perifrica
Actividad NK disminuida
LB presentan una baja expresin de molculas de superficie que actan como
coestimuladoras de la respuesta inmune citotxica.
Anticuerpos Monoclonales en LLC
Antgeno
B-LLC
Linfoma
de
clulas del manto
Sig
Dbil
++
CD5
++
++
CD19
++
++
CD20
+
++
CD22
Dbil o ++
CD23
++
CD79b
Dbil o ++
FMC7
++
CD10
-
SLVL
++
++
++
++
++
++
-
Linfoma
folicular
++
++
++
++
++
++
++
Manifestaciones
Leucocitosis con linfocitosis 50%
Astenia
Adenopatas 40%
Infecciones a repeticin
Esplenomegalia 20-30%
Hepatomegalia
Hemolisis
Infiltrados linfoides de rganos y tejidos
Complicaciones
Infecciones
28
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Fenmenos autoinmunes
o COMBS 15-35%, trombocitopenia y hemolisis
Transformacin 5-10%
o Prolinfoctica
Segundas neoplasias 10%
o Pulmn, tracto intestinal y piel
Laboratorio
Leucocitosis 20-150,000
Linfocitos ms del 75%
Anemia 15-20%. Es importante para el estadiaje.
Elevacin LDH, acido rico, 2-microglobulina
Aumento de Inmunoglobulinas 5-10%
Clasificacin y Evolucin
Supervivencia es de 10 aos aprox.
La acumulacin de linfocitos en el organismo ocurre de manera sistemtica
Existen 2 clasificaciones de referencia:
1. Clasificacin de Rai
Estadio 0: solo linfocitosis (15x109/L en sangre perifrica)
Estadio 1: linfocitosis y adenomegalias
Estadio 2: linfocitosis y hepatomegalia y/o esplenomegalia
Estadio 3: linfocitosis y anemia (Hb<11g/dL)
Estadio 4: linfocitosis y plaquetopenia
2. Clasificacin de Binet
Estadio A: no anemia (Hb >10g/dL), no plaquetopenia y menos de 3 reas
ganglionares afectadas
Estadio B: no anemia, no plaquetopenia y 3 o mas reas linfoides comprometidas
Estadio C: anemia (Hb <10g/dL) y plaquetopenia (plaquetas <100x109/L)
Diagnostico
Antecedentes familiares
Exploracin fsica: hepatoesplenomegalia, adenopatas
Laboratorios: BH, AU. B2, LDH, COOMBS, protenas, ABMO
Citogentica y biologa molecular
Factores pronostico en LLC
FISH: es una prueba para buscar antgenos.
Ig V h (mutacin de genes)
CD38 (mutacin)
ZAP-70 (mutacin)
2-microglobulina (mutacin)
Tratamiento de la LLC
29
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Agentes alquilantes (Clorambucil [Busulfan])

Fludarabina y anlogos
Anticuerpos monoclonales (Rituximab [Maptera], Campath)
Fludarabina / alquilantes / anticuerpos
Fludarabina / antraciclina / ciclofosfamida y anticuerpos
Trasplante
Rituximab en LLC
Dosis / mg / m2
500-825
1000-1500
2250
Respuesta
5/23
3/7
6/8
%
22
43
75
Leucemia de Clulas Peludas

Es un sndrome linfoproliferativo crnico, con expresin leucemia. Neoplasia de linfocitos B
maduros. Constituye el 2% de las leucemias. Lo ms caracterstico es la presente en bazo,
medula sea y sangre perifrica de linfocitos provistos de prolongaciones citoplasmticas a modo
de pelos positivos para fosfatasa acida. La causa es desconocida.
Tricoleucemia
Descrito en 1958 por Bouroncle et al reticuloendoteliosis leucemia
Citopenias de grado variable
Ms frecuente en varones de 40-60 aos
Inmunofenotipo CD19, CD25, CD11c, Igs
Esplenomegalia
Infecciones de repeticin
Tx: esplenectoma, QT con deoxicoformicina
Negativos para mieloperoxidasa (MPO) y fosfatasa alcalina.
Tratamiento
Esplenectoma o irradiacin esplnica
Quimioterapia: anlogos de Purina (cloroadenosina, 2deoxicoformicina)
Cladribina 0.1 mg/kg/da IV en 24h del da 1 al da 7 produjo 62% de RC y 26% de RP
Rituximab 375 mg/m2/da IV 1x/semana por 8 semanas
Supervivencia estimada en 10 aos (del diagnostico) 84% y en 20 aos 65%
Leucemia Prolinfoctica
Descrita por Galton en 1974 como una entidad que deba ser separada de la LLC y otras
formas de leucemia 1% de las LLC
Leucocitosis a predominio de prolinfocitos en ms del 55% en SP y 30% MO
Ms frecuente en varones 70 aos
Esplenomegalia, las adenopatas 40%
Infiltracin a piel 20%. La infiltracin a piel de una leucemia se llama Cloroma
Curso agresivo, sobrevida de 2 aos
30
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Inmunofenotipo
Hay 2 tipos: la LP-B y la LP-T
70% es de linfocitos B
1. LP-B: CD19, CD20, CD24, FMC7, CD22 positivos. CD11c y CD23 negativos
2. LP-T: CD2, CD3, CD5, CD7, CD25 positivos. TDT y CD9 negativos
Tratamiento
Mala respuesta a la quimioterapia
Se tratan con R-CHOP
Fludarabina
Esplenectoma
Deoxicoformicina
Alentuzumab anti CD52
Clase 6
23/11/10
Sndromes Mieloproliferativos Crnicos
Son un grupo heterogneo de neoplasias hematolgicas que se caracterizan por una proliferacin
descontrolada de los precursores medulares de un tipo de clula sangunea. Por lo comn, afectan
la maduracin de dichos precursores en fases avanzadas de la diferenciacin, lo que lo diferencia
de los sndromes mieloproliferativos agudos.
Las leucemias son proliferaciones clonales de clulas inmaduras, esto diferencia una leucemia
aguda de una crnica. Si es una clula madura es crnica, si es inmadura es aguda. Estos
sndromes en la etapa final se transforman a una fase aguda, en la mayora de los pxs.
Patogenia
Desregulacin de la proliferacin y expansin de progenitores mieloides en MO. Esto
conlleva a que haya un aumento de estas clulas en SP.
Debido a la desregulacin en la expresin de genes (anormalidades genticas), hay
alteracin en la activacin de la seal de transduccin Tirosin-Kinasa o BCR/ABL.
La leucemia mieloide crnica fue la primera enfermedad maligna que se asocio a una alteracin
cromosmica.
Generalidades
15-20% de las leucemias
1.5 casos por 100,00 por ao
Rara en nios. Frecuente en adultos jvenes de 30-40 aos. Mientras ms joven es el px
le va peor.
Predomina en varones
No hay penetrancia familiar
31
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Etiologa
Idioptica
Cromosoma Filadelfia Ph
Incidencia aumentada en: radiaciones y benceno
El cromosoma Filadelfia es un translocacin reciproca entre el cromosoma 9 y 22. Dependiendo
del punto de ruptura, se va a producir un gen quimrico que codifica para una protena
quimrica, que va a pesar diferente dependiendo del punto donde se rompa.
Leucemia Mieloide Crnica
Primera patologa neoplsica en la que se asocio en reordenamiento cromosmico
especifico.
En 1960 se descubri la translocacin (9;22) (q34;q11) marcador citogentico del clon
oncogen BCR/ABL en 1973 protena TK (p210-p190) en 1980 proliferacin y
apoptosis (BCLx).
Gen ABL
Se encuentra en el cromosoma 9
Homologo normal humano del virus de la leucemia murina de Abelson
Abarca una regin de 230 Kb y contiene 11 exones
Entre los exones 1a y 1b ocurren los sitios de ruptura
Codifica para una protena de 145 Kd perteneciente a la familia de las tirosinquinasas
Gen BCR
Se encuentra en el cromosoma 22
Abarca una regin de ms de 90 Kb
Contiene 25 exones
Codifica para una protena quinasa de 160 Kd
Molcula de traduccin de seal multifactorial
LMC. Evolucin. Fases
Fase crnica: Se diagnostica en 95%. Dura entre 5-6 aos
Fase acelerada, dura de 6-9 meses
Crisis blstica, dura de 3-6 meses
El medicamento que se utiliza hoy da, puede revertir la crisis blstica a la fase crnica. Cuando
se inicia el tx con Imatinib, a los 3 meses hay una remisin hematolgica, quiere decir que el
hemograma se normalizo, el px no tiene sntomas alguno relacionado con la enfermedad. A los 6
meses se consigue la remisin citogentica, esto quiere decir que el gen BCR-ABL no aparece.
Al ao se consigue la remisin molecular, no aparece la protena tirosinquinasa, pero esto no
quiere decir que el px este curado.
LMC. Evolucin. Fase acelerada
Blastos en SP y/o MO 10-19%, pero <20%
32
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Basofilia en SP >20%. Los basfilos son de mal pronstico. Cuando estos aumentan en
sangre perifrica es un dato que te dice que el px est recayendo
Trombocitopenia (<100x109/L) no relacionada al tx o trombocitosis persistente
(>1000x109/L) que no responde al tx
Esplenomegalia y leucocitos que no responde al tx
Evidencia citogentica de evolucin clonal
LMC. Fase blstica

