UNA GUA DE EVIDENCIA Y DE CONSENSO BASADA EN

TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

Resumen
Objetivo-Desarrollar una evidencia y de referencia basado en el
consenso para el manejo del nio que se presenta en el hospital con
diarrea (con o sin vmitos), un problema comn que representa el 16%
de todos los asistentes mdicos peditricos a un servicio de urgencias.
La evaluacin clnica, investigaciones (bioqumica y cultivo de heces
en particular), la admisin, y el tratamiento se abordan. La gua tiene
como objetivo ayudar a los mdicos en formacin en el reconocimiento
de los nios que necesitan ingreso para observacin y tratamiento y
los que pueden ir con seguridad a casa. Se llev a cabo la evidencia
Una revisin sistemtica de la literatura. Los artculos seleccionados
fueron evaluados, clasificados, y se sintetizan cualitativamente. Se
generaron declaraciones sobre la recomendacin.
Consenso Se utiliz un proceso de consenso postal annima,
Delphi. Un panel de 39 personal mdico y de enfermera
seleccionadas se les hizo a su grado de acuerdo con las instrucciones
generadas. Fueron enviados los documentos, evaluaciones y revisin
de la literatura. En la segunda y tercera ronda se les pidi volver a
calificar su acuerdo a la luz de las respuestas de otros panelistas.
Consenso fue predefinido como 83% de descuento de panelistas de
acuerdo con la afirmacin.
Recomendaciones-Se acordaron los signos clnicos tiles en la
evaluacin del nivel de deshidratacin. Se aconseja ingreso en un
centro peditrico para los nios que muestran signos de
deshidratacin. Para aquellos con deshidratacin leve a moderada,
dficit estimado se sustituye ms de cuatro horas con solucin de
rehidratacin oral (glucosa basado, 200-250 mOsm / l) dado "poco y
con frecuencia". Una sonda nasogstrica debe utilizarse si el fluido es
rechazado y la alimentacin comienza tras la rehidratacin. Los nios

con alto riesgo de deshidratacin se deben observar para garantizar

que al menos se tolera lquidos de mantenimiento. Gestin de
deshidratacin severa es detallada. Los medicamentos antidiarreicos
no estn indicados.
Validacin-La gua ha sido implementado con xito y evaluado en un
accidente de pediatra y urgencias.
La diarrea se define como un cambio en el hbito intestinal para el
nio que resulta en heces sustancialmente ms frecuentes y / o
sueltas. La diarrea aguda, ms frecuentemente el resultado de
enfermedades infecciosas intestinales (IID), representa una de las
principales causas de las consultas de medicina general. Diurtico y
col estima que cada ao se producen 526 000 consultas en edad de
menores de 5 aos con IID. Uso de los datos de poblacin de 1994,
equivale a aproximadamente 1 de cada 6 nios por ao de consultar a
su mdico de cabecera con un episodio de IID, aunque esta cifra
puede ser una sobreestimacin ya que algunos pueden asistir a ms
de una vez. Diecisis por ciento de todas las presentaciones mdicas
peditricas a los departamentos de accidentes y urgencias son para
los nios con diarrea, con o sin vmitos Los ingresos hospitalarios de
nios con gastroenteritis aument en aproximadamente un 6% desde
1989 hasta 1994 y en la actualidad representan aproximadamente el
7% de todos los ingresos peditricos en el grupo de edad de menores
de 5 aos. En 1994 las tasas de ingreso hospitalario de 1 nio de cada
150 menores de 5 aos para IID fueron reportados y el costo de la
atencin hospitalaria se haba levantado de la de 1991. Las tasas de
ingreso gastroenteritis son significativamente mayores en los nios
jvenes de las zonas ms desfavorecidas. Los nios con una
gravedad similar de la enfermedad en la asistencia pueden ser
manejados de manera diferente (datos no publicados) y los mdicos
en formacin hacen muchas de las decisiones iniciales.
Nos propusimos desarrollar esta directriz con los siguientes objetivos:
(1) mejorar el proceso y el resultado de la atencin a los nios que
asisten a un hospital con diarrea; (2) para promover la consistencia de

