Antecedentes: El coma es una emergencia mdica y puede constituir un reto

diagnstico y teraputico para el intensivista.

Objetivo: Revisar los datos actualmente disponibles sobre la etiologa,
diagnstico, y el resultado de coma. Para proponer una basada en la evidencia
enfoque para el manejo clnico del paciente comatoso. Fuente de datos:
Bsqueda de bases de datos Medline y Cochrane; manual en las bibliografas
de los artculos y monografas seleccionadas.

Sntesis de los datos y conclusiones: Coma y otros estados de alteracin de la

conciencia son signos de disfuncin extensa o lesin que afecta el tronco
enceflico, diencfalo, o corteza cerebral y estn asociados con un riesgo
considerable de muerte y discapacidad. Gestin de alteracin de la conciencia
incluye la estabilizacin inmediata de las funciones fisiolgicas vitales para
prevenir neurolgica secundaria lesin, el diagnstico etiolgico, y la institucin
de braindirected medidas preventivas o teraputicas. Neurolgica pronstico
est determinado por la etiologa subyacente y puede ser predicho por la
combinacin de los signos clnicos y electrofisiolgicos pruebas. (Med Crit Care
2006; 34: 31-41)
PALABRAS CLAVE: coma; estado vegetativo; La encefalopata hipxicoisqumica; lesin cerebral traumtica; diagnstico neurolgico; resultado
prediccin
OMA y otros estados de alteracin conciencia representan un trastorno severo
en
funcin cerebral que puede ser estructurales o no estructurales (txicometablicas,
farmacolgico, convulsiones) en origen. Muchos de los procesos subyacentes
que conducen al coma puede ser a la vez que amenaza la vida y
potencialmente reversible con la institucin oportuna de la terapia mdica o
quirrgica. Los mdicos de la emergencia e intensiva rea del cuidado tiene un
papel central en diagnstico y tratamiento de pacientes en estado de coma, los
principios de los cuales se describen en esta revisin. Trastornos de la
conciencia Desde una perspectiva clnica, la conciencia puede ser
esquematizada como el producto de dos estrechamente relacionado cerebral
funciones: la vigilia (es decir, la excitacin, la vigilancia, el estado de alerta), y
el conocimiento de uno mismo o del medio ambiente, a menudo referido como
el "contenido" de la conciencia (1). Los contenido de la conciencia abarca, a su
vez, varios otros cerebral superpuestos funciones, incluyendo la atencin, la
sensacin y la percepcin, la memoria explcita, ejecutivo funcin, y la
motivacin (2). La relacin entre la vigilia y la conciencia es jerrquica: La
conciencia no puede ocurrir sin la vigilia, pero la vigilia se puede observar en la
ausencia de conciencia (por ejemplo, el estado vegetativo; discutido despus).

Aunque muchos aspectos de la conciencia siguen sin explicacin, su

neuroanatomical apuntalamientos se han estudiado extensamente. Vigilia est
vinculada a la sistema reticular activador ascendente (ARAS), una red de
neuronas de origen en el tegumento de la protuberancia y el mesencfalo y
que se proyecta a diencephalic y estructuras corticales (3, 4)

adrenrgicos (locus ceruleus), serotoninrgicos y dopaminrgica (tronco

cerebral), y histaminrgicos (Hipotlamo) vas (5). Muchos de estas neuronas
converger en el tlamo, que luego enva proyecciones a la corteza cerebral.
neuronas adicionales de la proyecto ARAS directamente a la corteza cerebral
otras estructuras diencephalic tales como el hipotlamo.
Los cambios patolgicos en la conciencia (Tabla 1) implican una alteracin
significativa en la conciencia de uno mismo y del medio ambiente, con grados
variables de vigilia (6). Los trminos descriptivos tales como somnolencia,
estupor, obnubilacin, y letargo utiliza para denotar diferentes niveles de vigilia
es mejor evitar, dada la falta de uniformidad en la forma en que estos estados
se definen en la literatura (1, 6) y la disponibilidad de medidas objetivas como
la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2) (1, 7,
8). Muerte cerebral. trastornos de la conciencia debe distinguirse de la muerte
cerebral, que es la prdida irreversible de toda cerebro y la funcin del tronco
cerebral, clnicamente diagnosticada mediante la demostracin de la prdida
de conocimiento, la falta de respuesta del motor a estmulo nocivo, y la
desaparicin de reflejos del tronco cerebral y respiratoria unidad (9). Antes de
esta determinacin, farmacolgica, fisiolgica y metablica causas de coma
deben ser excluidos. Coma. Coma se caracteriza por la ausencia total de la
excitacin y de la conciencia. A diferencia de los estados de inconsciencia
transitoria tales como sncope o conmocin cerebral,
coma debe durar? 1 hr (10). Comatoso los pacientes no tienen apertura de los
ojos y hacer No habla ni se mueve de forma espontnea. Ellos no cumplir
rdenes, y cuando se le provoca por un estmulo nocivo sus ojos permanecen
cerradas, vocalizacin es limitada o actividad ausente, y el motor est ausente
o anormal y reflexiva en lugar de un propsito o defensiva (1). Los ciclos de
sueo-vigilia son insuficientes. Coma es tpicamente una transicin estado,
evolucionando hacia la recuperacin de conciencia, el estado vegetativo, la
estado de conciencia mnima, o la muerte cerebral (Figura 1). Coma se asocia
con lesiones de o la interrupcin funcional de cortical bilateral
estructuras o de la ARAS. Las lesiones que implica la parte de tronco cerebral
de la ARAS con frecuencia coexiste con oculomotor hallazgos y los patrones de
respiracin patolgicos.

