Uwagi diagnostyczne i zalecenia odnonie leczenia

boreliozy choroby z Lyme i koinfekcji

autorstwa doktora Josepha Burrascano
(wydanie XVI, padziernik 2008)
Witajcie! To ju szesnaste wydanie zalece. Pierwsze ukazao si w 1984 roku,
zatem za nami 24 lata wysiku!
Od ostatniego wydania pojawio si wiele nowych informacji. Wszystkie zawarte
s w niniejszym przegldzie, m.in. nowe spojrzenie na koinfekcje, testy i sposoby
leczenia. Niemal kady rozdzia zosta zmodyfikowany i mimo wielkiego wysiku
skrtowego przekazu informacji, ich olbrzymia ilo daa w efekcie wicej stron
ni kiedykolwiek. Informacje zawarte w tych zaleceniach oparte s na pimiennictwie, referatach wygoszonych na kongresach medycznych, wielu cennych obserwacjach moich kolegw i na moich wasnych dowiadczeniach praktyki lekarskiej.
Staraem si uwzgldni jak najbardziej aktualne i praktyczne informacje. Treci
zawarte w tym dokumencie mona traktowa jako przewodnik, ale nie mog one
nigdy zastpi wasnych dowiadcze lekarskich i klinicznych decyzji.
Przesyam najlepsze yczenia pacjentom chorujcym na borelioz i leczcym ich
lekarzom, ktrych wiedz bardzo ceni. Szczerze dzikuj moim kolegom, ktrych
niekoczcy si wkad pomg mi uksztatowa podejcie do boreliozy i koinfekcji.
Mam nadziej, e to nowe wydanie zalece okae si pomocne. Dobrej lektury!

INFORMACJE PODSTAWOWE
Co to jest borelioza?
Przyjem szerokie spojrzenie na to, czym aktualnie jest borelioza. Tradycyjnie jest definiowana jako choroba zakana spowodowana przez krtki Borre291

lia burgdorferi (Bb). Mimo e z pewnoci technicznie jest to prawidowe, to

klinicznie choroba ta jest czsto czym wicej, szczeglnie w postaci rozsianej i przewlekej.
Zamiast tego myl o boreliozie jako o chorobie, ktra wynika z ukszenia
zakaonego kleszcza. W tym jest zawarte zakaenie nie tylko B.burgdorferi,
ale i wieloma innymi patogenami. Co wicej, w przewlekej postaci boreliozy, take inne czynniki mog mie coraz bardziej znaczc rol zaburzenie
ukadu immunologicznego, zakaenia oportunistyczne, koinfekcje, biologiczne toksyny, zaburzenia metaboliczne i hormonalne, zy stan oglny itd.
Bd odnosi si do infekcji Borreli burgdorferi jako boreliozy z Lyme (LB),
a okrelenia choroba z Lyme uywa w odniesieniu do szerszej definicji
opisanej powyej.
Zasady oglne
Oglnie mona myle o LB jako o majcej trzy postacie ostr, wczesn
rozsian i przewlek. Im szybciej rozpoczyna si leczenie po zaraeniu, tym
wiksza jest moliwo osignicia sukcesu terapii. Poniewa jednak najatwiej jest wyleczy wczesn chorob, ta posta LB musi by traktowana BARDZO powanie. Niedoleczona infekcja nieuchronnie si rozwinie, zwykle
jako przewleka choroba z Lyme, z jej olbrzymimi problemami dotyczcymi objaww, diagnostyki, leczenia oraz kosztw w kadym znaczeniu tego
sowa. Poniewa wikszo tego dokumentu skupia si na bardziej problematycznych pacjentach przewlekych, duy nacisk jest take pooony na
wczeniejsze etapy choroby, kiedy musi by zapewniona odpowiednia uwaga i intensywna opieka.
Bardzo wan spraw jest definicja przewlekej choroby z Lyme. W oparciu
o moje dowiadczenie kliniczne i ostatnio publikowane informacje, proponuj nastpujc definicj: aby zdiagnozowa LB jako przewlek musz by
spenione trzy kryteria:
1. Choroba obecna przynajmniej rok (w przyblieniu czas, po ktrym zaamanie immunologiczne osiga poziom istotny klinicznie).
2. Aktywne due zaburzenia neurologiczne (takie jak zapalenie mzgu,
encefalopatia, zapalenie opon itd.) albo ostre objawy stawowe (aktywne zapalenie maziwki).
3. Aktywna infekcja Bb, niezalenie od uprzedniej terapii antybiotykowej
(o ile jaka bya).
Przewleka choroba z Lyme jest zasadniczo rn chorob od wczeniejszych
etapw, gwnie z powodu hamujcego wpywu na ukad immunologiczny
(wykazano in vitro. e Bb zarwno hamuje, jak i zabija limfocyty B i T oraz
292

zmniejsza liczb podgrupy CD57 komrek NK naturalnych zabjcw).

W rezultacie tego nie tylko infekcja Bb przyspiesza i umoliwiony jest jej
rozwj, ale take uaktywniaj si koinfekcje. Kleszcze mog przenosi wiele
patogenw, dlatego kliniczny obraz choroby z Lyme zaley od ich iloci i proporcji. Wiadomo, e we wczesnej infekcji, zanim wystpi powane uszkodzenie ukadu immunologicznego o ile ilo przekazanych mikroorganizmw
koinfekcyjnych jest maa, a choroba z Lyme leczona wiele z nich moe
by wyeliminowanych przez ukad immunologiczny. Jednake u pacjentw
chorych przewlekle, ze wzgldu na zahamowan obron immunologiczn,
pojedyncze skadniki koinfekcji s wystarczajce, aby dooy si do obrazu choroby i musz by leczone. Dodatkowo, wiele dugotrwaych infekcji,
ktre wystpiy przed ukszeniem przez kleszcza (jak na przykad zakaenie
wirusem opryszczki) mog si reaktywowa, wpywajc tym samym na obraz
kliniczny.
Na nieszczcie nastpstwem tego jest fakt, e testy serologiczne mog sta
si mniej czue w trakcie rozwoju infekcji, z powodu obnionej odpowiedzi
immunologicznej, na ktrej te testy si opieraj. Dodatkowo, wytwarzaj si
kompleksy immunologiczne, apice w puapk przeciwciaa przeciwko Borrelii. Te poczone przeciwciaa nie s wykrywane przez testy serologiczne.
Nie jest zatem zaskakujca informacja, e 36% seronegatywnych pacjentw
zmienia si w seropozytywnych po rozpoczciu terapii antybiotykowej, kiedy
zaczyna si proces zdrowienia. Podobnie, miano przeciwcia moe si podnosi i ilo prkw w tecie Western Blot moe wzrasta w trakcie postpu
leczenia, gdy pacjent zdrowieje. Dopiero po latach od czasu skutecznego
wyleczenia infekcji, odpowied immunologiczna zaczyna si zmniejsza.
Nasilenie objaww klinicznych choroby jest bezporednio proporcjonalne do
nagromadzenia krtkw, czasu trwania infekcji oraz obecnoci koinfekcji. Te
czynniki s rwnie proporcjonalne do intensywnoci i czasu trwania leczenia
koniecznego do wyzdrowienia. Bardzo cika posta choroby moe by spowodowana innymi przyczynami ni osabiona odporno takimi, jak stres, leki
immunosupresyjne i inne cikie wspistniejce choroby. To dlatego steroidy
i inne leki immunosupresyjne s bezwzgldnie przeciwwskazane w chorobie
z Lyme. To dotyczy take steroidw dostawowych (tzw. blokad przyp. tum.).
Na chorych przewlekle wpywa take wiele innych czynnikw, nie zaskakuje
wic, e moe to skutkowa uszkodzeniem waciwie wszystkich ukadw organizmu. Dlatego do penego wyzdrowienia niezbdne jest leczenie nie tylko
wszystkich aktywnych infekcji, ale take zwrcenie uwagi na owe inne czynniki w dokadny i systematyczny sposb. Nie ma jednego sposobu leczenia ani
pojedynczego leku, ktry daby pene wyleczenie ciko chorych pacjentw.
293