la atencin para que los pacientes con problemas clnicos casi

idnticos seran manejados de la misma manera; y (3) para informar,
educar y mejorar la toma de decisiones clnicas de los mdicos
jvenes que ven la mayora de estos nios inicialmente.
mbito de aplicacin de la directriz
Las ofertas de referencia que tienen nios con diarrea, con o sin
vmitos, en lugar de con un diagnstico definido, ya que el gua debe
ayudar a los mdicos en el diagnstico antes de la administracin de
una condicin particular. Los nios que se presentan con vmitos solo
o con diarrea crnica (ms de siete das de duracin) no se
consideran. Se presenta una versin resumida de la gua completa
(que puede obtenerse a partir del correspondiente autor, o los
Archives of Disease in Childhood pgina web, www.archdischild.com)
a la que debe hacerse referencia para la aclaracin o informacin
adicional. Los autores suponen que los profesionales sanitarios usarn
el conocimiento mdico general y el juicio clnico en la aplicacin de
las recomendaciones en este documento para el manejo de pacientes
individuales. Estas recomendaciones pueden no ser apropiados para
su uso en todas las circunstancias.
Mtodo de desarrollo
Las recomendaciones formuladas se basan en declaraciones
derivadas de una revisin sistemtica de la literatura publicada y
refinado por un proceso de desarrollo de Delphi consenso tercera
ronda. La bsqueda en la literatura utiliza las siguientes bases de
datos: Medline (1966 a junio de 1998), EMBASE (1980 a junio de
1998), y Cochrane (a junio de 1998). Los siguientes ttulos de malla y
palabras de texto se utilizaron en los trminos diarrhe*; infantil
diarrea; diarrea hasta 14 aos; gastroenteritis; diagnstico diferencial;
diagnsti *; incidencia; predominio; etiologa; etiologa; deshidracin;
ingreso del paciente; la terapia de fluidos; intravenoso; tratamiento por
va intravenosa; La solucin de rehidratacin; administracin, por va
oral; nutricin enteral; excrementos; heces; intolerancia a la lactosa;
enteral; diagnstico diferencial. Tambin se utilizaron los trminos de

bsqueda generales para el tipo de estudio requerido (por ejemplo,

para los procedimientos de diagnstico, se utiliz la bsqueda
"sensibilidad y especificidad o valores predictivos o errores de
diagnstico o cribado o diagnstico o la sensibilidad o especificidad").
Se establecieron criterios explcitos de inclusin: los artculos que
abordan las cuestiones clnicas identificadas, una revisin cientfica de
la literatura, y una revisin o gua clnica escrita por un organismo
nacional. Los artculos fueron excluidos si basa opinin. Los artculos
incluidos se evaluaron crticamente utilizando una proforma estndar y
las recomendaciones se clasificaron utilizando un esquema de
clasificacin estndar (vase el apndice). Las declaraciones
derivadas, junto con los documentos originales que se refiere 7-67 4 y
evaluaciones fueron enviados a un grupo Delphi consiste en 39 el
personal mdico y de enfermera que manejan regularmente a los
nios con diarrea, con o sin vmitos. La gua definitiva basada en la
revisin de la literatura y el acuerdo de consenso predefinido (por
acuerdo de al menos el 83% de los panelistas) est en la forma de un
algoritmo (diagrama de flujo o rbol de decisiones) que se muestra en
la figura 1. Cada caja est numerada, y los puntos de decisin clave
se asignan una carta, con las recomendaciones explican en el texto.
En todo momento, la palabra "admitir" se define de la siguiente
manera: cualquier ingreso en un centro peditrico con personal
capacitado para la observacin peditrica, una mayor investigacin y
gestin, independientemente de la duracin prevista de la estancia.
La directriz
A: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NIO QUE PRESENTA
DIARREA
Declaracin-No existen datos publicados sobre las probabilidades
relativas de posibles diagnsticos en los nios que acuden al hospital
con diarrea. Se muestra una tabla de diagnstico diferencial (tabla 1)
derivada de los textos publicados 18.65 (Vb, D) y la opinin de
consenso, que no pretende ser exhaustiva, sino ms bien para actuar

como un ayuda memoria para el clnico. (Basado en el nivel Vb

evidencia y de consenso Delphi, Grado D recomendacin.)
Es esencial que el clnico reconozca causas de la diarrea, como la
intususcepcin (Vb, D), ciruga del abdomen Vb, amenazando D), y el
sndrome urmico hemoltico (III, C). Se identifican las caractersticas
que sugieren estas condiciones, y aunque pueden ocurrir estas
caractersticas en la gastroenteritis aguda la posibilidad de una
etiologa diferente se incrementa y se deben buscar activamente.