Estado vegetativo. El estado vegetativo (VS) es notable por la excitacin

conservado mecanismos asociados con una completa falta de auto o
sensibilizacin ambiental (10, 11). Los pacientes en un VS abren los ojos
espontneamente; sin embargo, no hay evidencia de seguimiento visual
sostenida (seguimiento) o fijacin visual. No siguen comandos y no moverse en
cualquier sentido o de forma intencionada. Evolucionan a travs de los ciclos
temporales y aument reduccin de la estimulacin similar a un "sueo-vigilia"
patrn. funcin de regulacin cardiovascular, los patrones de respiracin, y
craneal.

los nervios son generalmente intacta. Aunque algunos

los pacientes que estn en un VS recuperar parcial o
conciencia completa, otros permanecen
durante perodos prolongados sin significativa
cambios en su estado neurolgico (Fig. 1),
que provoc el trmino "vegetativo persistente
Estado "(PVS). El Multi-Sociedad de tareas
Fuerza, un consenso interdisciplinario
grupo, que se define como un PVS VS presentes 1
meses de
spus de una traumtica aguda o no traumtica
lesin (10). Ha habido un debate
con respecto a la importancia de este
designacin, y un panel de expertos sugiri
que se abandone el PVS plazo
por completo (12). El VS es causada por generalizada
dao a los hemisferios cerebrales bilaterales
con la preservacin del tronco cerebral;
trauma y la encefalopata hipxico-isqumica
son la aguda ms comn
causas de VS.
Estado de conciencia mnima. la mnimamente
estado consciente (MCS) describe una

subgrupo de pacientes que no responden a la

criterios para el coma o VS. Los pacientes de MCS
tener una grave alteracin de la conciencia
sino que debe demostrar la vigilia y cclica
excitacin y de forma intermitente demostrar
uno mismo o la conciencia ambiental, tales como
siguiente de comandos, la capacidad de la seal
s / no (independientemente de la exactitud), inteligible
el habla, o comportamiento intencional
(13). Aparicin de la MCS a una mayor
estados de conciencia se concreta mediante el
capacidad de comunicarse de forma fiable o utilizar
objetos funcionalmente (13). Aunque los datos
son limitados, se cree que el MCS
representa una mayor probabilidad de recuperacin
en comparacin con el VS. Como en el VS,
lesiones o disfuncin asociada con el
MCS implican los hemisferios cerebrales,
posiblemente con una mayor preservacin de corticocortical
y cortico-talmico conjuntivo
fibras (14, 15).
El mutismo acintico. mutismo acintico
(AM) es un estado de vigilia con limitada
evidencia objetiva de la conciencia (16,
17). Los pacientes con esta afeccin generalmente
parecen incapaces de moverse o hablar y
tener perodos cclicos de aumento de la excitacin como
indicado por la abertura del ojo. algunos autores
describir los elementos de bsqueda visual y
una mirada intensa que sugiere una incumplida

"La promesa de la palabra" (18). Contrariamente a la

MCS, no hay capacidad de respuesta del motor para
verbal, tctil, o estmulos nocivos. Un distintivo
entidad de la que es VS
pacientes con AM no tienen espasticidad o
reflejos anormales, lo que sugiere relativa
preservacin del tracto corticoespinal (19). A.M
se ha asociado con medial bilateral
lbulo frontal (por ejemplo, la circunvolucin del cngulo) lesin
o disfuncin, lo que lleva a una profunda dedeficiencia en la motivacin y la incapacidad de
planificar e iniciar la actividad (disfuncin ejecutiva)
(17).
Delirio. El delirio es sinnimo
con el estado confusional agudo y con
encefalopata aguda (20, 21). Su se caracteriza
por un deterioro de desarrollo agudo
en la atencin, asociado con
cambios en el nivel de la conciencia,
pensamiento desorganizado, y un fluctuante
curso (22, 23). Las caractersticas adicionales incluyen
trastornos de la percepcin, alterados
ciclo sueo-vigilia, aumentado o disminuido
la actividad psicomotora y deterioro de la memoria.
El delirio es muy comn
en pacientes hospitalizados y en particular
en la unidad de cuidados intensivos (24). Eso
puede preceder o pueden evolucionar de otra
trastornos de la conciencia, es decir, el coma
(Fig. 1) (25). El delirio debe distinguirse

