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1 Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, P.O. Box 7004, St. Olavs plass, N-0130 Oslo, Norway
2 Centre for Health Economics and Policy Analysis, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, and
Department of Political Science, McMaster University, 1200 Main St. West, HSC-2D3, Hamilton, ON, Canada, L8N 3Z5
3 Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, P.O. Box 7004, St. Olavs plass, N-0130 Oslo, Norway; Health
Systems Research Unit, Medical Research Council of South Africa
4 Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, P.O. Box 7004, St. Olavs plass, N-0130 Oslo, Norway; Section
for International Health, Institute of General Practice and Community Medicine, Faculty of Medicine, University of
Oslo, Norway
Esta a traduo de um artigo publicado no Health Research Policy and Systems, 2009; 7:Supplement 1
(www.health-policy-systems.com/supplements/7/S1).
O uso, a distribuio e a reproduo irrestritas por qualquer meio esto permitidas desde que a fonte seja citada. Podem
ser encontrados links das tradues desta srie para o espanhol, portugus, francs e chins no website do SUPPORT
(www.support-collaboration.org). Opinies sobre como melhorar as ferramentas nesta srie so bem-vindas e devem ser
encaminhadas para: STP@nokc.no.
A srie de artigos foi preparada como parte do projeto SUPPORT, apoiado pelo 6 Programa-Quadro INCO da Comisso
Europeia, contrato 031939. A Norad (Norwegian Agency for Development Cooperation), a AHPSR (Alliance for Health
Policy and Systems Research) e o Milbank Memorial Fund organizaram um encontro de reviso por pares no qual se
discutiu uma verso prvia da srie. John Lavis recebeu salrio como Canada Research Chair in Knowledge Transfer and
Exchange (Catedrtico de pesquisa no Canad para a transferncia e troca de conhecimento). A Norad, o satlite
noruegus do grupo EPOC (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care), o Norwegian Knowledge Centre for
the Health Services, a AHPSR, a CHSRF (Canadian Health Services Research Foundation), a EVIPNet (EvidenceInformed Policy Network) e a Organizao Pan-Americana da Sade apoiaram a traduo e difuso dos artigos. Nenhum
dos financiadores atuou na elaborao, reviso ou aprovao do contedo.
Este artigo foi traduzido para o portugus por Ocean Translations e contou com o apoio da Canadian Health Services
Research Foundation (CHSRF) http://www.chsrf.ca/; Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)
www.crep.org.ar; e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) (www.paho.org/researchportal).
Resumo
Este artigo faz parte de uma srie escrita para as pessoas responsveis pela tomada de
decises relacionadas a polticas e programas de sade e para aqueles que do apoio a
estes tomadores de deciso.
Neste artigo, discutimos as trs perguntas apresentadas a seguir: O que evidncia?
Qual o papel da evidncia de pesquisa no fornecimento de subsdios para decises
sobre polticas de sade? O que elaborao de polticas baseadas em evidncias?
A poltica baseada em evidncias cientficas uma abordagem para a tomada de
decises polticas que tem como objetivo assegurar que a tomada de decises esteja em
fundamentada pela melhor evidncia cientfica disponvel. caracterizada pelo acesso
transparente e sistemtico s evidncias e pela avaliao de tais evidncias como
insumos do processo de formulao de polticas. Presume-se que o processo geral de
formulao de polticas no seja sistemtico e transparente. No entanto, dentro do
processo geral de formulao de polticas, so usados processos sistemticos para
garantir que a pesquisa relevante seja identificada, avaliada e usada de maneira
adequada. Estes processos so transparentes para garantir que outros possam
examinar quais evidncias de pesquisa foram usadas para subsidiar as decises
relacionadas s polticas, bem como os julgamentos feitos sobre as evidncias e suas
implicaes. A formulao de polticas com base em evidncias ajuda os formuladores
de poltica a entender estes processos.