Tylko po wziciu pod uwag wszystkich tych kwestii, skonstruowaniu planu

terapii i rozwiza dla kadego z osobna, bdziemy mogli przywrci peni
zdrowia naszym pacjentom. Pacjenci, nie maj szansy na wyleczenie, jeeli nie
bd si stosowa do kadego pojedynczego zalecenia schematu leczenia. Naley ka na to nacisk w kontaktach z pacjentem, czsto to powtarzajc.
Jest jasne, e u znacznej wikszoci pacjentw przewleka choroba z Lyme
jest chorob atakujc przede wszystkim ukad nerwowy. Dlatego dokadna
ocena moe take wymaga wykonania testw neuropsychiatrycznych badania SPECT, magnetycznego rezonansu mzgu oraz analizy pynu mzgowo-rdzeniowego. O ile jest to celowe, powinien by zapewniony regularny
kontakt ze wiadomym choroby z Lyme neurologiem i psychiatr, klinicyst
zajmujcym si blem i okazyjnie z psychologiem.
O podwzgrzowo-przysadkowa
Przykadem wpywu przewlekej choroby z Lyme na orodkowy ukad nerwowy
jest czsty szkodliwy wpyw na o podwzgrzowo-przysadkow. U pacjentw
obserwowane s rne stopnie niewydolnoci przysadki. Korekcja tej niewydolnoci daje w efekcie powrt energii, wigoru i libido oraz uregulowanie przewlekego niedocinienia ttniczego. Niestety, nie wszyscy specjalici rozpoznaj
niedoczynno przysadki, czciowo z powodu trudnoci w diagnostyce laboratoryjnej. Jednak potencjalne korzyci ze zdiagnozowania i leczenia tego, wynagradzaj wysiek potrzebny do penej diagnozy. Co ciekawe, u znacznego odsetka pacjentw skuteczne leczenie infekcji daje moliwo zniesienia dysfunkcji
hormonalnej, a tym sammym substytucja hormonalna moe by odstawiona.
Koinfekcje
Olbrzymia ilo bada naukowych i dowiadczenie kliniczne wykazuje niemal
powszechne zjawisko koinfekcji wieloma patogenami przenoszonymi przez
kleszcze u pacjentw z przewlek borelioz z Lyme. Wykazano, e tacy pacjenci potencjalnie maj Babesie, organizmy podobne do Bartonelii (BLO),
Ehrilichi, Anaplazmy, Mykoplazmy i wirusy. Czasami rwnie drodaki byy
stwierdzane we krwi obwodowej. Nawet nicienie byy przez niektrych uwaane za patogeny przenoszone przez kleszcze. Badania wykazay, e koinfekcje
powoduj ciszy kliniczny przebieg choroby ze zwikszon iloci uszkodzonych narzdw oraz wiksz trudnoci wyleczenia. Wiadomo te, e infekcja
Babesi, tak jak sama borelioza z Lyme, ma dziaania immunosupresyjne.
Istniej rnice w klinicznym obrazie pacjenta z konfekcjami, w porwnaniu z pacjentem z pojedyncz infekcj. W tym pierwszym przypadku mog
wystpi rne i nietypowe objawy. Moe by zmniejszona wiarygodno
standardowych testw diagnostycznych i co waniejsze s dowody, e prze294

wleke, przetrwae formy tych infekcji naprawd istniej. Jestem przekonany,

e w miar upywu czasu bdziemy znajdowa coraz wicej patogenw.
Z tego powodu prawdziwa, kliniczna choroba z Lyme, jak obecnie znamy,
szczeglnie pna albo cika posta, prawdopodobnie jest mieszank infekcji z wieloma komplikujcymi czynnikami. Implikacje pozostawiam czytelnikowi. Moe to tumaczy rnice pomidzy obserwacjami w warunkach
laboratoryjnych czystej infekcji Borreli, a tym, co frontowi lekarze od lat
obserwuj u swoichpacjentw.
Musz z naciskiem powtrzy, e wszystkie diagnozy zakae odkleszczowych s kliniczne (to znaczy na podstawie objaww przyp. tum.). Kliniczne wskazwki bd zaprezentowane pniej, teraz natomiast przedstawi
informacje dotyczce testw.
W boreliozie z Lyme preferowanym testem serologicznym jest Western Blot.
Test wykrywajcy antygeny PCR, mimo e nieczuy, jest bardzo specyficzny
i bardzo pomocny w ocenie pacjentw seronegatywnych oraz tych, ktrzy
s cigle chorzy albo si pogarszaj po leczeniu. Czsto jest jedynym dodatnim markerem infekcji Borreli, poniewa wykazano, e seronegatywni
stanowi od 30% do 50% przypadkw. Niemniej jednak aktywna borelioza
moe by obecna nawet wtedy, kiedy wszystkie testy s ujemne. Dlatego jest
wymagana kliniczna diagnoza.
Jeli chodzi o babezj aden z testw nie jest wystarczajco wiarygodny, by by
stosowany w pojedynk. Tylko we wczesnej infekcji (mniej ni 2 tygodnie trwania) pomocny moe by standardowy rozmaz krwi. W pniejszych stadiach
mona uywa serologii, PCR i hybrydyzacji fluorescencyjnej (FISH). Niestety, w
kleszczach mona znale take wiele innych pierwotniakw, najprawdopodobniej s to inne gatunki ni Babesia microti, ale aktualnie dostpne s testy tylko na
B.microti i B.duncani (poprzednio nazywana WA-1). Innymi sowy, pacjent moe
mie infekcj, ktrej nie mona rozpozna testem. I tutaj, jak i w przypadku Borrelii, badanie kliniczne jest podstawowym narzdziem diagnostycznym.
Przy infekcji Ehrlichi i Anaplazm z definicji naley testowa zarwno formy
monocytarne, jak i granulocytarne. To moe by uzyskane poprzez rozmazy
krwi, PCR i badania serologiczne. W kleszczach znale mona wiele nadal
niescharakteryzowanych organizmw podobnych do Ehrlichii, ktrych nie
mona wyapa przez aktualnie dostpne testy, tak wic i w tej chorobie s
one tylko dodatkiem w tworzeniu diagnozy. Gorczka plamista Gr Skalistych
take moe koegzystowa, a nawet by przewleka cho jest to rzadkie. Na
szczcie sposoby leczenia s podobne dla wszystkich elementw tej grupy.
295

