Zacznik do zarzdzenia Nr 26/2006

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

SZCZEGOWE MATERIAY INFORMACYJNE

O PRZEDMIOCIE POSTPOWANIA

W SPRAWIE ZAWARCIA UMW O UDZIELANIE

WIADCZE OPIEKI ZDROWOTNEJ

ORAZ

O REALIZACJI I FINANSOWANIU UMW O UDZIELANIE

WIADCZE OPIEKI ZDROWOTNEJ

w rodzaju: leczenie stomatologiczne

Rozdzia 1
Przedmiot postpowania i umowy

1.
1.

Przedmiotem postpowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie wiadcze opieki

zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne, jest zawarcie umowy o udzielanie
wiadcze w poradniach i gabinetach stomatologicznych przez lekarza dentyst albo
specjalist w specjalnociach lekarsko-dentystycznych, ktry posiada wymagane
kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, do udzielania wiadcze
w zakresie chorb jamy ustnej, czci twarzowej czaszki oraz okolic przylegych.

2.

wiadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne zwane s dalej

wiadczeniami.

3.

Zakresy wiadcze s okrelone w zaczniku nr 1 do Szczegowych materiaw

informacyjnych w sprawie zawarcia umw o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej
oraz o realizacji i finansowaniu umw o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej
w rodzaju leczenie stomatologiczne, zwanych dalej materiaami informacyjnymi.

4.

Wzr umowy o udzielanie wiadcze stanowi zacznik nr 2 do materiaw

informacyjnych.

5.

Umowa moe zawiera inne postanowienia ni okrelone we wzorze umowy

pod warunkiem, e nie pozostaj one w sprzecznoci z postanowieniami okrelonymi
we wzorze umowy.

2.
1. Szczegowy przedmiot postpowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie wiadcze
oraz przedmiot umowy okrela si z uwzgldnieniem nazwy i kodu okrelonego
we Wsplnym Sowniku Zamwie okrelonym w rozporzdzeniu nr 2195/2002 z dnia
5 listopada 2002 w sprawie Wsplnego Sownika Zamwie Publicznych (Dz. U. WE L
340 z 16.12.2002) oraz art. 141 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135,
z pn. zm.):
85130000-9 usugi stomatologiczne i podobne,
85131000-6 usugi stomatologiczne,
85131100-7 usugi ortodontyczne.

2. Pojcia zdefiniowane w oglnych warunkach umw o udzielanie wiadcze opieki

zdrowotnej, zachowuj nadane im znaczenie.

Rozdzia 2
Zasady postpowania oraz wymagania wobec wiadczeniodawcw

3.
1.

Postpowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie wiadcze odbywa si w drodze

konkursu ofert albo rokowa.

2.

Podmiot biorcy udzia w postpowaniu w sprawie zawarcia umowy, o ktrej mowa

w 1 ust. 1, powinien spenia wymagania okrelone w przepisach odrbnych oraz
w zaczniku nr 3 do materiaw informacyjnych.

3.

Jeeli wiadczeniodawca udziela wiadcze na podstawie umowy, o ktrej mowa

w 1 ust. 1, w rnych miejscach, kade z nich musi spenia wymagania okrelone
w ust. 2.

4.

Podmioty biorce udzia w postpowaniu w sprawie zawarcia umw, o ktrych mowa

w 1 ust. 1, powinny spenia wymagania dotyczce dostpnoci do wiadcze,
okrelone w 4.

5.

W przypadku braku moliwoci zakontraktowania wiadcze w danym zakresie

w rodzaju leczenie stomatologiczne, ktre w sposb wystarczajcy zaspokoj potrzeby
zdrowotne, dyrektor oddziau wojewdzkiego Funduszu, w kolejnym postpowaniu
w sprawie zawarcia umw o udzielenie wiadcze opieki zdrowotnej, moe warunkowo
dopuci do udzielania wiadcze podmioty niespeniajce wymaga, okrelonych
w ust. 2, wskazujc jednoczenie termin ich dostosowania do wymaga (nie dotyczy
wymaga formalno-prawnych), z jednoczesnym odpowiednim obnieniem ceny punktu,
o ktrym mowa w 8.

6.

wiadczenia, o ktrych mowa w 6 ust. 1 pkt 1 lit. a, s udzielane rwnie w miejscu

nauczania i wychowania.

Rozdzia 3
Zasady udzielania wiadcze

4.
1. wiadczeniodawca zapewnia dostpno do wiadcze zgodnie z harmonogramem pracy
stanowicym zacznik nr 2 do umowy.
2. W harmonogramie, o ktrym mowa w ust. 1, wiadczeniodawca jest zobowizany
do spenienia minimalnych warunkw, dotyczcych organizacji udzielania wiadcze,
okrelonych w zaczniku nr 3 do materiaw informacyjnych.
3. Harmonogram pracy powinien gwarantowa prawo wiadczeniobiorcw do rwnego
dostpu do wiadcze.
4. Pacjent zgaszajcy si z blem otrzymuje wiadczenie w dniu zgoszenia.
5. wiadczeniodawca zapewnia dostpno do wiadcze diagnostycznych, niezbdnych
przy udzielaniu wiadcze.
6. wiadczeniodawca ponosi koszt materiaw i postpowa laboratoryjnych oraz
odpowiada za jako udzielonego wiadczenia.
7. wiadczeniodawca
wiadczeniobiorcy

zobowizany
do

uzyskania

jest

do

uzyskania

uzupenienia

potwierdzenia

protetycznego

prawa

przysugujcego

wiadczeniobiorcy raz na 5 lat oraz naprawy raz na 2 lata. Potwierdzenie to ma nastpi

na podstawie pisemnego owiadczenia skadanego przez wiadczeniobiorc.