de demencia. Ambos trastornos

se caracterizan por prdida de memoria,
pero los pacientes con demencia por s sola
son ms comnmente alerta y no tienen
la aparicin aguda y el nivel fluctuante de
conciencia que son caractersticos de una
delirio (21). El delirio se ve con frecuencia
en agudo txico, metablico o endocrino
trastornos pero tambin puede resultar de
lesin ms focal y el frontal o hacia la derecha
lbulos parietales (26). convulsin no convulsivo
la actividad y el estado postictal tambin puede
delirio sinptico.
Sndrome de enclaustramiento. El-in bloqueado
El sndrome (LIS) consiste en cuadriplejia
y anarthria en la fijacin de conserva
la conciencia y el despertar (1). No una conciencia
trastorno per se pero puede ser
clnicamente confundido con uno dado el
capacidad expresiva limitado de estos pacientes.
Se asocia con lesin aguda
la protuberancia ventral, justo por debajo del nivel de
los terceros ncleos de los nervios, por lo tanto clsicamente
ahorradores de movimientos oculares verticales y
parpadear y no interferir con la
ms dorsalmente situado ARAS. ms rostral
Las lesiones pueden inducir a LIS "Total", en el cual
incluso el ojo y el movimiento de la tapa se pierde, prohibiendo
toda la comunicacin. Comn
etiologas de los LIS son infarto pontino,

hemorragia y trauma (27). Un

anloga estado despierto pero des-efferented
puede ocurrir en pacientes con severa Guillain-Barr
sndrome, el botulismo, y crtica
neuropata enfermedad y los que recibieron
agentes bloqueadores neuromusculares
sin sedacin adecuada (28).
Otros estados de alteracin de la conciencia.
Varios otros estados implican o sugieren
una perturbacin global en la conciencia.
Hipersomnia diurna excesiva o
somnolencia es un aumento de dormir
tiempo con los ciclos de sueo-vigilia en conserva,
observa con mayor frecuencia en el entorno de sueo
privacin, trastornos respiratorios relacionados con el sueo,
la narcolepsia, la toxicidad del frmaco, metablicas
encefalopata, o daos en el
ARAS (29). Cuando despert, los pacientes con
hipersomnia tienen tpicamente una normal de
examen neurolgico. Catatonia es una
complicacin de enfermedades psiquitricas tales
como la depresin grave, trastorno bipolar, o
esquizofrenia, en la que los pacientes tienen
ojos abiertos, pero no se habla ni se mueve de forma espontnea
y no seguir rdenes,
con un examen neurolgico por lo dems normal
y un electroencefalograma
mostrando baja tensin, pero sin ralentizacin (21,
30). La anestesia general y barbitricos
coma son inducidos farmacolgicamente

estados de excitacin y de conciencia reducida,

asociado con mnima o ausente
las respuestas a estmulos nocivos (quirrgicos)
y la disfuncin del tronco cerebral prominente
y depresin respiratoria (31). GRAMOgeneralizada
sei parcial convulsiva o complejo
Etiologa y patogenia
Las causas comunes de coma son traumticos
lesin cerebral (TBI), encefalopata hipxico-isqumica
(HIE), sobredosis de drogas, isqumica
accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal, en el centro
infecciones del sistema nervioso y del cerebro
tumores. Desde un punto de vista fisiopatolgico,
coma puede ser vista como la expresin
de a) insultos primarios al cerebral
corteza, las estructuras del diencfalo, mesencfalo
o protuberancia rostral; y b) cerebral secundario
manifestaciones de sistmica txicas, metablicas,
o trastornos endocrinos (Tabla 3) (1,
32).
Para afectar la conciencia, lesiones de la
corteza cerebral debe involucrar ambos hemisferios
o debe haber lesiones unilaterales grande
suficiente para causar el desplazamiento de la lnea media
estructuras (desplazamiento) (1). Tronco cerebral y dienceflico
Las lesiones que resultan en estado de coma pueden ser
comparativamente pequea; Sin embargo, deben
tambin implican estructuras bilaterales (4). compartimental
cambio de magnitud suficiente
interrumpir la integridad o la funcin estructural

de reticulothalamic contralateral o
fibras tlamo-corticales que afecte a la ARAS
y sus proyecciones. Shift tambin puede causar
hernia central o con la compresin tentorial
del cerebro medio, comprometiendo
elementos ms proximales del ARAS (32).
La fisiopatologa de la txico y metablico
coma es especfico para el subyacente
causar y en muchos casos de forma incompleta
entendido (33). En una simplificado
punto de vista, estas condiciones se han relacionado
a una interrupcin en la entrega o la utilizacin
de oxgeno o de sustrato (hipoxia,
isquemia, hipoglucemia, monxido de carbono),
alteraciones en la excitabilidad neuronal
y la sealizacin (convulsiones, acidosis, frmacos
toxicidad), o cambios en el volumen del cerebro (hipernatremia,
hiponatremia). El grado
de deterioro neurolgico se relaciona con
el curso temporal de la cerebral subyacente
patologa. Por lo tanto, un hemisfrica aguda
o hemorragia tronco cerebral con
efecto de masa se asocia con depresin
conciencia, mientras que una lenta
el desarrollo de un tumor cerebral de la ubicacin idnticos
y el volumen puede ser asintomtica. UN
observacin similar puede hacerse para metablica
cambios, como la aguda progresiva vs.
hiponatremia.

