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VOLUMEN XVIII
NMERO 10
DIC 2014
CURSO V
Sumario
Editorial
El pediatra ante el sndrome alcohlico fetal.
Un trastorno infradiagnosticado
M.I. Hidalgo Vicario
715
718
729
739
750
760
A Hombros de Gigantes
+Pediatr@
D. Gmez Andrs
767
771
De Inters Especial
El porteo ergonmico
E.S. Lpez Acua, M.A. Salmern Ruiz
CIRUGA PEDITRICA
Noticias
774
781
Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
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Asesora Docente
Prof. J. lvarez Guisasola
Valladolid
Valladolid
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Valladolid
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En portada
Los procesos quirrgicos en la edad peditrica pueden
clasificarse segn el grado de urgencia con que deban
ser realizados. Aunque el momento ptimo de una
intervencin est condicionado por distintos factores,
siempre que sea posible debe realizarse de forma
programada. La mayora de las patologas tienen una
edad ptima de correccin que, debido al continuo
avance de la ciruga y de la anestesiologa, son revisadas peridicamente. El pediatra debe estar al da
para garantizar la intervencin en las mejores condiciones y minimizar el impacto emocional en el nio.
Dr. M. Fonte
Asma y Alergia
Dr. J. Pellegrini Belinchn (Coordinador)
Centro de Salud de Pizarrales. Salamanca
Nutricin y Patologa
Gastrointestinal
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Unidad del sueo del Hospital Quirn de Valencia
Docencia y MIR
Pediatra Social
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Tcnicas Diagnsticas en
Atencin Primaria
Dr. J. de la Flor i Br (Coordinador)
ABS-1 Sant Vicen dels Horts. ICS. Barcelona
Dra. M.E. Bentez Rabagliati
Centro de Salud de El Doctoral-Vecindario. La Palma
de Gran Canaria
Simulacin
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Investigacin y Calidad
Pediatra Integral
PEDIATRA INTEGRAL (Programa de Formacin
Continuada en Pediatra Extrahospitalaria) es el
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PEDIATRA INTEGRAL publica artculos en
castellano que cubren revisiones clnicas y
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incluyendo aspectos bioqumicos, fisiolgicos y
preventivos. Acepta contribuciones de todo el
mundo bajo la condicin de haber sido solicitadas
por el Comit Ejecutivo de la revista y de no haber
sido publicadas previamente ni enviadas a otra
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acepta artculos de revisin (bajo la forma de
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que repasan la bibliografa internacional ms
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y cada volumen se complementa con dos
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clnicos, preguntas y respuestas comentadas) y un
nmero extraordinario con las actividades
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Pediatra Integral
Official publication of the Spanish Society of Community Pediatrics and Primary Care
VOLUME XVIII
NUMBER 10
DIC 2014
COURSE V
Summary
Editorial
The pediatrician facing the fetal alcohol syndrome.
An underdiagnosed disorder
M.I. Hidalgo Vicario
715
718
729
739
750
760
767
771
Of Special Interest
Ergonomic babywearing
E.S. Lpez Acua, M.A. Salmern Ruiz
PEDIATRIC SURGERY
News
774
781
FUNDACIN PRANDI
DE PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA
Editorial
EL PEDIATRA ANTE EL SNDROME ALCOHLICO
FETAL. UN TRASTORNO INFRADIAGNOSTICADO
715
editorial
El sndrome alcohlico fetal (SAF) es una de las causas ms conocidas de retraso metal, ya que el alcohol es
teratgeno, produciendo daos irreversibles en el Sistema
Nervioso Central (SNC), adems de afectar otros rganos y
sistemas. No se conoce cul es la cantidad segura de ingesta
de alcohol durante el embarazo, por lo que se recomienda la
abstinencia total a las madres gestantes. Se sabe que origina
daos en todas las etapas del embarazo. En el primer trimestre causa anomalas estructurales: faciales, cerebrales; en el
segundo hay ms riesgo de aborto espontneo y en el tercero
disminuye el peso, la longitud y el crecimiento cerebral.
Aproximadamente, el 70% de los nios con alta exposicin
prenatal al alcohol tienen alteraciones neuroconductuales,
incluso si no cumplen con los criterios para SAF. Adems,
el 85% tienen otros factores de riesgo prenatales y postnatales, que contribuyen a los problemas neuroconductuales,
por ejemplo, el cuidado prenatal deficiente, la exposicin a
drogas ilcitas, una historia familiar de problemas de aprendizaje, negligencia, abuso, etc.
El alcohol atraviesa libremente la placenta, por lo que
los niveles de alcohol en sangre fetal se acercan a los niveles
maternos a las dos horas de la ingesta materna. El feto es
particularmente vulnerable al consumo materno de alcohol,
debido a la eliminacin ineficiente y a la exposicin prolongada.El alcohol se elimina del compartimento fetal con una
tasa de solo el 3 al 4%, respecto de la tasa materna.Adems,
gran parte del alcohol se excreta por el feto en el lquido
amnitico y se recicla a travs de la deglucin fetal del
lquido amnitico y la absorcin intramembranosa. El dao
depende de la cantidad ingerida, el patrn y tiempo de
ingesta, la capacidad materna de metabolizarlo y mltiples
factores individuales como polimorfismos del gen ADH1B
(alcohol deshidrogenasa 1B). El cmo se producen las alteraciones no est bien determinado, pero incluye: estrs oxidativo, defectos de cierre del tubo neural/migracin neuronal
y alteraciones endocrinas.
Las anomalas clnicas mayores que se utilizan para el
diagnstico son: dismorfias faciales, retraso del crecimiento
pre y/o postnatal y deterioro del SNC, tanto estructural
como funcional (cognitivo) y alteraciones neurolgicas ms
o menos severas (alteracin de los reflejos, la coordinacin,
el equilibrio)(2).
Las caractersticas clnicas pueden variar con la edad.Los
dismorfismos faciales pueden ser evidentes al nacer, aunque
pueden no ser reconocidos: hendiduras palpebrales cortas,
labio superior delgado, filtro suave, microcefalia. El retraso
del crecimiento puede ocurrir antes del nacimiento o despus (peso y/o talla < P10). El deterioro del SNC puede no
ser evidente hasta que el nio est en la escuela. Se pueden
observar sntomas de trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH), trastornos del sueo, del humor,
desinhibicin Los estudios de neuroimagen y patolgicos
en humanos y modelos animales con exposicin prenatal
716
PEDIATRA INTEGRAL
al alcohol demuestran una estructura y funcin del cerebro anormales.Las anormalidades incluyen: disminucin
del volumen cerebral con reducciones especficas en lbulo
frontal, cuerpo estriado, ncleo caudado, tlamo y cerebelo;adelgazamiento del cuerpo calloso; y funcionamiento
anormal de la amgdala.Estas reas influyen en el control
de impulsos y el juicio, la transferencia de informacin entre
los hemisferios, la memoria y el aprendizaje, la coordinacin
motora, la capacidad de trabajo hacia las metas, y la percepcin del tiempo. Se puede encontrar un CI entre 20 y 120.
No hay forma de distinguir el trastorno neuroconductual
producido por el alcohol del producido por otros factores
ambientales, es necesario por ello, conocer si hubo exposicin fetal al alcohol.
Pueden verse otras anomalas menores: alteraciones de
las orejas, labio leporino, paladar hendido y clinodactilia.
Igualmente, otros defectos estructurales sistmicos, pueden ser: cardacos, msculo-esquelticos, renales, oculares
y auditivos, entre otros.
Las dismorfias faciales y anomalas menores deben estar
presentes para realizar el diagnstico de SAF y SAFp, pero
no son necesarias para el de NDRA, por lo que puede ser
ms difcil de reconocer. El retraso del crecimiento pre o
postnatal es un rasgo caracterstico del SAF, puede ser parte
de las manifestaciones clnicas de SAFp y NDRA, pero no
es necesaria para el diagnstico. La afectacin del SNC es
un rasgo caracterstico de SAF, y se requiere para el diagnstico de SAF y NDRA.Puede ser parte de la clnica del
SAFp, pero no es necesario para su diagnstico (Tabla I).
Tabla I. Caractersticas diferenciales presentes en el SAF,
SAFp y NDRA
SAF
SAFp
NDRA
Dismorfismo facial
-/+
+/-
-/+
+/-
Los nios con TESAF, particularmente los que permanecen sin diagnosticar y tratar, se encuentran en alto
riesgo de efectos adversos a lo largo de la vida: abandono
escolar, problemas con la ley, desempleo, pobreza, derivacin
a servicios sociales, abuso de sustancias, conducta sexual
arriesgada, problemas crnicos de salud mental, y tambin
de muerte prematura. Sus familiares tambin tienen mayor
riesgo de todo lo referido.