5.
wiadczenia obejmuj nastpujce czynnoci wiadczeniodawcy:
a) udzielanie wiadcze stomatologicznych zgodnie z zawart umow,
b) badanie lekarskie: podmiotowe i przedmiotowe, przeprowadzone zgodnie
z aktualn wiedz medyczn, zakoczone postawieniem diagnozy wstpnej lub
ostatecznego rozpoznania,
c) udzielanie albo zlecenie udzielenia niezbdnych wiadcze diagnostycznych,
zgodnie z aktualn wiedz medyczn, ordynowanie koniecznych lekw i zlecanie
wyrobw medycznych, bdcych rodkami pomocniczymi,
d) kierowanie na konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne,
e) wydawanie opinii i orzekanie o stanie zdrowia w zakresie okrelonym w ustawie,
f) niezbdn edukacj i promocj zachowa prozdrowotnych,
g) prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowizujcymi przepisami.
4

 6.
wiadczenia obejmuj:
1) wiadczenia podstawowe w zakresach:
a) wiadczenia podstawowe dla dzieci i modziey do 18 roku ycia,
b) wiadczenia podstawowe dla dorosych z protetyk;
2) wiadczenia specjalistyczne wykonywane przez lekarzy specjalistw w zakresach:
a) wiadczenia specjalistyczne w chirurgii stomatologicznej,
b) wiadczenia specjalistyczne w chirurgii szczkowej,
c) wiadczenia specjalistyczne w periodontologii,
d) wiadczenia specjalistyczne w ortodoncji,
e) wiadczenia specjalistyczne w protetyce stomatologicznej,
f) wiadczenia specjalistyczne w stomatologii zachowawczej z endodoncj,
g) wiadczenia specjalistyczne w pedodoncji,
h) wiadczenia

specjalistyczne

protetyce

stomatologicznej

osb

po chirurgicznym leczeniu nowotworw w obrbie twarzoczaszki;

3) wiadczenia celowane udzielane okrelonej grupie pacjentw w zakresach:
a) stomatologiczne leczenie osb upoledzonych umysowo w stopniu znacznym
i gbokim w znieczuleniu oglnym,
b) stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy wysokiego ryzyka chorb
zakanych, w tym chorych na AIDS;
4) stomatologiczn pomoc doran.

7.
1. Fundusz kontraktuje na terenie jednego oddziau wojewdzkiego Funduszu nie mniej ni
p etatu przeliczeniowego i nie wicej ni jeden etat przeliczeniowy na jednego lekarza
dentyst zatrudnionego w penym wymiarze godzin.
2. Dopuszcza si okrelenie przez poszczeglne oddziay wojewdzkie Funduszu penego
etatu przeliczeniowego w wymiarze od 70 do 150 tys. punktw miesicznie w zalenoci
od zakresu wiadcze.
3. W ramach jednej umowy wiadczeniodawca moe realizowa wiadczenia z rnych
zakresw w rodzaju leczenie stomatologiczne.
4. wiadczenia udzielane s osobicie, przez osoby wykonujce zawody medyczne
okrelone w materiaach informacyjnych, zgodnie z wykazem stanowicym zacznik
nr 3 do umowy.
5

5. Zmiany w wykazie, o ktrym mowa w ust. 4, wymagaj zgoszenia dyrektorowi oddziau

wojewdzkiego Funduszu najpniej w dniu poprzedzajcym ich wejcie w ycie
i uzyskania akceptacji.

Rozdzia 4
Zasady finansowania wiadcze

8.
1. Sposobem wyceny wiadcze jest cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej,
z zastrzeeniem ust.3.
2. Jednostk rozliczeniow jest punkt.
3. Sposobem rozliczania wiadcze w zakresie doranej pomocy stomatologicznej jest
ryczat za 12-godzinn gotowo do udzielania wiadcze.
4. Kwota zobowizania okrelona w umowie stanowi sum iloczynw liczby punktw
z poszczeglnych zakresw i ceny punktu odpowiadajcej odpowiednim zakresom,
z zastrzeeniem ust. 3.

9.
1. W przypadku realizacji zakresu wiadcze, o ktrym mowa w 6 ust. 1 pkt
1 lit. b, wiadczeniodawca zobowizany jest do udzielania w okresie rozliczeniowym,
co najmniej 10% wartoci punktowej umowy na leczenie protetyczne.
2. W przypadku realizacji zakresu wiadcze, o ktrym mowa w 6 ust. 1 pkt
2 lit. d, wiadczeniodawca zobowizany jest do przeznaczenia w okresie rozliczeniowym
co najmniej 40% wartoci punktowej umowy na wykonanie aparatw ortodontycznych.
3. W przypadku waciwego zabezpieczenia wiadcze na danym terenie dla wskazanej
grupy wiadczeniobiorcw, dyrektor wojewdzkiego oddziau Funduszu moe wyrazi
zgod na odstpienie od zasad, o ktrych mowa w ust. 1 i 2.

10.
1. Dowodem udzielenia wiadczenia diagnostycznego jest kopia wyniku badania lub jego
odpis/ opis ze wskazaniem wiadczeniodawcy, ktry wykona badanie, zawarty
w dokumentacji

medycznej

wiadczeniobiorcy

oraz

rachunek

pozostajcy

u wiadczeniodawcy ze szczegow specyfikacj sfinansowanych bada (dotyczy

sytuacji, gdy badanie wykonywane jest poza jednostk organizacyjn wiadczeniodawcy).
6

2. W przypadku, gdy wiadczenie diagnostyczne udzielane jest przez lekarza dentyst, ktry
jednoczenie

udziela

porady,

dowodem

udzielonego

wiadczenia

jest

wpis

w dokumentacji medycznej wiadczeniobiorcy.

