INTRODUCCIN

Los anticolinrgicos son sustancias, naturales o sintetizadas, que

actan inhibiendo la actividad de la acetilcolina en el sistema
nervioso central y perifrico. El ms conocido de todos estos
frmacos es la atropina.
Farmacolgicamente, se subdivide a los receptores colinrgicos en
muscarnicos
y
nicotnicos.
Esta
clasificacin,
postulada
originariamente por Henry Dale, se basa en el anlisis de las
respuestas de ciertos agonistas y antagonistas colinrgicos en
relacin a las distintas acciones farmacolgicas promovidas por dos
agentes colinrgicos naturales: la muscarina y la nicotina
QUE ES?
Los anticolinrgicos son frmacos que actan bloqueando alguno de
los receptores de la acetilcolina, que son de dos tipos: muscarnicos
y nicotnicos
El prototipo es la atropina, droga antagonista competitiva de la
acetilcolina que es capaz de desencadenar todas las acciones
parasimpticas, a travs del bloqueo de los receptores muscarnicos
del parasimptico. Los agentes antimuscarnicos tienen poca accin
sobre los receptores nicotnicos del ganglio autnomo y de la placa
neuromuscular.
PARA QUE SE UTILIZAN?
Los anticolinrgicos se utilizan fundamentalmente por su accin
sobre el sistema nervioso perifrico y no por su actividad en el
sistema nervioso central.
Esta familia de frmacos tiene un efecto relajante sobre el msculo
liso, por lo que se utiliza para evitar los espasmos de la vejiga, el
intestino y los bronquios; relajar el esfnter del iris; reducir las
secreciones gstrica, bronquial y salivar; disminuir la sudoracin; y
bloquear los impulsos vagales. Tambin se utilizan para controlar las
nuseas y los vmitos. No obstante, el principal uso de los
anticolinrgicos es para el control de los sntomas en pacientes con
asma crnica y sintomatologa persistente.
Los anticolinrgicos que actan sobre el sistema nervioso central en
ocasiones se utilizan a bajas dosis para reducir el temblor muscular
caracterstico de la Enfermedad de Parkinson. No obstante el hecho
de que el uso a largo plazo puede generar adiccin y que al retirarlo
se recupera el temblor muscular ha llevado a que cada vez se utilice
menos estos medicamentos en el tratamiento de la Enfermedad de
Parkinson.
CLASIFICACIN

Los frmacos anticolinrgicos pueden ser divididos de acuerdo con

el tipo de receptor que bloquean, en dos grandes grupos:

I. BLOQUEADORES MUSCARNICOS: anticolinrgicos postganglionares.

Entre los de origen natural destacan la atropina y la escopolamina.
Entre los sintticos: la homatropina, ipratropio, oxitropio,
metilescopolamina,
tropicamida,
benzotropina,
diciclomina,
pirenzepina, telenzepina y darifenacina.

II. BLOQUEADORES NICOTNICOS: que a su vez pueden ser

clasificados en dos subgrupos:
a) Anticolinrgicos ganglionares.
Encontramos: Hexametonium, Mecamilamina, Trimetafan
b)
Anticolinrgicos
neuromusculares.

neuromusculares

Encontramos:
Tubocurarina
bungarotoxina, galamina

bloqueadores

(Curare),succinilcolina,

alfa-

DOSIS

BLOQUEADORES MUSCARINICOS NATURALES:

ATROPINA:
Dosis bajas de atropina inhiben:
la secrecin salival
la secrecin bronquial
la secrecin sudorpara
Dosis medianas de atropina producen adems:
midriasis: inhibicin de la acomodacin
taquicardia (palpitaciones)
bronco dilatacin
Dosis grandes de atropina producen adems:
inhibicin del tono y la motilidad gastrointestinal y del rbol urinario.
Dosis an mayores de atropina producen aparte de las consignadas:
inhibicin de las secrecin gstrica (solo la fase primaria, no se
inhibe la secrecin hormono-dependiente).

Sobre el SNC la atropina produce:

con dosis bajas: ligera estimulacin medular y de centros cerebrales
superiores.
con dosis altas, txicas, gran excitacin
desorientacin, alucinaciones o delirio.

central,

inquietud,

con dosis an ms altas, gran intoxicacin, depresin del SNC,

colapso circulatorio, depresin respiratoria, coma.
ESCOPOLAMINA:
Administracin oral
Adultos y nios > 12 aos: La dosis recomendada es de 250 a 800
mg PO 1 hora antes del efecto antiemtico es necesario
Administracin parenteral:
Adultos: La dosis recomendada es de 0.3 a 0.6 mg SC, IM o IV. Se
puede repetir 3-4 veces al da.
Nios: La dosis recomendada es de 0.006 mg/kg SC, IM o IV en una
sola dosis. No exceder los 0.3 mg por dosis. La dosis puede repetirse
segn sea necesario cada 6-8 horas.
Administracin tpica
Adultos y nios > 12 aos: un disco (0.5 mg de cada 3 das)
aplicados a la piel detrs de la oreja 4 horas antes del momento en
el que se necesitan los efectos antiemticos. El disco puede dejarse
en su lugar por tres das. Se puede aplicar una dosis repetida sobre
la piel, detrs del odo del lado opuesto

BLOQUEADORES MUSCARINICOS SINTETICOS:

HOMATROPINA:
La dosis usual para adultos por va oral es 4mg 3 a 4 veces por da.
La dosis peditrica es 0,1mg/kg/da.
BROMURO IPRATROPIO:
Va inhalatoria: ajustar dosis individualmente:
- Sol. para inhalacin: ads. y nios > 6 aos: 40 mcg 4 veces/da.
Mx. 240 mcg/da.
- Polvo para inhalacin: ads. y nios > 6 aos: mantenimiento, 40
mcg 3-4 veces/da, mx. 320 mcg/da; agudizaciones, 40 mcg,
repetir a los 5 min si es necesario, mn. 2 h hasta siguiente dosis.