No existen unos criterios diagnsticos universalmente
aceptados para el TESAF(2). Hay varios esquemas diagnsticos desarrollados por diversos consensos de expertos.Todos ellos se centran en la dismorfia facial, el retraso
editorial
Bibliografa
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Clinical features and diagnosis. Carol Weitzman; Pat Rojmahamongkol. Uptodate. 10, 2014.
3. American Academy of Pediatrics. Committee on Substance Abuse
and Committee on Children with Disabilities. Fetal alcohol syndrome and alcohol-related neurodevelopmental disorders. Pediatrics.
2000; 106: 358.
4. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders
Toolkit. Algorithm for Evaluation of Fetal Alcohol Syndrome (FAS)
and Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASDs) Within the Medical
Home. Disponible en: www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/
aap-health-initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-toolkit/
Pages/Algorithm-for-Evaluation.aspx (Consultado diciembre,
2014).
PEDIATRA INTEGRAL
717
Resumen
Abstract
Concepto
718
PEDIATRA INTEGRAL
Es la malformacin congnita ms
frecuente que afecta a los genitales
externos en el varn, observndose en
un 3-9% de los varones nacidos a trmino y en ms del 30% de los nacidos
pretrmino.
La criptorquidia puede aparecer aislada o asociada a otras anomalas congnitas, o ser, un signo de endocrinopatas,
alteraciones cromosmicas o alteraciones
del desarrollo sexual. Se incluye dentro del
llamado sndrome de disgenesia testicular, que englobara tambin a: hipospadias,
infertilidad y cncer testicular, asociados a
una alteracin del desarrollo embrionario
de las clulas germinales, de Leydig y de
Sertoli.
Clasificacin
Se considera que hasta el 40%
de los testculos criptorqudicos al
nacimiento bajan espontneamente,
reascienden y pueden requerir tratamiento quirrgico(2). Hay que realizar
el seguimiento de estos pacientes hasta
los 5-10 aos.
Testculos no descendidos congnitos: se encuentran fuera de la
bolsa escrotal desde el nacimiento,
y pueden ser palpables a lo largo
del trayecto normal de descenso,
pero no se pueden desplazar hacia
el escroto o si podemos, vuelve a
reascender de inmediato.
Testculo ausente (anorquia):
cuando no es posible encontrar la
gnada tras las pruebas complementarias y la ciruga.
Testculo ectpico: se encuentra
fuera del trayecto normal del descenso.
Testculos no descendidos adquiridos: han descendido en el primer
ao de vida y posteriormente reascienden. Se debe, en la mayora de
los casos, a la falta de crecimiento
del cordn espermtico, que permanece corto en relacin con el
crecimiento del nio y retrae el
testculo.
Testculo retrctil: permanece en
el conducto inguinal y, de manera
espontnea o con maniobras
manuales, desciende con facilidad
al escroto. En la mayora de los
casos, se debe a un reflejo cremastrico exagerado. Cuando llega la
pubertad, el testculo permanece en
su situacin normal. No es subsidiario de tratamiento y solo requieren seguimiento por tener mayor
riesgo de ascenso.
Etiopatogenia
Formacin testicular en la vida
fetal
La gnada indiferenciada
comienza a desarrollarse durante la
7 semana de edad gestacional. La
diferenciacin testicular precisa de la
presencia del gen SRY (brazo corto
del cromosoma Y) y de la activacin
del gen SOX9. La diferenciacin de
los genitales externos y del seno urogenital se produce por la accin de la
dihidrotestosterona (DHT), resultante de la reduccin intracelular de la
testosterona por la 5- reductasa tipo
2. DHT y testosterona actan sobre el
mismo receptor de andrgenos, pero
la DHT posee una mayor potencia
andrognica.
Descenso testicular
Fase transabdominal
Factores ambientales
Diagnstico
Anamnesis
719
PEDIATRA INTEGRAL
Tratamiento
721
PEDIATRA INTEGRAL
PEDIATRA INTEGRAL
723
Pronstico: fertilidad y
cncer testicular
Desde hace dcadas es sabido que
los pacientes con diagnstico de criptorquidia presentan un mayor riesgo de
infertilidad y de desarrollo de tumores malignos testiculares en la edad
adulta. La gran mayora de los estudios realizados hasta la fecha pretenden establecer de qu manera influyen
los diferentes aspectos de la patologa del descenso testicular, tanto en
la capacidad reproductiva como en el
riesgo de padecer cncer testicular. A
la luz de las investigaciones publicadas
en las ltimas dcadas, se ha ido adelantado la indicacin de orquidopexia
724
PEDIATRA INTEGRAL
La criptorquidia se ha considerado
desde siempre una causa de infertilidad
o subfertilidad. Se ha demostrado que
los pacientes con criptorquidia bilateral
tienen peor pronstico en este sentido.
Por lo que parece que, en casos unilaterales, el testculo sano contralateral
puede suplir la deficiencia del teste
ascendido(17).
Alteraciones de la fertilidad se han
descrito en un 33% de los casos unilaterales y en un 66% de los bilaterales.
Bibliografa
Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.***
2.**
3.***
4.
5.
6.**
7.
8.
9.*
10.**
Bassel YS, Scherz HC, Kirsch AJ: Scrotal incision orchiopexy for undescended
testes with or without a patent processus
vaginalis. J Urol. 177: 1516-1518, 2007.
Gutirrez Dueas JM, Lorenzo G, Ardela Daz E, Martin Pinto F, Domnguez Vallejo FJ.: [First results of the
orchiopexy via scrotal approach]. Cir
Pediatr. 24: 79-83, 2011.
Evi Comploj AP: Diagnosis and Management of Cryptorchidism. European
Urology Supplements. 11: 2-9, 2012.
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Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatrica. 96:638643, 2007.
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Esposito C, Iacobelli S, Farina A, Perricone F, Savanelli A, Settimi A.: Exploration of inguinal canal is mandatory in
cases of non palpable testis if laparoscopy
shows elements entering a closed inguinal ring. Eur J Pediatr Surg. 20: 138-139,
2010.
16.*
20.**
Bibliografa recomendada
-
PEDIATRA INTEGRAL
725
Caso clnico
Paciente de 6 meses de edad que acude a la consulta de su pediatra en su revisin correspondiente de nio sano. En
la exploracin fsica, se confirma testculo no palpable derecho, ya constatado en revisiones previas. Los padres refieren no
haber observado dicho testculo en escroto en ningn momento. La exploracin de los genitales externos es normal, incluyendo la confirmacin del testculo contralateral en bolsa escrotal.
TESTE PALPABLE
TESTE NO PALPABLE
ABORDAJE
INGUINAL
EXPLORACIN INGUINAL
BAJO ANESTESIA
FUNICULOLISIS Y
ORQUIDOPEXIA
Conducto espermtico
entrando por anillo inguinal
TESTE NO PALPABLE
LAPAROSCOPIA
Atrofia testicular
Vasos espermticos
y c.deferente ciegos
TESTE PALPABLE
ABORDAJE INGUINAL
Orquidopexia
inguinal
Extirpacin
laparoscpica
726
PEDIATRA INTEGRAL
Ausencia de teste.
FIN PROCEDIMIENTO
Orquidopexia
inguinal
Orquidopexia
Laparoscpics
STEPHENSFOWLER
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
727
728
PEDIATRA INTEGRAL
El disrafismo espinal
oculto
M. Budke Neukamp
Resumen
Abstract
Palabras clave: Anclaje del cono medular; Disrafismo espinal oculto; Lipomielomeningocele; Malformacin
raquimedular; Seno drmico.
Key words: Dermal sinus; Lipomyelomeningocele; Occult spinal dysraphism; Spinal dysembryogenesis; Tethered
cord syndrome.
PEDIATRA INTEGRAL
729
Introduccin
Se define el disrafismo espinal oculto
(DEO), la mdula anclada con una breve
descripcin de la clnica, la incidencia y
las pruebas radiolgicas diagnsticas. Se
enfatiza la importancia del diagnstico precoz por el pediatra para evitar las secuelas
ortopdicas y urolgicas de esta enfermedad que, en muchos casos, pueden ser
irreversibles.
730
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 1. Lesiones cutneas en la lnea media del neuroeje, que conllevan riesgo de disrafismo espinal oculto.
Estigmas cutneos
731
PEDIATRA INTEGRAL
Radiologa
En la radiologa simple de raquis,
se pueden hallar diversas anomalas, ya
sean aisladas o con frecuencia mltiples: escoliosis, fusin parcial o completa de cuerpos o laminas vertebrales,
dilatacin fusiforme del canal raquimedular con aumento de la distancia
interpedicular, signos de agenesia sacra
parcial o total y signos de masa sacra o
mediastnica.
