Professional Documents
Culture Documents
1. Undang
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Propinsi Djawa Timur (Himpunan
Himpunan Peraturan Peraturan
Negara Tahun 1950)) sebagaimana telah diubah dengan
Undang
Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan
dalam Undang
Undang-Undang
Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan
Peraturan Peraturan Negara Tahun 1950);
2. Undang
Undang-Undang
Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi
Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3419);
3. U
Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
167, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3888);
4. Undang
Undang-Undang
Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya
Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4377);
5. Undang-Undang
24. Peraturan
36. Peraturan
- 6-
suatu
wilayah
daratan
yang
merupakan
satu
adalah
perorangan,
badan,
atau
instansi
- 8Pasal 3
Kawasan pengendalian ketat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 mempunyai kriteria:
a. bersifat strategis terhadap upaya mewujudkan penataan
ruang;
b. pemanfaatan ruang pada kawasan sekitarnya yang
berdampak pada penurunan kualitas dan merusak
lingkungan;
c. pemanfaatan ruang pada kawasan yang memiliki dampak
lintas wilayah;
d. kecenderungan perkembangan tinggi; dan
e. bersifat strategis dalam mendukung perwujudan tujuan
pembangunan wilayah.
Pasal 4
Kawasan pengendalian ketat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 meliputi:
a. kawasan perdagangan regional;
b. kawasan kaki jembatan Suramadu di Kota Surabaya dan
Kabupaten Bangkalan yang meliputi kawasan tertentu/fair
ground, interchange jalan akses dan/atau rencana reklamasi
pantai;
c. wilayah aliran sungai, sumber air dan stren kali dengan
sempadannya;
d. kawasan yang berhubungan dengan aspek pelestarian
lingkungan hidup meliputi kawasan resapan air atau
sumber daya air, dan kawasan konservasi hutan bakau;
e. transportasi terkait kawasan jaringan jalan, perkeretaapian,
area/lingkup kepentingan pelabuhan, dan kawasan sekitar
bandara;
f. prasarana wilayah dalam skala regional lainnya seperti area
di sekitar jaringan pipa gas, jaringan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET), dan Tempat Pemrosesan
Akhir (TPA) terpadu;
g. kawasan rawan bencana;
h. kawasan lindung prioritas dan pertambangan skala regional;
i. kawasan konservasi alami, budaya, dan yang bersifat unik
dan khas;
j. kawasan untuk kegiatan yang menggunakan bahan baku
dan/atau mempunyai pengaruh antar wilayah di Jawa
Timur;
k. kawasan
- 10 (3) DAS dan sumber air sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a, meliputi:
a. WS Bengawan Solo yang terdiri dari DAS Bengawan Solo,
dan DAS Kali Lamong;
b. WS Brantas yaitu DAS Brantas;
c. WS Welang Rejoso yang terdiri dari DAS Legundi, DAS
Banyubiru, DAS Gending, DAS Pesisir, DAS Welang, DAS
Kedunggalen, DAS Petung dan DAS Gembong;
d. WS BaruBajulmati yang terdiri dari DAS Baru, DAS
Glondong, DAS Bajulmati, DAS Bomo, dan DAS
Blambangan;
e. WS PekalenSampean yang terdiri dari DAS Pekalen,
DAS Sampean, DAS Deluwang, DAS Penjalinan, dan DAS
Banyuputih;
f. WS MaduraBawean yang terdiri dari DAS Budur, DAS
Bumianyar, DAS Tamberu, dan DAS Blega; dan
g. WS Bondoyudo-Bedadung yang terdiri dari DAS
Bondoyudo, DAS Bedadung, DAS Mayang, dan DAS
Gladak.
(4) Mata air dan waduk sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b, meliputi:
a. Mata Air Umbulan; dan
b. Waduk yang berada di WS Bengawan Solo, WS Brantas,
WS Welang Rejoso, WS Pekalen Sampean, WS Baru
Bajulmati, WS Bondoyudo Bedadung, dan WS Kepulauan
Madura.
Pasal 8
(1) Kawasan yang berhubungan dengan aspek pelestarian
lingkungan hidup sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf d merupakan kawasan lindung yang terkait dengan
fungsi kelestarian lingkungan hidup.
(2) Kawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi
kawasan resapan air atau sumber daya air dan kawasan
konservasi hutan bakau/mangrove.
(3) Kawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang harus
dikendalikan pemanfaatannya terdiri dari:
a. kawasan hutan lindung yang berada di wilayah
kabupaten/kota;
b. kawasan konservasi yang terdiri atas cagar alam, suaka
margasatwa, taman nasional, taman wisata alam, dan
taman hutan raya;
c. Kawasan
- 15 Pasal 16
(1) Kawasan rawan bencana alam sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf g merupakan kawasan bencana yang
diakibatkan oleh peristiwa yang disebabkan oleh alam, baik
kawasan
yang
sudah
ditetapkan
dalam
RTRW
Kabupaten/Kota, maupun yang belum ditetapkan dalam
RTRW Kabupaten/Kota.
(2) Kawasan rawan bencana alam sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi kawasan:
a. rawan tanah longsor;
b. rawan letusan gunung api; dan
c. rawan luapan lumpur.
(3) Pemanfaatan ruang pada kawasan rawan bencana alam
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan kawasan
sekitarnya dapat dilakukan dengan tidak mengganggu fungsi
lindung dan dengan persyaratan yang ketat.
Pasal 17
(1) Kawasan lindung prioritas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 huruf h merupakan kawasan yang diutamakan
dalam upaya menjaga fungsi lindung kawasan meliputi
Gunung Prahu dan kawasan cagar alam geologi berupa
kawasan keunikan bentang alam.
(2) Kawasan lindung prioritas sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak dapat dialihfungsikan dan hanya digunakan
sebagai pelestarian sumberdaya alam.
(3) Kawasan keunikan bentang alam sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berupa kawasan bentang alam karst.
Pasal 18
Kawasan pertambangan skala regional sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf h merupakan kawasan di area
pertambangan yang menjadi kewenangan Pemerintah dan/atau
Pemerintah Provinsi yang dalam pengelolaannya dapat
memberikan dampak pada penurunan kualitas lingkungan,
konflik sosial, dan konflik pemanfaatan ruang.
Pasal 19
(1) Kawasan konservasi alam, budaya dan yang bersifat unik
dan khas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf i,
merupakan
kawasan
untuk
melestarikan
dan
mengembangkan sumber daya alam, manusia dan buatan.
