Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

006
Acompanhamento Ambulatorial do
Paciente com HIV/AIDS
ltima reviso: 08/07/2013
Estabelecido em: 03/12/2005

Responsveis / Unidade
Dario Brock Ramalho | Mdico HEM
Joo Gentilini Fasciani de Castro | Mdico HEM
Tnia Maria Marcial | Mdica HEM

Colaboradores
Giselle L. B. Cuconato | Mdica HRJP

Validadores
Profissionais do Ambulatrio de Infectologia do HEM
Reviso (08/07/2013)
Joo Gentilini Fasciani de Castro | Mdico HEM

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana tipo 1, o HIV-1, cursa com um amplo
espectro de apresentaes clnicas, desde a fase aguda at a fase avanada da doena. Em
indivduos no tratados, estima-se que o tempo mdio entre o contgio e o aparecimento da
doena esteja em torno de dez anos1.
Como em outras infeces virais agudas, a infeco pelo HIV acompanhada por um conjunto
de manifestaes clnicas, denominado Sndrome Retroviral Aguda (SRA), que se apresenta
geralmente entre a primeira e terceira semana aps a infeco. Entre 50% a 90% dos indivduos
infectados apresentam SRA. Os principais achados clnicos de SRA incluem febre, adenopatia,
faringite, exantema, mialgia e cefaleia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e
linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior,
submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia,
anorexia e depresso. Alguns pacientes desenvolvem exantema de curta durao aps o incio
da febre (frequentemente inferior a trs dias), afetando geralmente a face, pescoo e/ou trax
superior, mas podendo se disseminar para braos, pernas, regies palmares e plantares.
Sintomas digestivos, como nuseas, vmitos, diarreia, perda de peso e lceras orais podem
estar presentes. Entretanto, o comprometimento do fgado e do pncreas raro na SRA.
Cefaleia e dor ocular so as manifestaes neurolgicas mais comuns, mas pode ocorrer
tambm quadro de meningite assptica, neurite perifrica sensitiva ou motora, paralisia do
nervo facial ou sndrome de Guillan-Barr1.
Ao longo das ltimas duas dcadas, a terapia anti-retroviral (TARV) alterou a histria natural da
infeco pelo HIV. As doenas oportunistas tornaram-se menos comuns, e a mortalidade
diminuiu. Mais de 50% das mortes em pacientes infectados pelo HIV que recebem ARV agora
esto relacionados a outras condies que no a AIDS. A infeco pelo HIV parece aumentar o
risco de doenas cardiovasculares, renais, hepticas, sseas, malignidades e perda de funes
neurocognitivas. Alm disso, uma variedade de complicaes a longo prazo associadas TARV
tm sido descritas2.
O surgimento de condies no relacionadas com a AIDS destaca o importante papel do
atendimento mdico e tratamento ambulatoriais.
Os pacientes infectados com HIV/AIDS representam cerca de 80% dos pacientes atendidos no
ambulatrio de infectologia do Hospital Eduardo de Menezes. Condutas padronizadas para
esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestao de servio pelo setor alm
de facilitar o treinamento de mdicos residentes da instituio e de outras instituies
conveniadas.

OBJETIVO
Sistematizar o atendimento ao paciente portador de HIV/AIDS em nvel ambulatorial.

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SIGLAS
AIDS - Acquired Immune Deficiency Syndrome
ALT - Alanina Aminotransferase
AST - Aspartato Aminotransferase
CRIE - Centro de Referncia de
Imunoterpicos Especiais
CV - Carga Viral
EDA - Endoscopia Digestiva Alta
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EPF - Exame Parasitolgico de Fezes
FA - Fosfatase Alcalina
GGT - Gama Glutamil Transpeptidase
HBsAg - Antgeno de superfcie do vrus da
Hepatite B

HIV - Human Immunodeficiency Virus

HTLV - Human T Lymphotropic Virus
LDH - Lactato Desidrogenase
MAC - Micobacterium Avium Intracellulare
PPD - Purified Protein Derivative
PTT - Tempo de Tromboplastina Ativada
RIF - Reao de Imunofluorescncia
RNI - Razo Normalizada Internacional
TARV - Terapia Antiretroviral
USG - Ultrassonografia
VDRL - Venereal Disiease Research Laboratory
VHS - Velocidade de hemossedimentao