- Sol. para inhalacin por nebulizador: ads. y nios > 12 aos:

mantenimiento, 250-500 mcg 3-4 veces/da; ataque agudo
(asociado a -adrenrgico), 500 mcg, se puede repetir dosis hasta
estabilizacin, dosis > 2 mg/da bajo supervisin. Nios 6-12 aos:
mantenimiento: 250 mcg 3-4 veces/da; ataque agudo (asociado a
-adrenrgico), 250mcg, se puede repetir dosis hasta estabilizacin,
dosis > 1 mg/da bajo supervisin. Nios 0-5 aos (slo tto. ataque
agudo de asma), 125-250 mcg hasta estabilizacin, mx. 1 mg/da y
frecuencia no superior a 6 h.
BROMURO OXITROPIO:
a) Aerosol
Adultos y nios de > 14 aos: 1 pulverizaciones (200
g/pulverizacin) 34 veces al da, administradas a intervalos de al
menos 4 horas. Pueden ser necesarias 4 pulverizaciones
inicialmente en algunos pacientes para conseguir los efectos
mximos. Las dosis mximas en adultos son de 2400 g
(equivalentes a 12 pulverizaciones) en 24 horas
Nios de < 12 aos: La eficacia y seguridad de bromuro de oxitropio
no han sido establecidas.
b) Solucin para nebulizacin:
Adultos: 1.5 mg (un vial) 2 o 3 veces al da a travs de un
nebulizador. Las dosis deben ser espaciadas entre 6 y 8 horas. La
dosis mnima efectiva suele oscilar entre 1 y 2 mg
Nios de < 12 aos: La eficacia y seguridad de bromuro de oxitropio
no han sido establecidas. No obstante se han publicado los
resultados de un estudio en nios de edad preescolar con dosis de
750 mg y 1500 mg. Adems, en este estudio, la broncodilatacin
inducida por el oxitropio no fue aumentadas al aadir el fenoterol

TROPICAMIDA:
Dosis usual para adultos: refraccin ciclopljica: 1 gota de solucin a
1%, con repeticin a los 5 minutos.
Adultos y nios: examen del fondo de ojo: 1 gota de solucin a
0,5%, 15 a 20 minutos antes del examen.
Dosis peditricas usuales: 1 gota a 0,5 o 1% repetida una vez a los 5
minutos

DICICLOMINA:
Administracin oral

Adultos: se recomiendan dosis iniciales de 20 mg cuatro veces al

da. Estas dosis se pueden aumentar, si fuese necesario a 40 mg
cuatro veces al da. Los ancianos pueden necesitar dosis menores.
Nios: 10 mg tres o 4 veces al da. En los nios de 6 a 10 aos, la
formulacin en jarabe es la preferida administrando 5 mg 3 o 4
veces al da
Nios de < 6 aos: no se conocen la seguridad y eficacia de la
diciclomina en esta poblacin
Administracin intramuscular:
Adultos: 20 mg cada 4-6 horas durante 1 o 2 das. Se recomienda
pasar al tratamiento oral tan pronto sea posible
TELENZEPINA:
Oral, ads.:
- lcera duodenal: 200 mcg 4 veces/da, durante las comidas y al
acostarse,
4-8
sem.
- Prevencin de lesiones gastrointestinales inducidas por AINE: 200
mcg 2-4 veces/da, durante las comidas y al acostarse.
DARIFENACINA:
Oral. Ads.: dosis inicial: 7,5 - 15 mg/da; Insuficiencia Heptica: la
dosis diaria no debe exceder los 7,5 mg en los pacientes con I.H.
moderada y no se recomienda en pacientes con I.H. severa.

COMO ACTUAN
La atropina ejerce su accin a travs de un antagonismo
competitivo con la acetilcolina y otros antagonistas colinrgicos, por
los receptores muscarnicos. Con dosis teraputicas (1 mg de
atropina) y an mayores, se bloquean todos los receptores
muscarnicos. Los receptores nicotnicos del ganglio autnomo y de
la placa neuromuscular son respetados con dicha dosis. La
estructura no polar de la atropina permite su paso a travs de la
barrera hematoenceflica, desencadenando algunas acciones a ese
nivel.
El antagonismo como es de tipo competitivo, puede ser superado si
se incrementa la concentracin de acetilcolina en los sitios
receptores (inhibicin de la acetilcolinesterasa por ejemplo).
La atropina no distingue los receptores muscarnicos selectivos M1,
M2 o M3, los bloquea a todos por igual. En cambio la pirenzepina, a
dosis teraputicas, antagoniza selectivamente los receptores M1 y
la metroctamina los M2. Se aspira en el futuro, contar con otros

antagonistas muscarnicos selectivos de aplicaciones teraputicas

definidas.
EFECTOS SECUANDARIOS
Los efectos adversos dependen bsicamente del desarrollo paralelo
de acciones farmacolgicas no deseadas, tanto el tiotropio como el
ipratropio se absorben escasamente a travs del tracto
gastrointestinal y tienen muy escasa biodisponibilidad, lo que
permite un amplio margen teraputico. El efecto adverso ms
frecuente en los ensayos ha sido la sequedad de boca, un tpico
efecto anticolinrgico. Tambin puede presentar los siguientes
signos:
Visin borrosa
Sequedad ocular
Midriasis
Trastornos de la acomodacin
Aumento de la presin intraocular
Estreimiento
Retencin urinaria
Reacciones alrgicas

TOXICIDAD
En casos de intoxicaciones leves o moderadas solo se debe realizar
una estrecha observacin, descender la temperatura corporal con
medios fsicos y esperar 24-48 horas la eliminacin metablica del
frmaco.
En casos ms graves es racional la administracin de agentes
parasimpaticomimticosanticolinesterasa.
Se
prefiere
la
fisostigmina, en inyeccin i.v lenta (0.5 a 4 mg), porque atraviesa
con mayor facilidad la barrera hematoenceflica y suprime las
alucinaciones, excitacin y coma. La fisostigmina debe
administrarse cada 2-3 horas.
En caso de existencia de
convulsiones puede ser conveniente administrar diazepam, i.v.
Los siguientes sntomas y signos que son una extensin de las
acciones farmacolgicas, se observan en casos de intoxicacin
severa.
Taquicardia
palpitaciones muy evidentes

Sequedad notable de mucosas y piel.