(2) Kawasan
dianggap
berpengaruh
secara
luas
lintas
kabupaten/kota.
(2) Kegiatan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
perlu
fungsi
kegiatan
walaupun
ada
bagian
dari
dalam
proses
pembahasan
rapat
koordinasi
Asistensi
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan
(satu)
kali
sebelum
kegiatan
selesai
dilaksanakan.
b. untuk
untuk
menilai
pelaksanaan
kegiatan
sesuai
evaluasi
selanjutnya
dilakukan
evaluasi
setiap
dilakukan
pada
(dua)
saat
tahun,
kegiatan
selesai dilaksanakan.
(3) Apabila kegiatan yang dilaksanakan tidak sesuai dengan
alokasi waktu dan/atau tidak memenuhi persyaratan minimal
kegiatan yang harus dilaksanakan pada saat evaluasi, maka
pemegang IPR dengan persyaratan tertentu dapat diberikan
tambahan waktu untuk menyelesaikan kegiatan.
Pasal 30
(1) Pemberian tambahan waktu sebagaimana dimaksud pada
Pasal 29 ayat (3) diberikan kepada pemegang IPR, dengan
syarat :
a. sedang mengurus izin lainnya yang diwajibkan dalam
IPR dan dibuktikan dengan surat pernyataan dari
pejabat
instansi
terkait
yang
menjelaskan
bahwa
- 22 Pasal 31
(1) Dalam hal kegiatan yang sudah mendapatkan IPR tidak
memenuhi ketentuan alokasi waktu dan/atau persyaratan
minimal kegiatan dan tidak melebihi ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 30 ayat (1), maka IPR dibatalkan.
(2) Pemohon yang IPRnya dibatalkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat mengajukan permohonan IPR baru.
(3) Permohonan IPR baru oleh pemohon yang sama pada lokasi
yang sama hanya dapat diajukan maksimal 2 (dua) kali.
(4) Pengajuan IPR baru sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat dilakukan maksimal 6 (enam) bulan sejak IPR
dibatalkan.
(5) Bagi pemohon yang telah mendapat IPR baru sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) yang pada saat evaluasi kegiatan
belum memenuhi ketentuan persyaratan minimal kegiatan
yang harus dilaksanakan sesuai alokasi waktu, tetapi
memenuhi ketentuan pada Pasal 30 Ayat (1) dapat diberikan
tambahan waktu 1 (satu) tahun untuk menyelesaikan
kegiatan sesuai ketentuan.
(6) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak
menghilangkan hak orang lain/atau Badan Usaha lain
untuk memperoleh IPR pada lokasi yang sama.
Pasal 32
(1) Dalam hal terjadi perubahan data dalam IPR yang sudah
ditetapkan
kegiatan
dan/atau
akan
dimungkinkan
dilakukan
untuk
pengembangan
dilakukan
perubahan
perizinan
yang
sudah
dipenuhi
sesuai
dokumen IPR;
c. berita acara hasil tinjauan lapangan terhadap IPR yang
sudah
diterbitkan
sebelumnya
(apabila
dilakukan
tinjauan lapangan);
d. proposal
dari
pemimpin
badan
usaha
bila
permohonan
memenuhi
ketentuan
sebagaimana
dimaksud
surat
peringatan
sebanyak
(tiga)
kali
pemantauan
dan
evaluasi
sebagaimana
sebagaimana
merupakan
upaya
pemanfaatan
ruang
dimaksud
untuk
yang
pada
meningkatkan
terkait
dengan
ayat
(1)
kinerja
pengendalian
- 25 Pasal 36
Uraian lebih rinci mengenai pemanfaatan ruang pada kawasan
pengendalian ketat dan album petanya, mekanisme perizinan,
pelaksanaan pembinaan, pemantauan dan evaluasi; Formulir
Permohonan
IPR;
Formulir
pemberian
tambahan
waktu
Berita
Pemanfaatan
Lapangan
Ruang;
dan
Pemanfaatan
Acara
Rapat
Formulir
Formulir
Ruang
Koordinasi
Berita
Berita
Acara
tercantum
Tim
Acara
Asistensi
Peninjauan
Evaluasi
dalam
Kegiatan
Lampiran
yang
ruang
yang
baru
dalam
tahap
Jawa
Timur
Nomor
61
Tahun
2006
tentang
KAWASAN
PENGENDALIAN
KETAT
DALAM
RTRW
pertanian
yang
meliputi
tanaman
pangan,
Regional
merupakan
tempat
yang
tempat
perdagangan
perdagangan
hasil
pertanian
Perdagangan
Regional.
skala
atau
Kawasan
regional
disebut
dengan
Perdagangan
khususnya
Kawasan
Regional
akan
regional
termasuk
akses
jalan
menuju
kawasan
dan/atau
dimaksud.
kegiatan
yang
menggunakan
akses
jalan
-3-
-5d. Pengembangan
jalan
tepian
pantai,
promenade,
esplanade,
ruang
pantai
untuk
pengembangan
ekonomi
proses
pembangunan
yang
berkelanjutan
sesuai
-6KLASIFIKA SI ZONA
KODE ZONA
KAWASAN LINDUNG
Perlindungan Setempat
PS
RTH
KAWASAN BUDIDAYA
Perum ah an Kepadatan Tinggi
RTH
R-2
KT
R-1
SPU
RTNH
Pariwisata
Campuran 1
(Peru mahan
Perkanto ran )
PW
C-1
Perjas
Campuran 2
(Perkan toran Perjas)
C-2
DA FTAR KEGIATA N
Hu tan Man grove
Water Treatment Plan t
Tam an
Ru mah susun
Apartemen
Fasilitas u mu m
Perumahan nelayan
Fasilitas u mu m
Fasilitas p endukun g wisata
Temp at pen go lah an ikan
Kanto r pelayan an lingku ngan
Kanto r din as pemerintahan
Polsek/Polsekta
Fasilitas o lah raga
Fasilitas p endidikan
Fasilitas keseh atan
Tam an ko ta
Lapangan o lah raga
Temp at bermain an ak
Bio skop
Teater
Resor t
Ho tel
Kafe
Restoran
Tam an Hibu ran
Museum
Pusat perbelanjaan
Pusat perkan toran
Apartemen
Ho tel
Pusat perbelanjaan
Pusat perkan toran
-7-
-83. WILAYAH ALIRAN SUNGAI, SUMBER AIR DAN STREN KALI DENGAN
SEMPADANNYA
Wilayah aliran sungai dan sumber air merupakan kawasan
yang terkait dengan upaya menjaga fungsi tanah serta kualitas dan
kuantitas air dalam rangka pemenuhan kebutuhan air yang bersifat
lintas wilayah. Sumber daya air merupakan salah satu kebutuhan
pokok, dimana dalam pengelolaan serta penggunaannya masih
terdapat beberapa ketimpangan. Wilayah aliran sungai dan sumber
air terdiri dari Daerah Aliran Sungai dan Mata Air serta Waduk.