W przypadku Bartonelli uywa si zarwno serologii, jak i PCR. PCR moe by

wykonywany nie tylko we krwi albo pynie mzgowo-rdzeniowym, ale tak jak
w przypadku boreliozy z Lyme moe by przeprowadzany na bioptatach. Niestety, z moich dowiadcze wynika, e te testy, nawet jeeli oba typy s wykonane poprawnie gubi ponad poow diagnozowanych klinicznie przypadkw.
Naraenie na Mykoplazmy jest powszechne, co daje w efekcie wysok czstotliwo seropozytywnoci, tak wic najlepsz drog potwierdzenia aktywnej infekcji jest PCR.
U chronicznie chrorych, z powodu osabienia ukadu odpornosciowego,
mog by take aktywne przewleke infekcje wirusowe. Do ich diagnostyki
powinny by uywane testy PCR, a nie serologiczne. Powszechnie obserwowanymi wirusami s HHV-6, CMV i EBV.
Warunki dodatkowe
Dowiadczenie pokazuje, e warunki dodatkowe wystpuj u tych pacjentw, ktrzy choruj dugi czas. Ich ocena powinna zawiera zarwno testy
diagnostyki rnicowej, jak i majce na celu odkrycie innych, sabo zaznaczonych zaburze, ktre mog wspistnie.
Naley zbada poziom witaminy B12 i by przygotowanym do agresywnego
leczenia preparatami parenteralnymi. Jeeli zajcie ukadu neurologicznego
jest cikie, powinno si rozway leczenie metylkobalamin (jak to zostao
opisane w czci dotyczcej wspomagania ywieniowego).
Brak magnezu jest bardzo czsty i bywa powany. Hyperrefleksia, kurcze
miniowe, nadpobudliwo minia sercowego, saba ywotno i nawracajce sztywnienie mini s spowodowane brakiem tego pierwiastka. Magnez
jest przede wszystkim jonem wewntrzkomrkowym, tak wic badanie jego
poziomu we krwi ma mae znaczenie. Doustne preparaty magnezu s wystarczajce dla utrzymania prawidowego poziomu, ale pacjenci ze znacznym
deficytem wymagaj dodatkowej dawki parenteralnej 1 grama doylnie
przynajmniej 1 raz w tygodniu do czasu, a zmniejszy si draliwo nerwowo-miniowa.
Przysadkowe i inne zaburzenia endokrynologiczne s o wiele bardziej powszechne, ni to si oglnie stwierdza. Naley to w peni zbada, w tym
rwnie poziomy hormonw. Cakiem czsto uywa si caej baterii testw
prowokacyjnych, by w peni zdefiniowa problem. Podczas badania tarczycy
naley mierzy fT3, fT4 i TSH, jak rwnie konieczne bywaj badania izotopowe oraz testy na autoprzeciwciaa.
296

Aktywacja kaskady zapalnej jest wynikiem blokady komrkowych receptorw dla

hormonw. Przykadem tego jest oporno na insulin. Kliniczna niedoczynno
tarczycy moe by take wynikiem blokady receptorycznej. W ten sposb niedoczynno tarczycy moe istnie przy prawidowych poziomach hormonw. To
czciowo wpywa na dyslipidemi i wzrost masy ciaa, ktry jest obserwowany
u 80% chorych na przewlek borelioz z Lyme. W dodatku do pomiaru fT3 i fT4
naley sprawdza porann podstawow temperatur ciaa. Jeeli stwierdzono niedoczynno tarczycy, naley leczy preparatami i T3 i T4 a do normalizacji obu
tych hormonw we krwi. Chcc by pewnym trwaych poziomw przy przepisywaniu T3, naley wybiera zoone leki dugo uwalniajce T3 w duszym czasie.
Niedocinienie ttnicze pochodzenia nerwowego (NMH) nie jest rzadkie. Objawy to zaburzenia rytmu serca, mroczki przed oczami i zachwianie rwnowagi,
szczeglnie po wysiku i przeduonym staniu, nietolerancj gorca, zawroty
gowy, omdlenia (albo stan bliski omdleniu) i nieprzezwycion potrzeb, by
usi lub si pooy. Jest to czsto mylone z hipoglikemi, ktr udaje. NMH
moe by wynikiem neuropatii autonomicznej albo skazy endokrynnej. Jeeli
NMH jest obecne, leczenie moe znaczco obniy zmczenie, zaburzenia rytmu serca oraz zwikszy witalno. NMH jest diagnozowane testem pochylonego stou. Test powinien by wykonany przez kardiologa i zawiera pobudzenie
izoprenalin. To pozwoli zdiagnozowa nie tylko obecno NMH, ale take
wzgldny wpyw hypowolemii i dysfunkcji wspczulnej. Natychmiastowa terapia podtrzymujca opiera si o zwikszenie objtoci krwi krcej (zwikszony
pobr sodu i wody oraz Florinef + potas. Jeeli to nie wystarcza beta-bloker
moe by dodany w oparciu o odpowied po izoprenalinie). Dugotrwae rozwizanie zawiera przywrcenie prawidowych poziomw hormonw i leczenie
choroby z Lyme, by znie NMH i dysfunkcj wegetatywn.
Obrazowanie mzgu metod SPECT inaczej ni rezonans magnetyczny i rentgenowska tomografia komputerowa, ktre ukazuj struktur pokazuje funkcje,
dlatego daje nam informacje, ktrych nie moemy uzyska poprzez badania
rentgenowskie, tomografi, rezonans czy nawet punkcj ldwiow. U wikszoci chorych na przewlek chorob z Lyme to badanie jest nieprawidowe.
Mimo e nie jest to diagnostyka specyficzna dla boreliozy z Lyme, jeeli badanie
jest nieprawidowe, to dziki niemu mona nie tylko ilociowo okreli nieprawidowoci, ale take pomc odrni ich przyczyny medyczne od przyczyn
psychiatrycznych. Co wicej, powtarzane w trakcie leczenia moe by uyte do
oceny jego skutecznoci. Naley zauway, e polepszenie, ktre mona zaobserwowa pozostaje w tyle wiele miesicy za kliniczn popraw.
Jeeli badanie jest wykonane przez dowiadczonego radiologa, uywajcego
sprztu o wysokiej rozdzielczoci, wykae ono zaburzenie (charakterystyczne
297

dla encefalopatii w przebiegu boreliozy z Lyme) globaln hypoperfuzj (moe

by homogenna bd heterogenna). To co te skany obrazuj, to dysfunkcja neuronalna i/lub rny stopie niewydolnoci krenia mzgowego. Jeeli jest to
konieczne, by okreli wzgldny udzia tych dwch procesw skany SPECT
mog by wykonane przed i po acetazolamidzie. Jeeli skany po acetazolamidzie wykazuj znaczc regresj nieprawidowoci, to wtedy obecne jest zwenie naczy, co moe by leczone lekami rozszerzajcymi naczynia, ktre
mog znie niektre objawy poznawcze. Terapia moe zawiera acetazolamid, agonistw serotoniny a nawet Ginko biloba, o ile jest farmaceutycznej
jakoci. Prba terapeutyczna tego ostatniego moe by potrzebna.
Acetazolamid nie moe by podawany, jeeli wspistnieje cika choroba
nerek i wtroby, s zaburzone elektrolity, pacjent ma alergi na sulfonamidy,
przeszed niedawno udar albo pobiera due dawki aspiryny. Przeciwwskazaniem jest take cia.

BORELIOZA Z LYME
Uwagi diagnostyczne
Borelioza z Lyme jest diagnozowana klinicznie, poniewa aden aktualnie
dostpny test niewane jakiego typu i z jakiego rda definitywnie nie
potwierdza, ani nie wyklucza infekcji tym patogenem ani nie odpowiada na
pytanie czy ta infekcja jest odpowiedzialna za objawy pacjenta. Musi by
brany pod uwag cay kliniczny obraz, w tym take poszukiwanie towarzyszcych chorb i kolejnych rozpozna oraz innych przyczyn zgaszanych
dolegliwoci. Czsto wikszo procesu diagnostycznego w pnej, rozsianej
boreliozie z Lyme stanowi wykluczanie innych chorb i okrelanie rozmiarw
uszkodze, ktre mog wymaga oddzielnego zdiagnozowania i leczenia.
Naley rozway ekspozycj na kleszcze, wysypki (nawet nietypowe), rozwj
typowych objaww u uprzednio bezobjawowych pacjentw i wyniki testw
na patogeny przenoszone przez kleszcze. Innym bardzo wanym czynnikiem jest odpowied na leczenie obecno lub brak reakcji Herxheimera-Jarisha, klasyczny czterotygodniowy cykl narastania i zanikania objaww
i polepszenie w trakcie terapii.
Rumie wdrujcy
Rumie wdrujcy (EM) jest objawem infekcji Borreli, ale wystpuje u mniej
ni poowy chorych. Nawet, jeli jest obecny, moe by nie zauwaony przez
pacjenta. Jest to rumieniowata, odrodkowo rozszerzajca si zmiana, ktra jest
298