Blastos en SP o MO >20%
Focos o clusters de blastos en MO
Blastos tipo mieloide (25% linfoide)
Proliferacin clstica extramedular
Alteraciones citogenticas adicionales (55-80%) doble Phi, +8, i(17q), +19, +21
Manifestaciones
Astenia
Anorexia
Fiebre
Sudoracin
Dolor seo
Hemorragias
Esplenomegalia
Leucocitosis 50-200,000
Formas inmaduras en SP de serie mieloide
En la fase crnica no hay blastos en SP. El % normal de blastos en MO es de 5%
Diagnostico
SP leucocitosis
Fosfatasa alcalina leucocitaria disminuida. Esto es patognomnico de la LMC.
Medula sea: va a haber una proliferacin mieloide enorme
Citogentica. El FISH es lo que da el reordenamiento y que % de clula tiene ese
reordenamiento. La citogentica te dice que hay una translocacin y el lugar de ruptura
de cada cromosoma.
Tratamiento
Busulfn
Hydroxiurea. Tiene buena respuesta hematolgica. Es citoreductora.
Purinetol. Se usa cuando hay un px en fase blstica que no tiene la opcin del Glivec.
Citarabina
Glivec (Imatinib). Es el medicamento de eleccin. Es de primera generacin.
Dasatinib o nilotinib. Si falla el Glivec se dan uno de estos dos. Son de segunda
generacin.
Trasplante de MO
33
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Imatinib
Inhibidor selectivo de la tirosinquinasa del: BCR-ABL, PDGF-R, c-Kit
Usado por primera vez en la LMC, cromosoma Filadelfia positivo (Ph+).
Diana BCR-ABL. Si es BCR-ABL negativo no se puede usar. Este cubre un 90%, sin
embargo, las resistencias ocurren porque la parte que el Imatinib no cubre muta y
empieza a hacerse resistente
Ha cambiado el tx de la LMC
Es el estndar actual del tx para la LMC Ph+ (estudio IRIS)
Imatinib fue aprobado por primera vez en Mayo 2001, para el tx de la Leucemia Mieloide
Crnica
El imatinib se fija al sitio de fijacin del bolsillo de ATP. El Imatinib apaga la seal de leucemia
y evita la proliferacin celular. Hay apoptosis de las clulas BCR-ABL inducida por Imatinib.
De las 32 mutaciones que se han descubierto, el Imatinib y Nilotinib no cubren la mutacin
T3151.
Precauciones con Dasatinib y con Nilotinib
Prolongacin de QT: ambos EKG basal, monitorizar K+ y Mg+
Pancreatitis: Nilotinib
Hipertensin, EPOC, ICC, lesiones de la pared torcica, asma, neumona, hemorragia
TGI, enfermedades autoinmunes, anticoagulantes: Dasatinib
LMC pronostico
Sobrevida: sin tx 2.5 aos. Tx convencional (hidroxiurea, interfern): 4-5 aos. Otros tx:
trasplante, Imatinib: >20 aos, curacin? Los trasplantes pueden curar, pero es muy poco
Mortalidad: 5-20% anual
Factor pronostico inicial: edad avanzada, >tamao del bazo, >leucocitosis, trombocitosis
intensa, trombocitopenia, % blastos circulantes, alteraciones citogenticas adicionales.
Policitemia Vera
Es un sndrome mieloproliferativo crnico caracterizado por la proliferacin anormal, clonal de
una clula pluripotente, que da lugar a una hemopoyesis clonal de hemates, granulocitos y
plaquetas, predominando los hemates.
Incidencia
0.8-1.5 por 1 milln por ao
Media dx 60 aos en hombres y 62 en mujeres
Ms frecuentes en hombres
5-7% menores de 40 aos
15-25% dx casual y 0.4% historia familiar
JAK2
34
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
La mutacin V617F en el gen de la tirosinquinasa JAK2 est implicada en la gnesis de

algunos sndromes mieloproliferativos crnicos (SMP) como la policitemia vera (PV), la
trombocitemia esencial (TE) y la mielofribrosis (MF) idioptica.
Se produce una sustitucin de fenilalanina por valina (V617F).
La mutacin del gen produce una sobreproduccin de las clulas de la medula. JAK2
funciona normalmente como un interruptor molecular que activa la proliferacin de
clulas sanguneas rojas en respuesta a eventos tales como prdida de sangre. As que, se
esperara que la activacin anormal del gen JAK2 lleve a una enfermedad
mieloproliferativa.
Esta mutacin se detecta por medio de la PCR (reaccin en cadena de polimerasa) en el
95% de los px con PV.
Sntomas y Signos
Sntomas: cefalea, astenia, mareo, alteraciones visuales, disnea, prurito (se exacerba con
el agua), sudoracin, adelgazamiento, parestesias y epistaxis. Se cree que el prurito es
por una liberacin de histamina.
Signos: pltora, esplenomegalia, hepatomegalia, hipertensin y ulceras cutneas.
Criterio OMS
A1 incremento de la masa de GR o Hb >18.5 en hombres, >16.5 en mujeres
A2 no eritrocitosis secundaria
A3 esplenomegalia
A4 cariotipo anormal (otro que el cromosoma Ph o gen de fusin BCR/ABL en clulas de
medula sea)
A5 formacin de colonias eritroides endgenas (EEC)
B1 recuento de plaquetas >400x109/L