Pengelolaan Sumber daya air di Provinsi Jawa Timur mengacu pada
pola pengelolaan Sumber Daya Air pada Wilayah Sungai meliputi:
konservasi sumber daya air, pendayagunaan sumber daya air,
pengendalian daya rusak air, sistem informasi sumber daya air dan
pemberdayaan masyarakat.
a. Potensi sumber daya air yang merupakan sumber utama
penyediaan air bersih harus dijaga dan dilindungi dalam rangka
memenuhi ketersediaan air di beberapa wilayah di Provinsi Jawa
Timur,
sehingga
diperlukannya
upaya
pengendalian
pada
dan
PDAM Pasuruan 530 l/det Kota Pasuruan 110 l/det dan Kab
Pasuruan 420 l/det) dan untuk irigasi didaerah sekitarnya
sekitar 500 l/det, sedangkan wilayah lainnya yang menyerap
air
tersebut
adalah
Kabupaten
Gresik
dan
Kabupaten
Sidoarjo.
2) Kali Brantas dimanfaatkan bersama-sama PDAM Sidoarjo
sebesar 30 l/det di Kanal Mangetan dan PDAM Mojokerto
sebesar 250 l/det sebelum percabangan Kali Surabaya serta
Dam
Lengkong.
Dan
Kali
Surabaya
yang
merupakan
DAS Brantas
DAS Selowogo
g) DAS Banyuputih
6) Wilayah Sungai MaduraBawean:
a) DAS Kemuning (Sampang)
b) DAS Blega (Bangkalan)
c) DAS Semajid (Pamekasan)
d) DAS Sarokah (Sumenep)
e) DAS Bawean (Pulau Bawean Gresik)
Untuk
kawasan
mata
air
di
Provinsi
Jawa
Timur
perlu
untuk
kawasan
sekitar
waduk,
pengendalian
Tete,
Waduk
Pejok,
Waduk
Kerjo,
Waduk
Bendungan
Lumbangsari,
Bendungan
- 12 c) Bendungan
Beng
dan
Bendungan
Kedungwarok
di
Kabupaten Jombang;
d) Bendungan
Ketandan,
Bendungan
Semantok,
dan
Banyuputih,
Embung
Tunjang,
Embung
Wilayah
Sungai
Baru
Bajulmati
meliputi
Embung
dan
Embung
Sumber
Mangaran
di
Kabupaten
Banyuwangi;
6) di Wilayah Sungai Bondoyudo Bedadung, yaitu Waduk
Antrogan di Kabupaten Jember;
7) di Wilayah Sungai Kepulauan Madura meliputi:
a) Waduk Nipah di Kabupaten Sampang;
b) Waduk Blega di Kabupaten Bangkalan;
c) Waduk Samiran di Kabupaten Pamekasan; dan
d) Waduk Tambak Agung di Kabupaten Sumenep.
h. Batas Sempadan Sungai kawasan yang ditetapkan sebagai
kawasan pengendalian ketat sebagai berikut :
Kawasan
Sungai
Kawasan Perkotaan
Dalam Palung
Sempadan
Sungai
Sungai
3m
X 10m
Tidak
3m 20m
X 15m
20m
X 30m
Bertanggul
Sempadan
Sungai
Luas DAS
500km2
X 50m
Luas DAS
X 100m
500km2
- 13 Sungai
Bertanggul
Sungai
Pasang
Surut Air
Tidak
Diperhatikan
X 3m
Tidak
X 5m
Diperhatikan
3m
X 10m
3m
3m 20m
X 15m
3m 20m
20m
X 30m
20m
X 10m
Diukur dari
tepi muka
air pasang
rata - rata
X 15m
X 30m
rata - rata
Paparan
X 50m dari
X 50m dari
Danau
Tepi muka
Tepi muka
air tertinggi
Banjir
air tertinggi
i.
j.
dan
memulihkan
fungsi
sungai
dari
akses
terhadap
pelaksanaan
pemantauan,
DAYA
AIR,
KAWASAN
KONSERVASI,
HUTAN
BAKAU/MANGROVE
Kawasan yang berhubungan dengan aspek pelestarian
lingkungan hidup meliputi kawasan resapan air atau sumber daya
air,
kawasan
konservasi
hutan
bakau/mangrove
merupakan
pengendalian,
pemeliharaan,
pengawasan,
dan
keberlanjutan
fungsi
lingkungan
hidup
pembangunan
dan
menjadi
jaminan
bagi
- 15 Dalam
izin
melakukan
usaha
atau
kegiatan
harus
perundang-undangan
yang
berlaku
diwajibkan
g) Gunung
Picis
di
Kabupaten
Ponorogo
dengan
luas
sekurang-kurangnya 28 ha;
h) Gunung Sigogor di Kabupaten Ponorogo dengan luas
sekurang-kurangnya 190,50 ha;
i)
j)
Kawah
Ijen
Merapi
Unggup-Unggup
di
Kabupaten
Bawean
di
Kabupaten
Gresik
dengan
luas
Sempu
di
Kabupaten
Malang
dengan
luas
dengan
fungsi
lindung
sebagai
kawasan
suaka
Sangkapura
dan
Kecamatan
Tambak
di
Kabupaten Gresik.
5) Taman Hutan Raya (Tahura) R. Soeryo terletak di Kabupaten
Mojokerto,
Kabupaten
Kabupaten
Jombang,
Pasuruan,
dan
Kota
Kabupaten
Batu.