wyniesiona (powyej poziomu skry przyp. tum.) i moe by ciepa. Rzadko towarzyszy jej lekkie pieczenie i wid. EM pojawia si od 4 dni do kilku
tygodni po ukszeniu i moe by zwizany z oglnymi objawami. Wielokrotne zmiany wystpuj w mniej ni u 10%, ale reprezentuj rozsian chorob.
Niektre zmiany wygldaj atypowo i wtedy moe pomc pobranie wycinka
skry. Kiedy obserwuje si wrzodziejce albo naczyniowe centrum to moe
by obrazem mieszanej infekcji innymi organizmami oprcz Borrelii.
Po ukszeniu kleszcza nie oczekuje si, aby serologiczne testy (ELISA, IFA, Western Blot) byy dodatnie wczeniej, ni po kilku tygodniach. Dlatego, kiedy EM
jest obecny, leczenie musi si zacz natychmiast i nie naley czeka na wyniki
testw. Nie powinno si traci okazji leczenia wczesnej choroby, poniewa
wtedy jest najwiksza szansa na sukces. Wielu uczonych klinicystw nawet nie
zleca testw boreliozowych w tych warunkach.
Diagnozowanie pnej choroby
Badania serologiczne jako badania odczynowe wskazuj tylko na ekspozycj,
a nie bezporednio na to czy krtki s aktualnie obecne. W zwizku z tym, e
serologia Borrelii daje niezgodne wyniki, naley je testowa w dobrze znanych,
referencyjnych laboratoriach. Sugestia, eby testowa dwustopniowo uywajc testu ELISA jako badania przesiewowego, po ktrym nastpuje (o ile ELISA
jest dodatnia) potwierdzajcy Western Blot jest nielogiczna. ELISA nie jest wystarczajco czuym testem, aby suy jako odpowiednie badanie przesiewowe
i jest wielu pacjentw, ktrzy mimo negatywnego testu ELISA mieli w peni
diagnostyczny Western Blot. Dlatego sprzeciwiam si uywaniu testu ELISA.
Naley zleca IgG i IgM Western Blot, ale rwnoczenie by wiadomym, e
w pnej chorobie mog powtarza si piki IgM i dlatego dodatni odczyn IgM
moe nie rnicowa choroby wczesnej od pnej, lecz sugerowa aktywn
infekcj. 36% pacjentw z pn borelioz, ktrzy mieli ujemne wyniki, staje
si seropozytywnymi pod koniec zakoczonej sukcesem terapii.
W tecie Western Blot wskazuje si na prki, ktre s odczynowe. Prki
41KD wydaj si by najwczeniejsze, ale mog dawa krzyowe reakcje
z innymi krtkami. Prki 18KD, 2325KD (OspC), 31KD (OspA), 34KD
(OspB), 37 KD, 39KD, 83KD i 93KD s specyficzne gatunkowo, ale pojawiaj
si pniej albo nie pojawiaj si wcale. Powinno si zaobserwowa przynajmniej prek 41D i jeden ze specyficznych prkw. Prki 55KD, 60KD,
66KD i 73KD nie s specyficzne i s niediagnostyczne.
Testy PCR s obecnie dostpne i mimo, e s bardzo specyficzne ich czuo
pozostaje saba, prawdopodobnie jest mniejsza ni 30%. To jest spowodowane tym, e Borrelia wywouje zakaenie gboko w tkankach i tylko
299

przejciowo mona j znale w pynach ciaa. Dlatego, tak jak w rutynowych posiewach krwi, musi by pobranych wiele prbek, aby zwikszy
prawdopodobiestwo wyniku dodatniego wynik negatywny nie wyklucza
infekcji, natomiast pozytywny jest istotny. T metod mona testowa krew
pen, pyny z miejsc stanw zapalnych, surowic, mocz, pyn mzgowordzeniowy i inne pyny jam ciaa oraz bioptaty tkankowe. Mona wykona
kolejno kilka testw PCR albo rwnoczenie wykona PCR z krwi penej,
surowicy i moczu w czasie wystpowania aktywnych objaww. Pacjent powinien by bez antybiotykw przez przynajmniej 6 tygodni przed badaniem, aby uzyska najwysz skuteczno.
Wychwyt antygenw krtkowych staje si coraz bardziej dostpny, cho czuo jest cigle niska (na poziomie 30%), za to specyficzno wysoka (wiksza
ni 90%).
Punkcje ldwiowe nie s rutynowo polecane, poniewa negatywny wynik
nie wyklucza boreliozy z Lyme. Przeciwciaa Borrelii s znajdowane gwnie
w przypadku zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych wywoanych borelioz
z Lyme, a rzadko obserwowane w nieoponowych infekcjach orodkowego ukadu nerwowego, w tym w zaawansowanej encefalopatii. Nawet przy zapaleniu
opon mzgowo-rdzeniowych przeciwciaa s wykrywane u mniej ni 13% pacjentw z pn chorob. Dlatego, punkcje ldwiowe s wykonywane tylko
u pacjentw z dominujc manifestacj neurologiczn, u ktrych diagnoza nie
jest pewna, s seronegatywni albo maj cigle istotne objawy po ukoczeniu
leczenia. Kiedy punkcja jest ju wykonana jej celem jest take wykluczenie
innych warunkw i stwierdzenie, czy antygeny i kwasy nukleinowe Borrelii
i Bartonelli s obecne. Szczeglnie wane jest poszukiwanie podwyszonego
poziomu biaka i biaych krwinek, co wskazuje na potrzeb bardziej agresywnej terapii, tak samo jak pomiar cinienia pynu mzgowo-rdzeniowego, ktre
moe by podwyszone, co przekada si na ble gowy, szczeglnie u dzieci.
Silnie nalegam na biopsje niewyjanionych zmian skrnych/wysypek i wykonywanie z nich PCR i dokadnej histologii. Naley zwrci uwag patologowi
na poszukiwanie krtkw.
U chorych na przewlek borelioz z Lyme miano subpopulacji limfocytw
NK CD57 jest zarwno uyteczne, jak i wane. Moliwo oznaczenia tego
miana stanowi przeom w diagnostyce i leczeniu boreliozy z Lyme. Wiadomo
e przewleka infekcja Borreli tumi ukad immunologiczny i obnia miano
subpopulacji limfocytw NK CD57, tak zwanych naturalnych zabjcw. Tak
jak w infekcji HIV, gdzie nieprawidowo niska liczba limfocytw T jest rutynowo uywana jako wskanik aktywnoci infekcji, u chorych na borelioz
300

z Lyme moemy uywa stopnia obnienia miana limfocytw NK CD57, by

wykaza, na ile aktywna jest borelioza i czy po zakoczeniu leczenia moliwe
jest wystpienie nawrotu. To badanie moe by stosowane jako prosty, niedrogi
test przesiewowy, poniewa w chwili obecnej uwaa si, e tylko Borrelia obnia to miano. Tak wic chory z du liczb limfocytw NK CD57 jest prawdopodobnie chory na co innego ni borelioza z Lyme, np. ma koinfekcje.
Jeeli ten test jest przeprowadzany przez LabCorp (aktualnie preferowane laboratorium, poniewa publikowane badania opieray si na jego pomiarach) oczekujemy, e pomiar u chorych na borelioz z Lyme przewysza 60 normalna
liczba to 200. Generalnie wystpuje pewien stopie fluktuacji miana NK CD57
w czasie; ta liczba nie ronie te w trakcie postpw leczenia. Zamiast tego pozostaje niska a do czasu, gdy infekcja zostanie opanowana, wtedy liczba komrek
NK CD57 skacze do gry. Jeeli nie zawiera si w zakresie normy w czasie, gdy
koczymy cykl antybiotykw, wtedy nawrt niemal z pewnoci nastpi.
Lista kontrolna aktualnych objaww
Poniszy kwestionariusz nie stanowi schematu diagnostycznego. Stanowi
jedynie uatwienie w przeprowadzeniu wywiadu. Prosz zwrci uwag na
konstrukcj dolegliwoci odnoszce si do poszczeglnych ukadw narzdw oraz specyficznych koinfekcji s zgrupowane, aby uatwi diagnoz
i lepiej wykaza zajcie wieloukadowe.
Czy wystpiy u Pani/Pana jakiekolwiek z poniszych objaww?
(zakreli Tak lub Nie):
Ukszenie kleszcza
Rumie wdrujcy (delikatny okrg)
Plamkowa wysypka na duym obszarze
Liniowe, czerwone smugi

TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE

Stale

Czsto

Rzadko

Brak

Aktualna czstotliwo
Cikie

Umiarkowane

Sabe

Objawy

Brak

Aktualne nasilenie

Nigdy

Przewlekle obrzmiae
gruczoy chonne
Bl garda
Gorczka

301

Bl spodniej czci stp,

szczeglnie rano
Bl staww
Palce, rce, stopy
Kostki, nadgarstki
Kolana, okcie
Biodra, barki
Opuchnite stawy
Palce, rce, stopy
Kostki, nadgarstki
Kolana, okcie
Biodra, barki
Niewytumaczalny bl
plecw
Sztywno staww,
plecw
Ble mini, skurcze
Sabo mini
Drenia twarzy, innych
mini
Spltanie, problemy
z myleniem
Problemy z koncentracj,
czytaniem, uczeniem si
Blokada sowna,
trudnoci ze
znajdowaniem sw
Zapominanie,
saba pami
krtkotrwaa,
saba uwaga

302

Zaburzenia orientacji
gubienie si, bdzenie
Bdna mowa
niewaciwe sowa,
zaburzenia wymowy
Zaburzenia nastroju,
draliwo, depresja
Lki, napady paniki
Psychoza halucynacje,
zudzenia, paranoja,
dwubiegunowa choroba
afektywna
Drenia
Drgawki
Bl gowy
Nadwraliwo na wiato
Nadwraliwo na dwik
Wzrok dwojenie,
zamazany, mroczki,
Bl ucha
Such brzczenie,
dzwonienie, osabienie
suchu
Nasilona choroba
lokomocyjna, zawroty
gowy, zawirowania
Zaburzenia rwnowagi
Zamroczenie, sabo,
niepohamowana
potrzeba, by usi lub si
pooy
Mrowienie, cierpnicie,
pieczenie, kucie,
przeszywajce ble,
nadwraliwo skry

303

Parali Bella
Bl zbw
Trzeszczenie w karku,
sztywno, bl karku
Zmczenie, saba
wytrzymao
Bezsenno, przerywany
sen, wczesne budzenie si
Wyduony czas snu
Drzemki w cigu dnia
Niewytumaczalny
przyrost masy ciaa
Niewytumaczalny
spadek masy ciaa
Niewytumaczalna utrata
wosw
Bl genitaliw
Niewytumaczalne
zaburzenia
miesiczkowania
Niewytumaczalna
produkcja mleka, bl
piersi
Draliwy pcherz
moczowy, zaburzenia
funkcji pcherza
Zaburzenia wzwodu
Zaburzenia libido
Mdoci, nudnoci
Pieczenie za mostkiem,
bl odka
Zatwardzenie

304

Biegunka
Skurcze, ble podbrzusza
Szmer w sercu,
wypadanie patka
zastawki
Zaburzenia rytmu serca
Bloki serca w EKG
Bl ciany klatki
piersiowej, bl eber
Duszno, brak tchu,
niewytumaczalny
przewleky kaszel
Poty nocne
Nasilone objawy po
alkoholu, nasilony kac
Objawy nasilaj si co
4 tygodnie
Stopie
niepenosprawnoci

Kontrolna lista diagnostyczna

Chcc pomc klinicystom, powsta roboczy zestaw kryteriw diagnostycznych, dziki pomocy wielu frontowych lekarzy. Ten dokument, poprawiany
przez lata, wykaza si niezwyk uytecznoci nie tylko dla klinicystw, ale
take pomg wyjani diagnostyk osobom trzecim patnikom, komitetom
terapeutycznym. Jest wane, aby zauway, e publikowane przez CDC kryteria zgoszeniowe su do nadzoru, a nie diagnostyki. Nie mog by bdnie
stosowane w celu diagnozowania boreliozy z Lyme albo ustalania wytycznych dla firm ubezpieczeniowych w zakresie akceptowania przez nie diagnozy oraz okrelania podstaw do pokrycia kosztw.
Kryteria diagnostyczne boreliozy z Lyme

Wzgldna
warto

Ekspozycja na kleszcza w regionie endemii

Fakty z przeszoci oraz rozwj objaww w czasie zgodny z przebiegiem

boreliozy z Lyme

305

Objawy ukadowe zgodne z infekcj Borreli

(inne potencjalne rozpoznania wykluczone):
Objawy z jednego ukadu, np. zapalenie stawu

Objawy z wielu ukadw, np. zapalenie staww i parali twarzy

Rumie wdrujcy potwierdzony przez lekarza

Przewleke zanikowe zapalenie skry (ACA) potwierdzone biopsj

Dodatnie badania serologiczne

Serokonwersia

Mikroskopowe badanie tkanek, barwienie srebrem

Mikroskopowe badanie tkanek, monoklonalne badanie

immunofluorescencyjne

Dodatni posiew

Pojawienie si antygenw Borrelii

Pojawienie si DNA/RNA Borrelii

DIAGNOZA
Borelioza z Lyme wysoce prawdopodobna
Borelioza z Lyme prawdopodobna
Borelioza z Lyme mao prawdopodobna

7 lub wicej
56
4 albo mniej

Jeeli uywa si tego zestawu kryteriw, proponuj, aby opisywa wynik wywiadu nastpujco: borelioza z Lyme mao prawdopodobna (lub prawdopodobna albo wysoce prawdopodobna) w oparciu o nastpujce kryteria,
a potem wymieni te kryteria.

Choroba z Lyme
Informacje oglne
Po ukszeniu kleszcza Borrelia szybko rozsiewa si poprzez krew i na przykad
mona j znale w orodkowym ukadzie nerwowym ju po 12 godzinach od
czasu dostaniu si do krwiobiegu. To dlatego nawet we wczesnej infekcji wymagana jest penodawkowa terapia antybiotykowa z czynnikiem zdolnym do penetracji do wszystkich tkanek w koncentracjach uwaanych za bakteriobjcze.
Wykazano, e im duej pacjent jest chory przed rozpoczciem definitywnej terapii,
tym dusze musi by leczenie i zwiksza si potrzeba bardziej agresywnej terapii.
306