Zaczniki:
Zacznik nr 1

Katalog zakresw wiadcze;

Zacznik nr 2

Wzr umowy o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej w rodzaju

leczenie stomatologiczne;

Zacznik nr 3

Warunki udzielania wiadcze w rodzaju leczenie stomatologiczne;

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne
wiadczenia
podstawowe

wiadczenia specjalistyczne

wiadczenia celowane

nazwa wiadczenia

warto punktowa wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

zakresy wiadcze

10

11

12

13

14

15

16

17

23.0101

badanie lekarskie stomatologiczne z instruktaem

higieny jamy ustnej 1 raz w okresie 12 miesicy z
wprowadzeniem zapisw w dokumentacji
(obejmuje instrukta w zakresie higieny jamy
ustnej )

100

23.0102

badanie lekarskie kontrolne 3 razy w okresie 12

miesicy

100

lp.

kod
wiadczenia

badanie lekarza specjalisty z krtk pisemn

ocen i wskazaniami diagnostycznoterapeutycznymi dla lekarza prowadzcego, bez
powizania z innymi wiadczeniami
stomatologicznymi w ramach wiadcze
finansowanych ze rodkw publicznych

23.0105

23.02

23.0301

23.0401

znieczulenie miejscowe powierzchniowe jako

samodzielne znieczulenie

23.0402

badanie ywotnoci zbw z objciem badaniem

3 zbw ssiednich lub przeciwstawnych

200

15

160

30

znieczulenie miejscowe nasikowe

80

23.0403

znieczulenie przewodowe wewntrzustne

120

23.1101

leczenie prchnicy powierzchownej - za kady

zb

140

10

23.1105

postpowanie przy obnaeniu i skaleczeniu

miazgi - bezporednie pokrycie miazgi

105

zdjcie zbowe wewntrzustne

x
x

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne
wiadczenia
podstawowe

wiadczenia specjalistyczne

wiadczenia celowane

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

12

23.1502

cakowite opracowanie i odbudowa ubytku zba

na 1 powierzchni

300

13

23.1503

350

14

23.1504

400

15

23.1505

600

16

23.1201

80

17

23.1202

110

18

23.1206

200

130

100
170

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

x
x

cakowite opracowanie i odbudowa ubytku zba

na 2 powierzchniach
cakowite opracowanie i odbudowa rozlegego
ubytku zba na 2 powierzchniach
cakowite opracowanie i odbudowa rozlegego
ubytku zba na 3 powierzchniach (MOD)
trepanacja martwego zba z zaopatrzeniem
ubytku opatrunkiem
dewitalizacja miazgi zba z zaopatrzeniem
ubytku opatrunkiem
ekstyrpacja przyyciowa miazgi jednego kanau

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

100

11

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

opatrunek leczniczy w zbie staym

kod
wiadczenia

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

23.1106

lp.

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

nazwa wiadczenia

warto punktowa wiadczenia

zakresy wiadcze

19

23.1209

20

23.1306

ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zba

jednego kanau
czasowe wypenienie jednego kanau

21

23.1307

ostateczne wypenienie jednego kanau

22

23.1311

leczenie endodontyczne zba z zakaonym

kanaem z wypenieniem jednego kanau (nie
obejmuje opracowania i odbudowy ubytku
korony)

680

23

23.1601

usunicie zogw nazbnych za kad 1/2 uku

zbowego 1 raz w okresie 12 miesicy w obrbie
caego uzbienia

100

24

23.1604

pukanie kieszonki dzisowej i aplikacja leku

(obejmuje kad wizyt)

40

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne

30

23.1702

31

23.1703

32

23.1704

usunicie zba wielokorzeniowego

usunicie zba poprzez dutowanie
wewntrzzbodoowe przy zastosowaniu wierte,
dwigni
usunicie zba poprzez dutowanie
zewntrzzbodoowe z wytworzeniem pata
luzwkowo-okostnowego

33

23.1705

34

23.1810

35

23.1812

36

23.1813

37

23.1815

x
x

250
100
150

x
x
x

x
x
x

x
x
x

x
x
x

350

550

operacyjne usunicie zba zatrzymanego

700

chirurgiczne zaopatrzenie maej rany obejmujce

do trzech zbodow cznie ze szwem

160

400

chirurgiczne zaopatrzenie duej albo znacznie

zanieczyszczonej rany
zatamowanie masywnego krwawienia w obrbie
jamy ustnej przez podwizanie, podkucie naczy
- jako zabieg odrbny
zaoenie opatrunku chirurgicznego

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

usunicie zba jednokorzeniowego

400

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

unieruchomienie zbw ligatur drucian

23.1701

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

23.1615

29

x
x
x

x
x

x
x
x

300

80

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

28

200

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

plastyka wdzideka wargi i fadw

luzwkowych przedsionka jamy ustnej i policzka
(nie obejmuje znieczulenia i opatrunku)

wiadczenia celowane

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

23.1612

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

27

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

23.1607

100

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

26

leczenie zmian na bonie luzowej jamy ustnej

(obejmuje kad wizyt)
kireta zwyky w obrbie 1/4 uzbienia (nie
obejmuje znieczulenia i opatrunku)

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

23.1605

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

25

nazwa wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

kod
wiadczenia

wiadczenia specjalistyczne
zakresy wiadcze

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

lp.

warto punktowa wiadczenia

wiadczenia
podstawowe

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne

23.1807

40

23.1808

41

23.1906

42

23.1801

43

23.2001

44

23.2101

45

23.2102

46

23.2205

47

23.2206

48

23.2209

49

23.2210

50

23.3102

wyuszczenie kamienia z przewodu linianki

plastyka poczenia ustno-zatokowego jako
samodzielne postpowanie
plastyka poczenia ustno-zatokowego jako
nastpstwo ekstrakcji zba wykonywanej w
ramach wiadcze finansowanych ze rodkw
publicznych
nacicie powierzchniowo, podluzwkowo lub
podskrnie lecego ropnia, wcznie z
drenaem i opatrunkiem
repozycja i unieruchomienie zwichnitego zba
lub grupy zbw
repozycja i unieruchomienie zamanego
fragmentu wyrostka zbodoowego z zbem lub
zbami
tymczasowe zaopatrzenie zamanej szczki lub
uchwy
zaoenie drucianej szyny nazbnej
zdjcie szyny nazbnej przy wymianie lub
zakoczeniu leczenia

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

650
350

x
x

x
x

x
x

800

800

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

500

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

39

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

23.1901

wycicie maego guzka, zmiany guzopodobnej,

wkniaka lub pobranie wycinka/biopsji koci
wraz z uzyskaniem wynikw badania
histopatologicznego
wyuszczenie torbieli zbopochodnej

wiadczenia celowane

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

38

nazwa wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

kod
wiadczenia

wiadczenia specjalistyczne
zakresy wiadcze

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

lp.