Arahan
Malang,
dalam
pohon
endemic/konservatif
yang
dapat
Jember,
pesisir
selatan
Pantai
Pulau
Sempu
- 21 -
adanya
peruntukan
bangunan
yang
akan
diperkirakan
keamanan
dan
dapat
mengganggu
kenyamanan
pada
jalan
tingkat
pelayanan
bebas
hambatan,
dapat
diimplementasikan
sesuai
rencana
dan
diluar
ruang
pengawasan
jalan
dengan
10
(sepuluh) meter diukur dari batas paling luar sisi kiri dan
kanan ruang pengawasan jalan.
e) Rencana jaringan jalan mengikuti ketentuan deliniasi
pada bagian jalan
- 24 -
5m
d
c
x
a
b
1,5 m
= Ruang
pengawasan jalan(Ruwasja)
= Ruang
manfaat jalan (Rumaja) d = ambang
a = jalur
lalu lintas
pengaman
b = bahu
jalanmilik jalan (Rumija)
x = b+a+b ==Bangunan
badan jalan
= Ruang
c = saluran tepi
- 25 -
darat
yang
selain
aman,
bebas
macet
juga
pelayanan
kepada
masyarakat
maka
dikembangkan
api
perlu
didukung
oleh
kebijakan
pengendalian
kawasan
yang
perlu
dikendalikan
pemanfaatan
- 27 luar sisi kiri dan kanan ruang manfaat jalur kereta api,
yang lebarnya paling sedikit 6 (enam) meter.
d) Jalan rel yang terletak di atas permukaan tanah berada di
atas atau berhimpit dengan jalan, batas ruang milik jalur
kereta api dapat berhimpit dengan batas ruang manfaat
jalur kereta api.
e) Ruang milik jalur kereta api dapat digunakan untuk
keperluan lain atas izin pemilik prasarana perkeretaapian
dengan ketentuan tidak membahayakan konstruksi jalan
rel, fasilitas operasi kereta api, dan perjalanan kereta api,
seperti pipa gas, pipa minyak, pipa air, kabel telepon,
kabel listrik, dan menara telekomunikasi.
3) Ruang pengawasan jalur kereta api:
a) Ruang pengawasan jalur kereta api meliputi bidang tanah
atau bidang lain di kiri dan di kanan ruang milik jalur
kereta api digunakan untuk pengamanan dan kelancaran
operasi kereta api.
b) Batas ruang pengawasan jalur kereta api untuk jalan rel
yang terletak pada permukaan tanah diukur dari batas
paling luar sisi kiri dan kanan ruang milik jalur kereta
api, masing-masing selebar 9 (sembilan) meter.
c) Jalan rel yang terletak pada permukaan tanah berada di
jembatan yang melintas sungai dengan bentang lebih
besar dari 10 (sepuluh) meter, batas ruang pengawasan
jalur kereta api masing-masing sepanjang 50 (lima puluh)
meter ke arah hilir dan hulu sungai.
4) Pembangunan yang memerlukan persinggungan dengan jalur
kereta api harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a) di luar ruang manfaat jalur;
b) tidak mengganggu pandangan bebas;
c) tidak mengganggu stabilitas konstruksi jalan rel;
d) memperhatikan rencana pengembangan jalur kereta api;
e) tidak mengganggu fungsi saluran tepi; dan
f)
tidak
mengganggu
bangunan
pelengkap
lainnya
penjaga
terowongan,
dan
tempat
berlindung
- 29 -
akses
perencanaan
transportasi
pelabuhan
maupun
dikategorikan
perdagangan,
dalam
maka
perencanaan
kawasan
pelabuhan
meliputi
daerah
dengan
memperhatikan
kelestarian
lingkungan,
kawasan
Pelabuhan
termasuk
ruang
pelabuhan
reklamasi
dan
termasuk
pengerukan
di
rencana
wilayah
pekerjaan
DLKR/DLKP
Pelabuhan.
2) Kawasan disekitar penempatan alat Sarana Bantu Navigasi
Pelayaran (SBNP) maupun bagian yang tidak terpisahkan dari
Kawasan Keselamatan Pelayaran.
- 31 -
- 32 -
NAMA GAMBAR
Kawasan Pengendalian
Ketat Skala Regional Di
Provinsi Jawa Timur
LEGENDA :
DLKP
DLKP BERSAMA
C
Tg. BULUPANDAN
Klampis
Pangkah Wetan
Pangkah
Tg. Bulupandan
P. Karangjamuang
Arosbaya Barat
Binteng
DLKR
Lancang
Baruk
E
I
Sidayu
Pocongan
Gebang
Sabean
Sobaneh
Bancaran
Tg Wedoro
KAMPEK
G H
Jungpiring
Barat
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
LAMPIRAN SURAT NO.
DARI SURAT KEPUTUSAN
MENTERI PERHUBUNGAN
NOMOR
:
TANGGAL
:
DISAHKAN DI : JAKARTA
TANGGAL
:
BANGKALAN
Mertajasa
Tg Sawo
Sembila ngan
Tanahmerahdaya
JEKAN
SOCAH
SRAGIH
PETA ORIENTASI
DLKR
SABAREH
KEMERE
SERENG
PETA INDEKS
GRESIK
Sukalela
Tg. Tanjungan
KAMAL
Batuporon
DLKR
Karangpandan
Tebul
Kwanyar
Karanganyar
LOKASI :
SKALA
Tg. Perak
Tambakwedi
Teluk Lamong
Kenjeran
Sukolilo
DIGAMBAR
TANGGAL
DIRENCANAKAN
TANGGAL
DISETUJUI
TANGGAL
KODE :
SUMBER
JUMLAH
LEMBAR
manajemen
penerbangannya.
Bandar
udara
satu
keberadaan
sebuah
bandar
udara
dalam
sisi
bisnis
penerbangan
dan
masalah
pengembangan
wilayah.
Pembangunan bandar udara memerlukan perencanaan
ruang khusus. Kawasan disekitar bandar udara hingga beberapa
kilometer, merupakan wilayah yang berinteraksi langsung dengan
kawasan bandar udara. Sehingga menata kawasan bandar udara
adalah merencanakan ruang lebih luas dari kawasan bandar
udara itu sendiri.