La ecografa de alta resolucin es
otra alternativa, que permite una evaluacin rpida no invasiva y de bajo
costo. Dado que los elementos espinales posteriores no se encuentran osificados en los neonatos, se ha sealado
que podra tener un rol en los pacientes
menores de 6 meses(6). Algunas veces,
es suficiente para descartar malformacin raquimedular en el neonato y en el
lactante menor de 6 meses, revelando
la situacin del cono medular, as como
masas qusticas o heterogneas dentro
del canal, y es til para dilucidar si el
tracto fibroso del hoyuelo cutneo llega
a la teca lumbar.
Cuando se opta por este mtodo,
es importante explorar la mdula espinal en toda su extensin, debido a que
Mdula anclada
Figura 2. Foto de la zona lumbar de paciente con DEO asociado a lipoma subcutneo lumbosacro, con lipomielomeningocele y mdula anclada.
Lipomielomeningocele es la forma
ms frecuente (75% de los lipomas). Se
extiende desde la mdula a travs de la
espina bfida hasta el espacio subcutneo coexistiendo, de forma constante,
con el anclaje del cono medular.
Los lipomas estn formados por
tejido graso, conectivo e incluso tejidos
de otras extirpes, parcialmente encapsulados. La mayora de los lipomas,
se extienden desde la mdula espinal
hasta los tejidos subcutneos, donde
hacen relieve como una masa de tacto
blando. Existe, por lo tanto, tejido
graso localizado a nivel subcutneo,
epidural, intradural e intramedular,
infiltrando el cono y entremezclndose
con las races que forman la cola de
caballo (Figs. 2 y 3). A veces, esta malformacin tiene una disposicin caudal
pura, anclndose en la terminacin del
cono medular y otras es mixta, con una
localizacin dorso-caudal respecto al
cono medular.
PEDIATRA INTEGRAL
733
PEDIATRA INTEGRAL
Tratamiento quirrgico
delDEO
Se sealan los principales detalles
quirrgicos que harn una ms eficiente
y fcil ciruga y evitarn las complicaciones ms frecuentes, como son: el reanclaje medular y la fstula postoperatoria
del LCR.
735
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.***
2.**
3.**
4.
5.***
736
PEDIATRA INTEGRAL
6.
7.
8.**
9.**
10.
11.
12.
13.
14.
Selden NR, Nixon RR, Skoog SR, Lashley DB. Minimal tethered cord syndrome associated with thickening of the
terminal filum. J Neurosurg. 2006 Sep;
105(3 Suppl): 214-8.
Huang, Sheng-Li MD; He, Xi-Jing
PhD; Wang, Kun-Zheng PhD; Lan,
Bin-Shang MD. Diastematomyelia:
A 35-Year Experience. Spine. 38(6):
E344-E349, March 15, 2013.
Bibliografa recomendada
-
Dias MS, McLone DG. Normal and abnormal early development of the nervous
system. En: McLone DG, ed. Pediatric
neurosurgery: surgery of the developing
nervous system. 4th edition. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 31-71.
Estudiosos de la neuroembriologa, estos dos autores han hecho una de las referencias ms citadas
en la Neuropatologa disrfica.
-
Sutton LN. Spinal dysraphism. En: Rengachary SS, Ellenbogen, eds. Principles
of Neurosurgery. New York: Elsevier
Mosby; 2005. p. 99-115.
Este trabajo es una de las ms recientes compilaciones de los defectos de cierre del tubo
neural, con una radiologa y dibujos de campo
quirrgico.
Caso clnico
Paciente de 3 aos de edad, derivado por su pediatra
de zona por angioma en la regin lumbosacra, con pequeo
orificio cutneo.
Anamnesis
La historia clnica revelaba un episodio previo de meningitis, de etiologa no filiada, haca un ao. Por lo dems,
no figuraban otros antecedentes personales importantes.
El cuadro infeccioso menngeo fue tratado por el pediatra
con xito, tras ingreso en hospital comarcal y antibioterapia
(cefotaxima y vancomicina).
El paciente es derivado a la consulta de neurociruga por
sospecha de disrafismo espinal oculto.
La exploracin neurolgica del nio era completamente
normal para su edad, excepto por la presencia de un pequeo
angioma cutneo de 2 cm asociado a orificio cutneo en el
centro del angioma (Fig. 5).
Prueba radiolgica
Se realiza RM lumbosacra en nuestro centro, evidencindose trayecto tubular hipointenso en secuencias T1 e
PEDIATRA INTEGRAL
737
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
738
PEDIATRA INTEGRAL
e. Mielografa lumbar.
12. Cundo se debe sospechar de la
presencia de un seno drmico con
comunicacin intrarraqudea?
a. Por la presencia de un hoyuelo
cutneo en el pliegue interglteo.
b. Por la presencia de un angioma
plano en las nalgas.
c. Por la presencia de un hoyuelo
cutneo, por encima de pliegue
interglteo en la regin lumbar.
d. Por la presencia de una asimetra de la musculatura en la
regin lumbar.
e. Por la ausencia de apfisis espinosa de S1.
13. El tratamiento quirrgico del disrafismo espinal oculto (DEO) con
mdula anclada est indicado:
a. En los pacientes con evidencia
radiolgica de escoliosis.
b. En los casos de DEO con
mdula anclada y clnica neurolgica progresiva.
c. Profilcticamente en los pacientes con diagnstico de mdula
anclada antes que se desarrolle
la clnica neurolgica.
d. En todos pacientes con estigmas cutneos de DEO, independiente de la presencia de
mdula anclada.
e. En pacientes con ausencia de la
apfisis espinosa de L5 y S1, sin
otras alteraciones en la RM.
Caso clnico
Resumen
Abstract
Introduccin
Patologa peneana
Fimosis
Como opcin teraputica conservadora para la fimosis, puede administrarse una pomada de corticoide
(0,05%-0,1%), dos veces al da durante
20-30 das (grado de comprobacin
cientfica: 1, grado de recomendacin: A).
El tratamiento quirrgico se llevar
a cabo a partir de los 3 aos. Antes de
esta edad, se intervendrn solo aquellos
pacientes que sufran balanitis de repeticin o infecciones de orina.
Las tcnicas ms utilizadas en el
tratamiento de la fimosis son: la prepucioplastia de Duhamel y la circuncisin.
En ocasiones, sobre todo los nios
mayores y adolescentes con fimosis
cicatricial, pueden asociar balanitis
PEDIATRA INTEGRAL
739
ltimos veinte aos sugiere la participacin de factores ambientales (alteradores hormonales y pesticidas)(6).
Su tratamiento quirrgico es distinto dependiendo del tipo de hipospadias y puede requerir varias intervenciones. En general, la edad ms
adecuada para realizar la ciruga es
a partir del ao y lo ideal es que est
totalmente corregido cuando el nio
inicie la escolarizacin (Algoritmo 1).
Dependiendo de la gravedad de
la malformacin, el nmero de complicaciones postoperatorias (estenosis,
fstulas uretrocutneas, divertculos)
vara, siendo bastante frecuente en los
hipospadias proximales.
Patologa testicular
Hidrocele
La persistencia de un hidrocele
ms all de los 12 meses, suscita la
sospecha de una comunicacin con
la cavidad abdominal a travs de un
proceso peritoneo-vaginal permeable
y se debe considerar como una hernia
inguinal.
Figura 1.
Hipospadias
proximal
intervenido.
740
PEDIATRA INTEGRAL
En adolescentes y adultos, es
ms frecuente el hidrocele secretor
(tipo adulto), que se produce por un
aumento de la produccin de lquido
por la capa vaginal del testculo. Pueden ser muy voluminosos y con frecuencia bilaterales. Su tratamiento
tambin es quirrgico y consiste en la
extirpacin de las capas del hidrocele
y en realizar una eversin de la capa
vaginal del testculo.
Menos frecuentes son los hidroceles secundarios, que pueden aparecer
ante procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales.
Criptorquidia
Es la ausencia de testculo en la
bolsa escrotal. Ocurre en el 3% de los
nios a trmino y hasta en el 30% de
los prematuros.
Existe una gran diversidad en la
nomenclatura de la criptorquidia. Lo ms
til para el clnico es dividirlas en testculos palpables y no palpables. Los testculos palpables incluyen la criptorquidia
verdadera y los testes en ascensor. Los
testculos no palpables incluyen el testculo intraabdominal y los testculos que
se han torsionado intratero o en etapa
perinatal.
741
Patologa renal
Agenesia renal
Figura 2.
Escroto
agudo. Torsin
testicular.
PEDIATRA INTEGRAL
La incidencia es de 1/400. Es ms
frecuente en varones. Existe relacin
con agenesias de segmentos sacros y
anomalas anorrectales (cloacas). Tambin se relaciona con malformaciones
uterinas y con el sndrome de Turner.