SOBRE O STP
Este artigo faz parte de uma srie escrita para as pessoas responsveis pela tomada de
decises relacionadas a polticas e programas de sade e para aqueles que do apoio a
estes tomadores de deciso. A srie se destina a ajudar essas pessoas para assegurar
que suas decises sejam devidamente sustentadas pelas melhores evidncias de
pesquisa disponveis. As ferramentas SUPPORT e como elas podem ser usadas esto
descritas de maneira detalhada na Introduo desta srie [1]. Um glossrio para toda a
srie acompanha cada artigo (ver Arquivo adicional 1). Podem ser encontrados links
das tradues desta srie para o espanhol, portugus, francs e chins no website do
SUPPORT (www.support-collaboration.org). Opinies sobre como melhorar as
ferramentas nesta srie so bem-vindas e devem ser encaminhadas para: STP@nokc.no
CENRIO
Voc trabalha no Ministrio da Sade e o Ministro da Sade pediu que voc
apresentasse opes para melhorar o nvel de cobertura para as crianas no seguro
sade. Voc quer ter certeza que as decises sobre como tratar este importante
problema sero bem embasadas. Voc decide nomear uma unidade que apia o
Ministrio da Sade para fazer uso de evidncias na formulao de polticas, para que
tal unidade elabore uma verso condensada de uma poltica com um resumo das
melhores evidncias que caracterizam o problema, bem como as opes para
tratamento de tal problema.
HISTRICO
Para os formuladores de polticas de alto escalo e outros envolvidos em situaes
como a descrita acima, este artigo fornece uma base para que haja um entendimento
comum do que vem a ser a evidncia, o papel das evidncias na formulao de
polticas de sade, o que vem a ser a formulao de polticas de sade com base em
evidncias, e por que ela importante.
muito mais provvel que o acesso universal e equitativo ao servio de sade se
concretize e que os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (MDM) para a sade e
outras metas de sade sejam cumpridos por meio de aes e polticas de sade bem
embasadas [2-5]. Infelizmente, a realidade que muitas vezes as polticas de sade no
so bem embasadas em evidncias de pesquisa [5-8]. Decises mal embasadas so um
dos motivos pelos quais s vezes os servios no chegam at aqueles que mais
necessitam, pelo quais os indicadores de sade so imprecisos e pelos quais muitos
pases provavelmente no conseguiro cumprir com os MDMs para a sade [9]. A
tomada de decises com pouco embasamento tambm pode contribuir para problemas
relacionados eficcia, eficincia (ou seja, o valor pelo dinheiro), e a equidade dos
sistemas de sade.
A frica Subsaariana gasta, em mdia, aproximadamente !80 por pessoa no servio de
sade. Em comparao, a sia gasta !190 e os pases de renda alta da OCDE gastam
!2.700 por pessoa [10]. Devido aos seus recursos limitados e carga substancial com
os servios de sade, essencial que pases de renda baixa e mdia per capita apliquem
de forma inteligente os seus oramentos para a sade. Pases com alta renda per capita
tambm precisam enfrentar as restries de recursos devido aos crescentes custos e
demandas do servio de sade.
O acesso a servios de sade muitas vezes no equitativo e isto pode ser exacerbado
por sistemas de sade ineficientes [11]. Quando as pessoas enfim conseguem ter acesso
ao servio, o atendimento pode ficar abaixo dos padres ou pode ser caro. Intervenes
eficazes e baratas, como o sulfato de magnsio para a eclampsia e pr-eclampsia, s
vezes no so usados, ou simplesmente no esto disponveis [12]. Intervenes
ineficazes ou desnecessariamente caras (como a episiotomia de rotina, e o
fornecimento de fludos intravenosos em vez de solues de reidratao oral para
diarria em crianas) ainda so s vezes usadas. A melhor utilizao de evidncias de
pesquisas para selecionar e promover intervenes, bem como para decidir sobre
arranjos relativos gesto, s finanas e prestao (dos servios de sade) para apoiar
o uso dessas intervenes, pode ajudar a reduzir esses problemas, como ilustrado pelos
exemplos apresentados na Tabela 1.