warto punktowa wiadczenia

wiadczenia
podstawowe

100

300

400

450

500

200

repozycja i unieruchomienie zwichnitej uchwy

160

uzupenienie brakw zbowych przy pomocy

protezy czciowej wycznie z prostymi
doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujcych
zbw w jednym uku zbowym

2800

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne
wiadczenia
podstawowe

wiadczenia specjalistyczne

wiadczenia celowane

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

52

23.3104

zaopatrzenie bezzbnej szczki protez

cakowit w szczce cznie z pobraniem wycisku
czynnociowego na yce indywidualnej

4400

53

23.3105

zaopatrzenie bezzbnej szczki protez

cakowit w uchwie cznie z pobraniem wycisku
czynnociowego na yce indywidualnej

4400

54

23.3112

odtworzenie funkcji ucia przez napraw protez

ruchomych w wikszym zakresie z wyciskiem

360

55

23.3116

900

56

23.3117

1020

57

23.3118

1040

58

23.3119

1300

59

23.3120

3400

cakowite podcielenie jednej protezy w sposb

poredni wcznie z uksztatowaniem obrzea dla szczki
cakowite podcielenie jednej protezy w sposb
poredni wcznie z czynnociowym
uksztatowaniem obrzea - dla uchwy
czynnoci dla uzupenienia brakujcych tkanek
mikkich, wyrwnanie lub zamknicie defektw w
obrbie szczki przy istniejcym uzbieniu
resztkowym
czynnoci dla uzupenienia brakujcych tkanek
mikkich, wyrwnanie lub zamknicie defektw w
obrbie bezzbnej szczki
wykonanie obturatora dla zamknicia
podniebienia mikkiego

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

3000

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

uzupenienie brakw zbowych przy pomocy

protezy czciowej wycznie z prostymi
doginanymi klamrami w zakresie wikszym ni 8
brakujcych zbw w jednym uku zbowym

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

23.3103

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

51

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

nazwa wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

kod
wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

lp.

warto punktowa wiadczenia

zakresy wiadcze

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne
wiadczenia specjalistyczne

wiadczenia celowane

5200

62

23.3123

wykonanie protezy lub epitezy dla uzupenienia

defektw czci mikkich lub dla uzupenienia
brakujcych czci twarzy o mniejszym zakresie

5200

63

23.3124

wykonanie protezy lub epitezy dla uzupenienia

defektw czci mikkich lub dla uzupenienia
brakujcych czci twarzy w wikszym zakresie

8000

64

23.06

65

23.0304

66

87.12

67

23.1003

68

23.1006

69

23.1008

70

23.1501b

wizyta bez poczenia z innymi wiadczeniami

(dotyczy pierwszej wizyty maych dzieci do
ukoczenia 6 roku ycia)
zdjcie pantomograficzne wraz z opisem - 1 raz
w trakcie caego leczenia ortodontycznego
zdcie cefalometryczne w uzasadnionych
przypadkach - 1 raz w trakcie caego leczenia
ortodontycznego z wpisem do dokumentacji
zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym
zbw szstych - tylko 1 raz do ukoczenia 7
roku ycia
lakierowanie wszystkich zbw staych nie
czciej ni 1 raz na kwarta - za kad 1/4 uku
zbowego
impregnacja zbiny zbw mlecznych - za kady
zb
cakowite opracowanie i odbudowa ubytku zba
mlecznego

100

650

650

100

100

25

270

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

23.3122

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

61

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

2100

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej

wypeniajcej ubytki po resekcji lub
uzupeniajcej due defekty szczki

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

23.3121

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

60

nazwa wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

kod
wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

lp.

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

zakresy wiadcze

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

warto punktowa wiadczenia

wiadczenia
podstawowe

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne

23.1205

77

23.1208

78

23.1210

79

23.1308*

80

23.1309*

81

23.1312*

82

23.1608*

83

23.1610

gingiwoosteoplastyka

84

23.1613

85

23.1620*

plastyka przedsionka jamy ustnej

zaoenie opatrunku paradontologicznego kade trzy kolejne przestrzenie midzyzbowe

120

250

210

235

185

130

880

1320

1360

x
x
x

350
500
600

x
x
x

x
x
x

x
x
x

80

x
7

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

76

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

23.1204

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

75

350

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

23.1203

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

74

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

23.1107

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

73

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

23.1508

wiadczenia celowane

450

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

72

cakowite opracowanie i odbudowa

zniszczonego, zamanego kta w zbach
siecznych staych
kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa w
zbach staych
opatrunek leczniczy w zbie mlecznym
amputacja przyyciowa miazgi zba z
nieuformowanym korzeniem
amputacja przyyciowa miazgi zba w
uzasadnionych przypadkach
ekstyrpacja przyyciowa miazgi zba z
nieuformowanym korzeniem - za jeden kana
ekstrypacja zdewitalizowanej miazgi zba z
nieuformowanym korzeniem - za jeden kana
amputacja mortalna miazgi zba mlecznego
leczenie endodontyczne zba z wypenieniem 2
kanaw (nie obejmuje opracowania i wypenienia
ubytku korony zba)
leczenie endodontyczne zba z wypenieniem 3
kanaw (nie obejmuje opracowania i wypenienia
ubytku korony zba)
leczenie endodontyczne zba z zakaonymi
kanaami z wypenieniem 2 kanaw zba (nie
obejmuje opracowania i wypenienia ubytku
korony zba)
kireta otwarty - w obrbie 1/4 uzbienia

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

23.1507

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

71

nazwa wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

kod
wiadczenia

wiadczenia specjalistyczne
zakresy wiadcze

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

lp.