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

1. Consultrios com uma sala de observao;
2. Servios de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Ginecologia, Psiquiatria, Odontologia,
Enfermagem, Psicologia, Servio Social, Assistentes Administrativos;
3. Servios de Apoio Diagnstico: laboratrio de hematologia, imunologia, sorologia,
microbiologia, micologia, RX, USG, EDA e colonoscopia;
4. Servios Externos de Apoio Diagnstico (Terceirizados): Patologia (Anatomia Patolgica),
Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica Nuclear, Quantificao de Linfcitos T
CD4 e CD8, Carga Viral, Genotipagem para HIV;
5. Medicamentos:
Medicamentos Antiretrovirais fornecidos pelo Ministrio da Sade;
Medicamentos para tratamento e profilaxia de infecces oportunistas e doenas
sexualmente transmissveis: antibiticos, antifngicos e antivirais;
Medicamentos para tratamento eventos adversos da terapia antiretroviral: antidiarreicos,
drogas hipolipemiantes, hipoglicemiantes.
6. Preservativos.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
Um dos objetivos da abordagem inicial de uma pessoa com diagnstico de infeco pelo HIV
estabelecer uma slida relao mdico-paciente. O uso de uma linguagem acessvel
fundamental para a compreenso dos aspectos essenciais da infeco, da avaliao clnicolaboratorial, da adeso e do tratamento.
Uma avaliao abrangente deve ser realizada durante as visitas iniciais com um paciente
infectado pelo HIV. Isto deve incluir a compreenso do paciente de sua doena e problemas de
transmisso. Em um paciente recm-diagnosticado, a avaliao tambm deve incluir a reviso do
estado e disponibilizao de apoios sociais e psicolgicos ao paciente.

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Os itens listados na Tabela 1 servem para estruturar um roteiro que deve ser individualizado a
partir das necessidades de cada paciente. A investigao no deve se esgotar na primeira
consulta, mas precisa ser complementada e atualizada nos atendimentos subsequentes. Esses
aspectos podem ser abordados pelo mdico ou outro membro da equipe de sade, conforme as
particularidades de cada servio.

Tabela 1: Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais

Informaes especficas sobre a infeco pelo
Reviso e documentao do primeiro exame
HIV
anti-HIV
Tempo provvel de soropositividade
Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior
Uso de antirretrovirais e eventos adversos
prvios
Compreenso sobre a doena: transmisso,
histria natural, significado da contagem LTCD4+ e carga viral
Impacto da terapia antirretroviral combinada
(TARV) na morbimortalidade
Abordagem do risco
Prticas sexuais
Utilizao de preservativos
Histria de sfilis e outras DST
Uso de tabaco, lcool e outras drogas
Interesse em reduzir os danos sade
Histria mdica atual e passada
Histria de doena mental
Histria de tuberculose: prova tuberculnica e
tratamento prvio
Doena oportunista prvia ou atual e
necessidade de quimioprofilaxia
Outras doenas atuais e/ou pregressas
Imunizaes
Uso de outros medicamentos, prticas
complementares e/ou alternativas
Histria reprodutiva
Desejo de ter filhos
Estado sorolgico do parceiro e filho(s)
Mtodos contraceptivos
Histria psicossocial
Reao emocional ao diagnstico
Anlise da rede de apoio social (famlia,
amigos, organizaes no governamentais)
Nvel educacional
Condies de trabalho e domiclio
Alimentao
Histria familiar
Doenas cardiovasculares e hipertenso
Dislipidemias
Diabetes
Fonte: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos, 2013.

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PACIENTE ASSINTOMTICO:
1a CONSULTA:
1. Anamnese e exame fsico completos.
2. Exames Complementares:
Hemograma completo;
VHS;
Atividade da protrombina;
RNI;
PTT;
Bioqumica: glicose, ureia, creatinina, sdio, potssio, protenas (albumina e globulinas),
cido rico, colesterol, triglicrides, amilase, AST, ALT, FA, GGT, LDH;
Quantificao de linfcitos T CD4 e CD8 e quantificao da CV;
PPD;
VDRL;
EPF;
Urina rotina;
Raio X de trax em PA e perfil e dos seios da face;
Sorologias: Anti-HIV I e II, HBsAg, Anti-HBc total, anti-HCV, anti-HTLV I e II, ELISA para
sfilis, sorologia para Doena de Chagas (RIF e ELISA), ELISA para toxoplasmose.
3. Orientaes ao paciente:
Uso de preservativo;
Possibilidades de tratamento e orientaes sobre a doena;
Oferecer consulta psicolgica;
Orientar sobre testagem do(a)s parceiro(a)s;
Avaliar necessidade de tratamento odontolgico;
Encaminhar ao servio social para orientao sobre seus direitos (FGTS, PIS/PASEP, etc).
4. Retorno em 60 dias com o mdico ou mais cedo, se necessrio, com a psicologia e
enfermagem.

PRIMEIRO RETORNO:
1. Avaliao clnica e dos exames complementares;
2. Avaliar necessidade de iniciar tratamento antiretroviral de acordo com CD4 e
carga viral Consenso Ministrio da Sade;
3. Avaliao oftalmolgica;
4. Avaliao do calendrio vacinal;
5. Condutas de acordo com o CD4:
CD4 < 500: iniciar TARV;
CD4 > 500: avaliar incio de TARV para todos, principalmente nas condies listadas
abaixo:
CD4 > 500 clulas/mm3: iniciar TARV na coinfeco HIV-HBV com indicao de
tratamento para hepatite B;
Considerar TARV nas seguintes situaes, independente do TCD4:

neoplasias no denidoras de AIDS com indicao de quimioterapia ou

radioterapia;

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doena cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado (acima de

20%, segundo escore de Framingham);
Coinfeco HIV-HCV;
Carga viral do HIV acima de 100.000 cpias/mL
Em associao com o vrus da hepatite B
Parceiro(a) sorodiscordante;
Gestantes.