Aproximacin al estado de coma

Paciente
Trastornos de la conciencia tales como
comas son una amenaza potencial para la vida y

justificar un enfoque rpido y estructurado.

Una secuencia bsica de pasos se describe a continuacin.
Estos incluyen la estabilizacin de vital
funciones fisiolgicas, la realizacin de un concentrado
examen neurolgico, dirigida
pruebas de diagnstico, y cuando est disponible la
institucin de medidas teraputicas especficas
(Figura 2).
La estabilizacin inicial. Como en cualquier mdica
o quirrgica de emergencia, primeros pasos
deben ser dirigidas a garantizar la adecuacin
de las vas respiratorias, la respiracin y circulatorio
funcin. En los pacientes que se encuentran en estado de coma
del TBI, o en los que el trauma no puede
descartarse como factor etiolgico, el
cuello debe ser inmovilizado hasta cervical
inestabilidad de la columna ha sido descartada por
examen clnico y de imagen apropiada
(34). Se deben hacer esfuerzos para
identificar rpidamente las causas de, y correcta,
trastornos sistmicos como la hipertensin,
hipotensin, hipoxemia, anemia,
la acidosis, la hipotermia, la hiperglucemia,
e hipertermia.

Alteraciones sistmicas. La relacin

trastornos neurolgicos agudos de
con alteraciones en circulatoria y respiratoria
funcin es compleja, y es
con frecuencia no es posible en el principio de
determinar con precisin si el sistmico
desarreglo ocurri secundaria
al coma, fue una de las causas de la misma, o era independiente
de la misma. La hipertensin en el estado de coma
paciente sugiere intracraneal elevada
presin, sobredosis de drogas
(anfetaminas, cocana), o hipertensiva
encefalopata, pero ms frecuentemente
la hipertensin es un hiperadrenrgico no especfica
respuesta a una intracraneal aguda evolucin
o proceso sistmico (35). hipotensin
y el choque en el estado de coma
paciente suele reflejar nonneurogenic
mecanismos de insuficiencia circulatoria, pero
tambin puede ser una consecuencia de cerebral grave
daos ( "neurognica miocardio aturdido")
(36). insuficiencia respiratoria aguda en
el paciente en estado de coma puede ser secundaria
a la obstruccin de las vas respiratorias, la aspiracin pulmonar,
La lesin pulmonar aguda o lesiones que afectan
la pontina y medular
centros respiratorios. Aguda nervioso central
insultos del sistema se han relacionado con
"Edema pulmonar neurognico," caracterizado
por hipoxemia grave y proteinrich

exudados alveolares difusas (37). Coma

Tambin puede representar una consecuencia de hipercpnica
o insuficiencia respiratoria hipoxmica,
lo que sugiere un crculo vicioso mutuamente
refuerzo de cerebro y disfuncin respiratoria.
La importancia de tratar adecuadamente
trastornos sistmicos se destacaron
por estudios que demuestran que la
los resultados neurolgicos son sustancialmente
peores en los pacientes con TCE que desarrollan
hipotensin y / o hipoxia (38-41).
Observaciones similares se han realizado en
los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico (42).
Evaluacin neurolgica. El objetivo de
el examen neurolgico es reconocer
el tipo de trastorno de conciencia
y hacer inferencias acerca de su etiologa.
localizadora neuroanatmicamente esencial
informacin puede ser obtenida por un relativamente
encuesta rpida, que debe incluir
el nivel de conciencia (vigilia),
Exploracin del nervio craneal, el examen del motor,
y el patrn respiratorio (1). Adicional
pistas se pueden buscar mediante el examen
cabeza y cuello (por ejemplo, meningismo),
el fondo de ojo (por ejemplo, hemorragia subhyaloid
en la hemorragia subaracnoidea), y
la piel (por ejemplo, lesiones purpricas en meningoccica
meningitis) (32, 43). Un importante
primer paso es diferenciar los pacientes

que tienen una causa estructural de la coma del

aquellos con un uno metablica. Estructural
causas se indican por la presencia de
lateralizacin y un dficit rostrocaudal
progresin de la disfuncin del tronco cerebral
(Tablas 4 y 5). La presencia de involuntario
movimientos (convulsiones, mioclona,
asterixis), especialmente si se generaliza, sugiere
una etiologa metablica.
Nivel de consciencia. El paciente
deben ser inspeccionados para el cuerpo espontnea
posicin, actividad motora, la apertura de los ojos, o
verbalizacin. movimientos voluntarios
(Por ejemplo, tratando de alcanzar tubo endotraqueal) y
posturas de confort (por ejemplo, cruzar las piernas)
son signos de integracin cortical. La respuesta
a los estmulos de intensidad graduada
a continuacin, debe ser observado, a partir de
rdenes verbales, progresando a tctiles
seales y, finalmente, a la provocacin nociva.
Los estmulos nocivos deben ser entregados sin
la induccin de trauma del tejido y con respecto
a la posibilidad de dolor consciente
percepcin; los sitios preferidos son el lecho ungueal
y la muesca de la supraorbital
nervio.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) (Tabla
2) fue ideado inicialmente para los pacientes con
TBI (8), pero ha ganado amplia aceptacin
como una herramienta de cabecera para la evaluacin de la