Recomendacin sobre el diagnstico diferencial

Las siguientes caractersticas clnicas deben alertar al clnico para
buscar causas distintas de la gastroenteritis viral aguda para la diarrea
de un nio con o sin vmitos:

El dolor abdominal con sensibilidad, con o sin la vigilancia (Vb,

D)
La palidez, ictericia, oligo / anuria, diarrea con sangre (III, C)
Sistmicamente malestar, fuera de proporcin con el nivel de
deshidratacin (Vb, D)
Shock (Vb, D). Las caractersticas se basan en niveles de
evidencia que se muestran y acuerdo de consenso Delphi.
B: ESTIMACIN DE GRAVEDAD DE LA DESHIDRATACION
La gestin de gastroenteritis consta de correccin de la deshidratacin
(rehidratacin) y el mantenimiento de la hidratacin. Se requiere una
estimacin precisa del nivel de deshidratacin para lograr este fin.
Declaracin-La gravedad de la deshidratacin se evala ms
exactamente en trminos de prdida de peso como porcentaje del
peso corporal total (antes del episodio de deshidratacin). Este es el
"patrn oro" contra el que otras "pruebas" se miden (I, A).
En un estudio de cohorte prospectivo de los nios entre 3 y 18 meses
de edad en Egipto, Duggan y colegas (III) encontraron que "prolonga

pliegue de la piel ", mucosa oral seca, ojos hundidos, y" estado
neurolgico alterado "fueron los mejores signos clnicos correlacionan
con la deshidratacin segn lo determinado por el aumento de peso
despus de la rehidratacin. En un estudio de diseo similar, con
nios menores de 4 aos de edad, Mackenzie y colegas (III)
encontraron "disminucin de la turgencia de la piel", disminucin de la
perfusin perifrica, y la respiracin profunda (acidosis) para ser los
mejores indicadores clnicos de deshidratacin. A urea de> 6,5 mmol /
l en la muestra de sangre y suero pH <7,35 en el gas de sangre fueron
investigaciones positivas asociadas con la deshidratacin. Sin
embargo, la sensibilidad y especificidad de todas estas seales eran
bajas.
En ambos estudios deshidratacin leve a moderada en la evaluacin
clnica fue encontrado para representar la prdida de peso de 3-5%.
Aquellos con signos graves (colapso circulatorio) tuvieron prdida de
peso del 9-10%. Estos estudios se correlacionan bien con la
orientacin de la OMS sobre la evaluacin de la deshidratacin.
Recomendacin
Ver tabla 2 para la estimacin de nivel de deshidratacin si la prdida
de peso no disponible. (Nivel III y el consenso Delphi, recomendacin
grado C).
C: Anlisis de sangre
Declaracin-No hay evidencia directa que indica cuando
electrolitos en suero deben medirse en un nio con diarrea.

los

La indicacin de cohortes de nios en el Reino Unido con la

gastroenteritis es que desarreglo de electrolitos es poco frecuente, con
1% de los ingresos que tienen hiponatremia y no hay informes de
hipopotasemia e hiponatremia. Incluso cuando no hay alteracin de los
electrolitos en el suero, esto es una consecuencia de las prdidas
relativas de sales y agua. Todava habr un agotamiento total del
cuerpo de sodio en pacientes hiponatrmicos. La solucin de
rehidratacin oral (SRO) con cantidades apropiadas de solutos y dada

la cantidad correcta es suficiente en s mismo para corregir las

anomalas electrolticas (II, B). Por tanto, es innecesario para medir los
electrolitos en los nios que se rehidrata con sales de rehidratacin
oral. Los nios que tienen la rehidratacin intravenosa deben tener
urea y electrolitos (U & E) medida, como hiponatremia alterar la
velocidad a la que se dan los fluidos de rehidratacin por va
intravenosa y otras mediciones de T & E debe ser ms rehidratacin
progresiva.
Adems, la Academia Americana de Pediatra (AAP) sugiere en su
parmetro de prctica (Va, D) que los niveles de electrolitos se debe
medir en los nios moderadamente deshidratados cuyas historias o
hallazgos fsicos son incompatibles con los episodios de diarrea
sencillos, y donde una "pastosa" sensacin a la piel puede indicar la
hiponatremia.