CD4 < 200: profilaxia para Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii) com sulfametoxazol +
trimetroprim (400 + 80 mg) 02 comprimidos 3 vezes por semana;
CD4 > 200: vacinao para Pneumococo e Hepatite B no CRIE Rua Paraba, n 890,
Savassi tel.: 3277-7726. Oferecer vacina para gripe nos meses de abril a maio;
Para mulheres avaliao ginecolgica semestral;
Se o PPD for reator (> 5 mm) realizar quimioprofilaxia com isoniazida: 300 mg/dia durante
6 meses;
Notificar na ficha do SINAN os casos com CD4 < 500 clulas/mm3.

RETORNOS POSTERIORES:
1. Os retornos sero marcados a cada 90 dias ou com perodos menores de acordo com a
necessidade de cada caso.
2. Avaliao do quadro clnico e laboratorial atuais.
3. Solicitar CD4 e carga viral a cada 4 a 6 meses. Pacientes estveis clinicamente com bom
controle(carga viral indetectvel em mais de um exame e com CD4 acima de 500) a solicitao
de CD4 opcional.
4. Solicitar a cada consulta exames laboratoriais para controle de eventos adversos do uso de
antiretrovirais: hemograma, glicemia, colesterol, triglicrides, cido rico, amilase, AST, ALT, FA,
GGT, bilirrubinas.
5. Verificar NOTIFICAO OBRIGATRIA, vacinao, avaliao oftalmolgica e avaliao
ginecolgica, quando indicadas.
6. Se o paciente estiver em terapia antiretroviral:
Verificar uso correto dos medicamentos, perguntando ao paciente a posologia dos mesmos.
Se o paciente for PPD no reator, repetir 6 meses aps o incio da terapia e anualmente.

PACIENTE SINTOMTICO:
PRIMEIRA CONSULTA:
1. Anamnese e exame fsico completos;
2. Solicitar todos os exames do assintomtico, acrescentando os indicados de acordo com o
quadro clnico do paciente;
3. Estimar o risco cardiovascular de acordo com a escala de Framinghan;
4. Realizar rastreamento neurocognitivo;
5.Iniciar tratamento antiretroviral com esquema trplice para todos os casos, independentemente do CD4 e carga viral;
6. NOTIFICAR todos os casos;
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7. Avaliar os casos que necessitam de tratamento de manuteno ou profilaxia secundria:

Pneumocistose: sulfametoxazol + trimetroprim 800 mg+160 mg diariamente;
Neurotoxoplasmose: sulfadiazina 2g/dia + pirimetamina 25 mg/dia + cido folnico 15
mg/dia;
Neurocriptococose: fluconazol 200 mg/dia;
MAC: claritromicina ou azitromicina ou ciprofloxacim + etambutol;
Herpes genital de repetio (cinco ou mais episdios em um ano): aciclovir 800 mg/dia
com reavaliao aps 6 meses.

PRIMEIRO RETORNO E RETORNOS POSTERIORES:

Idem para o assintomtico.

ITENS DE CONTROLE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Resposta clnica e laboratorial (CD4 e CV) a TARV.

Eventos adversos clnicos e laboratoriais da TARV.
EPF peridico.
PPD 6 meses aps o incio da TARV se negativo na primeira consulta e anualmente se
persistir negativo.
Exames clnico e laboratoriais de contactantes.
Avaliaes especializadas (oftalmologia e ginecologia).
Nmero de notificaes no SINAN.

REFERNCIAS
1. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em
Adultos. Braslia: 2013.
2. Todd M Pollack, MD et cols. Primary care of HIV-infected adults. Up to Date, Apr 02, 2014.
3. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practices of infectious diseases 6th ed.
4. Brasil. Ministrio da Sade. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos
infectados com HIV/AIDS verso preliminar 2013.
5. Dub,M. P, Stein, J. H, Aberg, J. A, et at. Guidelines for the evaluation and management of
dislipidemia in human immunodeficiency vrus (HIV) infected adults receiving antiretroviral
therapy: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society
of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. Clinical Infectious Diseases, V. 37, p. 613627, 2003.
6. Rundy, S. M. et at. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults. JAMA, V. 285, n.19, p. 2486-2497, 2001.
7. Treating Opportunistic Infections Among HIV Infected Adults and Adolescents
Recommendations from CDC, The National Institutes of Health, and the HIV Medicine
Association/Infectious Diseases Society of America Morbidity and Mortality Weekly Report
Recommendations and Reports December 17, 2004/V. 53/No. RR-15.
8. aidsinfo.mn.gov,GUIDELINES ON 5-2-2014.

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