nivel de conciencia en prcticamente todos

pacientes con enfermedad aguda (44). Tiene buena interobservador
fiabilidad (45) y es un poderoso
predictor de supervivencia y neurolgica
los resultados despus de un traumatismo craneal (46-49),
coma no traumtico (50), accidente cerebrovascular isqumico
(51, 52), hemorragia subaracnoidea (53),
hemorragia intracerebral (54, 55), y
meningitis (56). La GCS es tambin una organizacin independiente
predictor de supervivencia en general
crticamente enfermos poblacin (57) y tiene
sido incorporados en un nmero de
cuidados intensivos pronstico ampliamente utilizado
Figura 2. Algoritmo para la gestin emergente inicial del paciente en estado de
coma. GCS, Glasgow Coma
Escala; MAP, la presin arterial media; ICP, la presin intracraneal; IV,
intravenosa; CT, tomografa computarizada;
EEG, electroencefalograma;
Adaptado de referencia 122.

MRI,

imgenes

por

resonancia

Med Care Crit 2006 Vol. 34, N 1 35

sistemas de puntuacin (58-64). No obstante,
GCS tiene varias limitaciones importantes
(44, 65, 66). alteraciones sutiles en
hallazgos vigilia y el tallo cerebral puede
no ser capturado por el GCS. Un GCS completa
no se puede obtener en los pacientes que estn
intubado por va endotraqueal, se sedado, o
tener un traumatismo craneofacial o en pacientes
con lesiones en el hemisferio dominante y
afasia. las puntuaciones de rango medio (6-12) pueden resultar
en diferentes combinaciones de la

magntica.

tres componentes de rendimiento total del equivalente

resultados que no reflejan los mismos
grado de inconsciencia (65, 67). Finalmente,
las diferencias en los ms altos GCS
rango (13-15) se correlaciona mal con el resultado
y de neuroimagen hallazgos (68,
69).
El examen del nervio craneal. Examen
de los ojos puede producir informacin valiosa
sobre el nivel de tronco cerebral
enfermedad que causa coma, dada la proximidad
de centros que rigen el movimiento del ojo,
la funcin pupilar, y elementos de la
ARAS. la funcin pupilar completamente normal
y los movimientos del ojo sugieren que la
lesin causar coma es rostral al mesencfalo
(70). La deteccin de la lesin del tronco cerebral
tambin puede ayudar en el pronstico (discutido
despus).
dilatacin pupilar unilateral en el estado de coma
paciente es evidencia de oculomotor
la compresin del nervio de uncal ipsilateral
hernia hasta que demuestre lo contrario.
Esta presentacin tambin puede ocurrir en pacientes
con la arteria comunicante posterior
la ruptura del aneurisma. dilatada bilateral
pupilas que no reaccionan a la luz son un signo
de lesin extensa del cerebro medio, hernia central,
intoxicacin por drogas (antidepresivos tricclicos,
agentes anticolinrgicos, anfetaminas,

carbamazepina), o el cerebro
muerte. miosis unilateral es sugestiva de
El sndrome de Horner debido a la simptica
denervacin. miosis bilateral se ve con
lesiones en el tegmento pontino, opiceos
sobredosis y toxicidad colinrgica (organofosfatos
y otra de la colinesterasa
inhibidores).
Anomalas de posicin de los ojos y
movimiento puede ser de carcter informativo. Conjugado
desviacin lateral de los ojos es un signo
ya sea de una lesin hemisferio ipsilateral,
un hemisferio contralateral enfoque convulsiones,
o dao que implica la contralateral
pontina central horizontal de la mirada (parapontine
formacin reticular). la mirada lateral
La parlisis puede ser seal de una hernia central con
la compresin de los nervios sexto bilaterales.
desviacin a la baja tnica de la mirada es sugerente
de lesin o compresin que implica
el tlamo dorsal o cerebro medio, tales
como puede ocurrir con la hidrocefalia obstructiva aguda
o Hemor talmico lnea media