Perencanaan
kawasan
bandar
udara
meliputi
Keselamatan
Operasi
Penerbangan
(KKOP)
- 34 f)
2) Kawasan
di
sekitar
penempatan
alat
bantu
navigasi
dengan
yang
kawasan
memiliki
sekitar
Bandar
kecenderungan
Udara
memiliki
adalah
dampak
- 35 -
- 36 -
- 37 -
- 38 -
PETA KAWASAN
PENERBANGAN
SEKITAR
BANDARA
JUANDA
UNTUK
KAWASAN
ALAT
BANTU
NAVIGASI
- 39 6. KAWASAN
SEKITAR
PRASARANA
WILAYAH
DALAM
SKALA
pengembangan
pemanfaatan
migas
untuk
domestik
zat-zat
yang
sangat
mudah
terbakar
dan
kawasan
jaringan
pipa
gas
agar
kegiatan
yang
kawasan
yang
perlu
dikendalikan
pemanfaatan
Medan
Listrik
di
bawah
jaringan
dapat
Menteri
01.P/47/MPE/1992,
Pertambangan
yaitu
jarak
dan
minimum
Energi
titik
No.
tertinggi
berkembangnya
suplai
sampah
akibat
banyaknya
- 43 -
pada
wilayah
rawan
bencana
perlu
- 45 -
Trenggalek,
Kabupaten
Tuban,
dan
Kabupaten
Tulungagung.
Kawasan
ditetapkan
oleh
pertambangan
Pemerintah
skala
regional
melalui
tersebut
penetapan
dapat
wilayah
- 47 -
bersifat
unik
dan
khas
dengan
memperhatikan
fungsi,
geologiarkeologi
(geoarkeologi)
Wringanom
di
Kabupaten Gresik;
6) Situs geologiarkeologi (geoarkeologi) Trinil di Kabupaten
Ngawi;
7) Formasi Kujung Kecamatan Panceng di Kabupaten Gresik;
8) Pantai Popoh di Kabupaten Tulungagung;
9) Teluk Grajagan di Kabupaten Banyuwangi;
10) Desa Trinil di Kabupaten Mojokerto, yang merupakan lokasi
penemuan pertama fosil manusia homo erectus;
11) Sepanjang
Bengawan
Solo
di
sekitar
Ngandong,
yang
Madiun,
Kabupaten
Magetan,
Kabupaten
Cungkup,
Makam
Gayatri,
dan
Candi
Dadi
di
Kabupaten Tulungagung;
6) Candi Jawi di Kabupaten Pasuruan;
7) Candi Jolotundo di Kabupaten Mojokerto;
8) Candi Penataran dan Candi Simping di Kabupaten Blitar;
9) Candi Singosari, Candi Jago, Candi Kidal, dan Candi Badut di
Kabupaten Malang;
10) Kawasan Trowulan di Kabupaten Mojokerto; dan
11) Kebun Raya Purwodadi di Kabupaten Pasuruan seluas
kurang lebih 85 ha.
d. Kawasan Lindung Spiritual dan Kearifan Lokal,meliputi:
1) Kawasan permukiman budaya suku Samin di Kabupaten
Bojonegoro;
2) Kawasan permukiman budaya suku Tengger di Kabupaten
Probolinggo,
Kabupaten Lumajang;
3) Kawasan permukiman budaya suku Osing di Kabupaten
Banyuwangi; dan
4) Kawasan permukiman budaya di Gunung Kawi.
Pengendalian pemanfaatan ruang yang dilakukan pada kawasan
tersebut dilakukan di dalam area kawasan dan area radius
100 m (seratus ratus meter) di luar kawasan dan/atau pada area
sesuai
dengan
berdasarkan
zonasi
kawasan
yang
sudah
ditetapkan
pembagian
zona
(zona
inti,
penyangga,
mempunyai
pengaruh
antarwilayah
di
Jawa
Timur
lintas
kota/kabupaten
sehingga
perlu
adanya
antarkota/antarkabupaten
yang
memperhatikan
yang
diarahkan
pada
perbukitan/pegunungan.
- 51 12. KAWASAN
LAINNYA
YANG
DIANGGAP
MEMENUHI
KRITERIA
Pengembangan
Kawasan
Khusus
Madura
dalam
industri,
pergudangan,
perdagangan
jasa
dan
permukiman.
Kawasan
khusus
Madura
perlu
dikendalikan
pemanfaatan
lahan
pertanian
yang
ditetapkan
sebagai
lahan
Kawasan
Peruntukan
Pertanian
Tanaman
Pangan,
sebagai berikut:
1) Lokasi mengacu pada RTRW provinsi dan kabupaten/kota,
dan mengacu pada kesesuaian lahan baik pada lahan basah
maupun lahan kering.
- 52 2) Pengembangan
komoditas
tanaman
pangan
pada
lahan
berkelanjutan
yang
ditetapkan
sebagai
kawasan
- 53 -
- 54 -
Hirarki I
Kode Zona
Hirarki II
Kode Zona
Hirarki III
IG.1.
IG
Kawasan Peruntukan
Industri dan
Pergudangan
IG.2.
K.1.
Perkantoran
Kawasan Peruntukan
Perdagangan dan Jasa
K.2.
K.3.
R.1.
Kawasan Budidaya
Kawasan Peruntukan
Permukiman
R.2.
R.3.
RTH
Kawasan Peruntukan
Terbuka Hijau
RT.1.
RT.2.
- 55 -
jenis
dan
skala
kegiatan
pemanfaatan
ruang
1.
Bidang Multisektor
No
Jenis Usaha/Kegiatan
Skala/Besaran
1.
2.
2.
Bidang Pertahanan
No
Jenis Usaha/Kegiatan
1.
2.
3.
4.
3.
Skala/Besaran
Semua Besaran
Semua Besaran Luas
(Ha)
Semua Besaran (Ha)
Semua Besaran
Bidang Kehutanan
No
Jenis Usaha/Kegiatan
1.
Semua Besaran
2.
Semua Besaran
3.
4.
5.
6.
Skala/Besaran
Semua Besaran
Dengan volume
pengambilan air kurang
dari 30% dari
ketersediaan sumber
daya atau debit
- 56 7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
4.
Semua Besaran
Kapasitas Produksi
(m3)
Semua Besaran (Ha)
Semua Besaran (Ha)
Semua Besaran (Ha)
Bidang Perhubungan
No
Jenis Usaha/Kegiatan
1.
Semua Besaran
2.
Luas 0,25 Ha
5.
6.
Semua Besaran
7.
Luas 0,5 Ha
8.
Stasiun
Luas 0,5 Ha
3.
4.
Skala/Besaran
Semua Besaran
Luas 0,25 Ha
Panjang> 100 m
- 57 9.