Hipertermia muy elevada (42-43C)
Dificultad para articular palabras por la gran sequedad bucal.
Parlisis intestinal y vesical.
Midriasis severa.
Fotofobia y congestin conjuntival.
Ciclopleja (parlisis de la acomodacin).
Visin cercana borrosa.
Cefalea
Inquietud
fatiga
Incoordinacin muscular.
Confusin.
Alucinaciones visuales.
Delirio atropnico. -En los casos ms graves, potencialmente
fatales: depresin bulbar, colapso circulatorio, coma y muerte por
parlisis del centro respiratorio.
Rubor atropnico: en cara, mejillas y tronco.

NITRATOS ORGANICOS
Los nitratos orgnicos se han reconocido
vasodilatadores por mas de cien aos.

como

eficaces

POR QU DEBEMOS TOMAR NITRATOS?

Los nitratos se utilizan para tratar el dolor de pecho relacionado con
la angina de pecho y para aliviar los sntomas de la insuficiencia
cardaca congestiva (ICC).
CMO ACTAN LOS NITRATOS?
Los nitratos son vasodilatadores.
Los vasodilatadores ensanchan (dilatan) los vasos sanguneos, lo
cual mejora el flujo sanguneo y permite un mayor suministro de
sangre rica en oxgeno al msculo cardaco.
Los nitratos adems relajan las venas.

Si regresa al corazn una menor cantidad de sangre proveniente de

los brazos y las piernas, se reduce el esfuerzo del corazn.
CUNTO SE DEBE TOMAR?
Los nitratos se presentan en distintas formas. Los nitratos pueden
utilizarse para prevenir un ataque de angina de pecho, limitar el
nmero de ataques que sufre un paciente o aliviar el dolor durante
un ataque.
Los comprimidos se presentan en:
Forma oral:
Masticable (se mastican y se dejan un tiempo en la boca antes de
tragarse).
Sublingual.
Bucal (se colocan y dejan debajo del labio o en la mejilla hasta que
se disuelven).
Formas tpica:
Pomada.
Transdrmica (parche autoadhesivo).
Forma translingual:
Aerosol(se roca por encima o por debajo de la lengua).
EFECTOS SECUNDARIOS
Mareo
Dolor de cabeza
Enrojecimiento del rostro y cuello
Nuseas o vmitos
Hipotensin
Ritmo cardaco anormal (arritmia)
Sncope
Poco comunes:
Sequedad oral
Prurito y descamacin de la piel
Visin borrosa

NITROGLICERINA
Se usa por su capacidad de relajar la musculatura lisa vascular.
INDICACIONES
-Antianginoso inicial para sospecha de dolor isqumico.
-Utilizar entre las 24 y 48 horas iniciales en pacientes con IAM,
infarto o hipertensin.
-Usar continuamente(ms de 48 horas), en pacientes con angina o
congestin pulmonar.
CONTRAINDICACIONES
-Hipotensin (PAS <90mmHg o >30mmHg por debajo del valor
inicial).
-Bradicardia (<50 l.p.m.).
-Taquicardia (>100 l.p.m.).
-Infarto.
PRECAUCIONES
Si hay evidencia de IAM, limitar la disminucin de la PAS (<90mm
Hg), en pacientes normotensos y en hipertensos (<70mm Hg).
No mezclar con otros frmacos.
El paciente debe estar sentado o acostado para recibir este
frmaco.
En caso de aerosol, no agitar ya que sto afecta a la dosis.
DOSIS
ADMINISTRACION IV
Bolo i.v.: 12.5 a 25ug (sino se administra por va s.l. o aerosol).
Infusin: iniciar de 10 a 20ug/min.
Aumentar en 5 a 10 ug/min cada 5 a 10 minutos hasta lograr el
efecto deseado.
Diluir en glucosa al 5% en agua o solucin fisiolgica.
VIA SUBLINGUAL
1 comprimido (0.3 a 0.4 mg), repita hasta alcanzar un total de 3
dosis a intervalos de 5 minutos.
AEROSOL

1 a 2 aplicaciones de 0.5 a 1 segundo en intervalos de 5 minutos

(aporta 0.4 mg por dosis).
Mximo 3 aplicaciones en 15 minutos.

MONONITRATO DE ISOSORBIDA
El MONONITRATO DE ISOSORBIDE es un tipo de vasodilatador. Relaja los
vasos sanguneos e incrementa as el suministro de sangre y oxgeno al
corazn. Este medicamento se utiliza para prevenir el dolor en el pecho
causado por la angina de pecho. No ayudar a detener un episodio de
dolor en el pecho.
Este medicamento puede ser utilizado para otros usos; si tiene alguna
pregunta consulte con su proveedor de atencin mdica o con su
farmacutico. (Carefirst, 2014, pg. 1)

Se lo utiliza en tratamiento sostenido de la cardiopata isqumica,

profilaxis de las crisis de angina de pecho, tratamiento de los
estados postinfarto del miocardio y en combinacin con glucsidos
cardiacos y/o diurticos, para el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca crnica. (htt1pg. 1)
DOSIS:
Oral. Ads.: inicial 10 mg/2 veces al da durante los 2 primeros das,
para prevenir o minimizar el dolor de cabeza. Incrementar a 20-40
mg/2-3 veces da. Forma de liberacin prolongada (una vez al da):
20-60 mg/da (por la maana o antes de acostarse si se presenta la
crisis por la noche).
Nios: La dosis, eficacia y seguridad de Mononitrato de isosorbida
no se ha establecido an en nios. El tratamiento debe ser
instaurado de forma gradual, sobre todo en pacientes en
tratamiento con diurticos u otros antihipertensivos
COMO ACTA:
Absorcin:
Comprimidos de 20 mg y 40 mg La liberacin in vitro de los
comprimidos de Mononitrato de isosorbida 20 mg se produce en 5
minutos.
La absorcin tiene lugar en el intestino delgado y es casi completa.
La biodisponibilidad es aproximadamente del 100%.
No sufre efecto de primer paso heptico.
El comienzo de la accin puede observarse aproximadamente en 20
minutos.

El volumen de distribucin es de 0.62 L/Kg.