mirada hacia arriba Tonic se ha asociado

con hemisfrica bilateral
daar. meneo ocular, una rpida baja

tirn seguido de un lento retorno a la

posicin media, es indicativo de lesiones PONTINO.
Rapid Eye horizontal intermitente
movimientos sugieren actividad convulsiva.
Integridad del tronco enceflico puede ser adems
comprobada por la obtencin de re- especfica
flexiones (Tabla 4). Desaparicin de tronco cerebral
reflejos tambin pueden ayudar en la
pronstico (45) (discutido posteriormente).
El examen del motor. Los movimientos pueden
ser clasificado como involuntario, reflexic, o
til. Los movimientos involuntarios incluyen
convulsiones, mioclona, o temblor
(Por ejemplo, encefalopata txica-metablica).
Los reflejos son respuestas estereotipadas de la
evocados extremidades en pacientes que carecen de
la modulacin descendente hemisfrica de
funcin motora. movimientos voluntarios
(Por ejemplo, localizacin) implican el procesamiento cortical
de las variables ambientales.
Extensor ( "descerebrada") es la postura
que se caracteriza por la aduccin, extensin,
y pronacin de las extremidades superiores
y la extensin de las extremidades inferiores; eso
es indicativo de lesin en el diencfalo caudal,
cerebro medio, o protuberancia. Flexor
( "Decortique") implica una postura de flexin
y aduccin de los brazos y las muecas con
extensin de las extremidades inferiores; sugiere
daos hemisfrica o del tlamo,

con preservacin de las estructuras por debajo de los diencfalo

(1).
Patrn respiratorio. Coma ha sido
asociada a los patrones de respiracin desordenada,
que refleja dao a las vas respiratorias del tronco cerebral
centros o interferencia con suprabulbar
regulacin de estos sitios (1, 71).
Circulatorio o insuficiencia respiratoria, toxicmetabolic
trastornos, los medicamentos utilizados para la sedacin
o analgesia, y la ventilacin mecnica
tambin puede contribuir a anormal
para respirar, lo que limita el valor inferencial
patrones de especficos. respiracin de Cheyne-Stokes
denota un patrn cclico de alterna
hiperpnea y apnea. Se ve en
pacientes con un hemisfrica bilateral o
insulto dienceflico pero tambin puede ser
presentar en la insuficiencia cardaca congestiva,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
y apnea del sueo. La hiperventilacin tiene
ha relacionado con una lesin en el pontina o
tegmento del mesencfalo; Sin embargo, puede
Tambin como resultado de la insuficiencia respiratoria, hemodinmica
shock, fiebre, sepsis, metablicas
desorden, y la enfermedad psiquitrica.
respiracin apnustica se caracteriza por una
pausa prolongada al final de la inspiracin
e indica las lesiones del medio y caudal
porciones de la protuberancia. la respiracin atxica
es irregular tanto en la frecuencia y el volumen tidal

y sugiere dao a la mdula.

Pruebas de diagnstico. Los pacientes con coma
debe ser colocado en los monitores incluidos
oximetra de pulso, presin arterial y electrocardiograma,
y la sangre debe ser inmediatamente
enviado a la glucosa, electrolitos,
y el anlisis de gases en sangre arterial. Rutina
pruebas sricas de hgado, renal, de la tiroides, y
la funcin suprarrenal y la toxicologa de orina
Las pantallas deben ser obtenidas sin demora.
La tomografa computarizada (TC) de la
cerebro se justifica en prcticamente todos los pacientes
con un inicio agudo de coma inexplicable.
CT identificar fcilmente la hemorragia intracraneal,
hidrocefalia, edema cerebral,
y compartimental cambiar y puede sugerir
derrame cerebral, absceso o tumor. La TC es poco revelador
en la mayora de los casos de hypoxicischemic
o coma txico-metablicas. Tambin,
la utilidad de la TC en pacientes que se convierten
en estado de coma durante el curso de una
crtica de la enfermedad no est clara. Un estudio
encontr que la TC era poco probable que revelar anomalas
en pacientes de cuidados intensivos
que no tena nueva neurolgica
dficit o convulsiones (72). En cada caso, la
beneficio esperado de la TC en trminos de acciones concretas
la informacin debe ser cuidadosamente
sopesarse frente a los riesgos de transporte
un paciente crticamente enfermo fuera del intensiva

Cuidados de la unidad.
La resonancia magntica (RM)
debe buscarse en los pacientes con inexplicable
coma y TC normal o equvoca
recomendaciones. MRI es muy sensible a aguda
accidente cerebrovascular isqumico, hemorragia intracerebral,
cerebral trombosis del seno venoso,
edema cerebral, tumor cerebral, inflamatoria
procesos y absceso cerebral. La RM es
ms sensible que la TC para axonal difusa
lesin, un patrn de dao observado en TBI
pacientes (73, 74). Los estudios realizados en encefaloptico
o pacientes comatosos o con sepsis
despus de la ciruga cardiaca han encontrado que la RM
puede ser muy sensible para la deteccin
de las lesiones no se sospecha mediante el examen clnico
o TC (75-78).
puncin lumbar y cefalorraqudeo
El anlisis del lquido debe ser considerado en estado de coma
los pacientes con sospecha de una infeccin
o inflamatoria nervioso central
condicin del sistema (79). Sin embargo, en inmunolgicamente
pacientes crticamente enfermos competentes
se est trabajando para la fiebre y la encefalopata
que no han sido objeto de una
procedimiento neuroquirrgico reciente, el diagnstico
rendimiento de esta prueba es baja (80, 81).
Los pacientes con alteraciones de la conciencia
deben someterse a la TC de la cabeza antes
puncin lumbar para identificar oculta