Zgromadzono wiele dowodw wskazujcych na cikie, szkodliwe efekty rwnoczesnego stosowania immunosupresantw, w tym steroidw u pacjentw z aktywn infekcj Borreli. Nie mona nigdy podawa steroidw
ani innych immunosupresantw jakiemukolwiek pacjentowi, nawet z maym
prawdopodobiestwem boreliozy z Lyme, poniewa moemy spowodowa
cikie, trwae uszkodzenia, szczeglnie, jeeli terapia immunosupresyjna
trwa dugo. Jeeli terapia immunosupresyjna jest absolutnie konieczna, to
w takim przypadku naley rozpocz potne leczenie antybiotykiem przynajmniej na 48 godzin przed rozpoczciem leczenia immunosupresantem.
Oporno na leczenie
Borrelia zawiera beta-laktamaz i cefalosporynaz, co u niektrych szczepw przekada si na oporno na cefalosporyny i penicyliny. Jest widoczne,
e jest to wolno dziaajcy system enzymw, ktry moe by przeamany
wikszym albo bardziej trwaym steniem lekw, szczeglnie gdy jest ono
utrzymywane staym wlewem (cefotaksym) albo preparatami depot (o przeduonym dziaaniu przyp. tum.) penicylina benzatynowa (debecylina).
Niemniej jednak u niektrych pacjentw cykle leczenia cefalosporynami
i penicylinami s nieskuteczne, ale odpowiadaj oni na sulbactam z ampicylin (u nas kwas klawulanowy z amoksycylin Augmentin przyp. tum.),
imipenem, wankomycyn, ktre dziaaj poprzez inny mechanizm na cian
komrkow bakterii ni penicyliny i cefalosporyny.
Brodawkujce zapalenie wsierdzia rwnie jest zwizane z Borreli, ale brodawki mog by za mae, eby je wykry echokardiograficznie (EKG). Naley
o tym pamita, oceniajc pacjenta ze szmerami w sercu, poniewa to moe
tumaczy, dlaczego niektrzy pacjenci maj stae nawroty nawet po dugiej
terapii antybiotykiem.
Terapia kombinowana
Leczenie przewlekej boreliozy z Lyme zwykle wymaga czenia antybiotykw, poniewa:
1. Borreli mona znale w DWCH PRZEDZIAACH pynach ciaa
i tkankach, aden pojedynczy antybiotyk aktualnie stosowany w leczeniu
infekcji Borreli nie jest skuteczny rwnoczenie w obu tych przedziaach.
To jest jeden powd stosowania terapii mieszanej u bardziej chorych pacjentw. Zgodnie z logik mona na przykad zastosowa azitromycyny
plus penicylina.
2. Kolejnym powodem, jest fakt, e Borrelia moe spenetrowa i POZOSTA
WE WNTRZU KOMREK, aby unikn czynnikw zewntrzkomrkowych. Typowa kombinacja zawiera antybiotyk zewntrzkomrkowy plus
wewntrzkomrkowy, jak pochodne erytromycyny albo metronidazol. Na307

ley zauway, e niektrzy eksperci zniechcaj do jednoczesnego podawania lekw bakteriobjczych i bakteriostatycznych, to znaczy unikania
leku dziaajcego na cian komrkow np. z tetracyklin.
3. Rozpoznano, e Borrelia moe istnie w przynajmniej dwch, a prawdopodobnie w trzech rnych formach morfologicznych krtka, SFEROPLASTU (FORMA L) i w ostatnio odkrytej formie cysty. Istnieje spr, czy cysta rni si od formy L. Forma L i cysta nie posiadaj ciany komrkowej
i dlatego antybiotyki beta-laktamowe nie dziaaj na nie. Sferoplasty wydaj si by wraliwe na tetracykliny i zaawansowane pochodne erytromycyny. Najwyraniej Borrelia moe swobodnie przyjmowa te trzy formy
w czasie infekcji. Z tego powodu moe by konieczne cykliczne rwnoczesne podawanie rnych typw antybiotykw.
4. Kiedy Borrelia znajduje si we wrogim rodowisku takim jak podoe
wzrostowe pozbawione czynnikw odywczych, pyn mzgowo-rdzeniowy lub surowica z dodatkiem antybiotyku moe si zmienia z formy
spiralnej (krtka) w FORM CYSTY. Cysta pozostaje w upieniu, ale kiedy umieci si j w rodowisku lepszym dla jej wzrostu, moe zmieni
si w krtka. Antybiotyki powszechnie stosowane w leczeniu boreliozy
z Lyme nie zabijaj postaci cysty. S jednak dowody laboratoryjne, e metronidazol i tinidazol rozrywaj cyst. Dlatego przewlekle chorzy pacjenci
z oporn chorob mog wymaga dodatku metronidazolu albo tinidazolu.
Wicej szczegw na ten temat jest w czci dotyczcej leczenia.
Neurotoksyna borrelii (podzikowania dla doktora Shoemakera)
Dwie grupy badawcze zgosiy dowody na to, e Borrelia, jak kilka innych bakterii, produkuje neurotoksyny. Wedug doniesie czynniki te mog wywoywa
objawy encefalopatii, powodowa trwajc reakcj zapaln z objawami przypominajcymi zakaenia wirusowe powszechne w pnej boreliozie z Lyme,
a take potencjalnie zaburzaj dziaanie hormonw przez blokowanie receptorw hormonalnych. Obecnie nie ma dostpnego badania, by wykry obecno
tych toksyn i oceni je ilociowo, stosuje si zatem pomiary porednie, takie jak
pomiar aktywacji cytokin i opornoci hormonalnej. Test czuoci kontrastu wzrokowego (test VCS) jest cakiem uyteczny w dokumentowaniu wpywu neurotoksyn na orodkowy ukad nerwowy i dokumentowaniu efektw leczenia. Ten
test jest dostpny w niektrych orodkach oraz w Internecie.
Stwierdzono, e im duej jest si chorym na borelioz z Lyme, tym wicej
neurotoksyn jest w organizmie. Prawdopodobnie s gromadzone w tkance
tuszczowej i kiedy ju si pojawi to pozostaj na dugi czas. Moe to te
by spowodowane kreniem jelitowo-wtrobowym toksyny wydzielane
w ci do jelit s tam reabsorbowane z powrotem do krwi. To tworzy podstawy do leczenia.
308

Dwa przepisywane na recept leki, ktre pochaniaj toksyny to cholestyramina i tabletki Welchol. Neurotoksyny obecne w przewodzie pokarmowym
przyczaj si do nich na trwae po czym s wydalane. W ten sposb po
kilku tygodniach poziom neurotoksyn spada i mona obserwowa popraw.
Aktualne dowiadczenia wskazuj, e polepszenie obserwuje si po 3 tygodniach, a leczenie mona kontynuowa przez miesic lub wicej. Zawsze
moliwy jest te powrt do leczenia.
Te medykamenty wi nie tylko toksyny, ale rwnie wiele innych lekw
i witamin. Dlatego aden lek nie moe by pobierany od p godziny przed,
do 2 godzin po zayciu tych specyfikw.

Cholestyramina powinna by przyjmowana od 2 do 4 razy dziennie, a Welchol w dawce 3 tabletki 2 razy dziennie. Welchol jest wyranie atwiejszy
w stosowaniu, ale mniej efektywny ni cholestyramina. Gwnym objawem
ubocznym s wzdcia i zaparcia, najlepiej zwalcza je przez zwikszony
pobr pynw i agodne leki przeczyszczajce.

LECZENIE BORELIOZY Z LYME

Nie ma uniwersalnie efektywnego antybiotyku w leczeniu choroby z Lyme.
Wybr leku i jego dawkowanie bdzie si rnio u rnych pacjentw
z powodu wielu czynnikw. Do nich nale czas trwania i ciko choroby,
obecno koinfekcji, zaburzenia ukadu odpornociowego, immunosupresant
stosowany w czasie infekcji, wiek, waga, wzrost, funkcje ukadu pokarmowego, uzyskane stenia (antybiotykw) we krwi i tolerancja pacjenta na leki.
Dawki, ktrych kliniczn skuteczno wykazano, s czsto wysze, ni te
rekomendowane w starszych tekstach. To jest spowodowane gbok penetracj tkanek przez Borreli obecno w orodkowym ukadzie nerwowym,
w oku, w komrkach, w cignach a take tym, e niewiele spord
szczepw, ktre s nam znane, byo badanych na wraliwo na antybiotyki. Dodatkowo, wszystkie dotychczasowe badania na zwierztach odnosiy si do wczesnej choroby w modelu, ktry zachowuje si inaczej ni
ludzki ywiciel. Dlatego naley zaczyna leczenie odpowiednio do ustale
i jeeli to konieczne, modyfikowa je w czasie, opierajc si o pomiary poziomw antybiotykw we krwi i odpowied kliniczn.