Semua Besaran
Semua Besaran
Semua Besaran
Semua Besaran
Kedalaman - 0,4
LWS
Semua Besaran
Bobot 1000 DWT
Luas 750 m2
Semua Besaran
Semua
Semua
Semua
Semua
Semua
Besaran
Besaran
Besaran
Besaran
Besaran
5.
(termasuk kelompok
Bandar udara di luar
kelas A, B, dan C
beserta hasil studi
rencana induk yang
telah disetujui)
Bidang Perindustrian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
6.
Semua besaran
Jenis Usaha/Kegiatan
Skala/Besaran
Semua Besaran
(DWT)
Semua Besaran
Semua Besaran
Semua Besaran
Luas 0,5 ha
Semua Besaran
Kapasitas 300.000
ton pulp per tahun
Semua Besaran
Semua Besaran
Jenis Usaha/Kegiatan
Skala/Besaran
2.
3.
4.
6 meter
50 Ha
300.000 m3
500 Ha
500 Ha
100 Ha
500 Ha
> 1 Km
Panjang 10 m
2.
3.
Pembangunan/Peningkatan Jalan
(termasuk Jalan Tol) yang membutuhkan
pengadaan tanah di luar rumija (ruang
milik jalan)
a. Panjang
b. Pengadaan Tanah
Pembangunan subway/underpass,
terowongan/tunnel, jalan layang/flyover,
dan jembatan
Pembangunan jembatan (di atas
sungai/badan air)
- Panjang bentang utama
>1 Km
> 2 Ha
Semua Besaran
Panjang (Km)
100 m
Kecipta-karyaan
1.
Persampahan
Tempat Pemrosesan Akhir (TPA)
dengansystem controlled landfill atau
sanitary landfilltermasuk instalasi
penunjang.
a. Luas kawasan
b. Kapasitas Total
TPA daerah pasang surut
a. Luas kawasan
b. Kapasitas Total
Pembangunan transfer station
2.
3.
(m3/hari)
4.
- 60 5.
6.
7.
8.
Debit 50 liter/detik
Debit 2,5 liter/detik
Debit > 50 liter/detik
Luas 5000 m2
Luas 5000 m2
Luas 5000 m2
- 61 -
9.
7.
Luas 5000 m2
Luas 5000 m2
Luas 5000 m2
Semua Besaran
Jenis Usaha/Kegiatan
Skala/Besaran
2.
3.
Luas > 5 Ha
Luas > 5 Ha
(kumulatif/tahun)
> 100.000 ton/tahun
> 400.000 bank cubic
meter (bcm)/tahun
Semua Besaran
Semua Besaran
- 62 4.
5.
6.
7.
8.
Penambangan di laut
9.
2.
3.
4.
Semua Besaran
Semua Besaran
Semua besaran
50.000 m3/tahun
50.000 m3/tahun
100.000 m3/tahun
Semua besaran
Semua besaran
(ton/tahun), kecuali
untuk tujuan
penelitian dan
pengembangan
Semuabesaran
Semua besaran
Semua besaran
Semua besaran
Semua besaran
Semua besaran
Semua besaran
Semua besaran
Semua
Semua
Semua
Semua
besaran
besaran
besaran
Besaran
5.
Semua Besaran
- 63 6.
7.
8.
9.
Semua Besaran
Semua Besaran
Semua Besaran
Semua Besaran
(ton/tahun)
Semua Besaran
Ketenagalistrikan
1.
2.
3.
150 kV
150 kV
150 kV
20 kV
5m
10 ha
5 MW
30 MW
20 MW
> 0,5 MW
- 64 -
8.
Skala/Besaran
1.
Kawasan Pariwisata
Semua besaran
2.
Semua besaran
3.
4.
9.
Jenis Usaha/Kegiatan
Semua besaran
Semua besaran
Jenis Usaha/Kegiatan
1.
2.
3.
4.
Skala/Besaran
Semua Kapasitas
> 100 kW thermal
Semua kapasitas
(kecuali untuk tujuan
penelitian dan
pengembangan)
Semua kapasitas
> 3.000 MW thermal
Semua kapasitas
Semua kapasitas
(kecuali untuk tujuan
penelitian dan
pengembangan)
Semua kapasitas
yang berasal dari
reaksi fisi
- 65 5.
6.
7.
8.
Semua Besaran
9.
Wajib SPPL
Jenis Usaha/Kegiatan
1.
2.
3.
4.
Skala/Besaran
Semua Besaran
(Kelas A, B, C atau
sejenis)
Semua Besaran
Semua Besaran
Semua Besaran
2.
Jenis Usaha/Kegiatan
Skala/Besaran
- 66 -
3.
4.
5.
C. MEKANISME PERIZINAN
1. JENIS PELAYANAN
Jenis pelayanan yang diberikan terkait dengan IPR, meliputi
perizinan langsung dan perizinan tidak langsung.
a. Perizinan Langsung
adalah proses administrasi perizinan dimana berdasarkan proses
penapisan, untuk menerbitkan IPR atas berkas permohonan
- 67 perizinan
hanya
memerlukan
rekomendasi
dan/atau
pertimbangan teknis dari satu Instansi Teknis Terkait, sehingga
dalam
proses
pengajuan
IPR
tidak
diperlukan
rekomendasi/masukan dari dinas teknis lainnya melalui rapat
koordinasi Tim Asistensi maupun survei untuk peninjauan
lokasi.
b. Perizinan Tidak Langsung
adalah suatu proses administrasi perizinan dimana berdasarkan
proses penapisan, berkas permohonan IPR yang diajukan perlu
mendapat rekomendasi teknis dari Tim Asistensi sebagai dasar
pertimbangan untuk proses Penerbitan IPR.
2. SUBSTANSI DALAM PERIZINAN
Dalam rangka pengendalian pemanfaatan ruang Kawasan
Pengendalian Ketat, maka Tim Asistensi melakukan penilaian dan
evaluasi terhadap aspek teknis dan yuridis yang antara lain meliputi:
a. Kesesuaian dengan Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsi dan
Kabupaten/Kota,
b. Kesesuaian dengan Rencana Rinci Tata Ruang, dan
c. Kesesuaian dengan Peraturan Perundangan bidang teknis
lainnya.
3. PROSES DAN PROSEDUR PERIZINAN
a. Proses dalam perizinan pemanfaatan ruang di Kawasan
Pengendalian Ketat meliputi:
1) Proses pengajuan izin, yaitu Pemohon mengajukan
permohonan/pemberian waktu penyelesaian pekerjaan/
perubahan IPR di Kawasan Pengendalian Ketat kepada
Gubernur Jawa Timur melalui Badan Penanaman Modal
Provinsi Jawa Timur selaku Administrator Pelayanan
Perizinan Terpadu.