anomalas intracraneales que podran

causar hernia cerebral despus de la eliminacin de
lquido cefalorraqudeo (82).
Electroencefalografa (EEG) es con frecuencia
se indica en pacientes con inexplicable
coma ya que puede diagnosticar clnicamente
la actividad convulsiva oculto y, en particular,
estado epilptico no convulsivo. Reciente
Los estudios indican que el estado no convulsivo
epilptico est presente en 8-19% de
los pacientes que se someten a EEG como parte de la
estudio diagnstico de una disminucin inexplicable en
nivel de conciencia (83-85). La especificidad
de EEG en el diagnstico etiolgico
por causas no epilpticos de coma es baja;
sin embargo, ciertas anormalidades caractersticas
se han descrito. en los pacientes
con el coma de origen metablico, un genrico
patrn de disminucin de la frecuencia de forma difusa
y el aumento de amplitud se ha descrito,
a menudo en asociacin con "trifsico
olas "(86). Algunos pacientes comatosos
tener un EEG que se parece superficialmente
un (alfa) patrn despierto. Este "alphacoma"
se observa con mayor frecuencia en los pacientes
con extenso dao o disfuncin que implica
el tronco cerebral o de la corteza cerebral
y conllevan un mal pronstico
(87). Por ltimo, la encefalitis herpesvirus tiene
ha asociado con cambios tales como peridica

ondas o las descargas epileptiformes aguda

(88, 89). Aunque el diagnstico
capacidades de EEG son decepcionantes, se
se ha convertido en una herramienta valiosa en el
el pronstico de los pacientes comatosos
(Discutido posteriormente).
Pronstico
Los resultados despus de coma incluyen la muerte,
VS, diversos grados de deterioro funcional,
y la recuperacin neurolgica completa.
Dichas categoras se han formalizado en
sistemas de puntuacin como la de resultados de Glasgow
Scale (GOS) (90) (Tabla 6) y ampliado
GOS (91). Hay muchos otros
incluyendo resultados de coma no vegetativos
trastornos de la conciencia (por ejemplo, MCS,
AM) y gradaciones de disfuncin cognitiva
que no son capturados por los sistemas
tales como el GOS (92). Sin embargo, la
SMO es ampliamente utilizado por los investigadores clnicos
en tanto traumtica y no traumtica
coma.
La prediccin de la evolucin neurolgica
es una preocupacin central en la gestin
de los pacientes con coma. Las encuestas indican
que muchas personas preferiran la muerte
a la posibilidad de vivir en un vegetativa o
estado altamente dependiente (93). Pronstico
informacin, cuando est disponible, proporciona una
base racional para la toma de decisiones acerca

la intensidad teraputica, la retirada de la vida

apoyo y rehabilitacin (94). Pronstico
de los pacientes en estado de coma se basa en
una consideracin de la etiologa, los sntomas clnicos,
electrofisiologa, la neuroimagen, y
datos bioqumicos (95).
Etiologa. El pronstico de la coma es
determinada en gran parte por la subyacente
etiologa. Se cree ampliamente que
coma txico / metablica lleva una mejor
pronstico que el coma de origen estructural;
Sin embargo, la evidencia directa que demuestra
este es limitado. Por otra parte, la
mejor pronstico de la traumtica vs. anxica
coma se apoya en una serie de estudios
y dos revisiones sistemticas recientes (96,
97). En adultos con PVS secundaria a lesin cerebral traumtica
que fueron reevaluados a 1 ao, la proporcin
con una buena recuperacin fue del 7%, moderada
17% de discapacidad, discapacidad severa
28%, 15% PVS, y muertos 33% (96). En
pacientes con PVS no traumticas (principalmente
HIE), estos resultados fueron significativamente
cativamente peor (respectivamente 1%, 3%, 11%,
32%, y 53%) (96). edad ms temprana y
una mejor salud general de los pacientes con TCE puede
explicar parte de esta diferencia.
Signos clnicos. Los signos clnicos que se correlacionan
con un mal pronstico despus de la coma incluyen