B2 recuento de GB >12x109/L
B3 biopsia de medula sea (BMO) mostrando panmielosis con proliferacin eritroide y
megacarioctico
B4 baja eritropoyetina (EPO) srica
Diagnostico
A1+A2 y cualquier otro de la categora A establece PV
A1+A2 + dos de la categora B establece PV
Clase 7
25/11/10
Cont. Policitemia Vera
Criterios Dx. Mayores
1. Hb >18.5 g/dL (hombre), >16.5 g/dL (mujeres) o Hb >17 g/dL (hombres), o >15 g/dL
(mujeres) asociada a una sostenida Hb >2 g/dL del basal no atribuible a correccin de
dficit de Fe o masa globular >125%. Factores que suben la Hb: grandes alturas, tabaco,
HTA, obesidad, hay que descartar causas secundarias.
35
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
2. Presencia de JAK2/V617F
Criterios Menores
1. BMO (biopsia de medula sea): proliferacin trilinaje, clustering de pequeos y grandes
MK (pleomorfismo); sin reaccin inflamatoria.
2. Niveles sricos de EPO por debajo del rango normal de referencia
3. Crecimiento de colonias eritroides espontaneas (EEC)
2 criterios mayores + 1 criterio menor, o 2 criterios menores + 1 criterio mayor hacen el dx.
Complicaciones
Trombticas 70-80%. Estudios dicen que previo al dx (5 anios antes), los pxs presentan
eventos trombticos que se relacionan a la enfermedad que aun no se ha diagnosticado.
Esto ha ido reduciendo y esta alrededor de un 50%.
Hemorrgicas 30-40%. A pesar que aumentan las plaquetas, estas no tienen la funcin
normal, son clulas anormales.
Leucmicas 10-20%
Ulceras en extremidades inferiores (tercio inferior). Debido a la hiperviscocidad y a la
disminucin del aporte de oxigeno.
El pronstico vara dependiendo de cual sndrome mieloproliferativo estemos viendo. Como son
personas viejas, muchas veces mueren por infartos, son diabticos, etc.
Parmetros clnicos y de laboratorios
Leucocitosis persistente
Basofilia absoluta. Es un parmetro importante porque le confiere un pronstico peor. Te
dice que la enfermedad probablemente se esta transformando.
Microcitosis e hipoferritinemia
Esplenomegalia
Prurito acugenos
Trombosis
Evaluacin del px con Eritrocitosis
Primera fase
Historia clnica: historia familiar, enfermedad pulmonar, obesidad, HTA, tabaquismo,
plaquetas aumentadas
Examen fsico: aspecto pletrico, cianosis, hepatoesplenomegalia
Laboratorios: BH (biometra hemtica), ferritina, EPO, B12, folato, funcin heptica y
renal.
Tcnicas de imagen: tx de trax, ecografa abdominal
Segunda fase
Mielograma con tincin de Perls para ver el hierro medular
Cariotipo de MO. 90% de los pxs con PV tienen el JAK2 positivo.
Biopsia sea con tincin de Reticulina
36
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Cultivo de progenitores eritroides

Pruebas funcionales respiratorias
Ecocardiograma. Una eritrocitosis puede producir un cortocircuito a nivel cardiaco. Ej.:
en la tetraloga de Fallot, la sangre venosa cruza al lado izquierdo del corazn sin pasar
por el pulmn, esto produce cianosis y la cianosis aumenta la EPO a nivel renal que va a
la medula sea.
TAC trax abdominal y cerebral. Si hay hipoxia ya no es PV, es algo secundario.
Estudio molecular de clonalidad
Evolucin de la PV
1. Fase asintomtica
Esplenomegalia
Eritrocitosis asilada
Trombocitosis aislada
2. Fase sintomtica
GB, PL, GR elevados
Esplenomegalia
Trombosis o hemorragias
Prurito
3. Fase inactiva
Reduccin de requerimientos de flebotoma
Quimioterapia
4. Fase de agotamiento (Metaplasia Agnognica)
Anemia leucoeritroblastica. En vez de haber aumento de clulas perifricas, hay
disminucin. Esto quiere decir que salen clulas inmaduras a SP.
Trombocitopenia
Trombocitosis
Esplenomegalia
Fiebre y prdida de peso
5. Leucemia mieloide aguda
10-20% de los pxs con PV se transforman a leucemia aguda. La LMC es la que ms se
transforma a leucemia aguda.
Causa de muerte PV
52.3% vasculares
23.8% leucemias
14.3% mielofibrosis
9.5% otras
Tratamiento
Flebotoma. Disminuye la cantidad de clula que tiene el px
Anagrelida. Es un medicamento que es de primera lnea en pxs con PV. Este inhibe la
proliferacin de los progenitores, sobretodo de los megacariocitos (plaquetas), lo hace
disminuyendo los receptores en la membrana de la clula, que es el receptor de la
37
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
trombopoyetina. Si esto es as, disminuye la cantidad de clula que van a proliferar.

Acta como antiagregante.
Hidroxiurea. Produce citorreduccin. Disminuyes la cantidad de clulas.
Interfern alfa. Tiene muchos efectos adversos, como sndrome gripal agudo, fiebre. No
todos los pxs lo toleran.
Fosforo radioactivo P-32. Disminuye la cantidad de clula.
Acido acetilsaliclico. Inhibe la agregacin plaquetaria para evitar los fenmenos
trombticos que son las complicaciones ms frecuentes. Hay que usarlo con cautela
porque el 25% de estos pxs tienen hemorragias.
Trombocitemia Esencial
Es un proceso clonal de etiologa desconocida, que se caracteriza por una proliferacin de las
clulas hematopoyticas germinales que da como consecuencia un aumento en el numero de
plaquetas circulantes.
Etiopatologa
Etologa desconocida
La mutacin del JAK2/V617F se da en el 50-60% de los casos, esto condiciona:
1. Un aumento en la proliferacin numrica de los megacariocitos a partir de clulas
hematopoyticas pluripotentes.
2. Reduce el nmero de receptores C.Mpl para la trombopoyetina en megacariocitos, pero a
la vez son muy sensibles a la accin de TPO.
Caractersticas
Es un desorden mieloproliferativo crnico de la medula sea. Es el SMC ms frecuente y de
pronstico ms favorable. Edad promedio del dx es entre los 50-60 aos, ms frecuente en
mujeres 1.6/1. Incidencia de 2-3 casos por cada 100,000.
Causas de Trombocitemia
1. Anemia ferropnica
2. Hipoesplenismo
3. Postesplenecetomia
4. Neoplasias
5. Colagenosis
6. Infecciones
7. Hemorragias. Sobre todo las crnicas. Se estimula a la produccin de plaquetas,
produciendo al principio trombocitosis, y luego trombocitopenia.
8. LMC
9. Trombocitemia esencial
10. Anemia sideroblsticas
11. Sndrome 5q
12. Intervenciones qxs
Criterios clnicos para el dx de TE
Plaquetas mayor de 600,000
Ausencia de causa conocida
38
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Cromosoma Filadelfia negativo

Ausencia de reordenamiento BLC-ABR
Masa eritrocitoria normal
Presencia de Fe en MO
Ausencia de mielofibrosis y mielodisplasia, ausencia del 5q, t(3;3), inv(3), displasia en la
MO
Esplenomegalia. Aqu la esplenomegalia no es frecuente, a diferencia de la policitemia
vera
Asintomticos
Cefalea. Muy frecuente, y las alteraciones visuales.
Ataque isqumico transitorio. Debido a la trombocitosis que se produce. Esto aumenta la
hiperviscocidad, enlentece la circulacin y favorece ms la agregacin plaquetaria,
forman trombos y van a un capilar tapndola.
Hemorragias
Esplenomegalia. No es muy frecuente.
Pruebas de laboratorio
Elevacin de plaquetas
Ligera anemia
Fosfatasa alcalina leucocitaria normal o elevada. Solo esta disminuida en la leucemia
mieloide crnica, que es patognomnica.
Ligera leucocitosis a expensa de neutrfilos.
Hiperuricemia. Por la cantidad de clulas que se van a destruir, y se eleve el acido rico.
Prolongacin del tiempo de sangrado, ya que las plaquetas no funcionan adecuadamente.
Disminucin de agregacin plaquetaria, debido a la alteracin que tienen, entonces en vez
de hacer trombos hay sangrado.
Tratamiento
Plaquetaferesis
Fosforo radiactivo P-32
Frmacos inmunosupresores: hidroxiurea, interfern alfa (embarazadas), anagrelida en
menores de 60 aos
Mielofibrosis
Consiste en una proliferacin de megacariocitos con su muerte intramedular y liberacin de
factores estimuladores de fibroblastos, para que estos sustituyan el tejido hematopoytico. Es el
sndrome mieloproliferativo ms infrecuente.
Clnica: anemia,
osteocondensantes.
hipermetabolismo,
visceromegalias
progresivas,
lesiones
seas
Dx
39
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Tx
Sangre perifrica: mieloptisis y dacriocitos o hemates en forma de lagrima. Toda la serie