Uma abordagem embasada em evidncias permite que os formuladores de polticas
gerenciem melhor o seu prprio uso de evidncias de pesquisa. Tambm lhes permite
gerenciar melhor o uso imprprio de evidncias de pesquisas por lobistas, incluindo
pesquisadores, quando atuam como defensores de posies polticas especficas. As
abordagens embasadas em evidncias permitem que os formuladores de polticas:
Demonstrem que esto usando boas informaes para fundamentar suas decises, e
Nesta srie de artigos, o nosso objetivo melhorar a eficcia, eficincia e equidade das
polticas de sade por meio da melhor utilizao das evidncias de pesquisa para
fundamentar as decises. O nosso foco est nas decises sobre a melhor forma de
organizar os sistemas de sade, incluindo arranjos de fornecimento, de financiamento e
de gesto dos servios de sade, assim como estratgias para efetuar mudanas [2,13].
Nesta srie, usamos estes tipos de decises como exemplos para ilustrar como a tomada
de deciso pode ser melhor embasada por evidncias de pesquisa. Abordagens
similares podem ser usadas para fundamentar as decises sobre quais programas,
servios ou medicamentos so fornecidos [14].
O QUE EVIDNCIA?
As discusses sobre a prtica fundamentada em evidncias e a formulao de polticas
com base em evidncias pode gerar um debate sobre o que exatamente vem a ser a
evidncia. Normalmente se considera que a evidncia est relacionada a fatos (reais
ou declarados) que tm por objetivo serem usados como embasamento para uma
concluso [15]. Um fato, por sua vez, algo que se conhece atravs da experincia ou
da observao. Uma inferncia importante deste entendimento que a evidncia pode
ser usada para sustentar uma concluso, mas no igual a uma concluso. A evidncia
por si s no toma decises.
Este entendimento sobre o que vem a ser uma evidncia tem diversas implicaes. Em
primeiro lugar, um parecer especializado envolve mais do que simples evidncias. Este
parecer consiste na combinao de fatos, na interpretao de tais fatos, e em
concluses. As evidncias sempre servem de embasamento para os pareceres
especializados. E o uso adequado desta evidncia exige a identificao de tais fatos
(experincia ou observaes) que formam a base dos pareceres, bem como uma
avaliao de at que ponto os fatos sustentam as concluses [16].
Em segundo lugar, nem todas as evidncias so igualmente convicentes. O quo
convincente a evidncia depender de que tipos de observaes foram feitas e se elas
foram bem feitas ou no. As evidncias de pesquisa so geralmente mais convincentes
do que observaes ao acaso porque, para obt-las, so usados mtodos sistemticos
para coletar e analisar observaes. Da mesma forma, uma pesquisa bem concebida e
bem executada mais convincente do que pesquisas mal projetadas e mal executadas.
Em terceiro lugar, a avaliao de at que ponto diferentes tipos de evidncias podem
ser considerados confiveis (em outras palavras, a avaliao da qualidade de tais
evidncias) feita de maneira implcita ou explcita. melhor fazer estas avaliaes de
maneira sistemtica e explcita, a fim de evitar erros, resolver divergncias, facilitar a
avaliao crtica e divulgar informaes. Isto, por sua vez, exige decises explcitas
sobre quais tipos reais de evidncia precisam ser levados em considerao.