2) Proses penapisan (screening), yaitu proses identifikasi yang
dilakukan untuk memastikan rencana pemanfaatan ruang
yang dimohonkan merupakan bagian dari kawasan
pengendalian ketat dan identifikasi terhadap proses analisis.
3) Proses pemeriksaan kelengkapan berkas administrasi yaitu
pemeriksaan berkas administrasi pemohon sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Dinas/Badan/Lembaga
terkait.
4) Proses analisis:
a) Perizinan
Langsung,
analisis
dilakukan
oleh
Dinas/Badan/Lembaga terkait melalui prosedur yang
Tim
Asistensi
berdasarkan
pertimbangan/
dasar
pertimbangan
penerbitan
izin
yang
Tidak
berdasarkan
Langsung,
surat
Izin
rekomendasi
yang
teknis
diterbitkan
ketua
Tim
mendapat
informasi
melalui
website:
www.p2t.jatimprov.go.id,
3) Pemohon
melengkapi
mengambil
persyaratan
contoh
surat
(administrasi
permohonan
dan
teknis)
dan
yang
menyampaikan
permohonan
izin
beserta
tidak
memenuhi
kepada
pemohon
dan
ketentuan
sebaliknya
maka
dikembalikan
bilamana
persyaratan
Tidak
Langsung
segera
diproses
untuk
rapat
koordinasi
dilakukan
analisis
terhadap
itu
juga
dapat
dilakukan
konfirmasi
kepada
yang
diajukan
oleh
Tim
Asistensi,
Ketat
kepada
Pemohon
dengan
tembusan
- 70 12) Pengajuan
permohonan
pekerjaan/perubahan
pemberian
IPR
pekerjaan/perubahan
waktu
untuk
dilakukan
penyelesaian
menyelesaikan
sesuai
prosedur
dan
penilaian
terhadap
persetujuan
pemberian
lapangan
oleh
Tim
Asistensi
bersama
Tim
dan/atau
izin
lokasi
ke
Pemerintah
Kabupaten/Kota
Perizinan Tidak
Langsung
Perizinan
Langsung
- 71 -
peraturan
perundang-undangan
dan
pedoman
kawasan
pengendalian
ketat
merupakan
upaya
dan
pedoman
yang
terkait
dengan
kawasan
pengendalian ketat;
c. pemberian bimbingan, supervisi, dan konsultasi pelaksanaan
pengendalian
merupakan
ruang
upaya
pada
untuk
kawasan
pengendalian
mendampingi,
mengawasi,
ketat
dan
yaitu
merupakan
upaya
untuk
mengembangkan
dan
pengembangan
pengembangan,
ilmu
yaitu
pengetahuan
merupakan
upaya
teknologi
untuk
dan
mengembangkan
penataan
ruang
pada
sistem
informasi
kawasan
merupakan upaya
dan
pengendalian
komunikasi
ketat
yang
masyarakat,
mempublikasikan
yaitu
berbagai
merupakan
aspek
dalam
upaya
untuk
pengendalian
ketat,
baik
pemanfaatan
ruang
yang
sudah
yaitu
merupakan
kegiatan
menyampaikan
hasil
perizinan
dan
pemanfaatan
ruang
pada
kawasan
Sekretaris
Tim
Asistensi
dengan
tembusan
UPT
waktu
penyelesaian
kegiatan
dan
kelengkapan
yaitu
merupakan
kepada
pemangku
kegiatan
menyampaikan
kepentingan
terkait
hasil
dengan
pelaksana
yang
diatur
disesuaikan
dengan
- 73 a. TIM ASISTENSI
1) Susunan Keanggotaan:
Ketua
Sekretaris
Anggota Tetap
: 1. Kepala
Badan
Penanaman
Modal
Biro
Hukum
Setda.
Provinsi
Jawa Timur.
3. Kepala Biro Administrasi Pembangunan
Setda. Provinsi Jawa Timur
4. Kepala
Badan
Lingkungan
Hidup
: 1. Kepala
Dinas/Badan
terkait
di
- 74 b. TIM PEMBINAAN
1) Koordinator : Badan
Perencanaan
Pembangunan
Daerah
3) Tugas:
Melaksanakan pembinaan aparat Pemerintah Daerah dalam
rangka mendukung upaya meningkatkan kinerja penataan
ruang yang diselenggarakan oleh pemerintah daerah dan
masyarakat khususnya terkait dengan pemanfaatan dan
pengendalian pemanfaatan ruang
c. TIM PENGENDALIAN
1) Koordinator : Dinas PU Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi
Jawa Timur.
2) Anggota
3) Tugas:
Melaksanakan kegiatan pemantauan dan evaluasi dalam
rangka menjamin penyelenggaraan penataan ruang yang
sesuai dengan rencana tata ruang dan peraturan perundangundangan.
- 75 -
Kepada YTH :
:
:
: Permohonan Izin
Pemanfaatan Ruang
: ......................................................................
.
mengajukan
permohonan
izin
pemanfaatan
ruang
untuk
kegiatan:
.....................................
dengan keterangan sebagai berikut:
A. DATA PEMOHON:
1. Nama Pemohon/Badan hukum : ...................
..................................................................
2. Jabatan
: .........................
3. Alamat
: ............................
...................
4. Nomor Telepon/HP
: ............................
..................................................................
5. Akte Pendirian
: ...
6. NPWP
: ................
B. KONDISI LAHAN :
1. Luas/Panjang
: .... m/meter
2. Letak
a. Jalan
: ..................................................................................
b. Desa/Kelurahan : ................................
c. Kecamatan
: ......................................................
d. Kabupaten/Kota : ..................................................................................
3. Status
: ................................................
..................................................................................
4. Penggunaan sekarang :
...................................
b. Foto copy akte pendirian perusahaan dan/atau akte perubahan yang telah
disahkan oleh pejabat yang berwenang**;
c. Surat kuasa
1. Surat Kuasa dari Pimpinan Badan Usaha (direktur utama/direktur) kepada
yang ditunjuk dalam Badan Usaha dimaksud bilamana permohonan
diajukan bukan oleh Pimpinan Badan Usaha.