Metabolismo:
El Mononitrato de isosorbida es metabolizado en el hgado a
isosorbida.
Todos sus metabolitos son farmacolgicamente inactivos.
Eliminacin:
Hasta el 20% de Mononitrato de isosorbida es excretado por va
renal como glucurnido y el 30% como isosorbida.
La vida media es de aproximadamente 5h. No es necesario ajustar
la dosis en caso de fallo renal o cirrosis heptica.
CLNICA:
EFECTOS SECUNDARIOS:
Trastornos del sistema nervioso
Al inicio del tratamiento y con frecuencia, puede aparecer "cefalea
transitoria por nitratos", que normalmente remite tras unos das de
tratamiento continuado.
En ocasiones, y en especial cuando se usa por primera vez, se han
descrito ligeros mareos o sensacin de debilidad que normalmente
mejoran al continuar el tratamiento o al disminuir la dosis.
Trastornos cardiacos y vasculares
En ocasiones, especialmente con dosis altas o al principio del
tratamiento, puede producirse hipotensin ortosttica.
Tambin, ocasionalmente, taquicardia, fatiga, rubor o sensacin de
calor facial, que normalmente mejoran a medida que la terapia
contina, o al disminuir la dosis.
En escasas ocasiones se ha descrito colapso, en algunos casos
acompaado de bradiarritmias. En pacientes especialmente
sensibles, la hipotensin puede dar lugar a sncope, que pudiera ser
confundido con la sintomatologa del infarto agudo de miocardio. En
escasas ocasiones, cuando existe un descenso acusado en la
presin sangunea, los sntomas de la angina de pecho pueden
verse intensificados.
La administracin de Mononitrato de isosorbida, puede producir
hipoxemia transitoria como resultado de la redistribucin del flujo
sanguneo, con un aumento relativo de la perfusin de reas
pulmonares pobremente ventiladas. Esto puede producir isquemia
en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria.

Trastornos gastrointestinales
De forma ocasional, y especialmente cuando se usa por primera
vez, pueden aparecer molestias gastrointestinales, tales como
nuseas y/o vmitos.
Trastornos de la sangre y del sistema linftico
Puede aparecer una formacin de metahemoglobina, en particular
en pacientes con dficit de metahemoglobinreductasa, en pacientes
con deficiencia de diaforasa o con estructura anormal de la
hemoglobina.
Trastornos de la piel y del tejido subcutneo
En escasas ocasiones, al igual que otros nitritos, pueden producirse
cuadros de erupciones cutneas y/o dermatitis exfoliativa.
TOXICIDAD Y TRATAMIENTO
Los sntomas iniciales de la intoxicacin son: cefalea, descenso de la
tensin arterial con hipotensin ortosttica, y taquicardia refleja.
Dosis elevadas pueden producir metahemoglobinemia con cianosis,
disnea y taquipnea, a causa de la formacin de iones nitrito.
Dosis muy elevadas de Mononitrato de isosorbida pueden producir
aumento de la presin intracraneal con sntomas cerebrales.
Las medidas correctoras se dirigirn a la normalizacin de la presin
sangunea. En casos leves, por lo general se controla la hipotensin
manteniendo al paciente acostado con las piernas elevadas.
En el caso de intoxicaciones graves se seguirn las pautas
habituales de tratamiento de intoxicacin y shock. En el caso de
hipotensin grave, ser necesario restaurar la volemia.
La epinefrina es ineficaz en revertir los casos de hipotensin severa
causada por sobredosificacin con Mononitrato de isosorbida, por lo
tanto no debe ser utilizada.
En presencia de metahemoglobinemia, se recomiendan los
siguientes antdotos dependiendo de la gravedad de la intoxicacin.
1. Vitamina C, 1g por va oral o por va i.v. (como sal sdica)
2. Azul de metileno (slo va i.v.): hasta 50 ml de una solucin de
azul de metileno al 1%
3. Azul de toluidina (slo por va i.v.): inicialmente 2-4 mg/Kg de
peso, repitiendo cada hora la administracin de 2 mg/Kg de peso, si
es necesario.
En caso necesario se administrar oxgeno.

ISOSORBIDE DINITRATO
Medicamento anti anginoso con una accin parecida a la de la
nitroglicerina. Su principal accin farmacolgica es la relajacin del
msculo liso vascular, que provoca efecto vasodilatador en las
arterias y venas perifricas, predominante en las ltimas.
Mecanismo de accin: reductor de la demanda de oxgeno por el
miocardio y, como consecuencia, mejora el balance o equilibrio
oxigenado del msculo cardaco. El mecanismo bsico de accin del
di nitrato de isosorbida es la relajacin de la fibra muscular lisa, que
se traduce por intensa vasodilatacin venosa central y, en menor
grado, perifrica. Esta vasodilatacin implica disminucin de la
precarga y pos carga cardaca, que facilita el trabajo del corazn y,
con ello, sus requerimientos de oxgeno, por lo que se regulariza el
balance demanda/consumo, que cuando est alterado origina la
crisis anginosa, manifestacin del estado isqumico. Asimismo,
dicha vasodilatacin, al incidir en las coronarias cardacas acta
sobre los flujos epicrdicos y subendocrdicos con incremento del
caudal circulatorio y mayor aporte de oxgeno al miocardio.
(Barbado)
DOSIS
Prevencin o tratamiento de la angina pectoris debida a enfermedad
coronaria:
Administracin oral (formulaciones convencionales):
Adultos: iniciar el tratamiento con 5-20 mg dos o tres veces al da. Si
fuera necesario, estas dosis se pueden aumentar hasta 40 mg dos o
tres veces al da. Para prevenir el desarrollo de tolerancia a los
nitratos se recomienda un perodo "libre de nitratos " de unas 14
horas. Las mximas dosis que se han estudiado han sido de 480
mg/da.
Ancianos: los pacientes de ms de 65 aos de edad son ms
susceptibles a los efectos hipotensores del isosorbida
Administracin oral (formulaciones de liberacin sostenida):
Adultos: iniciar el tratamiento con 40 mg una vez al da. Si fuera
necesario, esta dosis se puede aumentar hasta 160 mg/da. Es
conveniente un intervalo entre dosis de 18 horas o ms para evitar
la tolerancia a los nitratos
Ancianos: los pacientes de ms de 65 aos de edad son ms
susceptibles a los efectos hipotensores del isosorbida
Prevencin de la angina de esfuerzo:
Administracin sublingual (comprimidos sublinguales o masticables)
:

Adultos: se recomiendan 2.5-5 mg por va sublingual 15 minutos

antes de realizar la actividad o esfuerzo que se supone van a
producir la angina
Ancianos: las mismas dosis que los adultos, aunque los ancianos
pueden ser ms susceptibles a los efectos hipotensores de los
nitratos
Tratamiento de un ataque agudo de angina
Administracin sublingual
Adultos: la nitroglicerina sublingual es el frmaco de primera
eleccin, debido a su accin es ms rpida que la del isosorbida por
esta misma va. El isosorbida sublingual para abortar un ataque
agudo de angina slo est indicado en los pacientes en los que falle
la nitroglicerina sublingual. En estos casos, las dosis recomendadas
son de 2.5 a 5 mg de isosorbidadi nitrato
Ancianos: misma dosis que los adultos, teniendo en cuenta que
pueden ser ms susceptibles a los efectos hipotensores de los
nitratos
Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva: (en combinacin
con hidralazina)
Aunque los inhibidores de la ECA son considerados como el
tratamiento de eleccin en el fallo cardaco congestivo, el
isosorbidadi nitrato asociado a la hidralazina puede ser un
tratamiento sustitutivo perfectamente aceptable.
Administracin oral (formulaciones convencionales):
Adultos: inicialmente 10 mg tres veces al da. Estas dosis se puede
aumentar a intervalos de una semana hasta llegar a los 40 mg tres
veces al da. En los estudios clnicos realizados, la dosis de
mantenimiento se situ en los 100 mg/da. Aunque en estos
estudios se administr el isosorbidadi nitrato 4 veces al da, este
rgimen no se recomienda debido a la baja adhesin de los
pacientes. Adems, con este rgimen aumenta el desarrollo de
tolerancia a los nitratos. Se ha comprobado que se requiere un
perodo entre dosis de 14 horas para prevenir el desarrollo de
tolerancia
Ancianos: mismas dosis que los adultos, teniendo en cuenta que
estos pacientes son ms susceptibles a los efectos hipotensores de
los nitratos
Nios: no se han establecido la seguridad y eficacia de este frmaco
Tratamiento de espasmo esofgico sin reflujo gastroesofgico:
Administracin oral (formulaciones convencionales)

Adultos y ancianos: 10-30 mg cuatro veces al da

Nios: no se han establecido la seguridad y eficacia de este frmaco
Pacientes con disfuncin heptica: se desconoce si son necesarios o
no
reajustes
en
las
dosis
en
estos
pacientes
Pacientes con disfuncin renal: no son necesarios reajustes en la
dosis.
Hemodilisis intermitente: la hemodilisis aclara el isosorbidadi
nitrato a razn de 100 mL./min. Algunos autores han recomendado
una dosis nica de 10-20 mg al terminar la hemodilisis
COMO ACTUA
Igual que otros nitritos y nitratos orgnicos el isosorbidadi nitrato es
convertido de xido ntrico (NO) un radical libre que tambin se
forma endgenamente en las clulas endoteliales vasculares,
constituyendo el factor de crecimiento derivado del endotelio
(EDGF). El NO produce una relajacin de los msculos lisos
vasculares activando la guanilato ciclasa, una enzima clave en la
sntesis del cGMP (3',5'-guanosina monofosfato cclico). Este es un
segundo mensajero que activa toda una serie de fosforilizaciones (a
su vez catalizadas por protena kinasas) que finalizan en la
desfosforilizacin de la cadena ligera de miosina de la fibra
muscular lisa, con la subsiguiente liberacin de iones de calcio.
Como el estado contrctil de los msculos lisos se debe a las
cadenas ligeras de miosina fosforiladas, su desfosforilizacin
ocasiona la liberacin de calcio, relajando las clulas musculares
lisas y produciendo vasodilatacin de todos los vasos, incluyendo las
arterias coronarias. Algunos autores creen que los efectos de los
nitratos se deben ms a sus acciones sobre el balance del oxgeno
del miocardio (por una reduccin de las presiones sistmicas y
pulmonares - es decir de la postcarga- y por una reduccin del gasto
cardaco secundaria a una disminucin de las resistencias
perifricas) que a sus efectos vasodilatadores coronarios. En efecto,
los nitratos relajan el lecho venoso perifrico, reduciendo el retorno
venoso y, por tanto, la precarga. Adems, los nitratos reducen tanto
la impedancia como la presin de llenado venoso, lo cual a su vez,
reduce la tensin de la pared del ventrculo izquierdo. De esta
manera, los nitratos aumentan la capacitancia venosa y reducen las
resistencias arteriolares perifricas, reduciendo la precarga y la
postcarga, lo que a su vez implica una reduccin de la demanda de
oxgeno. Aunque en los pacientes con corazones normales, los
nitratos aumentan el flujo coronario por su efecto vasodilatador, en
los pacientes con isquemia los nitratos no aumentan el flujo
coronario total sino que redistribuyen la sangre por las reas
isqumicas.
Los nitratos ocasionan una taquicardia refleja y un aumento de la
contractilidad del miocardio que normalmente tendran que
aumentar la demanda de oxgeno. Sin embargo, los efectos sobre la