hematopoytica inmadura estar en SP.
Aspirado medular seco
Trasplante de MO
Transfusiones
Esplenectoma
Mieloma Mltiple
Es una gammopata monoclonal que se caracteriza por una proliferacin de clulas plasmticas
en MO que secretan un componente M. La IgM puede ser una de las Igs que secreta el mieloma.
Representa el 1% de todas las neoplasias, y 10% de las neoplasias hematolgicas.
Es ms frecuente en hombres, y de raza negra.
MGUS (gammopata de significado incierto)
Es la elevacin de una Ig monoclonal, sin ningn otro dato que justifique un mieloma mltiple.
Para ser un mieloma mltiple el px debe tener una proliferacin >10% de clulas plasmticas en
MO mas cualquiera de los otros (Ig monoclonal, lesiones seas, anemia, lesiones renal, etc. Estos
pxs no se tratan, se vigilan, porque la mayora se transforman a leucemia aguda.
Epidemiologia
66,120 nuevos casos 2008
19,160 muertes en 2008
>67 aos
Ms frecuente en hombres, de raza negra
Etiologa
Sobreviviente de la bomba atmica
Exposicin a insecticidas y pesticidas
Benceno
Fisiopatologa
En la MO hay una proliferacin anormal clonal de clulas plasmticas. Ocupa una parte
importante del espacio medular, esta es una causa de anemia. Aumenta la probabilidad de que el
px tenga anemia, pero las clulas liberan citoquinas (IL-1, IL-6 e IL-10). La IL-6 estimula los
osteoclastos, entonces estos destruyen el hueso y se producen las lesiones lticas.
La resorcin sea aumenta el calcio, y termina produciendo insuficiencia renal. Las clulas
plasmticas
40
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Dolores seos 70%

Anemia 30%
Prdida de peso 25%
Infecciones 10%
Fiebre no infecciosa 1%
Hepatomegalia 13%
Esplenomegalia 4%
Plasmocitomas extraseos 10%
Complicaciones
Insuficiencia renal
Hipercalcemia
Fracturas patolgicas
Disgracias sanguneas
Sndromes neurolgicos
Amiloidosis
Incidencia alta a las infecciones
Mieloma mltiple segn el tipo inmunolgico
IgG 55%
IgA 25-30%
Bence Jones 15%
IgD 2%
Biclonal 2%
No secretor 1%
IgM 0.5%. Produce ms viscosidad porque tiene un peso molecular mas alto.
Clase 8
30/11/10
Cont. Pruebas a realizar
Historial, examen fsico y eco
BH, ERS, LDH, AU, calcio, fosforo, AST, ALT, FA, B2 micro, PT, PCR, Bj, Ig,
creatinina, urea
Serie sea
RM o TAC sospecha compresin medular
Aspirado biopsia de MO con inmunohistoqumica y citogentica
Puncin grasa sospecha de amiloidosis
Estudio HLA en menores de 55 aos
Criterios dx mieloma
41
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Presencia de ms de 10% de clula plasmtica y una de los siguientes:

Componente M srico mayor de 30g/L
Presencia de cadenas ligeras e orina
Lesiones osteolticas no atribuible a otra causa
Estadios clnicos (Durie-Salmon)
1. Estadio 1
Hb mayor de 10g
Calcio normal
Radiologa sea normal
Algunos de ellos: IgG
2.
Estadio 3. Uno o ms de los siguientes

Hb menor de 8.5g
Calcio corregido mayor de 11.5mg
Lesiones seas avanzadas
Algunos de ellos: IgG mayor de 7, IgA mayor de 5g, cadenas ligeras en orina mayor a
12g en 24h.
Factores pronostico desfavorable

Elevacin de la B2 microglobulina
Elevacin de la LDH
Deleccin del cromosoma 13 total o parcial
Afectacin del estado general
Disfuncin renal
Hipercalcemia
Anemia
No respuesta al tx
International Staging System (ISS)

Stage
I
II
III
Factors
2-microglobulina <3.5mg/dL
Albumina >3.5mg/dL
2-microglobulina >3.5mg/dL
OR Albumina <3.5mg/dL
2-microglobulina >5.5mg/dL
Tratamiento de primera lnea

Talidomida 200mg por das por 2 semanas luego 400mg por da continuo
Dexametasona 40mg VO 1-4.9, 12 y 17-20
Acido zoledrnico 4-8mg en infusin durante 5 min. Es para tratar la enfermedad sea
del px.
Ciclos cada 28 das. Valorar respuesta al 4to ciclo. Tasa de respuesta 75-80.
42
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Tratamiento de segunda lnea

Criterios
Pxs que no respondan a la primera lnea
Px en recada durante el tx
Primera opcin Velcade 1.3M/M2, 2/SEM / 2SEM (1,4, 8 y 11) c/21 das 6-8 ciclos
Cisplatino 10mg por m2, infusin continua por 4 das
Ciclofosfamida 400mg por m2 por da en infusin continua por 4 das
Doxorrubicina 10mg por m2 por da en infusin continua por 4 das
Etoposido 40mg por m2, infusin continua por da por 4 das
Dexametasoma 40mg VO por 4 das
Talidomida 400mg VO por las noches
Ciclos de cada 4 a 6 semanas por 6 ciclos

Talidomida
Derivada del acido glutmico
Primer antiangiogenico
Sinttica N-Ftalimido-Glutarimidao Ftali IDO-3-Dioxo-2,6 piperidina
Aprobada por la FDA el 25/5/2006
Historia
Sintetizada en 1954 por el Dr. Wilhem Kunz
Efecto antialrgico, hipntico y nauseas en embarazadas
1960 efecto neurolgicos, malformaciones
Renacimiento
1964 Dr. Sheskin vio la respuesta en el eritema nodoso leproso
1971 ese efecto fue confirmado por la OMS
1965 se empezaron a realizar estudios en cncer avanzado
1999 estudio mieloma mltiple refractario se obtuvieron respuestas globales 42%
Efectos de la Talidomida
Efectos inmunosupresores
Efectos antiinflamatorios
Efectos nerviosos
Inmunidad celular
Inmunidad humoral
Inhibicin quimiotaxis de neutrfilos
Inhibicin fagocitosis
Antagonismo de mediadores
En el tejido nervioso normal
En los axones
Mecanismo de accin
Inhibe la produccin de FNT-alfa
Detiene el crecimiento de la clula plasmtica en G-1
43
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Induce apoptosis dependiente de caspasas