Un tercio de los pacientes son asintomticos. El sntoma ms frecuente
es el dolor de espalda. Las anomalas
del sistema colector suelen producir
hidronefrosis, por obstruccin ureteral o ref lujo, infecciones urinarias o
clculos.
Hasta el 50% tienen ref lujo. Un
30% presentan un sndrome de la
unin pielo-ureteral (SUPU).
La alteracin ms frecuente que
requiere ciruga en estos pacientes, es la
hidronefrosis por presentar un SUPU.
Presentan ms riesgo de tumores
renales, especialmente carcinoma de
clulas renales y tumor de Wilms.
Hidronefrosis neonatal
Consiste en la dilatacin del sistema
pielocalicial del rin, sin por ello tener
una naturaleza patolgica.
Fisiolgica
Leve
Moderada-severa
APD 2 trimestre
(antes semana 33)
APD 3 trimestre
(despus semana 33)
< 4 mm
4-14 mm
> 15 mm
< 7 mm
7-14 mm
> 15 mm
Pelvis clices
Parnquima
Normal
Normal
Normal
Normal
Pelvis dilatada
Todos los clices
Normal
Pelvis dilatada
Todos los clices
Adelgazamiento del
parnquima
PEDIATRA INTEGRAL
743
Grado I
Grado I
Grado II
Grado IIII
Grado IV
Grado V
Grado II El reflujo llega a la pelvis renal; ausencia de dilatacin del sistema colector;
fondos de saco normales
Grado III Dilatacin leve o moderada del urter, con o sin torsin; dilatacin moderada
del sistema colector; fondos de saco normales o mnimamente deformados
Grado IV Dilatacin moderada del urter con o sin torsin; dilatacin moderada del
sistema colector; fondos de saco despuntados, aunque las impresiones de
las papilas siguen siendo visibles
Grado V Dilatacin y torsin macroscpicas del urter, dilatacin pronunciada
del sistema colector; las impresiones papilares ya no son visibles; reflujo
intraparenquimatoso
Figura 3. Sistema de graduacin del reflujo vesicoureteral, segn el Comit Internacional
para el Estudio del Reflujo.
llenado retrogrado y dilatacin del urter, la pelvis renal y los clices, en una
CUMS (Fig. 3).
Puede tener una etiologa anatmica, ref lujo primario, debida a una
implantacin alta y anmala del urter
en la vejiga. Tiende a resolverse con el
crecimiento de la vejiga, a partir del
ao de edad.
Puede tener un origen secundario,
por alteraciones en el funcionamiento
de la vejiga, entre las que se encuentran, presiones intravesicales elevadas
o disfuncin en la coordinacin del
vaciamiento vesical. Tambin puede ser
secundario a obstruccin uretral, como
en las vlvulas de uretra posterior. El
tratamiento consiste en la correccin
de la causa originaria.
Los riones con reflujo presentan
alteraciones de la funcin; adems, las
infecciones secundarias al RVU pueden provocar un dao renal aadido.
La tcnica diagnstica ms utilizada para valorar el ref lujo es la
Cistouretrografa Miccional Seriada
(CUMS). Hoy en da, tambin se utiliza en muchos centros la ecocistografa
744
PEDIATRA INTEGRAL
Ureterocele
Es una malformacin estructural que
consiste en la dilatacin terminal del urter en su desembocadura. El tamao y la
localizacin del ureterocele determinar si
es intravesical o extravesical.
Figura 4.
Pieloplastia
desmembrada
(segn la tcnica
de AndersonHynes).
En un 80% de los casos est asociado a duplicidad ureteral, perteneciendo el ureterocele al polo superior, que suele tener cierto grado de
displasia. El diagnstico puede ser
un hallazgo casual o realizarse en el
contexto de una ITU, en el estudio
de una hidronefrosis o por provocar
sntomas inespecficos (falta de ganancia ponderal). La valoracin inicial se
realiza con ecografa, hemos de descartar reflujo asociado en dicho rin
o en el contralateral con una CUMS
y valorar si el ureterocele tiene o no
carcter obstructivo (MAG-3). Las
posibilidades de tratamiento son: puncin mediante cistoscopia, reimplante
transvesical de dicho urter o hemi
nefrectoma si el polo renal asociado
no es funcional.
Urter ectpico
Consiste en la insercin de la desembocadura ureteral caudal a su insercin
habitual, pudiendo llegar a desembocar
desde la vejiga hasta la vagina en nias o
en la vescula seminal en varones.
745
Duplicidad pieloureteral
Es una alteracin anatmica en la que
uno o ambos riones tienen 2 sistemas de
drenaje hacia la vejiga (2 pelvis +2 urteres) y, por lo tanto, con dos orificios de
desembocadura vesical.
Bibliografa
1.
2.
3.
Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin North Am. 2004;
31(3): 461-7. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/15313055.
Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT.
Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys
younger than 3 years. J Urol. 2002; 168(4
Pt 2): 1746-7; discussion 1747.
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Snodgrass WT, Yucel S. Tubularized incised plate for mid shaft and proximal
hypospadias repair. J Urol. 2007; 177(2):
698-702. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/17222659.
Kogan SJ. The pediatric varicocele. In:
Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand
PDE, eds. Pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders, 2001, pp. 763-773.
O`Reilly P, Aurell M, Britton K, Kletter
K, Rosenthal L, Testa T. Consensus on
diuresis renography for investigating the
dilated upper urinary tract. Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus
Committee on Diuresis Renography. J
Nucl Med. 1996; 37(11): 1872-6.
Fanos V, Cataldi L. Antibiotics or surgery for vesicoureteric ref lux in children. Lancet 2004; 364(9446): 1720-2.
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Di Benedetto V, Montfort G. How prenatal utrasound can change the treatment
of ectopic ureterocele in neonates? Eur J
Pediatr Surg. 1997; 7(6): 338-40.
Bibliografa recomendada
-
Caso clnico
Recin nacido varn a trmino, de adecuado peso para su edad gestacional. Durante el embarazo, se detect una hidronefrosis derecha con pelvis renal de 15 mm de dimetro AP sin dilatacin de urter, con dilatacin calicial y parnquima
normal. Se realiza ecografa a las 24 horas del nacimiento, que muestra una ectasia pilica derecha de 7 mm de dimetro
AP, sin visualizar urter.
746
PEDIATRA INTEGRAL
Diagnstico al nacer
Intersexo
Urlogo peditrico
Ausencia de reconstruccin
Reconstruccin necesaria
Preparacin (prepucio,
tratamiento hormonal)
Distal
Proximal
Curvatura
del pene
Seccin de la
placa uretral
Ausencia de
curvatura del pene
Placa uretral
conservada
PIT = uretroplastia con placa incidida tubulizada; AMG = avance del meato y glandeplastia.
Ausencia de dilatacin
PEDIATRA INTEGRAL
747
Drenaje vesical
Ausencia de
estabilizacin
Tratamiento nefrolgico
en caso necesario
Mejora de la dilatacin
de las VU y la FR
Seguimiento estrecho
Control de infecciones urinarias
Control de la funcin renal
Control de la funcin y el
vaciamiento de la vejiga
Prdida progresiva de la
funcin renal
Infecciones recurrentes
Vaciamiento deficiente
Largo plazo
Contemplacin de una cistoplastia de
aumento y la intervencin de Mitrofanoff
Ausencia de mejora y
de estabilizacin
Contemplacin de una
derivacin
Corto plazo
VUP: vlvula uretral posterior; VUS: vas urinarias superiores; CUGM: cistouretrograma miccional; VU: vas urinarias;
FR: funcin renal; SIL: sondaje intermitente limpio; VHA: vejiga hiperactiva.
748
PEDIATRA INTEGRAL
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Indicaciones quirrgicas en
patologa urolgica peditrica
749
Resumen
Abstract
Repercusin psicolgica
en la familia y el nio con
malformacin congnita
a repercusin psicolgica de
una malformacin grave sobre
el entorno familiar es de sobra
conocida por los especialistas que tratan
a diario a estos pacientes. La presencia
de una malformacin en cualquier localizacin y, especialmente, en el territorio
facial es el origen de distress emocional
llamativo en los padres del lactante, que
reaccionan aislndose y adquiriendo
comportamientos no habituales.
750
PEDIATRA INTEGRAL
Heridas
751
PEDIATRA INTEGRAL
Reposicin hidroelectroltica
753
PEDIATRA INTEGRAL
Nevus congnitos
El tratamiento quirrgico de los nevus
grandes debe ser consensuado por la familia, el dermatlogo y el cirujano. Una vez
que se ha decidido indicarlo, no hay ningn
beneficio en esperar a edades tardas.
Figura 2. Nevus Congnito. Extirpacin y cierre primario en un solo tiempo. Esta tcnica y
resultado solo pueden conseguirse si la intervencin se realiza durante el primer ao de vida.