warto punktowa wiadczenia

wiadczenia
podstawowe

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne

23.2307

92

23.2327

93

23.2310

94

23.2312

95

23.2401

96

23.2402

97

23.2406

98

23.2502

99

23.2503

100

23.2611

700

700

160

400

300

500

900

2400

2800

4000

200

400

300

2400

x
8

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

91

korekcyjne szlifowanie zbw

wykonanie zgryzu konstrukcyjnego jako
czynno odrbna
analiza telerentgenogramu
utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne
postpowanie
rodki do wprowadzenia pojedynczego zba do
uki po chirurgicznym jego odsoniciu - z
wyczeniem aparatw staych
leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym
jednoszczkowym
leczenie aparatem ortodondycznym ruchomym,
dwuszczkowym
kontrola przebiegu leczenia z aparatem
ruchomym nie czciej ni 12 razy w okresie 12
miesicy
naprawa aparatu ruchomego z wyciskiem
rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie
w niewielkim zakresie
proteza dziecica czciowa

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

23.2308

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

90

wycisk jednej szczki dla diagnozy, planowania i

kontroli jako samodzielne postpowanie

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

23.2302

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

89

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

23.1802

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

88

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

23.1707

700

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

87

operacyjne odsonicie zatrzymanego zba z

zaoeniem elementu umoliwiajcego
sprowadzenie zba do uku
operacyjne usunicie zawizkw zbw ze
wskaza ortodontycznych
resekcja wierzchoka korzenia zba - dotyczy
zbw przednich grnych i dolnych (od 3+ do +3
, od 3- do -3)

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

23.1706

wiadczenia celowane

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

86

nazwa wiadczenia

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

kod
wiadczenia

wiadczenia specjalistyczne
zakresy wiadcze

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

lp.

warto punktowa wiadczenia

wiadczenia
podstawowe

lp.
kod
wiadczenia

101
23.2612

102
23.1601b

103
23.0102**
nazwa wiadczenia

proteza dziecieca cakowita

usunicie zogw nazbnych nie czciej ni 1
raz na 6 miesicy w obrbie caego uzbienia
badanie kontrolne nie czciej ni 1 raz na
kwarta

x -oznacza wiadczenie ktre jest realizowane w danym zakresie

wiadcze

** wiadczenie jest udzielane kobietom w ciy i w okresie poogu

* wiadczenie jest udzielane dzieciom i modziezy do 18 roku ycia oraz kobietom w ciy i w okresie poogu

x
x
x
x

350
x
x
x
x

100
x
x
x
x

stomatologiczna pomoc dorana

kod: 07.1850.118.03

stomatologiczne leczenie pacjentw z grupy

wysokiego ryzyka chorb zakanych, w tym
chorych na AIDS
kod: 07.0000.311.02

wiadczenia specjalistyczne

stomatologiczne leczenie osb

upoledzonych umysowo w stopniu
znacznym i gbokim w znieczuleniu oglnym
kod: 07.0000.310.02

wiadczenia specjalistyczne w protetyce

stomatologicznej osb po chirurgicznym
leczeniu nowotworw w obrbie
twarzoczaszki
kod: 07.0000.217.02

wiadczenia specjalistyczne stomatologii

zachowawczej z endodoncj
kod: 07.0000.216.02

wiaczenia specjalistyczne w pedodoncji

kod: 07.0000.215.02

3600

wiadczenia specjalistyczne
w protetyce stomatologicznej
kod: 07.0000.214.02

wiadczenia
podstawowe

wiadczenia specjalistyczne
w ortodoncji
kod: 07.0000.213.02

wiadczenia specjalistyczne
w periodontologii
kod: 07.0000.212.02

wiadczenia specjalistyczne w chirurgii

szczkowej
kod: 07.0000.211.02

wiadczenia specjalistyczne
w chirurgii stomatologicznej
kod: 07.0000.210.02

wiadczenia podstawowe
dla dorosych z protetyk
kod: 07.0000.111.02

wiadczenia podstawowe
dla dzieci i modziey do 18 roku ycia
kod: 07.0000.110.02

warto punktowa wiadczenia

Zacznik nr 1 do materiaw informacyjnych STM

KATALOG ZAKRESW WIADCZE

wiadczenia stomatologiczne
wiadczenia celowane

zakresy wiadcze

zacznik nr 2 do materiaw informacyjnych STM

07/STM/2007
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE WIADCZE OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE STOMATOLOGICZNE

zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomidzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ............................................... Oddziaem
Wojewdzkim

.............................................................................................

....................................................................................

(ADRES),

siedzib:

reprezentowanym

przez

.................................., zwanym dalej Oddziaem Funduszu

a
................................................................................................................ , reprezentowanym przez
.......................................................................................... , zwanym dalej wiadczeniodawc.

PRZEDMIOT UMOWY
1
1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez wiadczeniodawc wiadcze opieki zdrowotnej,
w rodzaju leczenie stomatologiczne, zwanych dalej wiadczeniami, w zakresach
okrelonych w zaczniku nr 1 do umowy.
2. wiadczeniodawca zobowizany jest wykonywa umow zgodnie z zasadami i na warunkach
okrelonych
w
SZCZEGOWYCH
MATERIAACH
INFORMACYJNYCH
O PRZEDMIOCIE
POSTPOWANIA
W
SPRAWIE
ZAWARCIA
UMW
O UDZIELANIE WIADCZE OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ O REALIZACJI
I FINANSOWANIU UMW O UDZIELANIE WIADCZE OPIEKI ZDROWOTNEJ
W RODZAJU LECZENIE STOMATOLOGICZNE, wprowadzanych przez Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia w drodze zarzdzenia, zwanych dalej materiaami
informacyjnymi.
3. Zmiana materiaw informacyjnych nastpuje nie czciej ni raz w roku z moc
obowizujc od pierwszego dnia nastpnego okresu rozliczeniowego.
4. wiadczeniodawca zobowizany jest wykonywa umow w okresie od dnia 1.01.2007 r.
do dnia 31.12.2007 r. zgodnie z materiaami informacyjnymi okrelonymi zarzdzeniem
nr . Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia .........................2006 r.