Modula las molculas de adhesin interrumpiendo la relacin plasmtica con las clulas
medulares
Estimula la produccin de linfocitos NK y clulas T
Inhibe la angiogenesis
Mecanismo antiangiogenico
Inhibe el factor de crecimiento de fibroblastos (bFGF)
Inhibe el factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF)
Probable inhibicin de IL-6
Drogas inmunomoduladoras. CC-5013, Lenalidomida (Revlimid) CC4047 (Actimid)
200 veces ms potente que la talidomida en estimular la actividad de clulas NK y
linfocitos T
100 veces ms potente que la talidomida en produccin de IL-2 e INF-gamma
Inhibidor ms potente que FNT
Plasmocitoma solitario son comunes en rodilla.
() neoplasias refractarias condenan al
px a la muerte
Px con plasmocitoma solitario sin ningn criterio de mieloma mltiple
Radioterapia local en dosis curativas de 40-50Gy
Tasa de respuesta curativa en ms de un 70% de los pxs.
Criterios de respuesta al tx
1. Disminucin igual o mayor al 75% de la protena M srica y/o disminucin igual o mayor
al 90% de las cifras de cadenas lineras excretadas por la orina habla de que las celulas
plasmaticas estan disminuyendo.
2. Ausencia de evidencia clnica de progresin de enfermedad
3. La mejora debe mantenerse por ms de 4 meses
4. Menos de 5% de clulas plasmticas en MO recordar que el cirterio es mas de 10
Tratamiento de las complicaciones

Dolor: clnica del dolor, radioterapia sobretodo cuando hay plasmocitoma, o la terapia
antialgica.
Insuficiencia renal: departamento de nefrologa . cerca del 30% presentan IR.
Fracturas patolgicas: departamento de ortopedia
Neoplasias Linfoides
Existen dos grandes gurpos de linfomas:
-Hodking
a. de alto grado
b. de bajo grado o indolente
-No hodking
44
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Linfomas Es una proliferacin clonal de linfocitos en diferentes estadios de maduracin.

Generalmente son de celulas mas o menos maduras.
El linfoma toma su nombre de acuerdo al lugar donde prolifere el linfoma.
Epidemiologia
5% de todos los casos de cncer en los estados unidos
Neoplasia hematologica mas frecuente del mundo
No hodking 70% de las consultas hematologicas
Media de diagnostico de 67 anos.
El ndice de incidencia del linfoma no Hodgkin ha aumentado significativamente en las
dos ltimas dcadas
Los ndices de incidencia y mortalidad del linfoma no Hodgkin son mas altos en los
blancos que en los afroamericanos y otros grupos tnicos
Aumento en mujeres desde 1991
Etiologa y patognesis
Causa desconocida
Riesgo aumentado en: tx con inmunosupresores, VIH, VHC, Epstein baar (se relaciona a
la genesis del linfoma Burkitt), H. pylori, historia familiar (no se ha determinado la
penetrancia familiar
Histopatologa. Factores implicados
Translocaciones genticas alteracion mas frecuente en alteraciones hematologicas activacin
de oncogenes C-myc, bcl-1,2,3,6 + inactivacin de genes supresores de Tu p53.
Delecciones inactivacin de genes supresores de Tu
Mutaciones inactivacin de genes supresores de Tu
La mayoria de los linfomas ocurren en los ganglios.
Los linfomas tipo MALT (frecuente en el estomago y donde haya una mucosa) son los mas
frecuentes extraganglionares sobre todo en conjuntiva
() linfoma de la zona marginal esplenico - = + linfoma leucemico de las celulas B

esplenico no clasidificable, linfoma de celulas B pequenos difuso de la pulpa roja, a.
Linfoma folicular : es el mas frecuente de los de bajo grado
Linfoma folicular = linfoma folicular, linfoma folicular pediatrico, linfoma folicular
extraganglionar, y linfoma folicular intestinal primar
Linfoma difuso de celulas grandes tipo B es el linfoma mas frecuente de todos los linfomas.
Linfoma de celulas B primario mediastinal es una variante del de arriba, produce sindrome
de vena cava superior,
Castleman enfermedad benigna de los ganglios linfatico, se caracteriza por adenopatias
cervicales y axilares, no se le da quimioterapia, abc prednisona
45
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Linfoma de burkitt endemico africano en mandibula

Esporadico aqu, mas frecuente en abdomen
Los indolentes no se curan, los agresivos si se curan.
De todos los linfomas el mas frecuente es el de celulas grandes tipo B, luego el folicular,
pero este ultimo es el mas frcuente de los indolentes.
Bajo grado la tasa de proliferacion es muy baja
Por que no se curan los indolentes con quimioterapia?

La quimioterapia actua a nivel de las celulas en mitosis, y estas se encuentran en mu baja
fase
Indolentes:
Folicular linfoma
Small lympjocytic lymphomal/ chronic lymphocytuc leukemia
Linfoma T mas frecuente es el linfoma T periferico
Linfoma Folicular
Edad media 60 aos
Aprox. 22% de todos los LNH, 80% de los llamados indolentes
Clnica: adenopatas, esplenomegalia (MO + en 40%) pk el paciente tarda demasiado en
ir al medico. La mayora diseminacin al dx. La mayora asintomticos. Curso indolente
con remisiones espontaneas. Sensibles a quimioterapia y radioterapia. Transformacin a
grado mayor en un 25-35%. No curables con tratamientos habituales (SV 8-10 aos)
Gentica: t(14;18), gen Bcl2 (antiapoptoticos). Bcl2 + CD20 +CD10
Puede ser grado 1, 2 y 3.
Grado 1: predominan los centrocitos
Grado 2: centrocitos y centroblastos
Grado 3: centroblastos responde mejor
FLIPI pronostico para los indolentes
No candenas ganglionares > 4 = 1
L elevada LDH
A age >60 anos
S tadio clinico III/IV
(medula osea inflitrada es estadio IV)
H hemoglobina < 12 g/dl
De o-1 es de bajo grado 90.6% a los 5 anos
2 pts intermedia
es > O = 3 grave
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Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Linfoma B difuso de Clulas Grandes