Recomendacin sobre los anlisis de sangre

El nio que se presenta con diarrea, con o sin vmitos, debera tener
sangre tomada para la urea / creatinina, electrolitos, y bicarbonato en
las siguientes circunstancias:

La deshidratacin severa con compromiso circulatorio

Deshidratacin moderada donde un "pastosa" se siente la piel
podra indicar la hiponatremia
Nios moderadamente deshidratados cuyas historias o
hallazgos fsicos son incompatibles con los episodios de diarrea
sencillas.
(Basado en el nivel Va
recomendacin grado D).

evidencia

de

consenso

Delphi,

D: GESTIN DE REHIDRATACIN
De acuerdo con la evidencia de varios ensayos controlados aleatorios
en los EE.UU., Europa y los pases en desarrollo (II, B), se reconoce
que el IRS es ms rpido en la correccin de la deshidratacin y la
acidosis y ms seguro que la terapia intravenosa (I, A). La tasa global

de fracaso de la terapia de rehidratacin oral (TRO, que se define

como la persistencia o recurrencia de los sntomas de la
deshidratacin y otras indicaciones clnicas que requieren la necesidad
de rehidratacin intravenosa) fue del 3,6% (95% intervalo de confianza
del 1,4 a 5,8). Por otra parte el uso de la terapia de rehidratacin oral
parece reducir el riesgo de convulsiones durante la correccin de la
deshidratacin hipernatrmica (II, B).
Recomendacin de la deshidratacin leve a moderada
Los nios que tienen la deshidratacin leve a moderada
secundaria a gastroenteritis aguda deben tener su dficit
estimado (3- 8%) y se reemplaza con sales de rehidratacin oral
(30-80 ml / kg) administrados "poco y con frecuencia" durante 34 horas, siempre que sea prcticamente posible. (Nivel I y el
consenso Delphi, grado de recomendacin A). (Se hizo un
intento de definir "poco ya menudo" an ms. La literatura
discute la correcta administracin de sales de rehidratacin oral
y recomienda que se le d en alcuotas de 5 ml cada 1-2
minutos. Slo si esto es bien tolerado sin vmitos puede
aumentar el tamao de las alcuotas, con la disminucin de la
frecuencia. sin embargo, este rgimen se pensaba que era
demasiado trabajo para el Reino Unido por los panelistas Delphi
y no alcanz el consenso.) (Definicin de " siempre que sea
posible en la prctica ": esto implica que el cuidador del nio est
dispuesto y es capaz de llevar esto a cabo bajo supervisin).
Donde el cuidador del nio no est dispuesto y capaz de llevar
esto a cabo, o cuando se requiere durante la noche, rehidratar
mediante infusin continua tubo nasogstrico (preferido) o
infusin intravenosa. (Nivel Va y de consenso Delphi, Grado D
recomendacin.)
Evaluar regularmente xito de rehidratacin (por ejemplo, cada
dos horas). Si no hay mejora en los signos clnicos de
deshidratacin o empeoramiento de los signos, considere sonda
nasogstrica o infusin intravenosa. (Nivel Va y de consenso
Delphi, Grado D recomendacin.)