1.000 casos censados de nevus congnitos gigantes, la tasa de mortalidad por malignizacin a melanoma
sigue reducindose, llegando a ser casi
inexistente para nevus solitarios y uniformes, aunque sean de gran tamao.
Siendo, pues, el riesgo de degeneracin pequeo, la indicacin prevalente
para la extirpacin es cosmtica, lo cual
hace que la decisin pueda posponerse
varios aos o incluso indefinidamente.
Esto no es bice para que, el equipo
dermatolgico-peditrico-quirrgico
sea consciente de que algunos pacientes son candidatos a un tratamiento
quirrgico temprano, basado en las
caractersticas clnicas, dermatoscpicas, sociales o familiares(3,4).
El momento idneo para la extirpacin quirrgica de nevus melanocticos congnitos sigue siendo objeto de
controversia entre pediatras, dermatlogos, cirujanos y familiares.
La indicacin oncolgica de extirpacin preventiva de estas lesiones es
siempre discutible, dada la bajsima tasa
de malignizacin de las mismas. Sin
embargo, la indicacin cosmtica sigue
mantenindose inalterable y pocos son
los nios que, una vez reconocida su
Hemangiomas
Todo nio que presenta un hemangioma en cara y con crecimiento llamativamente rpido en el primer mes de vida
debe ser tratado con beta-bloqueantes para
evitar tratamiento quirrgico posterior.
755
PEDIATRA INTEGRAL
Malformaciones linfticas
Es imprescindible identificar correctamente el tipo de malformacin linftica,
antes de tomar ninguna decisin teraputica.
Orejas procidentes
La procidencia auricular es un
defecto leve que produce, sin embargo,
una significativa repercusin psicolgica y, por tanto, un trastorno en el
desarrollo escolar de los nios con
Sindactilia
Esta anomala de separacin de
los dedos es la malformacin ms
frecuente de la extremidad superior y
puede ser simple, cuando solo la piel
une a los dedos, o compleja cuando
hay fusin sea. La correccin suele
realizarse antes del ao de edad en las
formas graves y un poco ms tarde (1215 meses) en las formas leves.
Anomalas de la mama
La ginecomastia severa y la hipoplasia mamaria en el sndrome de
Poland, son los trastornos que ms
frecuentemente necesitan correccin
quirrgica en la edad peditrica.
La mamoplastia de reduccin est
indicada en todo nio con repercusin
psicolgica por la deformidad.
La simetrizacin mamaria en el
sndrome de Poland tiene indicaciones y timing diferentes en varones y
mujeres. En ambos hay que tener en
cuenta el defecto de la pared torcica
si lo hubiere.
En los nios, la correccin se lleva
a cabo en edades ms tempranas, utilizndose: injerto autlogo de grasa, colgajo muscular de dorsal ancho, epipln
o material protsico.
En las nias, adems, ser necesaria
una prtesis definitiva previo implante
de un expansor temporal durante todo
el periodo de desarrollo mamario(15,16).
Respecto a la mamoplastia de
aumento en nias sin malformacin
subyacente, la controversia es ilimitada
y varios aspectos importantes como: las
indicaciones, la edad y la financiacin,
siguen siendo discutidos.
3.
4.
5.**
6.
7.***
8.
9.
10.
11.
Malformaciones de la nariz
Las secuelas del contorno nasal en
pacientes fisurados son las alteraciones que ms frecuentemente requieren correccin quirrgica en la edad
peditrica. La correccin cosmtica del
contorno del dorso nasal implica una
remodelacin sea, que solo conviene
realizar una vez que se haya completado la maduracin de la pirmide
nasal, lo cual no ocurre antes de los
16 aos.
12.
13.
14.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.
2.
15.
16.
757
Caso clnico
Paciente de 5 meses de edad, con tumoracin de crecimiento progresivo en el surco nasogeniano y canto orbitario interno
izquierdos. Comenz hace 2 semanas, con el tamao de un guisante y actualmente tiene 3 cm de dimetro, comienza a
comprimir el globo ocular y a obstruir el campo visual, por lo que la paciente acude a consulta. A la exploracin, la masa es
elstica con leve enrojecimiento cutneo, sin latido significativamente palpable, cierto aumento de la temperatura e indolora
a la exploracin. El resto de la exploracin y anamnesis no aportan datos de inters, por lo que se solicita una ecografa cuyo
informe concluye: masa redondeada en la localizacin descrita, de bordes bien delimitados con intensa vascularizacin de
forma uniforme y sin contenido qustico.
758
PEDIATRA INTEGRAL
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
a. Hemangioma.
b. Glioma.
c. Malformacin arteriovenosa.
d. Malformacin venosa.
e. Rabdomiosarcoma.
31. Cul sera el siguiente paso a seguir en esta paciente?
a. Resonancia magntica para
confirmar el diagnstico.
b. Iniciar tratamiento con propranolol a 3 mg/kg/da.
c. Realizar una biopsia.
d. Consultar a un especialista en
anomalas vasculares congnitas.
e. Extirpar la lesin.
32. Seleccione las AFIRMACIONES
CORRECTAS al respecto del tratamiento de los hemangiomas con
propranolol.
a. Cuanto antes se inicie el tratamiento mejor.
b. No hay ensayos clnicos al respecto y el tratamiento es de uso
compasivo.
c. Un 1% de los pacientes no responden al tratamiento sin que
se conozcan las causas.
d. Es obligatorio al inicio del
tratamiento, el ingreso hospitalario durante 24 horas para
monitorizar glucemia, pulso y
tensin arterial.
e. a y c son correctas.
PEDIATRA INTEGRAL
759
Ciruga programada.
Calendario quirrgico
E.M. De Diego Garca*, A.R. Tardguila Calvo**
*Jefe de Seccin de Ciruga Peditrica. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander. Profesor Asociado de Pediatra. Facultad de Medicina.
Universidad de Cantabria.
**Mdico Adjunto de Ciruga Peditrica. Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla. Santander
Resumen
El calendario quirrgico es una gua que pretende
ayudar en la recomendacin de la edad ms
apropiada para la correccin de los problemas
quirrgicos peditricos. Su objetivo primordial
es conseguir una adecuada coordinacin entre el
pediatra de Atencin Primaria y el cirujano, para
realizar un diagnstico, seguimiento y tratamiento
ptimos del potencial paciente quirrgico infantil.
A pesar de que la mayor parte de las patologas
peditricas quirrgicas tienen una edad estimada
de correccin bastante definida, los progresos
tanto en el campo de la ciruga como en el de la
Anestesiologa peditrica nos obligan a revisar
Introduccin
El calendario quirrgico es una gua consensuada, ideada para
coordinar el manejo de la patologa quirrgica electiva entre los
distintos especialistas peditricos.
760
PEDIATRA INTEGRAL
Indicadores de aplazamiento de
intervencin quirrgica
761
PEDIATRA INTEGRAL
Calendario quirrgico
Cabeza y cuello (Tabla I)
Por norma general, todas las malformaciones congnitas de cara
y cuello sern remitidas al cirujano al nacimiento o en el momento
del diagnstico, puesto que el momento en que precisen ciruga
quedar supeditado a la clnica.