Edad media 60 aos, pero puede verse en nios y jvenes
30-45% de los LNH en adultos. Incidencia en aumento
Clnica: ganglio o sitio extranodal (40%, GI, piel, SNC, hueso) de rpido crecimiento.
Frecuentemente sintomtico (fiebre, sudoracion nocturna y perdidad de peso).
Inicialmente localizados en 30%. MO y SP: compromiso inicial raro. Curso agresivo.
Probabilidad de curaciones 35-40%. (con el uso de anticueros monoclonales ha subido
mucho)
Gentica: grupo heterogneo, variantes surgen c/perfil gnico. Atg BCD20+, Bcl2+ 30%,
Bcl6+ la mayora
Estos linfomas se leucemizan.
Subtipo LCGB mediastinal: es mas frecuente en mujeres,
Son tipo B CD20, Bcl2, y bcl3
Linfoma MALT en areas donde hay mucosa, desde la boca hasta la vagina. El ams
frecuente es el gastrico
En estomago se ha relacionado al helicobacter pylori
Sx de sjogren
Tiroidistis
Ag bacterianos enfermedad intestinal
La mayoria estan localizados, el 10% son sitios extranodales multiples.
Linfoma del Manto
Frecuencia 5%
Origen: linfocitos del folculo primario y z. del manto
Fenotipo: IgM e IgD intensas, CD19, CD20, CD22+, CD5+, CD23-, CD10-(+)
Citogentica: T(11;14) 75%/ FISH mas sensible Ciclinad-1
Clnica: predomina en varones de edad avanzada. Frecuentemente diseminados (MO +
GI). Gran esplenomegalia IPI (indice pronostico internacional para los linfomas de
alto grado) alto.
GI: poliposis linfomatoidea
Linfoma de C.G. Primario Mediastinal
Origen: linfocitos B tmicos
Fenotipo: Igs-, CD19+, CD20+, CD30+, CD10-, CD21-. Afecta + frecuente a mujeres
(2/1), edad media 3era 4ta dcada de vida
Clnica: masa en mediastino anterosuperior de rpido crecimiento
Complicaciones: sndrome de vena cava superior y obstruccin de vas areas, invasin
pericardio, pleura, pulmon y pared toraxica
Lab: LDH alta (80%), con 2-microglobulina normal
Recaidas extranodales: ovario, adrenales, GI, SNC. Puede curar con quimio y radio
Linfomas mas frecuente en ninos : el de burkitt y el linfoblastico
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
C-MYC tipico de los linfomas de burkitt., el cual se leucemiza muy frecuentemente. El que
mas infiltra a MO. Burkitt se caracteriza por vaculolas en su citoplasma.
El que mas infiltra a SNC es el linfoma linfoblastico, es mas frecuente en varones, es de celulas
T, masas mediastinicas anteriores.
2% de los linfomas son de linfocitos T.
Sx de sezary es una leucemizacion de una micosis fungoide.
Linfomas T/NK
Representan el 12% de los LNH
La mayora son maduros (post timicos)
Incidencia varia en distintas regiones: asociados a zonas endmicas p/HTLV1 (LLTA).
Predisposicin racial (LT/NK nasal)
Caractersticas generales
o Frecuente afeccion extraganglionar (piel, pulmon y lnea media craneal,
subcutneos, hepato-esplenicos, intestinales)
o Histolgicos muy diversos en su composicin celular
o Presentan marcadores de clulas T (CD2, CD3, CD5, CD7)
o Monoclonalidad: reordenamiento gnico receptores especficos )TCR)
Linfomas T/NK
Micosis fungoide y leucemia de L. G. Granulares son las neoplasias T mas indolentes
L. T. perifrico no E.: el mas frecuente (50%), diseminado, peor pronostico que B
L.G.G. Anaplasico: se asocia a t(2;5). L. de clulas grandes potencialmente curable
L.T/NK extranodales: fenotipo citotxico, agresivos. Se asocian a sndrome
hemofagocitico. Pueden ser NK nasal. hepatoesplenico, encefalopata tipo
paniculitis
El unico linfoma que se clasifica por el TNM
Mtodos de estudio de los linfomas
Clnica
Biopsia inmunofenotipo y cromosmico/molecular biopsia del ganglio linfatico
Histopatologa
Mtodos dx de los linfomas
Interrogatorio: tiempo de evolucin de los GL, ST que sugieran localizaciones, ST B:
fiebre 38, sudoracin, prdida de peso >10%
Examen fsico: adenomegalias, hgado, bazo, otros
Hemograma: citopenias, leucemizacin, VSG acelerada (eritrocedimentacion esta
aumentada en la mayoria de los linfomas)
Laboratorio: funcin renal, heptica, proteinograma LDH, B2 microglobulina
TAC de trax, abdomen y pelvis
PMO y biopsia de MO
PET Scan
48
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
En casos particulares: cuando la clnica lo sugiera: centellograma seo, estudio digestivo,

biopsia heptica o de otros tejidos comprometidos.
Estadificacin de Ann Arbor

Estadio 1: una sola regin o un solo sitio extranodal (1e)
Estadio 2: 2 o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma o C/1
compromiso extralinftico limitado
Estadio 3: regiones ganglionares a ambos lados del diafragma. Puede tomar el bazo y/o
un sitio extranodal contiguo
Estadio 4: compromiso mltiple o diseminado de 1 o ms rganos extralinfticos C/S
ganglios
a. Sin sintomas
B. con sintomas (fiebre, sudoracion nocturna y perdida de peso)
ndice de Pronstico Internacional

IPI para LNH agresivos. Factores pronsticos.
1. Edad >60
2. Estadio III-IV
3. LDH >N
4. Extranodal 2 o mas
5. PS
Score
Bajo
Int. Bajo
In. Alto
Alto
Factores
0-1
2
3
4-5
SV 5 anios
73%
51%
43%
26%
Otros factores pronsticos: 2-micrologulina, P53, BCL2, ndice proliferativo, perfil gnico:
activado VC centro germinal.
Tratamiento de Linfomas Foliculares
Radioterapia: estadio I y II: 15-20%. Intento curativo. Estadio II y IV: fin paliativo.
Quimioterapia: no curacin. Mirar y esperar, monodroga, poli QT baja intensidad, poli
QT alta densidad
Estrategias ms recientes: a de las Purinas: Fludarabina 2 CDA y Fludara, CFM, MTX.
Ac. Monoclonares: anti CD20 y otros radioconjugados. Trasplante: autlogo, alognico y
minitrasplante. Otros: vacunas inmunomoduladores (-) proteosomicos
Linfomas indolentes el tratamiento pueden ser de dos tipos
RCBP por 6 ciclos
RFC
Linfomas alto grado
R-CHOP celulas B
CHOER celulas T, nunca rituzimab
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Tratamiento de LDCG