zacznik nr 2 do materiaw informacyjnych STM

ORGANIZACJA UDZIELANIA WIADCZE

2
1. wiadczenia w poszczeglnych zakresach s udzielane zgodnie z Harmonogramem pracy,
stanowicym zacznik nr 2 do umowy.
2. wiadczenia w poszczeglnych zakresach udzielane s przez osoby wymienione w Wykazie
osb udzielajcych wiadczenia, stanowicym zacznik nr 3 do umowy.
3. wiadczenia w poszczeglnych zakresach mog by udzielane przez wiadczeniodawc
z udziaem podwykonawcw wymienionych w Wykazie podwykonawcw udzielajcych
wiadczenia na zlecenie wiadczeniodawcy, stanowicym zacznik nr 4 do umowy.
4. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepenego zakresu wiadcze
bdcych przedmiotem umowy.
5. wiadczenia mog by udzielane wycznie przez podwykonawc speniajcego warunki
okrelone w przepisach odrbnych i materiaach informacyjnych.
6. Umowa zawarta pomidzy wiadczeniodawc a podwykonawc musi zawiera zastrzeenie
o prawie Oddziau Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach
okrelonych w ustawie, w zakresie wynikajcym z umowy. Oddzia Funduszu informuje
wiadczeniodawc o rozpoczciu i zakoczeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
7. Zaprzestanie wsppracy z podwykonawc wymienionym w zaczniku nr 4 do umowy lub
nawizanie wsppracy z innym podwykonawc, wymaga zgoszenia dyrektorowi Oddziau
Funduszu najpniej w dniu poprzedzajcym wejcie w ycie zmiany.
3
1. wiadczeniodawca zobowizuje si, na okres obowizywania umowy, do zawarcia umowy
ubezpieczenia odpowiedzialnoci cywilnej za szkody wyrzdzone w zwizku z udzielaniem
wiadcze.
2. Minimaln sum gwarancyjn ubezpieczenia, wskazanego w ust. 1 okrela rozporzdzenie
Ministra Zdrowia z dnia 6 padziernika 2005 r. w sprawie oglnych warunkw umw
o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 197 poz.1643).
3. Minimalna suma gwarancyjna, o ktrej mowa w ust. 2, ustalana jest przy zastosowaniu kursu
redniego euro ogoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w ktrym
umowa ubezpieczenia zostaa zawarta.
4. Ubezpieczenie, o ktrym mowa w ust. 1, obejmuje w szczeglnoci odpowiedzialno
cywiln z tytuu przeniesienia chorb zakanych i zakae, w tym zakaenia wirusem HIV
i wirusami hepatotropowymi powodujcymi WZW.
WARUNKI FINANSOWANIA WIADCZE
4
1. Kwota zobowizania Oddziau Funduszu wobec wiadczeniodawcy z tytuu realizacji
umowy w okresie od dnia 1.01.2007 r. do dnia 31.12.2007 r. wynosi
maksymalnie.......z sownie: (.........................................................................z).
2. Liczb i cen jednostek rozliczeniowych oraz kwot zobowizania w poszczeglnych
zakresach wiadcze objtych umow okrela Plan rzeczowo-finansowy, stanowicy
zacznik nr 1 do umowy.
2

zacznik nr 2 do materiaw informacyjnych STM

3. Naleno z tytuu umowy za realizacj wiadcze Oddzia Funduszu wypaca na rachunek

bankowy wiadczeniodawcy nr .................................................................................................
KARY UMOWNE
5
1. W przypadku niewykonania lub nienaleytego wykonania umowy, z przyczyn lecych
po stronie
wiadczeniodawcy,
Dyrektor
Oddziau
Funduszu
moe
naoy
na wiadczeniodawc kar umown.
2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach
nieuzasadnionych, Oddzia Funduszu moe naoy na wiadczeniodawc kar umown
stanowic rwnowarto nienalenej refundacji cen lekw dokonanych na podstawie recept
wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. Kary umowne, o ktrych mowa w ust. 1 i 2, nakadane s w trybie i na zasadach okrelonych
w rozporzdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 padziernika 2005 r. w sprawie oglnych
warunkw umw o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej.
OKRES OBOWIZYWANIA UMOWY
6
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ......................... do dnia ........r.
ZASADY DOKONYWANIA ZMIAN UMW ZAWARTYCH NA OKRES DUSZY
NI ROK
7
1. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ogasza materiay informacyjne na nastpny okres
rozliczeniowy do dnia 20 wrzenia danego okresu rozliczeniowego.
2. Oddzia Funduszu przedstawia w terminie do dnia 30 wrzenia danego okresu
rozliczeniowego propozycj kwoty zobowizania Oddziau Funduszu wobec
wiadczeniodawcy z tytuu realizacji umowy i planu rzeczowo-finansowego na nastpny
okres rozliczeniowy.
3. Ustalenie kwoty zobowizania Oddziau Funduszu wobec wiadczeniodawcy z tytuu
realizacji umowy i planu rzeczowo-finansowego na nastpny okres rozliczeniowy
dokonywane jest w terminie do dnia 30 listopada danego okresu rozliczeniowego.
4. W przypadku nieustalenia kwoty zobowizania Oddziau Funduszu wobec
wiadczeniodawcy z tytuu realizacji umowy lub planu rzeczowo-finansowego na nastpny
okres rozliczeniowy, w terminie okrelonym w ust. 3, umowa ulega rozwizaniu z ostatnim
dniem lutego nastpnego okresu rozliczeniowego. Oddzia Funduszu dokonuje patnoci
za wiadczenia udzielone w okresie stycze-luty nastpnego okresu rozliczeniowego,
na zasadach obowizujcych w grudniu danego okresu rozliczeniowego.

zacznik nr 2 do materiaw informacyjnych STM

POSTANOWIENIA KOCOWE
8
Sdami waciwymi dla rozpoznawania spraw spornych midzy stronami umowy s sdy
powszechne waciwe dla Oddziau Funduszu.
9
W zakresie nieuregulowanym umow stosuje si rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia
6 padziernika 2005 r. w sprawie oglnych warunkw umw o udzielanie wiadcze opieki
zdrowotnej.
10
Umow sporzdzono w dwch jednobrzmicych egzemplarzach, po jednym dla kadej ze stron.
PODPISY STRON
............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

wiadczeniodawca

Oddzia Funduszu

Wykaz zacznikw do umowy:

1) Zacznik nr 1 do umowy Plan rzeczowo-finansowy;
2) Zacznik nr 2 do umowy Harmonogram pracy;
3) Zacznik nr 3 do umowy Wykaz osb udzielajcych wiadczenia;
4) Zacznik nr 4 do umowy Wykaz podwykonawcw udzielajcych wiadczenia na zlecenie
wiadczeniodawcy.
4

kod wiadczeniodawcy
WIADCZENIODAWCA

zacznik nr 1 do umowy STM

nr pierwotny umowy:
OW NFZ

umowa nr:

Plan rzeczowo-finansowy
rodzaj wiadcze: leczenie stomatologiczne
w okresie rozliczeniowym od: .... do .
kod zakresu
wiadcze

zakres wiadcze

lp.

liczba jednostek
rozliczeniowych

cena jedn.
rozlicz. (z)

warto (z)

razem zakresy (kwota umowy)

w tym w poszczeglnych okresach sprawozdawczych - razem zakresy
okres
sprawozd.

warto (z)

okres
sprawozd.

warto (z)

okres
sprawozd.

warto (z)

okres
sprawozd.

warto (z)

razem zakresy
stycze
maj
wrzesie

luty
czerwiec
padziernik

marzec
lipiec
listopad

kwiecie
sierpie
grudzie

w tym w poszczeglnych okresach sprawozdawczych

- poszczeglne zakresy (odrbnie dla kadego zakresu objetego umow)
kod zakresu

liczba jedn.
warto (z)
rozlicz.
stycze

liczba jedn.
warto (z)
rozlicz.
luty

liczba jedn.
warto (z)
rozlicz.
marzec

liczba jedn.
warto (z)
rozlicz.
kwiecie

maj

czerwiec

lipiec

sierpie

wrzesie

padziernik

listopad

grudzie

Data sporzdzenia

Podpis i piecz wiadczeniodawcy

zacznik nr 2 do umowy STM

HARMONOGRAM PRACY
WIADCZENIODAWCA:

Nr umowy:
godziny pracy

zakres wiadcze

ADRES
NUMER TELEFONU
(wypeni dla kazdego miejsca udzielania wiadcze (obowizkowo wpisa
oddzielnie)
numer telefonu
stacjonarnego)

miejscowo

data sporzdzenia:

ulica, numer domu i

lokalu

poniedziaek

od

do

wtorek

od

do

roda

od

do

czwartek

od

do

pitek

od

do

piecz i podpis wiadczeniodawcy:

sobota

od

do

tygodniowa
liczba godzin
pracy

informacje
dodatkowe

Zacznik nr 3 do umowy STM

Wykaz osb udzielajcych wiadcze*

lp.

zakres wiadcze

PESEL osoby
udzielajcej wiadcze
3

numer prawa
wykonywania kwalifikacje
zawodu
4

czas pracy (dni i godziny)

miejsce
udzielania
wiadcze
5

poniedziaek

wtorek

roda

czwartek

pitek

sobota

10

11

12

6
od

do

od

do

od

do

2
3
4
5

* naley sporzdzi odrbnie dla kadego zakontraktowanego zakresu wiadcze stomatologicznych

od

do

od

do

od

uwagi

13
do

Zacznik nr 4 do umowy STM

Wykaz podwykonawcw
lp.

nazwa podwykonawcy

przedmiot umowy

miejsce udzielania wiadcze

czas obowizywania umowy

1
2
3
4
5
6

Zacznik nr 3 do materiaw informacyjnych - STM

Warunki udzielania wiadcze w rodzaju: leczenie stomatologiczne

wymagania wsplne dla gabinetw/ poradni stomatologicznych

zapewniona moliwo sterylizacji narzdzi i materialw
Lp. zakres leczenia stomatologicznego
powierzchnia gabinetu wynosi nie mniej ni 12 m2 przy zainstalowaniu jednego fotela i co najmniej 8 m2 na kady nestpny fotel
warunki dotyczce personelu
warunki dotyczce wyposaenia
warunki dotyczce organizacji udzielania wiadcze
1
2
3
4
5
6
7
wymagane
rankingujce
wymagane
rankingujce
wymagane
rankingujce
1 wiadczenia podstawowe dla dzieci i - lekarz dentysta
- lekarz specjalista w dziedzinie - stanowisko stomatologiczne
- unit stomatologiczny
- czas pracy:
- czas pracy:
modziey do 18 roku ycia
stomatologii zachowawczej
(fotel, przystawka turbinowa;
- aparat RTG lub
5 godzin dziennie
10 godzin dziennie
- lekarz specjalista w dziedzinie mikrosilnik, lampa bezcieniowa) radiowizjografia
5 dni w tygodniu w tym
5 dni w tygodniu
pedodoncji
- lampa polimeryzacyjna
- skaler
2 dni do godziny 18
- pomoc/ asystentka/ higienistka
- endometr
stomatologiczna
2

wiadczenia podstawowe dla

dorosych z protetyk

- lekarz dentysta

- lekarz specjalista w dziedzinie

stomatologii zachowawczej
- lekarz specjalista w dziedzinie
pedodoncji
- pomoc/ asystentka/ higienistka
stomatologiczna

- stanowisko stomatologiczne
(fotel, przystawka turbinowa;
mikrosilnik, lampa bezcieniowa)
- lampa polimeryzacyjna

- unit stomatologiczny
- aparat RTG lub
radiowizjografia
- skaler

- czas pracy:
5 godzin dziennie
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

- czas pracy:
10 godzin dziennie
5 dni w tygodniu lub
5 godzin w sobot

wiadczenia specjalistyczne w
chirurgii stomatologicznej

- lekarz z I st. specjalizacji w

dziedzinie chirurgii
stomatologicznej
- asystentka/ higienistka
stomatologiczna

- lekarz dentysta specjalista w

dziedzinie chirurgii szczkowotwarzowej

- stanowisko stomatologiczne
- unit stomatologiczny
(fotel, przystawka turbinowa;
- aparat RTG lub
mikrosilnik, lampa bezcieniowa) radiowizjografia
- laser zabiegowy

- czas pracy:
5 godzin dziennie;
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

- czas pracy:
10 godzin dziennie
5 dni w tygodniu lub
5 godzin w sobot

wiadczenia specjalistyczne w
chirurgii szczkowej

- specjalista chirurgii
szczkowo-twarzowej
- asystentka/ higienistka
stomatologiczna