Edad de intervencin
quirrgica recomendable
Labio leporino
3-6 meses
Fisura palatina
3-20 meses
Anquiloglosia
1-6 meses
8-10 aos
Apndice preauricular
1-6 meses
Senos preauriculares
Al diagnstico
Al diagnstico
Al diagnstico
Al diagnstico
Orejas despegadas
Mayor de 6 aos
Tortcolis congnita
Al diagnstico
Hemangiomas
Segn localizacin y
evolucin
Linfangiomas y otras
malformaciones vasculares
Al diagnstico, segn
evolucin
Las deformidades torcicas esquelticas, tanto por depresin como por protrusin, deben ser derivadas por lo
general a partir de los 7 aos, debido a que se acentuarn
Edad de intervencin
quirrgica
Pectus excavatum
Mayor de 7 aos
Pectus carinatum
Mayor de 7 aos
Ginecomastia
Mayor de 13 aos
(esttica)
Politelia/polimastia
Secuestro pulmonar
Al diagnstico
Malformacin adenomatoidea
qustica pulmonar
Al diagnstico
Enfisema lobar
Segn evolucin
Urgente, al diagnstico
763
Proceso
Edad de intervencin
quirrgica recomendada
Estenosis de ploro
Hernia diafragmtica
Al nacimiento, urgente
Atresias intestinales
Al nacimiento, urgente
Enfermedad de
Hirschprung
Enterocolitis necrotizante
Al diagnstico, si existe
indicacin
Al diagnstico
Malrotacin intestinal
Al diagnstico si hay
complicaciones
Ulcus gastroduodenal
Si complicaciones
Enfermedad de Crohn
Si complicaciones
Colitis ulcerosa
Mayor de 9 aos
Quistes de ovario
Reflujo gastroesofgico
Hernia de hiato
Apendicitis
Urgente, al diagnstico
Onfalocele/Gastrosquisis
Al nacimiento, urgente
Hernia epigstrica
2-5 aos
Hernia umbilical
Mayor de 4 aos
Distasis de rectos
No precisa intervencin
Colelitiasis
Al diagnstico, si clnica
Invaginacin intestinal
Urgente, si no reduccin
hidrosttica
Esplenectoma
Divertculo de Meckel
Al diagnstico, si clnica
Quistes umbilicales
Al diagnstico
Al diagnstico
Cuerpos extraos en
aparato digestivo
Si no expulsin o clnica
Atresia anorrectal/
imperforacin
Al nacimiento, urgente
Hemorroides
Si son congnitas o
complicaciones
Proceso
Edad de intervencin
quirrgica recomendada
Fisura anal
Si dolor
Hernia inguinal
Al diagnstico
Fstula perianal
Valorar la evolucin
Hidrocele
Mayor de 2 aos
Plipos rectales
Al diagnstico
Quiste de cordn
Mayor de 2 aos
Quistes perineales
Al diagnstico
Hernia crural
Al diagnstico
Prolapso anorrectal
Si no hay respuesta al
tratamiento mdico
Criptorquidia
764
PEDIATRA INTEGRAL
Fimosis
2-5 aos
Hipospadias
12-24 meses
Epispadias
12-24 meses
Estenosis de meato
Al diagnstico
Varicocele
Himen no perforado
Al diagnstico
Sinequia de labios
menores
Rin multiqustico
Hidronefrosis
obstructiva
Al diagnstico
Megaurter
Reflujo vesicoureteral
Extrofia vesical
Vlvulas de uretra
Al diagnstico
Atrofia renal
Mayor de 7 aos
765
Dedo en resorte
Al diagnstico
Sindactilia
3-5 aos
Polidactilia
Mayor de 1 ao
Focomelias/hemimelias
y adactilias
Nevus
Segn clasificacin al
diagnstico
Lipomas
Angiomas
Conservador, tratamiento
segn localizacin y secuelas
estticas a partir de los
4-6aos
Granulomas piognicos
Al diagnstico
Linfangiomas
Papiloma plantar
Uas encarnadas
gran parte de estas hidronefrosis de diagnstico prenatal se resolvern de manera espontnea en el primer
ao de vida. Para discernir su etiologa (estenosis de la
unin pieloureteral, reflujo vesicoureteral, megaurter,
valvas de uretra) y posibilidad de convertirse en quirrgicas, es preciso llevar a cabo pruebas de laboratorio
y radiodiagnstico muy especficas, en momentos muy
concretos. Por esta razn, deben ser remitidas al especialista urolgico infantil en el momento del nacimiento.
Adems, hoy en da est cobrando fuerza el campo de la
endourologa, lo que permite intervenir de manera segura
y mnimamente invasiva a nios de muy corta edad y
casos en los que la agresividad de una ciruga abierta nos
766
PEDIATRA INTEGRAL
haca dudar antes de indicarla. En nuestro centro, se considera ya como primera opcin teraputica, la dilatacin
endourolgica, en el caso de estenosis de la unin pielo
y vesicoureteral, as como la ablacin cistoscpica de las
valvas de uretra y el tratamiento endoscpico del reflujo
vesicoureteral.
Bibliografa
Coordinadores:
J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs, J. Rodrguez Contreras
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
*Residente R1 de Pediatra. Hospital Universitario de Salamanca. **Residente R2 de Pediatra. Hospital Universitario de Salamanca.
***Adjunto de Pediatra. Hospital Universitario de Salamanca.
Historia clnica
Varn de 17 meses, sin antecedentes personales ni familiares de inters, que acude a urgencias por vmitos de 48
horas de evolucin, asociados a dolor abdominal de tipo
clico. Se encuentra afebril y sin otra sintomatologa.
En la exploracin fsica se objetiva un aceptable estado
general, sin otros hallazgos.
En urgencias se realizan las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, sistemtico y sedimento
de orina y ecografa abdominal. En ninguna de las pruebas
se objetivan hallazgos patolgicos.
Se decide su ingreso para estudio, por persistencia del
dolor abdominal.
A las 12 horas del ingreso se produce empeoramiento
clnico, con alteracin del estado general y vmitos continuos, por lo que se solicita radiografa traco-abdominal
(Figura 1).
Cul es el diagnstico
ms probable?
a. Vlvulo intestinal.
b. Neumotrax
izquierdo.
c. Hernia
diafragmtica de
presentacin tarda.
d. Derrame pleural
derecho.
e. Invaginacin
intestinal.
Figura 1
PEDIATRA INTEGRAL
767
Respuesta correcta
Comentario
768
PEDIATRA INTEGRAL
Palabras clave
Bibliografa
Historia clnica
En la ecografa de las 20 semanas, se diagnostica de agenesia renal izquierda, arteria umbilical nica y escoliosis. Al
nacimiento, se objetiva una malformacin anorrectal (atresia
anal y fstula recto-vestibular). Se confirma ecogrficamente
la ausencia de rin izquierdo en fosa renal.
Exploracin fsica
PEDIATRA INTEGRAL
769
Respuesta correcta
Discusin
770
PEDIATRA INTEGRAL
Palabras clave
Bibliografa
A Hombros de Gigantes
Las revisiones de pediatra que te pueden interesar publicadas en las revistas
internacionales ms importantes.
D. Gmez Andrs
En los ltimos aos, el cribado de alteraciones del neurodesarrollo ha recibido mucha atencin. Sin embargo, las
actuaciones mdicas destinadas a producir cambios importantes en la evolucin de los pacientes han sido poco promocionadas. La Academia Americana de Pediatra presenta
los datos de variabilidad y la discriminacin existente en
las habilidades de lectoescritura de los nios americanos.
En Espaa, carecemos de datos tan exhaustivos, pero la
situacin es similar o algo peor. En esa situacin, la AAP
propone unas recomendaciones polticas y a pediatras, basadas en datos cientficos contundentes que incluyen: la promocin del contacto precoz con libros durante la lactancia,
mediante el consejo universal de que los padres lean a los
nios, y la provisin de medios adecuados para acceso a
libros adecuados en la comunidad.
Euthanasia: 10 myths. Arch Dis Child. 2014;
99(9): 7989. PMID: 25016612
Artculo sobre un tema espinoso. Merece la pena su
lectura porque est lejos de la polmica y cerca de los hechos,
aunque se pueda no compartir la visin y opinin ltima
del autor.
The science of anthropogenic climate change:
what every doctor should know. BMJ. 2014; 349: g51788.
PMID: 25205584
No parece un problema sanitario, pero lo es y nos afecta.
Conocer los mecanismos y el pronstico de esta enfermedad
que afecta a nuestro planeta es muy interesante y en los
prximos aos ser una parte importante de nuestra formacin y un origen de parte de nuestros nuevos problemas.
The diagnosis and management of common sleep
disorders in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2014; 26(4):
40712. PMID: 24932653
Los problemas de sueo son muy prevalentes en la pubertad, aunque siguen siendo poco conocidos y escasamente
PEDIATRA INTEGRAL
771
tratados. Repercuten en la calidad de la vida y tienen consecuencias cognitivas muy negativas. Muy recomendable.
Postnatal depression. BMJ. 2014; 349: g45000.
PMID: 25125284
Es un problema que afecta a nuestros pacientes, aunque
no son ellos quienes la sufren directamente. Tambin altera
nuestra relacin padre-pediatra de una manera crtica y cuyo
diagnstico, a veces, depende de nuestro criterio.
Cardiologa
Heart failure in children: etiology and treatment.
The Journal of Pediatrics. 2014; 165(2): 22833. PMID:
24928699
Interesante resumen sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en Pediatra. Aunque est orientada a las
miocardiopatas, los autores repasan la sintomatologa, los
distintos signos clnicos que aparecen en la exploracin y los
tratamientos adecuados para cada fase de la historia natural,
con especial hincapi al soporte circulatorio mecnico.
Dermatologa
Nail disorders in infants and children. Curr Opin
Pediatr. 2014; Aug; 26(4): 4405. PMID: 24886951
Aunque la patologa ungueal es relativamente infrecuente en nuestra especialidad, es cierto que todos nos
hemos enfrentado a una alteracin de este tipo alguna vez
y, generalmente, no nos habremos sentido muy seguros al
respecto. En este artculo, que combina sencillez con una
detallada coleccin grfica, se repasan las lesiones congnitas
y adquiridas de los nios.