tensin de la pared del ventrculo izquierdo y sobre el gasto

cardaco hacen que el balance neto sea una reduccin de la
demanda de oxgeno con la subsiguiente reduccin del dolor
isqumico en la angina.
El isosorbidadi nitrato relaja todo tipo de msculo liso, incluyendo
los msculos bronquiales, biliares, gastrointestinales, uretrales y
uterinos, siendo un antagonista funcional de la acetilcolina,
norepinefrina e histamina. Cuando se administra en dosis elevadas,
el isosorbidadi nitrato produce importantes reducciones de la
presin arterial que pueden llegar a provocar incluso un sncope en
los sujetos en los que esta cada no es compensada por una
taquicardia refleja. Aunque las dosis usuales no suelen producir
estos efectos, el paciente debe estar sentado o acostado durante e
inmediatamente despus de la administracin de isosorbida.
Farmacocintica: despus de una dosis oral, el isosorbidadi nitrato
se absorbe muy rpidamente por el tracto digestivo pero
experimenta una extensa metabolizacin heptica de primer paso
con lo que su biodisponibilidad es slo del 22%. La absorcin
sublingual evita esta metabolizacin de primer paso, aumentando
entonces la biodisponibilidad al 55%. Las formulaciones de
liberacin sostenida aumentan hasta un 75% la biodisponibilidad del
frmaco. Los comprimidos masticables o sublinguales de isosorbida
producen unos efectos cardiovasculares en 2-5 minutos, mientras
que las formas orales convencionales muestran sus efectos a los 1540 minutos. Por su parte, las formulaciones de accin sostenida
muestran sus primeros efectos a los 30 minutos. La duracin de los
efectos es de 1-2 horas despus de la administracin sublingual, de
4-6 horas despus de las formulaciones convencionales y de hasta
14 horas despus de las formulaciones de liberacin sostenida.
El isosorbidadi nitrato se distribuye ampliamente por todo el
organismo y es metabolizado primero a isosorbide-5-mononitrato o
isosorbide-2-monitrato, ambos farmacolgicamente activos. El
isosorbidadi nitrato es metabolizado por completo y eliminado en la
orina, en la que prcticamente no se detecta el frmaco de partida.
(Vademecum, 2004)
EFECTOS SECUNDARIOS
Efectos secundarios que debe informar a su mdico o a su
profesional de la salud tan pronto como sea posible:
decoloracin azulada de labios, uas o palmas de las manos
latidos cardiacos irregulares, palpitaciones
baja presin sangunea
nuseas o vmito

dolor de cabeza persistente

cansancio o debilidad inusual
Efectos secundarios que, por lo general, no requieren atencin
mdica (debe informarlos a su mdico o a su profesional de la salud
si persisten o si son molestos):
enrojecimiento de la cara o cuello
erupcin

TOXICIDAD Y TRATAMIENTO
Las dosis excesivas de nitratos pueden causar incremento de la
presin intracraneal, cefalea pulstil persistente, confusin, fiebre
moderada, vrtigo, palpitaciones, trastornos visuales, nusea,
vmito, disnea, diaforesis, bloqueo cardiaco, parlisis, convulsiones,
coma y muerte. No se conoce de medidas que aceleren la
eliminacin del frmaco ni de si se puede eliminar o no por
hemodilisis. Para el manejo de la hipotensin, se recomienda
elevar pasivamente las piernas del paciente y si es necesario
infundir solucin salina normal.

El uso de epinefrina u otros vasoconstrictores no se recomienda.

Cuando se produzca metahemoglobinemia, se debe administrar 1 a

2 mg/kg de azul de metileno IV.

SALICILATOS
El cido saliclico recibe su nombre de Salix, la denominacin latina
del sauce. Se trata de un slido incoloro que suele cristalizar en
forma de agujas. Tiene una buena solubilidad en etanol y ter,
adems este producto sirve como materia prima para la obtencin
del cido acetilsaliclico.
El Salicilato es cualquiera de los medicamentos analgsicos,
antipirticos y antiinflamatorios obtenidos a partir del cido
saliclico, como resultado de la inhibicin de la enzima
ciclooxigenasa (COX), que posibilita la sntesis de prostaglandinas y
mediadores de la inflamacin.
Tienen una biodisponibilidad del 90%, amplia distribucin en el
organismo y son metabolizados a nivel heptico por las enzimas
microsomales y mitocondriales; se liga en un 99% a las protenas

plasmticas; el cido acetilsaliclico tiene una vida media de 15

minutos mientras que el cido saliclico la tiene de 2 a 3 horas.
Los salicilatos y sus metabolitos se eliminan principalmente por va
renal, siendo excretada por la orina la mayor parte de la dosis.
Aproximadamente el 75% de la dosis se encuentra en forma de
cido salicilrico, mientras que el 15% est en forma de conjugados,
sobre todo mono- y diglucurnidos. El 10% restante est constitudo
por salicilato libre. La alcalinizacin de la orina aumenta la
eliminacin de salicilato, pero no la de otros metabolitos

Categora farmacolgica
Antirreumtico no esteroideo
Antipirtico
Antiinflamatorio no esteroideo
Analgsico

Derivados del cido saliclico

cidoacetil saliclico (ASA)
Salicilato de sodio
Salicilato de metilo
Salicilato de colina
Carbaspirina clcica
Salicilamida
Etenzamida
CIDO ACETILSALICLICO
El cido acetilsaliclico es un salicilato acetilado; sus efectos
analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios se deben a las
asociaciones de las porciones de acetilo y salicilato de la molcula
intacta, as como a la accin del metabolito activo salicilato.
Interfiere con la sntesis de las prostaglandinas, inhibiendo de forma
irreversible la ciclooxigenasa, una de los 2 enzimas que actan
sobre
el
cido
araquidnico.
La ciclooxigenasa existe en forma de 2 isoenzimas: la
ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2).
Estas isoenzimas estn codificadas por genes diferentes, presentes
en distintos lugares (la COX-1 pricipalmente se encuentra en el
retculo endoplsmico, mientras que la COX-2 se halla en la
membrana nuclear) y tienen funciones diferentes.

La COX-1 se expresa en casi todos los tejidos y es responsable de la

sntesis de prostaglandinas como respuesta a estmulos hormonales,
para mantener la funcin renal normal, as como la integridad de la
mucosa gstrica y para la hemostasis.
La COX-2 se expresa solo en el cerebro, los riones, los rganos
reproductores y algunos tumores. Sin embargo, la COX-2 es
inducible en muchas clulas como respuesta a algunos mediadores
de la inflamacin, como son la interlequina-1, el TNF, los mitgenos,
lipopoliscaridos y radicales libres.
Las propiedades analgsicas y anti-inflamatorias del cido acetilsaliclico son parecidas a las de otros anti-inflamatorios no
esterodicos. El cido acetilsaliclco es utilizado en el tratamiento de
numerosas condiciones inflamatorias y autoinmunes como la artritis
juvenil, la artritis reumatoidea, y la osteoartritis. Por sus
propiedades antitrombticas se utiliza para prevenir o reducir el
riesgo de infarto de miocardio y de ataques transitorios de
isquemia.