Antybiotyki
S cztery grupy antybiotykw stosowanych w leczeniu boreliozy. TETRACYKLINY, w tym doksycyklina i minocyklina s bakteriostatyczne, o ile nie s
309

podawane w wikszych dawkach. Jeeli wysokie stenia we krwi nie zostan uzyskane, klska leczenia wczesnej i pnej choroby jest czsta. Jednake
wysokie dawki s trudne do wytrzymania. Na przykad doksycyklina moe
by bardzo efektywna, ale tylko wtedy, gdy odpowiednie poziomy we krwi
s osigane poprzez wysokie dawki doustne (300600 mg dziennie) albo poprzez podawanie parenteralne. Analiza skutecznoci bakteriobjczej wskazuje, e due wzrosty poziomw we krwi i w tkankach (spike) s bardziej
efektywne ni stae poziomy, to dlatego 200 mg 2 razy dziennie jest bardziej
efektywne ni 100 mg 4 razy dziennie. Dlaczego te doylna dawka 400 mg
raz dziennie jest bardziej efektywna, ni jakikolwiek sposb doustny.
PENICYLINY s bakteriobjcze. Zgodnie z oczekiwaniami w leczeniu infekcji
bakteri Gram ujemn, tak jak Borrelia, amoksycylina jest bardziej efektywna ni doustna V-cylina. Dla antybiotykw dziaajcych na cian komrkow, takich jak penicyliny, analiza skutecznoci bakteriobjczej wykazuje, e
stenie antybiotyku musi by na poziomie stenia bakteriobjczego co najmniej 72 godziny, aby byo efektywne. Dlatego celem jest osignicie trwaego stenia we krwi i tkankach. Poniewa jednak stenia penicylin we krwi
s skrajnie zmienne u rnych pacjentw, stenia maksymalne i minimalne powinny by mierzone (szczegy w tabeli dawkowania antybiotykw).
Z powodu krtkiego okresu ptrwania i potrzeby uzyskania wysokich ste, amoksycylina jest zwykle podawana z probenecydem. Jeeli odpowiedni
minimalny poziom jest trudny do uzyskania, warto wzi pod uwag dugo
dziaajc posta amoksycyliny z kwasem klawulanowym (Augmentin SR).
Atrakcyjn alternatyw jest te penicylina benzatynowa (debecylina). Jest to
dominiowa iniekcja w formie depot i mimo, e dawki s relatywnie niskie,
trway poziom we krwi i tkankach jest tym, co powoduje, e ten preparat jest
tak skuteczny.
CEFALOSPORYNY musz by zaawansowanej generacji leki pierwszej generacji s rzadko skuteczne, a drugiej s porwnywalne do ampicyliny i doksycykliny, zarwno in vivo, jak i in vitro. Leki trzeciej generacji s najbardziej
skuteczne ze wszystkich cefalosporyn z powodu ich niskiego minimalnego
stenia bakteriobjczego (MBC 0,06 dla ceftriaksonu) i wzgldnie dugiego
okresu ptrwania. Wykazano skuteczno cefalosporyn w przypadku, gdy
zawiody penicyliny i tetracykliny. Cefuroksym (Zinnat), lek drugiej generacji, jest take skuteczny przeciw gronkowcom i w ten sposb jest uyteczny
w leczeniu nietypowego rumienia wdrujcego, ktry moe by wynikiem
mieszanej infekcji skadajcej si z Borrelii i z bardziej powszechnych skrnych patogenw. Z powodu objaww ubocznych cefuroksymu ze strony
ukadu pokarmowego i jego wysokiej ceny nie jest on czsto stosowany jako
lek pierwszego wyboru. Tak jak w przypadku penicylin, naley stara si
310

osign wysoki, trway poziom we krwi i tkankach przez czste podawanie

i/lub dodatek probenecydu. Naley mierzy maksymalne i minimalne stenia
o ile jest to moliwe. Przy wyborze cefalosporyny trzeciej generacji jest kilka
rzeczy, o ktrych naley pamita. Ceftriakson jest podawany 2 razy dziennie
(przewaga w leczeniu domowym), ale wydziela si w 95% przez i moe
krystalizowa w drogach ciowych, powodujc kolk czy zapalenie pcherzyka ciowego. Wydzielanie do przewodu pokarmowego znaczco wpywa
na flor jelitow. Problemy z drogami ciowymi i nadkaeniami w przypadku
ceftriaksonu mog by zmniejszone, o ile lek jest podawany w przerywanych
seriach (powszechnie znanych jako terapia pulsacyjna opisana dalej) tak, e
aktualnie rekomendowane jest podawanie go przez 4 kolejne dni w cigu tygodnia. Cefotaksym, ktry musi by podawany co najwyej co 8 godzin albo jako
stay wlew, jest mniej wygodny, ale wydziela si tylko w 5% przez i nigdy
nie wywouje krystalizacji ci oraz ma mniejsze dziaanie na flor jelitow.
ERYTROMYCYNA okazaa si niemal zupenie nieskuteczna w monoterapii.
Azitromycyna jest nieco bardziej skuteczna, ale tylko minimalnie, kiedy jest
podawana doustnie. Obserwowano lepsze efekty przy podawaniu doylnym.
Klaritromycyna jest bardziej efektywnym doustnym antybiotykiem ni azitromycyna, ale jest trudno tolerowana z powodu tendencji uatwiania rozrostu
drodakw, nieprzyjemnego posmaku w ustach i zej tolerancji w przewodzie
pokarmowym przy duych dawkach, ktre s niezbdne w leczeniu boreliozy
z Lyme. Te problemy s znacznie mniejsze w przypadku teithromycyny, ktra
jest oglnie dobrze tolerowana.
Erytromycyna (i jej zaawansowane nowsze pochodne wymienione powyej)
maj robice wraenie niskie minimalne stenia bakteriostatyczne i koncentruj si w tkankach oraz penetruj komrki, wic teoretycznie powinny by idealnymi lekami. Dlaczego zatem erytromycyna jest nieskuteczna
i dlaczego pocztkowe kliniczne efekty azitromycyny (i w mniejszym stopniu claritromycyny) przynosz zawd? Sugeruje si, e Borrelia wewntrzkomrkowo pozostaje w wakuolach w pynie o niskim pH, a kwasowo
tego pynu moe inaktywowa azitromycyn i klaritromycyn. Dlatego s
one podawane rwnolegle z hydrochlorochin albo amantadyn, ktre podnosz pH w wakuolach, co czyni te antybiotyki bardziej skutecznymi. Nie
jest wiadome, czy ten sam sposb spowoduje, e erytromycyna stanie si
bardziej skutecznym antybiotykiem w leczeniu boreliozy z Lyme. Inn alternatyw jest podawanie azitromycyny parenteralnie. Wyniki s wietne, ale
naley oczekiwa ostrych reakcji Herxheimera-Jarischa.
Z drugiej strony telithromycyna jest stabilna w kwanym rodowisku wewntrzkomrkowym i by moe dlatego jest aktualnie bez porwnania naj311