CONCLUSO
Existe um crescente interesse mundial em fazer melhor uso de evidncias de pesquisa
nas decises relacionadas sade. Em 2004, por exemplo, a Organizao Mundial da
Sade emitiu o World Report on Knowledge for Better Health, o qual inclua um
captulo dedicado ao vnculo entre a pesquisa e a ao [27]. A Cpula Ministerial sobre
Pesquisa em Sade realizada no mesmo ano na Cidade do Mxico emitiu um
comunicado sobre a importncia da pesquisa para a melhoria da sade e para o
fortalecimento dos sistemas de sade [28]. Alm disso, em maio de 2005, a 58
Assembleia Mundial da Sade aprovou uma resoluo reconhecendo a Declarao do
Mxico sobre Pesquisa em Sade, instando os Estados-membros a criar ou reforar os
mecanismos de transferncia de conhecimento para apoiar os sistemas de servios de
sade e de sade pblica baseados em evidncia, e polticas relacionadas sade
embasadas em evidncias [29]. A necessidade de continuar a aumentar ainda mais o
progresso obtido desde a Cpula Ministerial do Mxico se refletiu tambm na
Declarao de Bamako de 2008, emitida pelos Ministros da Sade, Ministros da
Cincia e Tecnologia e Ministros da Educao e outros representantes ministeriais de
53 pases [30]. Um primeiro passo fundamental para alcanar este objetivo assegurar
que os formuladores de poltica compartilham a mesma viso sobre o que as evidncias
de pesquisa so, bem como sobre o papel das evidncias de pesquisa no auxlio
fundamentao de decises sobre polticas.
RECURSOS
Documentos teis e leituras adicionais
Documentrios em vdeo sobre polticas de sade fundamentadas em evidncias:
www.kunnskapssenteret.no/Artikler/2061.cms Estes indispensveis documentrios
em vdeo so parte de um relatrio sobre mais de 150 organizaes, especialmente em
pases com renda baixa e mdia per capita, que esto fazendo a ligao entre evidncias
e polticas (www.nchs.no/Publikasjoner/469.cms). Os documentrios em vdeo contam
10
as histrias de oito estudos de caso em seis continentes, onde as pessoas esto tentando
melhorar os sistemas de sade, utilizando dados de pesquisa para fundamentar a
tomada de decises
The Mexico statement on health research, 2004
www.who.int/rpc/summit/agenda/Mexico_Statement-English.pdf
World Health Assembly. Resolution on health research, 2005
www.who.int/rpc/meetings/58th_WHA_resolution.pdf
The Bamako call to action on research for health, 2008
www.who.int/rpc/news/BAMAKOCALLTOACTIONFinalNov24.pdf
Chalmers I. If evidence-informed policy works in practice, does it matter if it doesnt
work in theory? Evidence & Policy 2005; 1:227-42
www.ingentaconnect.com/content/tpp/ep/2005/00000001/00000002/art00006
Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence-based medicine. BMJ 1999;
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http://jech.bmj.com/cgi/content/full/54/11/802
Moynihan R. Using health research in policy and practice: Case studies from nine
countries. Milbank Memorial Fund report, 2004
www.milbank.org/reports/0409Moynihan/0409Moynihan.html
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CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram que no tm interesses conflitantes.
AGRADECIMENTOS
Veja na Introduo desta srie os agradecimentos queles que financiaram e aos que
contriburam com este trabalho. Alm disto, gostaramos de agradecer a Francisco
Becerra, Sara Bennett e Yogan Pillay pelos comentrios teis em uma verso prvia
deste artigo.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A: SUPPORT Tools for evidenceinformed health Policymaking (STP). Introduction. Health Res Policy
Syst 2009, 7 (Suppl 1:I1).
2. Lavis JN, Wilson M, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A: SUPPORT Tools for
evidence-informed health Policymaking (STP). 4. Using research
evidence to clarify a problem. Health Res Policy Syst 2009, 7 (Suppl 1:S4).
3. Task Force on Health Systems Research: Informed choices for attaining the
millennium development goals: towards an international cooperative
agenda for health systems research. Lancet 2004, 364:997-1003.