MECANISMO DE ACCIN
Es inhibidor de la agregacin plaquetaria a travs de su capacidad
para donar una molcula acetiladora en la membrana de la
plaqueta, lo que afecta la funcin plaquetaria, inhibiendo la enzima
ciclooxigenasa e impide la formacin del tromboxano A2. Esta
accin es irreversible y persiste durante toda la vida de la plaqueta.
Tambin inhibe la formacin de la prostaciclina (prostaglandina I2)
en la clula endotelial vascular; sin embargo, esta accin s es
reversible. Estas acciones son dependientes de la dosis.
Se recomienda su administracin en pacientes con historia de
enfermedad coronaria y de angina estable. Se cree que los efectos
beneficiosos de la aspirina en la profilaxis del infarto de miocardio
se deben a su capacidad para reducir los niveles de protena C
reactiva.
Con dosis muy altas, la aspirina tambin ejerce un efecto inhibitorio
sobre la hemostasis dependiente de la vitamina K, con lo que se
altera
la
sintesis
de
protrombina
resultando
una
hipoprotrombinemia.
Efectos anti-inflamatorios: Se cree que la actividad anti-inflamatoria
del cido acetil-saliclico se debe a la inhibicin perifrica de la
accin de la COX-1 y de la COX-2, aunque la aspirina puede tambin
inhibir la sntesis de otros mediadores de la inflamacin. Sin
embargo, se cree que la respuesta inflamatoria ms importante est
mediatizada por la COX-2 ya que esta enzima es inducible por las
citocinas.

La inhibicin de la COX-2 por la aspirina reduce la sntesis de las

prostaglandinas E y F, prostaglandinas que responsables de la
vasodilatacin y la permeabilidad capilar lo que, a su vez, aumenta
la movilidad de fludos y leucocitos que ocasionan la inflamacin,
enrojecimiento y dolor. El cido acetil-saliclico no solo disminuye la
permeabilidad capilar sino que tambin reduce la liberacin de
enzimas destructoras de los lisosomas.
Efectos analgsicos: los efectos analgsicos de la aspirina son, al
parecer, efectos indirectos sobre el sistema nervioso central. Al
disminuir la sntesis de prostaglandinas, la aspirina reduce la
percepcin del dolor.
Efectos antipirticos: son el resultado de la inhibicin de la sntesis
de prostaglandinas en el hipotlamo, lo que a su vez induce una
vasodilatacin periferca y sudoracin.
Efectos renales: Los salicilatos actan sobre los tbulos renales
afectando la resorcin del cido rico. En dosis bajas, de 1-2 g/da,
los salicilatos inhiben la secrectin activa de cido rico en la orina
a travs de los tbulos proximales. En dosis ms altas ((> 5 g/dias),
los salicilatos inhiben la reabsorcin tubular de cido rico, lo que
ocasiona un efecto uricosrico. A dosis intermedias, las aspirina no
modifica la eliminacin del cido rico

FARMACOCINTICA
El cido acetilsaliclico se administra usualmente por va oral,
aunque puede ser administrado por va rectal en forma de
supositorios.
Se absorbe rpidamente por el tracto digestivo si bien las
concentraciones intragstricas y el pH del jugo gstrico afectan su
absorcion. La aspirina es hidrolizada parcialmente a cido saliclico
durante el primer paso a travs del hgado y se distribuye
ampliamente por todos los tejidos del organismo.
La aspirina se une poco a las protenas del plasma, pero debe ser
administrada con precaucin a pacientes tratados con frmacos que
se fijan fuertemente a las protenas del plasma, como es el caso de
los anticoagulantes y antidiabticos orales.

PRESENTACIONES DISPONIBLES
Aspirina
compr. 125 mg, 200 mg, 500 mg
sup. 300 mg, 1 g

INDICACIONES
Dolor leve o moderado.

Fiebre.
Artritis. Inflamacin no reumtica.
Profilaxis primaria y secundaria de tromboembolismo.

POSOLOGA
La Aspirinano debe ser tomada durante ms de 3 - 5 das sin previa
consulta al mdico.
Nios: 2 - 3 aos: 100 mg de cido acetilsaliclico como dosis
simple. 4 - 6 aos: 200 mg de cido acetilsaliclico como dosis
simple. 7 - 11 aos: 300 mg de cido acetilsaliclico como dosis
simple.
Nios mayores de 12 aos y adultos: 300 - 1000 mg como dosis
simple, a ser repetida a intervalos de 4 - 8 horas.
Analgsico y antipirtico:
500 mg cada 3 horas.
500 mg cada 8horas.
500 mg a 1 g cada 6 horas.
Antirreumtico: 3.5 a 5.5 g al da en dosis divididas.
Antiagregante plaquetario: 500 mg a 1 g al da en una sola dosis.
Reumatismo, neuralgias, cefalea, estados febriles como gripe: Una
tableta cada 4 horas.
Reumatismo articular agudo: 2 a 4 tabletas cada 4 horas.
Nios mayores de 6 aos: 1 tableta 2 3 veces al da.
Nios de 1 a 3 aos: 1 tableta 2 3 veces al da.
Nios de 3 a 6 aos: 2 tabletas 2 3 veces al da.