E: COMPOSICIN DE SRO
En la dcada de 1970 la OMS adopt una solucin de electrolito de
glucosa que contena 90 mmol / l de sodio para el tratamiento de la
diarrea. Desde entonces se han realizado muchos ensayos
controlados que buscan en la concentracin ideal de electrolitos y
carbohidratos en ORS. Un reciente estudio multicntrico en cuatro
pases en desarrollo encontrado que la SRO de osmolaridad reducida
(224 mmol / l) tenan ventajas sobre la SRO estndar (311 mmol / l) en
el tratamiento de la diarrea no de clera 46 (II, B). En los pases
desarrollados, la diarrea tiende a ser isotnica (principalmente
inducida por rotavirus) y la Sociedad Europea de Gastroenterologa y
Nutricin Peditrica (ESPGHAN) public directrices sobre la
composicin ideal de la SRO para los nios de Europa. Desde esta
publicacin, estudios de Finlandia (II, B) y un ensayo multicntrico (II,
B) han confirmado que la reduccin de la SRO de osmolaridad es
preferible en los nios europeos. Ver tabla 8 para la composicin de
ORS recomendada y los disponibles comercialmente.
Un reciente meta-anlisis de 13 ensayos clnicos que examinan el
efecto de las SRO a base de arroz en la cantidad total de heces y la
duracin de la diarrea mostr que no pareca haber algn beneficio en
los pacientes con clera, pero en los pacientes con diarrea no
producida por el clera se demostr ningn beneficio ( I, A).
Recomendacin sobre la composicin de sales de rehidratacin oral
Sales de rehidratacin oral utilizado para la rehidratacin de los
nios con gastroenteritis aguda en el Reino Unido debe
contener: 60 mmol / l de sodio, 20 mmol / l de potasio,> 25 mmol
/ l de cloruro, y 74 a 111 mmol / l de glucosa. (Las soluciones
comerciales conformes a la presente incluyen Dioralyte y

Diocalm Junior.) (Nivel I y el consenso Delphi, grado de

recomendacin A).

F: MANTENIMIENTO DE HIDRATACIN / PREVENCION DE LA

DESHIDRATACION
El nio que no estaba deshidratado y el nio que ya no est
deshidratado tras la rehidratacin se deben permitir fluidos libres y ser
animados a beber ms de lo habitual. Las tablas 3 y 4 muestran los
mtodos estndar para calcular los requisitos de SRO. Tabla 5 indica
cundo enviar una muestra de heces al laboratorio.
Recomendacin sobre los lquidos de mantenimiento
Para evitar la deshidratacin primaria
deshidratacin, permitir que los fluidos
ejemplo, leche o agua). Garantizar que
lquidos de mantenimiento. (Nivel Va y
Grado D recomendacin.)

o recurrencia de la
no restringidas (por
se tomen al menos
de consenso Delphi,

G: REHIDRATACIN SIGUIENTE REALIMENTACION

Existen buenas evidencias que demuestren que los nios que son
amamantados deben continuar la lactancia materna a lo largo de las
fases de rehidratacin y mantenimiento de su terapia (III, C). De este
modo se reduce el riesgo de deshidratacin, pasan a volmenes ms
pequeos de materia fecal, y se recuperan ms rpido.
En los nios con gastroenteritis aguda que son alimentados con
frmula, la gran mayora (ms del 80%) se puede gestionar con xito
despus de la rehidratacin con la continua alimentacin de leche no
humana sin diluir (I, A). Esto es ahora una prctica recomendada,
incluyendo la introduccin de dietas apropiadas para la edad en nios
que son destetados

Recomendacin sobre la realimentacin (vase el cuadro 6)

Alimentacin de los nios de pecho deben continuar la lactancia
materna a travs de las fases de rehidratacin y mantenimiento
de su enfermedad gastroenteritis aguda. (Nivel III y el consenso
Delphi, recomendacin grado C).
En el nio deshidratado con la gastroenteritis que normalmente
es alimentado con frmula, los alimentos deben dejar durante la
rehidratacin y reiniciar tan pronto como el nio est
deshidratado (cuatro horas). (Nivel I y el consenso Delphi, grado
de recomendacin A).
H: CRITERIOS DE
GASTROENTERITIS

ADMISION

DE

LOS

NIOS

CON

Declaracin-No existen ensayos publicados que comparan

ambulatoria con la hospitalizacin, ni hay recomendaciones
formuladas por cuerpos eminentes.
Recomendaciones para la admisin
Los siguientes llegaron a un acuerdo de consenso Delphi.
Los nios que acuden al hospital con gastroenteritis aguda que
estn gravemente deshidratados deben ser ingresados en el
hospital.
Los nios con deshidratacin leve a moderada deben ser
observados en un centro peditrico del hospital por un perodo
de al menos 6 horas para asegurar la rehidratacin exitosa (3-4
horas) y el mantenimiento de la hidratacin (2-3 horas).
Aquellos nios con alto riesgo de deshidratacin sobre la base
de corta edad (lactantes <6 meses (III, C)), alta frecuencia de
deposiciones acuosas (ms de ocho por 24 horas (III, C)) o
vmitos (ms de cuatro por cada 24 horas (III, C)) deben ser
observados en un centro peditrico del hospital durante al menos
4-6 horas para asegurar un mantenimiento adecuado de
hidratacin.