el componente motor de la GCS

(46, 47, 50, 51, 53, 55, 56), la longitud de
tiempo que el paciente permanece en estado de coma (97, 98),
y signos de dao del tronco cerebral. En dos
revisiones sistemticas separadas de postanxicas
coma, las respuestas motoras ausentes (motor GCS
Resultado 1) en el da 3 eran altamente predictivo
de un resultado desfavorable (muerte o VS) (45,
99). En ausencia de respuesta de la pupila en el da 1
(45) o 3 (99) y los reflejos corneales ausentes
en el da 1 (45) tambin se correlaciona fuertemente
con un mal resultado. Signos clnicos
pareca ser menos precisa en la prediccin
del resultado del traumatismo craneoenceflico (100).
Las pruebas electrofisiolgicas. electrofisiolgico
las pruebas que se han utilizado para
la prediccin del resultado coma incluyen EEG,
evocados somatosensoriales (potenciales PESS),
motor transcraneal potenciales evocados,
auditivos del tallo cerebral potenciales evocados
(PETC), y potenciales relacionados con eventos (86,
101). En los pacientes con coma postanxicas,
meta-anlisis revel que el EEG con una
isoelctrico o patrn de supresin de explosin
se asoci independientemente con pobres
el resultado (99). Una reciente revisin sistemtica
implcita de que en pacientes con una alphacoma
despus de HIE o TBI, la tasa de mortalidad era
61-90%, mientras que la tasa de mortalidad fue del 27%
cuando alfa-coma era de origen metablico

(87). Aunque sigue siendo un confiable

herramienta para la evaluacin de epilepsia, EEG es limitada
por su alta sensibilidad a la electricidad
ruido ambiental, por su alteracin
frmacos sedantes, y su incapacidad para probar la
tronco cerebral.
Los datos de PES son fuertemente predictivo
del resultado. Una revisin sistemtica revel
que entre los pacientes comatosos
con PESS cortical bilateral ausente, el
incidencia de muerte o VS fue del 100% despus de
HIE, el 99% despus de la hemorragia intracraneal,
95% despus de TBI, y el 93% en nios y
adolescentes? 18 aos de edad con el coma de
diversas etiologas (102). Estos resultados
fueron consistentes con el meta-anlisis
que lleg a la conclusin de una revisin de 33 estudios
que la ausencia bilateral de cortical SSEP
dentro de la primera semana despus de la coma anxico
era 100% especfico en la identificacin de pacientes
con un peor pronstico (99). La mayora de los estudios de
PEATC para evaluar el pronstico despus de coma eran
realizado con pacientes con lesin cerebral traumtica (101). UN
anlisis combinado demostr que de 107
pacientes con ausencia de pico V (generados
en la protuberancia superior e en el cerebro medio)
en PEATC registrado 1-59 das despus de
TBI, 106 estaban muertos o vegetativa en 3-12
meses de seguimiento (100). En nuestra institucin,
PETC y PES se obtienen en

pacientes comatosos seleccionados en los cuales

el pronstico no es fcilmente predecible a partir de
parmetros clnicos solamente.
La neuroimagen. La neuroimagen es esencial
al coma diagnstico y pueden tener
valor pronstico. En pacientes con traumtico
coma, los patrones en la TC que tienen
ha asociado con una peor neurolgica
el resultado incluyen lesiones en el tronco cerebral,
la invasin de las cisternas basales,
y lesin axonal difusa (103-108). Connecticut
hallazgos tambin son predictivos del resultado de
pacientes comatosos con intracerebral
hemorragia (55) y hemorragia subaracnoidea
(109). Sin embargo, cuando se compara
con variables electrofisiolgicas y clnicos,
Se ha informado de que el valor predictivo de la TC
a ser baja (110). RM en estado de coma
los pacientes pueden revelar cambios patolgicos
de importancia pronstica (73, 74, 111). En
un estudio de pacientes con postraumtico
PVS, Kampfl et al. (112) evaluaron la relacin
entre los hallazgos de resonancia magntica y los resultados
a los 12 meses. Observaron que las lesiones
en el cuerpo calloso y
tronco cerebral dorsolateral fueron altamente predictivo
de no recuperacin, mientras inicial
GCS hallazgos pupilares y no eran
(112). Una relacin entre las anormalidades de IRM
y el resultado tambin se sugiere en

pacientes comatosos tras isqumicos

accidente cerebrovascular (113) y lesin hipxico-isqumica
(114).
Los marcadores bioqumicos. La presencia de
molculas especficas del cerebro en la sangre o
lquido cefalorraqudeo se ha postulado q+ue
reflejar la gravedad del dao cerebral. Molculas
que se han estudiado en el pronstico
evaluacin de coma incluyen neurona
enolasa especfica (115-118), s100 beta
(118), la protena cida glial fibrilar (117,
119), y la isoforma BB de la creatina quinasa
(120). Aunque sensible a cerebro
lesin, la especificidad y el valor predictivo
de estas pruebas han sido insuficientes cuando
en comparacin con las variables clnicas y
estudios como el PES (101, 121, 122).
CONCLUSIONES
El objetivo de la atencin aguda de los pacientes con
coma es maximizar la probabilidad de
la recuperacin neurolgica. resucitacin inicial
pasos deben ser como en cualquier otro mdico
emergencia. intervencin teraputica subsiguiente
depende de la subyacente
etiologa y el clnico debe rpidamente
integrar el examen clnico,
de laboratorio, procesamiento de imgenes y datos en la formulacin
de un diagnstico presuntivo. Prediccin
del resultado puede llevarse a cabo
por examen clnico y electrofisiolgico

pruebas.