EFECTOS SECUNDARIOS
Gastrointestinales: se observan molestias gstricas en el 2-10% de
los sujetos sanos que utilizan dosis normales de aspirina para

combatir la fierbre o algn episodio algsico ocasional, en el 10-30%

de los pacientes cuyas dosis son superiores a 3.5 g y en 30-90% de
los pacientes con historia de lcera pptica, gastritis o duodenitis.
Muchas de estas molestias pueden ser evitadas si la aspirina se
ingiere con alimento o con un gran vaso de agua ya que para
ocasionar los efectos gstrico, la aspirina debe estar no ionizada. El
aumento del pH gstrico aumenta la fraccin ionizada de la aspirina
por lo que algunos agentes como la cimetidina y los anticidos
reducen la incidencia de efectos secundarios.
Sistema nervioso central: la presencia de tinnitus, prdida de odo y
vrtigos indican que se han alcanzado unos niveles de salicilatos
iguales o superiores a los txicos. El tinnitus se observa cuando las
concentraciones exceden de 300 g/ml, y es reversible.
Hipersensibilidad: los pacientes con hipersensibilidad a la aspirina
desarrollan una reaccion alrgica en las 3 horas siguientes a la
administracin. Esto ocurre en el 03% de los casos. Los pacientes
con urticaria crnica, asma o rinitis muestran una mayor incidencia.
Los sntomas incluyen urticaria, angioedema, broncoespasmo, rinitis
y shock. En los pacientes asmticos, la hipersensibilidad se asocia a
un broncoepasmo frecuentemente asociado a plipos nasales.
Hepatotoxicidad: se descrito una hepatotoxidad que se presenta
como una hepatitis, reversible cuando se discontinua el tratamiento
con la aspirina. Las lesiones hepticas consisten en una moderada
necrosis celular con degeneracin eosinoflica de los hepatocitos e
inflamacin portal. No se conoce el mecanismo de este efecto sobre
el hgado.
Funcin renal: el cido acetilsaliclico disminuye el flujo renal y la
filtracin glomerular en pacientes con insuficiencia renal. El
tratamiento crnico con aspirina ha sido asociado a un nefropata
analgsica con necrosis papilar y nefritis intersticial. Esto puede ser
debido a una isquemia medular producida por la inhibicin de las
prostaglandinas renales o bien a un efecto directo citotxico. En
casos de intoxicacin por sobredosis se ha observado una reduccin
del aclaramiento de creatinina y necrosis aguda tubular. Sin
embargo, a las dosis normales, la aspirina rara vez priduce efectos
renales importantes.
Piel: pueden ocurrir reacciones dermatolgicas despus del cido
acetil-saliclico pero estas son muy poco frecuentes. Entre estas hay
que destacar urticaria, rashmaculopapular y eritema nodoso. Rara
vez se ha asociado la aspirina a un sndrome deStevens-Johnson o a
una necrolisis epidrmica.
Hematolgicos: Se comunicado en algn caso hematotoxicidad. La
trombocitopenia secundaria a la aspirina ha sido descrita en el 27%
de 95 casos de desrdeneshematolgicos inducidos por la aspirina.

La incidencia de anemia aplastica yagranulocitosfu del 13.6% y

10%, respectivamente.

OPIACEOS
Se denomina opiceos u opioides al grupo de compuestos naturales
derivados delos jugos del Papaver somniferum, entre loscuales se
cuentan la morfina y la herona. Eltrmino opioide es ms amplio e
incluye noslo a los derivados naturales sino tambin alos
compuestos sintticos y semisintticosanlogos de los opiceos.

CLASIFICACIN

FISIOPATOLOGA
La accin de los analgsicos sobre los diferentesreceptores se
puede resumir as:

RECEPTORES MU
La activacin de los receptores M1 considerados de alta afinidad
tiene unpoderoso efectoanalgsico. La activacin de los receptores
M2tiene un efecto depresor sobre el centro respiratorio;adems est
implicada en la produccin
de dependencia fsica.

RECEPTORES DELTA

La activacin de estos receptores ocasiona analgesia y ligera

depresin respiratoria. Enel sistema digestivo aumenta la actividad
de la secrecin endocrina y exocrina y la contractilidaddel msculo
liso intestinal.

RECEPTORES KAPPA
Se relacionan con respuestas de analgesia, miosis, sedacin y ligera
depresin respiratoria.

RECEPTORES SIGMA
La activacin de estos receptores produce alucinaciones, disforia,
estimulacin vasomotoray respiratoria.

Los opiceos se absorben rpidamente portodas las vas. La

mayora se metaboliza porconjugacin heptica, la excrecin se
hace en90% de forma inactiva por la orina. Sondepresores del SNC.
Tienen
propiedadesanalgsicas
e
hipnticas,
sedantes
y
euforizantes.

La intoxicacin por analgsicos opioides, se caracteriza por la triada:

Miosis (pupilas puntiformes)

Depresin respiratoria.

Coma.

AYUDAS DIAGNSTICAS

Examen fsico detallado (buscando sitios de venopuncin).

Gases arteriales
.

 Radiografa de trax.

Glicemia
.
Anlisis cualitativo y cuantitativo de opioides.

Electrolitos: sodio, potasio, cloro, calcio.

ATENCION PREHOSPITALARIA

Administrar carbn activado. Inducir el vmitosi el paciente est

consciente.

Transportar en decbito lateral izquierdopara evitar bronco

aspiracin.

TRATAMIENTO

DISMINUCIN DE LA ABSORCIN
Administracin de carbn activado.

Lavado gstrico slo si no se administr en forma inmediata el

carbn activado.

MEDIDAS QUE INCREMENTANLA ELIMINACIN

Debido al amplio volumen de distribucin, y a la disponibilidad del

antdoto (naloxona) no son tiles las medidas para forzar diuresis y
eliminar
el txico.

MANEJO ESPECFICO
Aplicacin de naloxona 0,4 mg IV o subcutnea.
Se puede administrar cada minuto hasta completar los 2 mg; si no
se obtiene respuesta adecuada, se incrementa la dosis a 2 mg cada
5 minutos hasta llegar a 10 mg. En niosla dosis es de 0,001 mg/kg
de peso; si no
se logra respuesta la dosis se incrementa a 0.01 mg/kg. El efecto de
la naloxona es mscorto que el de los opiceos.
La administracin de bicarbonato de sodio hamostrado utilidad
cuando el paciente que seha intoxicado con propoxifeno presenta
prolongacindel intervalo QRS o hipotensin.

MANEJO SINTOMTICO
Mantener la va area.

Manejar las convulsiones con benzodiacepinas.

Dobutamina en caso de intoxicacin por propoxifeno, por tener

efecto inotrpico ycrono trpico negativo.