 Los nios cuyos padres o cuidadores se cree que son incapaces

de manejar la condicin del nio en casa con xito deben ser
ingresados en el hospital. (Basado en Delphi consenso.)

I: papel de la medicacin
Hay evidencia de varios ensayos controlados aleatorios que
antidiarreicos y antiespasmdicos no son clnicamente beneficiosa en
el tratamiento de la gastroenteritis aguda en la infancia, y su perfil de
efectos secundarios inaceptables (es revisiones de ensayos (I, A)).
Recomendacin sobre la medicacin (vase el cuadro 7)
Los bebs y los nios con gastroenteritis aguda no deben ser
tratados con agentes antidiarreicos. (Nivel I y el consenso
Delphi, grado de recomendacin A).
Discusin
Esta gua para el manejo del nio que se presenta con diarrea aguda
en el hospital fue desarrollado utilizando una revisin sistemtica de la
literatura y el consenso formal, utilizando un panel Delphi. Llama la
atencin que para este tipo de pauta de la gerencia del nivel de
evidencia publicada sobre el que se basan las recomendaciones es
pobre. Durante el proceso de Delphi, se hicieron declaraciones, de los
cuales el 13% se basaron en pruebas de nivel I, 25% en el nivel III, el
52% en el nivel V, y el 10% en la recomendacin de libros de texto o
contribuciones del panel Delphi. La pauta final consta de 34
declaraciones de consenso (83% del total presentado al panel de
Delphi).
Este mtodo Delphi de desarrollo de la gua tiene varias ventajas. El
uso de un panel seleccionado a nivel nacional de los mdicos permite
una visin de consenso que se pueden obtener en aquellos temas en
los que se carece de evidencia publicada. As, una gua completa se

puede producir con recomendaciones sobre todas las reas de

gestin, lo cual es probable que sea aceptable y prctico. Es probable
que entonces necesitar una adaptacin local slo es simple antes de
ser aprobada. Este mtodo asegura que la directriz es clara en el nivel
de evidencia para cada recomendacin para que el mdico sepa que
se basan en una fuerte evidencia de la literatura, y que en el
consenso.
Tambin hay debilidades potenciales con este enfoque. Para las reas
en las que hay poca o ninguna evidencia slida en la literatura el
proceso se basa en la opinin de los panelistas participantes. Por lo
tanto, es posible aprovechar la gestin de los nios de errores del
conjunto del grupo colectivo de una manera determinada sobre la base
de la prctica histrica y no en pruebas. se pone de relieve una vez
ms la importancia de indicar el nivel de evidencia para cada
recomendacin, por lo que los mdicos individuales y los paneles de
elaboracin de directrices locales pueden ver inmediatamente que se
basan en pruebas slidas y cules no lo son. El mtodo era mucho
tiempo, con todo el proceso de tomar un ao desde la iniciacin
revisin de la literatura a la aplicacin de la directriz. Por lo tanto, es
posible que la evidencia de alta calidad se publique en el perodo
intermedio que no puede ser incluido en las recomendaciones en el
momento de la publicacin, ya que no pas por el proceso de Delphi.
La investigacin adicional sera beneficioso en muchos de los puntos
de decisin discutidos, por ejemplo: la evaluacin del riesgo de
deshidratacin en el nio en un pas desarrollado, ambulatorio versus
tratamiento hospitalario de rehidratacin, nasogstrica en comparacin
con la rehidratacin oral, y cereales en comparacin con la SRO con
glucosa para la rehidratacin (y palatabilidad) en un pas desarrollado.
Tenemos la intencin de revisar la evidencia y el consenso en el que
esta directriz se basa en aproximadamente tres aos a partir de la
fecha de su finalizacin (mayo de 1999).