CHOP cura aprox. 40%
Tratamiento adaptado a: estadio y factores pronostico IPI
Estadios localizados no voluminosos: CHOP x 3 + radioterapia. Curacin aprox. 80%
Estadios avanzados: CHOP x 6-8. Considerado tratamiento estndar
Pxs con IPI favorable: SV 4 aos 75%. Pxs con IPI desfavorable: SV 4 aos 25%
Nuevas estrategias de evaluacin
R-CHOP (nuevo gold standard?)
Trasplante autlogo, alognico, minitrasplante. Asociacin con Ac. Monoclonales
Radioinmunoterapia sola o asociada (quimio, TAMO)
Teraputicas con blancos moleculares
Linfoma de Hodgkin
Mas infrecuente que LNH (1/2-3)
Curva etaria bimodal: 1er pico entre 20-30 aos. 2do pico en edad avanzada
Clula maligna: Reed Stemberg (2% del tumor)
Generalmente de origen B (98%). (Linf. C. Germinal con mutaciones invalidantes)
EVB: presente en 40-70% (>Celularidad Mixta )
Tipos histolgicos
o LH clsico rico en linfocitos <10%
o Esclerosis nodular lacunar
o Celularidad mixta
o Deplecin linfocitaria <10%
E. de Hodgkin, predominio linfocitario nodular (LNH?)
1. Adenopatas: predominan centrales: mediastinales 60%, cervicales 75%, axilares. Raro
epitrocleares o mesentricas
2. Esplenomegalia: no es sinnimo de compromiso AP
3. MO: poco frecuente al dx 5-14%
4. Compromiso extranodal: muy infrecuente, no suele comprometer meninges, ni
leucemizarse
5. Diseminacin: por contigidad. Al dx 55% I y II
6. Lab: VSG, leucocitosis con eosinofilia. Raro LDH alta
Tratamiento de linfoma de Hodgkin
Estadios localizados: I y II. Quimioterapia breve: AVBD + RT x reas comprometidas
Factores de mal pronstico: ms de 3 reas, VSG elevada, STB y BULKY. Estadios
tempranos: AVBD 2 o 3 ciclos + RT x AC. Estadios intermedios: AVBD x 4-6 ciclos +
RT x AC
Estadios avanzados:
o III y IV: AVBD x 6-8 ciclos + RT x S/BULKY
o BEACOPP x 6-8 ciclos + RT S/BULKY
80-90% de los px se curan
50
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Clase 9
02/12/10
Leucemias Agudas
Son proliferaciones clonales de clulas hematopoyticas inmaduras o blsticas que infiltran la
MO, SP y otros rganos adems se acompaa de una disminucin de las clulas normales. La
diferencia entre una leucemia aguda y una crnica son las clulas que proliferan. En las
leucemias agudas las clulas que proliferan son las clulas inmaduras (blastos), y en las
leucemias crnicas las clulas que proliferan son las maduras.
Generalidades
Incidencia 1-3/100,000/ao
Predominio varones
3% de todos los canceres
Leucemia linfoblstica 15-20%
Etiologa desconocida
Txicos y radiaciones
Factores predisponentes
Genticos: S. Down, Klinefelter, Bloom, Fanconi, gemelos
Inmunodeficiencias: ataxia telangiectasia, Wiskott Aldrich, agammaglobulinemia,
neurofibromatosis
Ambientales: radiaciones, frmacos, virus
Frmacos y sustancias qumicos: benzol, pepticidas y citostticos. Uno de los efectos
secundarios de los citostticos es que predisponen a segundas neoplasias.
Virus: Epstein baar y HTLV-1. VIH con relacin a los linfomas. No se ha visto una
relacin directa del VIH en las leucemias
Activacin de oncogenes: MYC, ABLE, CBL-2, RAS
Fisiopatologa
Procesos celulares crticos lesionados:
1. Autoinsuficiencia en las seales de crecimiento (protenas RAS)
2. Insensibilidad a los estmulos inhibitorios (protenas Rb)
3. Perdida de la apoptosis (BCL-2)
4. Capacidad replicativa ilimitada (Telomerasa)
Leucemia Linfoblstica
Es una proliferacin clonal de clulas linfoides, T o B en medula sea, sangre perifrica y
ganglio linftico.
Ms frecuente en nios
15-20% de las LA en adultos >50 aos
Remisin completa entre 65-85%. 80% de los nios se curan.
25-35% de curaciones. Este se ve en adultos.
51
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
5-10% de afectacin menngea
La diferencia del % de curaciones entre los nios y adultos es que, las alteraciones cromosmicas
que hay en los nios generalmente son por hiperdiploidia. En los adultos son translocaciones,
sobretodo del cromosoma filadelfia que aparece en esta enfermedad, por esto el pronstico es
peor en los adultos, e infiltran a SNC. A diferencia de las leucemias mieloblasticas, casi nunca
infiltran a SNC, pero en las linfoblsticas si hay infiltracin a SNC, por esto el tx lleva profilaxis
al SNC.
Factores pronsticos desfavorables
Presencia de t(8;22) en 30% de los adultos
Edad: mayor a 35 aos
Sexo: masculino
Recuento leucocitario mayor a 35,000 x mm3
Presencia de hepatoesplenomegalia. Las adenopatas son ms frecuentes en la
linfoblstica. No aparecen en la mieloblstica.
Elevacin de LDH
Cariotipo anormal
Inmunofenotipo
Linaje B: CD19, CD10, CD22. Etapas avanzadas de maduracin CD20 e Ig de superficie
HLA-DR.
Linaje T: CD2, CD5 y CD7. A veces CD1, CD4 y CD8
Clasificacin LLA OMS
Leucemia linfoblstica aguda (L1/L2). La L1 se caracteriza por linfocitos pequeos, con
escaso citoplasma, sin nuclolo y poco prominentes. La L2 es un linfocito ms grande,
con ms cantidad de citoplasma y los nuclolos ya son prominentes y no tiene vacuolas.
Las vacuolas aparecen en la L3.
Leucemia linfoblstica aguda de la clula precursora B
Leucemia linfoblstica aguda de la clula precursora T
Leucemia / linfoma linfoblstica. Esta tiene que ver con el HTLV-1
o De clula precursora B
o De clula precursora T
Mientras ms inmadura es la leucemia, peor le va al px.
Clnica
Astenia, anorexia y prdida de peso. Anemia normoctica normocrmica arregenerativa,
esto quiere decir que los reticulocitos estn normales o bajo porque la MO no es capaz de
responder a esa leucemia.
Fiebre 50% la mayora infecciosa, 25% tumoral
Ditesis hemorrgica 50%
Dolores articulares 1/3
Infiltracin a hgado, bazo y ganglios linfticos
52
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Ensanchamiento mediastnico 10%