2. Surat Kuasa dari Pemohon kepada orang lain yang ditunjuk bilamana
pengurusan dilakukan oleh orang lain tersebut;
d. Uraian rencan/proposal pemanfaatan lahandan alokasi waktu pelaksanaan
kegiatan (hardcopy dan softcopy);
e. Peta yang disertai koordinat geografis dan foto lokasi (hardcopy dan softcopy;
f. Bahan presentasi IPR (hardcopy dan softcopy) untuk jenis perizinan tidak
langsung;
g. Rekomendasi teknis dan/atau pertimbangan teknis dari .*;
h. Surat persetujuan prinsip dari Penyelenggara Jalan dan rekomendasi teknis dari
Dinas PU Bina Marga Provinsi***;
i. Rekomendasi Teknis Dinas PU Bina Marga Provinsi****;
Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat, dan
lengkap. Bila dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya maka kami bersedia
menanggung segala konsekuensinya.
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami
Pemohon,
Materai Rp6.000,..........................
*) Dari instansi teknis, bagi perizinan langsung;
**) Apabila izin yang diajukan oleh perusahaan;
***) Apabila IPR yang dimohon merupakan pemanfaatan ruang pada bagian jalan
nasional;
****) Apabila IPR yang dimohon merupakan pemanfaatan ruang pada bagian jalan
provinsi
- 77 2. FORMULIR
KEGIATAN
PEMBERIAN
TAMBAHAN
WAKTU
PENYELESAIAN
Surabaya,...............20..
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Pemberian
Tambahan
Waktu
Penyelesaian Kegiatan
Izin Pemanfaatan Ruang
Kepada YTH :
Gubernur Jawa Timur
c.q
Kepala Badan Penanaman Modal
Provinsi Jawa Timur
selaku
Administrator Pelayanan
Perizinan Terpadu (P2T)
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA
: ......................................................................
.
: .........................
3. Alamat
: ............................
...................
4. Nomor Telepon/HP
: ............................
..................................................................
5. Akte Pendirian
:...
6. NPWP
:................
B. KONDISI LAHAN :
1. Luas/Panjang
: .... m/meter
2. Letak
a. Jalan
: ..................................................................................
b. Desa/Kelurahan : ................................
c. Kecamatan
: ......................................................
d. Kota
: ..................................................................................
3. Status
: ................................................
..................................................................................
4. Penggunaan sekarang :
...............................
IPR
sedang
melaksanakan
proses
perizinan
sebagaimana
berdasarkan
persyaratan
perizinan
yang
sudah
dipenuhi
dokumen IPR;
d. berita acara hasil evaluasi terhadap IPR yang sudah diterbitkan sebelumnya;
e. Surat kuasa, dengan ketentuan :
1. Surat Kuasa dari Pimpinan Badan Usaha (direktur utama/direktur)
kepada yang ditunjuk dalam Badan Usaha dimaksud apabila permohonan
diajukan bukan oleh Pimpinan Badan Usaha.
2. Surat Kuasa dari Pemohon kepada orang lain yang ditunjuk bilamana
pengurusan dilakukan oleh orang lain tersebut; dan/atau
f. dokumen pergantian pimpinan bila terjadi pergantian pimpinan yang tidak
sesuai dengan data permohonan IPR yang telah diterbitkan;
g. dokumen
persyaratan
permohonan
IPR
sebelumnya
yang
mengalami
*) Apabila diperlukan
- 79 -
Kepada YTH :
:
:
: Perubahan
Izin
Pemanfaatan Ruang
: ......................................................................
.
mengajukan
permohonan
perubahan
izin
pemanfaatan
ruang
sesuai
Izin
: .........................
3. Alamat
: ............................
...................
4. Nomor Telepon/HP
: ............................
..................................................................
5. Akte Pendirian
: ...
6. NPWP
: ................
: .... m/meter
2. Letak
a. Jalan
: ..................................................................................
b. Desa/Kelurahan : ................................
c. Kecamatan
: ......................................................
d. Kota
: ..................................................................................
3. Status
: ................................................
- 80 ..................................................................................
4. Penggunaan sekarang :
...............................
: .... m/meter
2. Letak
a. Jalan
: ..................................................................................
b. Desa/Kelurahan : ................................
c. Kecamatan
: ......................................................
d. Kota
: ..................................................................................
3. Status
: ................................................
..................................................................................
4. Penggunaan sekarang :
...............................
yang
ditunjuk
dalam
Badan
Usaha
dimaksud
apabila
persyaratan
permohonan
IPR
sebelumnya
yang
mengalami
perubahan data.
Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat, dan
lengkap. Bila dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya maka kami bersedia
menanggung segala konsekuensinya.
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami
Pemohon,
Materai Rp6.000,..........................
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keterangan :
: disertakan
X
: tidak disertakan
: tidak diperlukan
Diterima tanggal :
Tindakan yang diambil : ( ) Diproses ( ) Dikembalikan
Tanggal :
Pemroses
Tanggal :
Verifikator
4.
5.
6.
7.
4.
5.
6.
7.
8.
I.
II.
PIMPINAN RAPAT :
.
PESERTA RAPAT :
Nama :
1. .
2. .
3. .
III.
Instansi :
- .
- ....
- .
SUBSTANSI :
Pembahasan
Izin
Pemanfaatan
Ruang
..
IV.
(IPR)
untuk
kegiatan
NOTULEN RAPAT :
1.
Pimpinan Rapat
.
2.
..
...
3.
..
KESIMPULAN:
Berdasarkan surat permohonan dari . Nomor.. tanggal .. ...., tentang
Permohonan/Pemberian Tambahan Waktu Penyelesaian Kegiatan/Perubahan Izin
Pemanfaatan Ruang untuk kegiatan .., pada rapat koordinasi saat ini
dihasilkan kesimpulan sebagai berikut:
1. Secara prinsip Pengajuan Permohonan IPR oleh ..dapat/tidak
dapat diterbitkan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Permohonan diwajibkan segera melengkapi perizinan sesuai dengan peraturan
perundangan yaitu izin:
a.
b. ..
c. ..
3. ...
PIMPINAN RAPAT
..
- 84 Demikian BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI ini dibuat dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui :
No.
1.
2.
dst.
Nama
Tanda Tangan
1.
2.
3.
Demikian berita acara peninjauan lokasi ini kami buat dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui :
No.
1.
2.
dst
Nama
TandaTangan
1.
2.
3.