1. O que elaborao de polticas baseadas em evidncias?
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grau de cumprimento das metas do RDP foi avaliado por pesquisadores independentes,
o que serviu de base para que o Ministrio da Sade pudesse defender e manter o
programa. Os pesquisadores precisaram fazer adaptaes ao contexto dos formuladores
de polticas, o qual inclua definies conflitantes da necessidade mdica e um ciclo de
poltica que acelerava e desacelerava rapidamente [36-39]. O envolvimento contnuo de
pesquisadores em um comit consultivo para a aplicao da poltica criou respeito
mtuo e entendimento entre pesquisadores e formuladores de polticas, e permitiu a
fcil implantao de um ensaio randomizado da poltica. No entanto, as relaes
pessoais de colaborao estabelecidas entre os formuladores de polticas e os
pesquisadores no foram facilmente transferidas para a nova equipe, a qual no tinha
compartilhado a histria.
Seguro Popular no Mxico um exemplo de uma abordagem
fundamentada em evidncias para a ampliao da cobertura do seguro de
sade e avaliao de seus impactos
Em 2004, o governo nacional do Mxico lanou um novo sistema de seguro sade
chamado Seguro Popular, ou o esquema de Seguro Popular de Sade, com o objetivo de
ampliar a cobertura para aproximadamente 50 milhes de mexicanos no cobertos
pelos programas existentes [40-42]. O esquema foi progressivamente introduzido em
todo o Mxico, comeando com as comunidades mais pobres, e oferecendo um pacote
definido de servios de sade. De acordo com Julio Frenk, Secretrio da Sade do
Mxico durante este perodo: Este quase um caso clssico de como as evidncias
realmente mudaram inicialmente as percepes pblicas, depois fundamentaram o
debate para logo se tornarem lei [40]. Uma das principais evidncias iniciais que
desencadearam um amplo debate sobre a necessidade de reforma foi a constatao de
que o antigo sistema de sade do Mxico, ao contrrio da crena popular, era em
grande parte financiado regressivamente por desembolsos particulares. Quando o
debate e o desenvolvimento do esquema j tinham sido fundamentados, a evidncia
tambm influenciou na avaliao. Aproveitando o calendrio da implantao
progressiva, o governo criou uma avaliao controlada que comparava os resultados
para aquelas comunidades que recebiam o esquema, e aquelas que ainda estavam
esperando pelo mesmo. No Mxico, considera-se que as evidncias que surgem da
pesquisa avaliativa, como o estudo controlado do Seguro Popular, tiveram um papel
fundamental para revigorar a democracia da nao. Em 2004, reconhecendo a sua
obrigao poltica e tica de avaliar o impacto das decises relativas a polticas, o
governo do Mxico aprovou uma lei que exige que as avaliaes de impacto sejam
realizadas para diversos programas pblicos, reconhecendo explicitamente o valor de
se saber o que funciona e por que como um guia para as decises oramentrias no
futuro [43,44].
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ou medicamento, cujo custo pode depender, por exemplo, de se a receita para uma
marca (patenteada) de medicamento ou para um medicamento genrico), co-seguro (as
pessoas pagam um percentual do preo do medicamento) e tetos (por exemplo, as
pessoas pagam qualquer parte do preo ou o preo total de um medicamento, at o
montante mximo definido por um ano e, posteriormente, no pagam ou pagam
menos). Em uma busca sistemtica por estudos que avaliavam os impactos dessas
polticas, foram encontrados 21 estudos sobre 30 intervenes bastante variadas. As
principais concluses foram:
menos provvel que as polticas nas quais as pessoas pagam diretamente por seus
medicamentos causaro danos se somente medicamentos no essenciais forem
includos em tais polticas, ou se isenes forem incorporadas a tais polticas para
garantir que as pessoas recebero o atendimento mdico necessrio
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possvel ter qualquer concluso definitiva sobre qual a forma mais eficaz
O efeito parece ser maior em reunies educativas que incluem componentes
interativos e didticos
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