Prevention of diaper dermatitis in infants-a literature review. Pediatric Dermatology. 2014; Jul; 31(4):
41329. PMID: 24890321
Interesante revisin sistemtica sobre la prevencin de la
dermatitis del paal. La mayora de informacin disponible
en esta rea es de baja calidad y orientada ms al tratamiento
que a la prevencin. Los autores encuentran publicaciones
que hablan de 3 tipos de intervenciones: mtodos de limpieza
(parece que las toallitas reducen la incidencia de dermatitis,
pero existen grados muy variables de composicin), mtodos de bao (donde la evidencia es muy contradictoria) y
productos tpicos (donde los productos con xido de zinc
podran tener un papel en contraste con las pocas pruebas
a favor de los productos con vitamina A o con aceite de
Primula vulgaris).
Endocrinologa
Investigation and management of tall stature.
Arch Dis Child. 2014; 99(8): 7727. PMID: 24833789
Revisin que analiza un problema que recibe menos
atencin que la talla baja. Los autores de una forma con772
PEDIATRA INTEGRAL
Gentica y Dismorfologa
Charge syndrome: a review. J Paediatr Child
Health. 2014; Jul; 50(7): 50411. PMID: 24548020
Este sndrome, relacionado con mutaciones en CHD7,
se asocia a problemas en mltiples rganos. Los autores
repasan con bastante claridad el proceso diagnstico en este
sndrome y analizan los distintos problemas que aparecen
en la infancia en estos pacientes, describiendo el abordaje
teraputico y la observacin que requieren los pacientes en
cada caso.
Hematologa
Management of sickle cell disease: summary of
the 2014 evidence-based report by expert panel members.
JAMA. 2014; 312(10): 103348. PMID: 25203083
Comunicacin especial que pretende resumir el informe
de expertos sobre anemia drepanoctica del NIH. Aunque
el texto es de fcil lectura, son especialmente interesantes
las tablas resumen que establecen grados de evidencias y
recomendaciones para las medidas de salud, el manejo de las
distintas complicaciones agudas y crnicas y el tratamiento
con hidroxiurea en estos pacientes.
Neonatologa
Use of ultrasound in the haemodynamic assessment of the sick neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2014; 99(4): F3327. PMID: 24736479
Aunque el tema ltimo de la revisin es sin duda muy
interesante, yo creo que la virtud oculta de este artculo es la
explicacin de las distintas situaciones hemodinmicas, que
pueden estar detrs de situaciones clnicas frecuentes como:
el prematuro hemodinmicamente inestable, el prematuro
con ductus arterioso, el neonato con altas necesidades de
oxgeno, el neonato con oligoamnios, el neonato con EHI
o el neonato con sepsis.
The aetiology of meconium-stained amniotic
fluid: pathologic hypoxia or physiologic foetal ripening?
Early Hum Dev. 2014; Jul; 90(7): 3258. PMID: 24794302
Artculo donde se discute la etiopatogenia del lquido
teido con meconio. Los autores revisan la literatura al
respecto y proponen tres grandes causas para el meconio
intratero: hipoxia, maduracin (predominio en trminos
tardos y postrminos) e infeccin. La hipoxia explica su
asociacin a peores evoluciones neonatales, pero los autores sealan que las alteraciones son ms frecuentes en los
lquidos con tincin secundaria (la que aparece durante el
trabajo de parto) que seran representaciones de hipoxias
agudas.
Neurologa
Managing common symptoms of cerebral palsy
in children. BMJ. 2014; 349: g5474. PMID: 25255910
Buen artculo que resume parte del cuidado del paciente
con parlisis cerebral infantil, con la intencin de explicarlo
a un pediatra general.
Actual insights into the clinical management of
febrile seizures. Eur J Pediatr. 2014; 30; 173(8): 97782.
PMID: 24477659
Buena revisin cuya principal contribucin es resumir y
explicar claramente la informacin acumulada en las ltimas
dcadas sobre crisis febriles. Especialmente interesante es el
resumen sobre un rea conflictiva como es el estatus febril.
Behavioral assessment of language brain processing in the first year of life. Eur J Paediatr Neurol. 2014;
18(5): 5517. PMID: 25022340
+Pediatr@
Esta nueva seccin pretende dar a conocer aquellas tecnologas nuevas para la difcil (o imposible)
tarea de enfrentarse a un ordenador para obtener informacin til (es decir, de alta calidad,
actualizada y completa pero no excesiva).
D. Gmez Andrs
RSS
RSS son las siglas de Really Simple Syndication. Es un
tipo de formato que busca difundir nueva informacin entre
usuarios que previamente se han incluido a un contenido.
Los RSS funcionan a travs de unos programas que
se llaman agregadores. Existen programas que funcionan
especficamente como agregradores, pero la mayora de los
navegadores web tienen esta opcin.
Para qu nos sirven los RSS en Pediatra? Su utilidad
principal es para recoger informacin actualizada de forma
automtica. Por ejemplo, se pueden transformar bsquedas
de Pubmed en RSS y recibir cada vez que se incluya un artculo nuevo en esa bsqueda, una alerta. Tambin podemos
suscribirnos al RSS de una revista en la que estemos muy
interesados.
Desde mi punto de vista, suponen una alternativa interesante a las clsicas suscripciones a contenidos que pueden
inundar el correo electrnico y que, en general, son menos
personalizables.
Si te interesa esta forma de trabajar, busca este signo o
uno similar en la pgina web a la que quieres seguir:
PEDIATRA INTEGRAL
773
El porteo ergonmico
E.S. Lpez Acua*, M.A. Salmern Ruiz**
Resumen
Abstract
Palabras clave: Porteo; Porteo ergonmico; Portabebs; Portabebs ergonmicos; Cuidados madre canguro.
Key words: Babywearing; Ergonomic babywearing; Baby carrier; Ergonomic baby carrier; Kangaroo Mother Care.
774
PEDIATRA INTEGRAL
de inters especial
Porteo ergonmico
Qu es el porteo? y qu es
portear bien?
El porteo es un sistema de transporte que asegura un contacto constante entre el beb o el nio (porteado)
y el adulto o porteador. No hay lmite
de edad o peso y, en raras ocasiones, es
desaconsejable. Para que pueda aportar
todos sus beneficios, el portabebs utilizado debe ser ergonmico; es decir,
que respete la fisiologa y fisionoma
del beb y del adulto. Por tanto, el porteo es un sistema de transporte, que
asegura un contacto constante y una
postura adecuada, tanto para el beb
como para el adulto.
Beneficios de ser porteado
775
de inters especial
PEDIATRA INTEGRAL
de inters especial
Se han descrito las ventajas de contacto y del porteo para el beb, pero
para los cuidadores, el porteo y el contacto tienen otros muchos beneficios.
Favorece las relaciones sociales. El
contacto potencia el vnculo materno.
Pero esta prctica supone, adems, una
excelente manera de introducir a otros
cuidadores y figuras de apego, como el
padre, en la vida del beb: el portabebs es el objeto de confianza del beb
ayudando a introducir otras personas
en su crculo.
Favorece la lactancia materna. No solo
desde el punto de vista del beb (ver
Beneficios de ser porteado: Favorece
la lactancia materna), sino tambin
desde el de la madre.
Aumento del desempeo ma-paternos. Los bebs se encuentran ms
tranquilos, duermen ms y mejor y
lloran menos (ver Beneficios de ser
porteado: tranquilidad, mejora la
calidad del sueo y favorece la lactancia materna) y, para el adulto, esto
se traduce en una mayor sensacin de
777
de inters especial
Colocar al beb en la postura f isiolgica descrita. Idealmente, en vertical, ya que en posicin tumbada
no se pueden mantener las rodillas
separadas una de otra. Adems los
bebs con ref lujo van incmodos
tumbados.
Para una correcta posicin de la
espalda y caderas, la cadera del
beb ha de ir basculada hacia
delante, con su perin parcialmente
apoyado en el adulto, no apoyando
el pubis completo.
El portabeb ha de ir bien tenso,
dando apoyo a todos los puntos de
la espalda (si el beb cae a un lado
o se redondea en exceso, habr que
volver a tensar).
Portabebs
No recomendado
Mejor
Figura 1. A. La regin del la cadera a la rodilla, el muslo, no est apoyada. Las fuerzas resultantes sobre la articulacin de la cadera pueden contribuir a la displasia de cadera. B.La
regin de la cadera a la rodilla, el muslo est apoyada. Las fuerzas en la articulacin de la
cadera son mnimas porque las piernas se extienden apoyadas y la cadera se encuentra en
una posicin ms estable.
(Imagen tomada de International Hip Dysplasia Institute).