Infiltracin SNC 5%
Recadas (mayores en el 1er ao): infiltracin a mama, testculos, piel y mucosa.
Clnica segn el tipo celular

1. Clulas B
Hepatoesplenomegalia
Masa abdominal
Afeccin al SNC temprana
2.
Clulas T
Varones adolescentes
Masas mediastnicas 50%
Infiltracin temprana al SNC
Las leucemias linfoblsticas T afectan ms al SNC.

Laboratorio
Hemograma: neutropenia variable, anemia normoctica arregenerativa, trombocitopenia,
leucocitosis 75% >500,000 y 15-20% los pxs estn leucopnicos. La leucocitosis es a
expensa de blastos en SP que no es normal, porque los blastos estn en la MO y no en SP,
pero como hay una mayor proliferacin estos salen a SP. Las alteraciones hemorrgicas
son ms frecuentes en las leucemias linfoblsticas. Las leucemias aleucmicas es cuando
un px llega con los glbulos blancos bajo, y no altos que es lo tpico. Le va peor a estos
pxs.
Mielograma o biopsia de medula sea: infiltracin de linfoblastos 20% o ms tinciones
especificas: fosfatasas acidas. Las tinciones son PAS positiva y mieloperoxidasa negativa
Inmunofenotipo y citogentica en sangre o medula sea
Exmenes generales: LDH, pruebas de coagulacin, acido rico, rx de trax, ecografa
abdominal, EKG, ecocardiograma
Reordenamiento de mal pronostico
T(9;20) ms comn en el adulto. Recuentos leucocitarios altos, compromiso del SNC
T(4;11) frecuente en adultos y mujeres. Se asocia a recuentos altos,
hepatoesplenomegalia y adenopatas
T (8;14) compromete el SNC
Tratamiento
En lo posible plantear la criopreservacin espermtica
Manejo general: hidratacin, correccin hidroelectroltica, prevencin de lisis tumoral
Manejo del cuadro febril: tomar cultivos en sangre, orina, desposiciones y otras
secreciones
Uso de antibiticos de amplio espectro
Uso de antifngicos si procede
Apoyo transfusional con Hto. <30% : uso de glbulos rojos
Con recuento de plaquetas de <20,000 y fiebre o <10,000 x mm3
Profilaxis para Pneumocistis carinii.
Se usa la quimioterapia de induccin. Dura alrededor de 29 das. En ese periodo
53
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Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Tratamiento especifico
Quimioterapia: con asociacin de drogas, segn protocolos internacionales, induccin e
intensificacin
Quimioterapia intratecal
Tratamiento de mantenimiento: asociacin de drogas dadas por 2 aos.
Tratamientos complementarios: trasplante de medula alognico y trasplante de medula
autlogo.
Consideraciones finales
Recidivas 10% nios, 20% adultos 1er ao
3-5% en el 2do ao
La recurrencia es un evento grave que debe contemplarse el trasplante de MO
Leucemia Mieloblstica Aguda
Es una proliferacin de clulas anormales clonal de estirpe mieloide. Con el consiguiente
deterioro en induccin de clulas sanguneas normales.
Epidemiologia
Mortalidad: 0.5x100,000 en menores de 10 aos, 20x100,000 en la novena dcada
Frecuencia 15-20% del total de las leucemias son en nios y 80% en adultos
Sexo: hombre 1.5: 1 mujeres
Raza: aumento de casos judos, especialmente en descendientes en el este de Europa
Etiologa y patognesis
Predisponentes:
Condiciones ambientales: exposicin a radiacin, exposicin crnica a bencenos y
agentes alquilantes
Progresin de enfermedades crnicas clonales: leucemia mieloide crnica, policitemia
vera, mielofibrosis, trombocitosis esencial, sndrome mielodisplsicos
Enfermedades predisponentes: anemia aplsica, mieloma, VIH (raro), sndrome de
Down, anemia de Fanconi
Patognesis
AML es el resultado de una mutacin de una clula progenitora o de una clulas mas
diferenciada
80% de la mutacin es el resultado de una translocacin (reordenamiento de una regin
critica de un protooncogen)
Los genes de fusin elabora protenas aberrantes que determinan la trasformacin
maligna de la clula
Esta protena que es un factor de transcripcin y altera la diferenciacin, la velocidad de
crecimiento y sobrevida de los progenitores.
54
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Dra. Mayra Pimentel
Citogentica
T(9;22)
T(15;17)
T(8;21)
T(8;14)
T(2;8)
T(8;22)
T(4;11)
Tumor
LMC
LANL M3
LANL M2
Linf. Burkitt
LLA
Linf. Burkitt
Linf. Burkitt
ALL
Genes comprometidos
c-ABL
c-MYL-RAR
AML 1 ETO
c-MYC-IgH
IgK-c-MYC
c-MYC-IpL
c-ETS-1
Citogentica
Favorable: t(15;17) (LMA M3)
Desfavorable: del 5q-, 7q-, -7, t (8;21), inv(16)
Otras alteraciones
Deleccin de cromosoma: del cromosoma 5, 7, etc.
Aumento de cromosomas: trisoma del 4, 8 o 13
Relacin con la herencia: en gemelos idnticos la posibilidad de leucemia en relacin al
resto de la poblacin es de 1:5 (en menores de 6 meses)
Clasificacin OMS
1. LMA con anomalas genticas caractersticas
LMA con t(8;21) (q22;q22); (LMA/ETO)
LMA con inv(16) (p13q22)
Signos y sntomas
Anemia: palidez, fatiga, debilidad, palpitaciones y disnea
Trombocitopenia: petequias, epistaxis, hematomas, sangramientos de encas
Neutropenias: fiebre, infecciones de piel, faringe, cavidades paranasales
Examen fsico: hepatomegalia, esplenomegalia, rara vez adenopatas. Compromiso de
piel: cloromas, dermatitis, granuloctica, sarcoma granuloctico
Examen fsico: compromiso respiratorio, digestivo, cardiaco, seo, urolgico, etc.
Laboratorio
Hemograma: anemia normoctica, arregenerativa, eritroblastos, trombocitopenia (- de
50,000 x mm3), neutrfilos de 1,000 x mm3, leucocitos bajo 5,000 x mm3. Blastos:
nmero variable en general son predominantes en la formula leucocitaria
Laboratorio
Mielograma: blastos entre 30 y 95%, definir tinciones, presencia de inclusiones en el
citoplasma
Inmunofenotipo: determina marcadores de membrana e Igs citoplasmticas
Citogentica: determina alteraciones cromosmicas en relacin a la cantidad, estructura y
translocaciones
55
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Alteraciones ms frecuentes
Deleccin del cromosoma 5 y 7
Trisoma del 8
T(9;22)
T(8;21)
T(4;11)
T(15;17)
T(6;11)
Inv(16)
Datos de Laboratorio
Aumento del acido rico y LDH
Alteraciones electrolticas:
o Na+: disminuido por SSIHAD. Aumentado por diabetes inspida
o K+: aumentado por hiperleucocitosis y sndrome de lisis tumoral
Determinacin de la funcin renal: creatinina
Determinacin del estado nutricional
Determinacin del grupo y RH
Determinacin de funcin cardiaca y pulmonar
Tratamiento
Manejo general
1. Hidratacin y manejo hidroelectroltico.
2. Uso de uricosuricos.
3. Manejo de cuadros febriles: cultivos aerbicos, uso de antibiticos de amplio espectro,
aislamiento.
4. Apoyo transfusional: mantener hematocrito alrededor de 30%. En caso de trombopenia
transfundir, en caso de hemorragia y/o recuentos plaquetarios < de 20,000 si hay fiebre o
10,000 x mm3. Seleccionar donantes nicos de plaquetas.
5. Va venosa: colocar catteres centrales, transitorios, va yugular o subclavia
Quimioterapia
1. Ciclos de induccin de remisin: uso de antraciclinas y citarabina
2. Ciclos de consolidacin: uso de citarabina, etoposido y ciclofosfamida
3. Controles de mielograma: para evaluar remisin y enfermedad residual
4. Trasplantes de medula sea:
Autlogo: como consolidacin con altas dosis de quimioterapia
Alognico
Quimioterapia. Situaciones especiales
Leucemia promielocitica: se trata con ATRA. Tiene alta remisin (80-90%) y 70% de
curacin. Riesgos: sndrome de ATRA
Leucemia del adulto mayor
Leucemia secundaria
56
Alexander Casanova
Hematologa
Dra. Mayra Pimentel
Leucemia en recada
Pronostico
1. LMA adulto
Edad
<60
>60
CR
75%
50%
DFS
-30%
5-15%
2. LLA adulto: similar o peor que LMA
57
Alexander Casanova

Cátedra Hematología

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Hematologa

Dra. Mayra Pimentel

Dentro de la membrana de los GR tenemos la banda 3 que es la ms importante, banda 4.2 y

Funcin de las Plaquetas

Factores estimulante de colonias G

Accin de los factores inhibidores

Peso 150gr, mide 11cm

Perfusin tisular: hay apertura de capilares no usados y redistribucin de flujo (desde

Plasma o suero: nitrgeno ureico, creatinina, bilirrubina, protenas, sideremia,

Requerimiento diario de hierro

Mujer frtil 14mg por da

Causas de anemia ferropnica

Pruebas para el dx de ferropenia

Prueba de Schilling. Se mide en orina.

El benceno y sus metabolitos se unen de forma covalente e irreversible al ADN e inhiben

Aplasias Congnitas o Constitucionales

Trasplante de medula sea

AR con Sideroblastos Anillados

Citopenia refractaria con displasia unilnea Anemia Refractaria

Medula sea: MO hipercelular; displasia <10% en 1 o ms lneas mieloides y una

SMD formas especiales. SMD hipocelular

SMD con correlacin clnico/citogentica

Eosinfilos atpicos (formas nucleares irregulares; granulacin pseudobasofila;

o Alteraciones cromosoma 7: 11-26%

Leucemia Mieloide Crnica Atpica BCR/ABL negativa

Sndrome Mielodisplsico/Mieloproliferativo no clasificable

Trasplante de Clulas Hematopoyticas

Leucemia Linfoctica Crnica

Frecuente en adultos del occidente

Agentes alquilantes (Clorambucil [Busulfan])

Leucemia de Clulas Peludas

LMC. Fase blstica

La mutacin V617F en el gen de la tirosinquinasa JAK2 est implicada en la gnesis de

B1 recuento de plaquetas >400x109/L

Cultivo de progenitores eritroides

trombopoyetina. Si esto es as, disminuye la cantidad de clula que van a proliferar.

Cromosoma Filadelfia negativo

Sangre perifrica: mieloptisis y dacriocitos o hemates en forma de lagrima. Toda la serie

Dolores seos 70%

Presencia de ms de 10% de clula plasmtica y una de los siguientes:

Estadio 3. Uno o ms de los siguientes

Factores pronostico desfavorable

International Staging System (ISS)

Tratamiento de primera lnea

Tratamiento de segunda lnea

Ciclos de cada 4 a 6 semanas por 6 ciclos

Induce apoptosis dependiente de caspasas

Tratamiento de las complicaciones

Linfomas Es una proliferacin clonal de linfocitos en diferentes estadios de maduracin.

() linfoma de la zona marginal esplenico - = + linfoma leucemico de las celulas B

Linfoma de burkitt endemico africano en mandibula

Por que no se curan los indolentes con quimioterapia?

Linfoma B difuso de Clulas Grandes

En casos particulares: cuando la clnica lo sugiera: centellograma seo, estudio digestivo,

Estadificacin de Ann Arbor

B. con sintomas (fiebre, sudoracion nocturna y perdida de peso)

ndice de Pronstico Internacional

5-10% de afectacin menngea

Ensanchamiento mediastnico 10%

Clnica segn el tipo celular

Las leucemias linfoblsticas T afectan ms al SNC.

2. LLA adulto: similar o peor que LMA

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