- stanowisko stomatologiczne
- unit stomatologiczny
(fotel, przystawka turbinowa;
- aparat RTG lub
mikrosilnik, lampa bezcieniowa) radiowizjografia
- laser zabiegowy

- czas pracy:
5 godzin dziennie;
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

- czas pracy:
10 godzin dziennie
5 dni w tygodniu lub
5 godzin w sobot

wiadczenia specjalistyczne w
periodontologii

- lekarz specjalista w dziedzinie - pomoc/ asystentka/ higienistka - stanowisko stomatologiczne

- unit stomatologiczny
periodontologii
stomatologiczna
(fotel, przystawka turbinowa;
- laser zabiegowy
mikrosilnik, lampa bezcieniowa) - skaler

- czas pracy:
5 godzin dziennie;
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

Zacznik nr 3 do materiaw informacyjnych - STM

Warunki udzielania wiadcze w rodzaju: leczenie stomatologiczne

1
wiadczenia specjalistyczne w
ortodoncji

2
3
4
- lekarz dentysta specjalista w - pomoc/ asystentka/ higienistka - stanowisko stomatologiczne
dziedzinie ortodoncji
stomatologiczna
(fotel, przystawka turbinowa;
mikrosilnik)

5
- unit stomatologiczny
- aparat RTG lub
radiowizjografia
- pantomogram

6
- czas pracy:
5 godzin dziennie
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

wiadczenia specjalistyczne w
protetyce stomatologicznej

- lekarz specjalista w
dziedzinie protetyki
stomatologicznej

- pomoc/ asystentka/ higienistka - stanowisko stomatologiczne

stomatologiczna
(fotel, przystawka turbinowa;
mikrosilnik),

- unit stomatologiczny;
- aparat RTG lub
radiowizjografia

- czas pracy:
5 godzin dziennie;
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

wiadczenia specjalistyczne w
pedodoncji

- lekarz specjalista w
dziedzinie pedodoncji

- pomoc/ asystentka/ higienistka - unit stomatologiczny

stomatologiczna
- lampa polimeryzacyjna

- aparat RTG lub

radiowizjografia
- skaler

- czas pracy:
5 godzin dziennie;
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

- czas pracy:
10 godzin dziennie
5 dni w tygodniu lub
5 godzin w sobot

wiadczenia specjalistyczne w
stomatologii zachowawczej z
endodoncj

- pomoc/ asystentka/ higienistka

- lekarz dentysta specjalista
stomatologii zachowawczej lub stomatologiczna
- lekarz dentysta specjalista
stomatologii zachowawczej z
endodoncj

- unit stomatologiczny
- aparat RTG lub
radiowizjografia
- aparat do badania
ywotnoci miazgi
- mikrosilnik endodontyczny
- urzdzenie optyczne do
powikszania pola
zabiegowego

- czas pracy:
5 godzin dziennie
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

- czas pracy:
10 godzin dziennie
5 dni w tygodniu lub
5 godzin w sobot

- unit stomatologiczny
- aparat RTG lub
radiowizjografia

- czas pracy:
5 godzin dziennie;
5 dni w tygodniu

10 wiadczenia specjalistyczne w
protetyce stomatologicznej osb po
chirurgicznym leczeniu nowotworw
w obrbie twarzoczaszki

- stanowisko stomatologiczne
(fotel, przystawka turbinowa;
mikrosilnik, lampa bezcieniowa)
- lampa polimeryzacyjna
- endometr

- lekarz specjalista w
- pomoc/ asystentka/ higienistka - stanowisko stomatologiczne
dziedzinie protetyki
stomatologiczna
(fotel, przystawka turbinowa;
stomatologicznej lub
mikrosilnik)
- lekarz specjalista w
dziedzinie chirurgii szczkowotwarzowej

Zacznik nr 3 do materiaw informacyjnych - STM

Warunki udzielania wiadcze w rodzaju: leczenie stomatologiczne

1
11 wiadczenia stomatologiczne dla
osb upoledzonych umysowo w
stopniu znacznym i gbokim w
znieczuleniu oglnym

2
- lekarz dentysta z I st.
specjalizacji
- asystentka stomatologiczna
- zesp anestezjologiczny
(specjalista w anestezjologii i
intensywnej terapii,
pielgniarka anestezjologiczna)

12 wiadczenia stomatologiczne dla

pacjentw z grupy wysokiego ryzyka,
nosicieli wirusa hiv oraz chorych na
AIDS

13 wiadczenia stomatologiczne z
zakresu stomatologicznej pomocy
doranej

3
- lekarz specjalista w dziedzinie
stomatologii zachowawczej
- lekarz specjalista w dziedzinie
pedodoncji;

4
- stanowisko stomatologiczne
(fotel, przystawka turbinowa;
mikrosilnik)
- aparat RTG lub
radiowizjografia
- skaler
- lampa polimeryzacyjna

5
- unit stomatologiczny

6
- czas pracy:
5 godzin dziennie;
5 dni w tygodniu;

- lekarz dentysta z przynajmniej - pomoc/ asystentka/ higienistka

5 - letnim staem pracy, lub
stomatologiczna
- lekarz dentysta z I st.
specjalizacji

- stanowisko stomatologiczne
(fotel, przystawka turbinowa;
mikrosilnik, lampa bezcieniowa)
- lampa polimeryzacyjna

- unit stomatologiczny;
- aparat RTG lub
radiowizjografia;
- skaler

- czas pracy:
5 godzin dziennie;
5 dni w tygodniu w tym
2 dni do godziny 18

- lekarz dentysta

- stanowisko stomatologiczne
- unit stomatologiczny;
(fotel, przystawka turbinowa;
- aparat RTG lub
mikrosilnik, lampa bezcieniowa) radiowizjografia
- telefon

- lekarz dentysta z I st.

specjalizacji
- pomoc/ asystentka/ higienistka
stomatologiczna

- czas pracy:
- od poniedziaku do pitku 19.007.00;
- sobota, niedziela i wita caodobowo