778
PEDIATRA INTEGRAL
PEDIATRA INTEGRAL
779
Fular
Fular elstico
Bandolera
Mei tai
Mochila
ergonmica
Pouch, Tonga,
Suppori
Vertical a la cadera es su
postura ideal, aunque
se pueden usar
delante y detrs. La
posicin tumbada no
se recomienda aunque
es posible
En vertical delante y a
la espalda. Algunas
marcas tambin a la
cadera
En vertical delante, a la
cadera y a la espalda
En vertical delante, a la
cadera y a la espalda,
tumbado delante
En vertical delante, a la
cadera y a la espalda,
tumbado delante
Vertical delante, a la
cadera y a la espalda,
tumbado delante
Desde que
el beb se
sienta solo
con seguridad
Desde que
el beb se
sienta solo o
est a punto
Desde que
el beb se
sienta solo o
est a punto
Desde el
nacimiento
Desde el
nacimiento
Desde el
nacimiento
Edad ideal
Pros
Contras
*Se ha de considerar la edad anotada como orientativa: no hay un beb igual que otro ni un adulto igual que otro, las recomendaciones para cada pareja beb-adulto, se han de hacer en funcin
de cada caso particular.
Breve descripcin
Tipo de
portabebs
de inters especial
Conclusiones
Est demostrado que el porteo
ergonmico es seguro si se realiza adecuadamente y tiene mltiples beneficios, tanto para el porteador como para
el beb porteado, y debera ser conocido por el pediatra y poder diferenciar un sistema de porteo ergonmico
adecuado. Favorece la prevencin de la
aparicin de la plagiocefalia postural y
la displasia de cadera. Mejora la calidad de vida en madres con minusvalas fsicas. Ayuda al cuidado de bebs
prematuros con alta precoz y debera
ser recomendado como parte del tratamiento en el caso de la plagiocefalia
postural, el clico del lactante y la displasia de cadera.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
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PEDIATRA INTEGRAL
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response to the Still Face Task from newborn to three months of age. Infant Behav
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care to alleviate the intensity of vaccination pain in newborns. Iran J Pediatr. 2011;
21(1): 99-102.
PEDIATRA INTEGRAL
781
noticias
Entrega de premios de
El Rincn del Residente
PEDIATRA INTEGRAL
Imagen clnica: Raquitismo carencial, patologa emergente, importancia de la deteccin precoz y tratamiento por el pediatra.Autores: Garca Morn M*,
Cobo Elorriaga P*, Gonzlez Martnez F**. *MIR
Pediatra. **Mdico Adjunto. Servicio de Pediatra
Hospital Materno Infantil Gregorio Maran (Madrid).
El Rincn del Residente est coordinada por: David
Gmez Andrs, Josu Prez Sanz y Javier Rodrguez
Contreras (residentes del Hospital Universitario Infantil
La Paz de Madrid), a los cuales quiero expresar mi agradecimiento por su esfuerzo y dedicacin, y est supervisada
por el Comit Editorial de Pediatra Integral.
Estos premios se han establecido para incentivar la participacin de los residentes en la revista. Desde aqu, quiero
animar a los residentes de las diferentes reas geogrficas
del pas para que participen enviando sus casos e imgenes,
lo cual contribuir a compartir la experiencia, aumentar los
conocimientos y mejorar el currculum.
M Ins Hidalgo Vicario
Directora Ejecutiva de Pediatra Integral
noticias
www.sepeap.org
Pediatra Integral
1. Patologa bucal
J. Falgs Franco
2. Vmitos y regurgitaciones, reflujo gastroesofgico y
estenosis pilrica
M.E. Vzquez Fernndez, M. Cano Pazos
3. Dolor abdominal crnico y recurrente incluido el
helicobacter pylori
A. Hernndez Hdez., M. Monge Zamorano,
C.Quintana Herrera
4. Gastroenteritis aguda
A.M. Benitez Maestre, F. de Miguel Durn
5. Parsitos intestinales
V. Fumad
Regreso a las Bases
Exploraciones clnicas, bioqumicas y tcnicas de imagen
en la valoracin de la patologa digestiva y hepatobiliar
D. Lledn Barbancho, R. Vecino Lpez
PEDIATRA INTEGRAL
783
III
MADRID
Sbado
24 enero 2015
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO
GREGORIO MARAON
Recogida de documentacin
09:00-09:15
09:15-11:30
SEDE:
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO
GREGORIO MARAON
Pabelln Docente
C/ Ibiza, 43
28007 Madrid
SECRETARA:
Mari Cub, 4
08006 Barcelona
T. 932 388 777
F. 932 387 488
E-mail: cursomir@pacico-meetings.com
Inscripciones: www.sepeap.org
www.sepeap.org
NOTA IMPORTANTE
El desarrollo del curso est basado en la eleccin de un taller simultneo por la maana y otro por
la tarde, (a excepcin del taller n 5 que se trata del mismo taller divido en dos partes), y de una de
las dos sesiones simultneas. Plazas limitadas en ambos casos. Este curso es exclusivo para mdicos
residentes socios de la SEPEAP.
La cuota es gratuita y debe formalizarse a travs de la pgina web www.sepeap.org
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
sema
Hospital Universitario
La Paz
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
PONENTES
M. Casas Brugu. Catedrtico de
Psiquiatra. Hospital Vall dHebron
Barcelona.
J. Casas Rivero. Pediatra. Unidad
Adolescentes. Hospital Infantil
Universitario La Paz. Madrid.
G. Castellano Barca. Pediatra.
Consulta Joven. Torrelavega.
Cantabria.
MJ. Ceal Gonzlez-Fierro.
Pediatra. Hospital de Mstoles.
Madrid.
N. Curell Aguil. Pediatra. Instituto
Dexeus USP. Barcelona.
LS. Eddy Ives. Pediatra. Centro
Mdico San Ramn. Barcelona.
G. Gonzlez Morn. Servicio de
traumatologa. Hospital Universitario
Infantil La Paz. Madrid.
P. Horno Goicoechea. Psicloga y
consultora independiente en
infancia, afectividad y proteccin.
MI. Hidalgo Vicario. Pediatra.
C.S. B del Pilar. SERMAS. Madrid.
JL. Iglesias Diz. Pediatra. Hospital
Clnico Universitario de Santiago de
Compostela.
F. Lpez Snchez. Catedrtico de
Psicologa de la Sexualidad.
Universidad de Salamanca.
R. de Lucas Laguna. Dermatlogo
Hospital Universitario La Paz.
Madrid.
MJ. Martnez Gmez.
Gastroenterloga. Hospital Infantil
Universitario Nio Jess. Madrid.
Comit Organizador
J. Casas Rivero
MI. Hidalgo Vicario
MT. Muoz Calvo
MJ. Ceal Gonzlez-Fierro
MA. Salmern Ruiz
PJ. Ruiz Lzaro
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
Viernes, 6 de Marzo
08h30
RECOGIDA DE DOCUMENTACIN
09h00
BIENVENIDA
09h10
09h30
15h30
10h30 El embarazo
G. Perkal Rug
11h00 Discusin y aportaciones
11h30
ACTO INAUGURAL
12h00
DESCANSO
12h15
CASOS CLNICOS
Moderadora: MT. Muoz Calvo
12h30 Talla Baja. Actuacin a seguir
MT. Muoz Calvo
DESCANSO
17h50
18h15
COMUNICACIONES ORALES
Lectura de las tres mejores comunicaciones
presentadas. Premios con dotacin econmica.
Moderador: MJ. Ceal Gonzlez-Fierro
18h50
19h30
TALLERES
ALMUERZO
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
Sbado, 7 de Marzo
09h00
TALLERES SIMULTNEOS
1. Entrevista del adolescente cmo hacerlo?
Roll-Playing
Ponentes: J. Casas Rivero y JL. Iglesias Diz
Moderador: JL. Iglesias Diz
2. Anticoncepcin que necesitan los adolescentes?
Ponente: MJ. Rodrguez Jimnez
Moderador: P. Braas Fernndez
3. Problemas psiquitricos ms frecuentes
Ponente: P. Snchez Masqueraque
Moderador: P. Ruiz Lzaro
INSCRIPCIONES
Inscripcin gratuita.
Plazas limitadas: 200 alumnos por riguroso orden de inscripcin. Tendrn prioridad los socios de la SEMA.
Inscripcin SEMA 25 /ao www.adolescenciasema.org
MIR pediatra inscripcin gratuita los aos de residencia.
INFORMACIN CIENTFICA
Est solicitada la Acreditacin a la Comisin Nacional
de Formacin Continuada.
Los Talleres simultneos se adjudicarn por riguroso
orden de solicitud.
DOCUMENTACIN QUE SE
ENTREGAR
11h00
11h30
CASOS CLNICOS
Moderador: G. Castellano Barca
13h45
14h15
CLAUSURA
www.adolescenciasema.org
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