Comentario
Ningn mdico puede aspirar a mantenerse al da con la literatura a
travs de un amplio espectro de la prctica. Las directrices nacionales
son tiles en las que renen todas las pruebas de la investigacin y
sintetizarla en una serie de recomendaciones que muestran la fuerza
de la evidencia. Dr. Armon y sus colegas han utilizado un proceso de
consenso formal para proporcionar orientacin, y esto plantea una
serie de cuestiones importantes. Sucede que tambin son recientes
directrices sobre tratamiento de la diarrea aguda publicado por Murphy
en 19981 y por la Academia Americana de Pediatra (AAP) en 1996.2
Si directrices son proporcionar verdaderamente recomendaciones
basadas en la evidencia, que deben desarrollarse de forma rigurosa.
Cmo estas tres directrices a la altura de las normas publicadas por
el Colegio Real de Pediatra y Salud Infantil?
Todos ellos se basan en una revisin detallada de la literatura, y dos
contienen niveles explcitos de evidencia de las recomendaciones. No
se llevaron a cabo con el rigor de las revisiones sistemticas en la
base de datos Cochrane. Por ejemplo, la opinin del Dr. Armon no
hizo incluir texto palabra de bsqueda, y ninguno incluy la bsqueda
manual a travs de revistas no incluidas en las bases de datos
electrnicas. No hubo ningn intento de establecer si existen ensayos
no publicados: el sesgo de publicacin puede resultar cuando las
revistas son ms propensos a publicar ensayos con resultados
positivos. La pauta de la AAP se complement con un informe tcnico
y se centr en tres aspectos especficos de la gestin.
La pauta de consenso del Dr. Armon involucrado consultores de
diversas especialidades, enfermeras y especialistas registradores.
Esto es importante para asegurar que las perspectivas de todos los
participantes contribuyen a la orientacin. Sin embargo, con slo dos
enfermeras en el panel, el proceso Delphi habra permitido que se
logre un consenso, incluso cuando las enfermeras no estaban de
acuerdo. La falta de atencin primaria o la entrada de los padres para

el proceso socava la seccin sobre criterios de admisin, para los que

la evidencia cientfica parece faltar. La asistencia de los padres con la
experiencia reciente de la gestin de la diarrea aguda en sus hijos
habra sido de gran utilidad en la formulacin de material escrito para
los padres.
El mensaje clave que se desprende de las tres directrices es la
seguridad y la eficacia de las soluciones de rehidratacin oral, incluso
en nios con deshidratacin moderada (hasta el 8%) y sin golpes.
Adems, que la administracin del dficit calculado en unas pocas
horas es simple y eficaz. Crucial para lograr el xito con soluciones de
rehidratacin oral es el tiempo que se necesita para administrar los
cuidadores. Las tres guas recomiendan la correccin de la
deshidratacin por va oral durante un perodo de cuatro horas. Esto
significara para algunos bebs y nios una velocidad de hasta 80 ml /
kg durante cuatro horas. Sin embargo, en ninguno de los seis ensayos
controlados que mir hacia arriba, 4-9 era este ritmo de administracin
oral intent, y solamente uno de ellos se logra. Es esta
recomendacin, por tanto, de hecho consistente con la evidencia, o
incluso mejor que seis u ocho horas para lograr la rehidratacin? Fue
catalogada como una de grado A en el Dr. Armon y directriz colegas.
Dnde deja esto al pediatra prctica de Reino Unido? Dadas las
limitaciones de las tres directrices, existe el riesgo de que una prueba
importante puede estar presente o inadecuadamente interpretado.
Todava necesitamos una gua basada en la evidencia bien realizado,
la participacin de todos los grupos profesionales, el cuidado de los
padres y primaria, y en base a una rigurosa revisin de la literatura.
Sin embargo, los estudios que apoyan estas pautas son convincentes,
y no hay que esperar antes de utilizar un enfoque multi profesional
para conseguir la terapia de rehidratacin oral en prctica a nivel local.
Leer las tres directrices como punto de partida para examinar o
elaborar directrices locales, pero la salida de nuevo a las publicaciones
originales clave. Voy a dejar a usted, el lector, a juzgar cunto valor
adicional que recibe del Dr. Armon y declaraciones de consenso de
sus colegas