skuteczniejszym lekiem tej klasy i moe zastpi jakikolwiek inny antybiotyk

u wikszoci pacjentw chorujcych na borelioz z Lyme. Ponadto, nie ma
potrzeby dodatkowego podawania amantadyny albo hydrochlorochiny. Ten
antybiotyk ma inn przewag zosta stworzony, aby zapobiega rozwojowi opornoci, praktycznie nie ma negatywnego wpywu na E.coli zamieszkujc przewd pokarmowy (szczliwie, zmniejszajc ryzyko biegunki)
i moe by przyjmowany zarwno z jedzeniem, jak i na czczo. Jednake s
te i wady:
1. Moe wpywa na wiele innych lekw z powodu hamujcego dziaania na
cytochrom CYP3A4. Jest to niezmiernie wane, poniewa wielu chorych
na borelioz z Lyme pobiera rwnolegle duo lekw, czsto przepisanych
przez rnych lekarzy.
2. Moe wyduy odstp QT w EKG, ktry powinien by zmierzony przed
przepisaniem leku i jeeli jest graniczny niezbdna jest kontrola po rozpoczciu leczenia.
3. Moe przejciowo powodowa zamazane widzenie, opnion akomodacj i nawet podwjne widzenie.
4. Moe podnosi enzymy wtrobowe. Niezbdne s zatem regularne badania krwi, eby to monitorowa.
5. Oczywicie maj te zastosowanie zwyke rodki ostronoci jak w przypadku kadego antybiotyku ryzyko alergii, zaburzenia odkowe, reakcja Herxheimera itp.
Skorygowany odstp QT (Qtc):
Qtc jest skorygowanym QT wzgldem akcji serca
Naley wybra do pomiaru przedsercowe odprowadzenie z najlepszym
zaamkiem T (zwykle V2 albo V5)
Naley zmierzy odstp QT od pocztku zaamka Q do koca zaamka T
Odstp QT jest odwrotnie proporcjonalny do czstoci akcji serca (niska
czsto ttna zwizana jest z wydueniem QT)
QTc= QT/ odstpu RR
Wielkoci prawidowe: kobiety <450 ms, mczyni < 470 ms
Naley utrzymywa potas > 4,0; magnez > 2,0 i unika hypokalcemii
METRONIDAZOL. Znajdujc si w nieprzyjaznym rodowisku takim jak podoe pozbawione niektrych skadnikw odywczych, pyn mzgowo-rdzeniowy albo surowica z dodanym antybiotykiem Borrelia moe si zmieni
w form cyst. Cysty wydaj si by upione, ale jeeli znajd si w rodowisku
bardziej sprzyjajcym ich wzrostowi, mog z powrotem zmieni si w posta
krtka. Konwencjonalne antybiotyki stosowane w boreliozie z Lyme, takie jak
penicyliny, cefalosporyny i inne, nie zabijaj cysty, s natomiast dowody laboratoryjne, e metronidazol je zabija. Z tego powodu, leczy si obecnie prze312

wlekle zainfekowanego pacjenta, ktry ma oporn na leczenie chorob, czc

metronidazol z jednym albo dwoma innymi antybiotykami, by niszczy wszystkie postacie Borrelii. Poniewa istniej dowody laboratoryjne, e tetracykliny
mog hamowa efekt metronidazolu, ta grupa nie powinna by stosowana
w terapii wykorzystujcej 2 albo 3 leki. Niektrzy klinicyci preferuj tinidazol jako majcy t sam skuteczno, ale z mniejsz iloci skutkw ubocznych. Jednake to jak dotychczas nie zostao udokumentowane.
Wane rodki ostronoci:
1. Stosowanie metronidazolu w czasie ciy nie jest wskazane, poniewa
istnieje ryzyko defektw podu.
2. Jakikolwiek alkohol jest zabroniony! Moe wystpi silna reakcja
disulfiramowa (esperal) z objawami nudnoci, zaczerwienienia twarzy, blu gowy i innymi.
3. Wzrost drodakw jest szczeglnie czsty. cise postpowanie przeciwgrzybiczne musi by przestrzegane.
4. Metronidazol moe drani orodkowy ukad nerwowy. Przy krtszym
stosowaniu moe wywoywa draliwo. Duej uywany moe wpywa na obwodowy ukad nerwowy, powodujc mrowienia, swdzenia,
drtwienia itp. Jeeli powysze objawy s umiarkowane, moe by
wymagana zmiana dawkowania. Czsto dodatkowe dawki witaminy
B znosz te objawy. Jeeli objawy neurologiczne nie ustpuj albo s
silne, naley przerwa podawanie metronidazolu albo te objawy bd
trway bardzo dugo.
5. Silne reakcje Herxheimera-Jarisha wystpuj u niemal kadego.
RYFAMPICYNA jest dobrze znanym antybiotykiem stosowanym od wielu
dziesicioleci. Pierwotnie bya uywana do leczenia grulicy, a take z innych wskaza, np. podczas kontaktu z osobami chorymi na zapalenie opon
mzgowo-rdzeniowych, eby zapobiec zaraeniu si; a take w leczeniu infekcji opornym gronkowcem. Potencjalnie ryfampicyna moe by skuteczna
w leczeniu infekcji Bartonell, Ehrlichi, Mykoplazm i Borreli. Dotychczas
nie byo formalnego badania klinicznego nad uyciem tego leku w leczeniu
boreliozy z Lyme, ale wielu pacjentw byo leczonych ryfampicyn i miao
pomylne wyniki. Kiedy jest stosowana, naley regularnie sprawdza morfologi krwi i prby wtrobowe w celu monitorowania objaww ubocznych.
Ryfampicyna moe zabarwia mocz, zy i pot na brzowo-pomaraczowy
kolor. Moe take zabarwi niektre rodzaje przepuszczajcych wod soczewek kontaktowych. Nie jest zalecane jej stosowanie w czasie ciy. Poniewa ten lek zwiksza aktywno cytochromw (CYP3A4), to leki podawane
rwnolegle mog mie nisze, trwajce krcej poziomy we krwi. Naley by
wiadomym tych potencjalnych interakcji midzy lekami.
313

PENICYLINA BENZATYNOWA (debecylina). Porwnawcze badania publikowane przez Fallona i wsppracownikw na Uniwersytecie Kolumbia (Columbia University), wykazay, e parenteralna terapia jest lepsza od doustnej
u pacjentw z przewlek chorob. Jest wybr pomidzy dominiow, dugo
dziaajc penicylin benzatynow (debecylina) a antybiotykami doylnymi.
Antybiotyk z grupy penicylin, aby by skuteczny musi mie konieczne utrzymany istotny poziom bakteriobjczy stale przez 72 godziny, co wynika z analizy krzywych zalenoci niszczenia bakterii w czasie. Debecylina jest postaci dugo dziaajc, ktra spenia powysze kryteria.
Publikowane badania na prbie dzieci i dorosych, poczone z ponaddziesicioletnimi dowiadczeniami terapeutycznymi lekarzy praktykw, pozwoliy leczcym chorob z Lyme ustali skuteczno, bezpieczestwo i uyteczno tego leku. U wielu pacjentw jest bardziej skuteczny, ni antybiotyki
doustne i porwnywalny co do skutecznoci do terapii doylnej, o ile dawka
jest odpowiednio wysoka.
Zwykle podaje si od 3 do 4 razy w tygodniu przez 6 do 12 miesicy. Debecylina ma t przewag, e jest relatywnie tania, pozbawiona skutkw ubocznych w odniesieniu do przewodu pokarmowego, nie sprzyja rozwojowi grzybicy i ma wspaniay rejestr bezpieczestwa obejmujcy wiele dziesicioleci.
Dodatkow korzyci jest to, e mona nauczy jej podawania czonkw rodziny, a co za tym idzie stosowa w domu.
DAWKOWANIE CEFTRIAKSONU. Istnieje grupa pacjentw chorych na cik, dugotrwa posta infekcji spowodowanej przez Borreli, ktrzy mimo
leczenia antybiotykowego, ktre wyeliminowao chorob u mniej chorych,
cigle bd wykazywa przetrwa infekcj. Mechanizm ten by przedmiotem
bacznie przegldanych i recenzowanych artykuw. Badania obejmoway
przetrwanie Borrelii w ochronnych niszach, zahamowanie i rozpad limfocytw, przeycie w fagocytarnej wodniczce, zmian antygenw powierzchniowych, powolny wzrost, przemian w alternatywne postacie oraz stan upienia
i utajenia.
Skutecznym podejciem u bardziej chorych pacjentw, opublikowanym we
wczesnych latach dziewidziesitych ub. wieku, byo zastosowanie wysokich dawek ceftriaksonu w sposb pulsacyjny. Od tego czasu pogbiy si
dowiadczenia kliniczne odnonie tego pomysu i na kongresie MLDA we
wrzeniu 2002 roku Cichon zaprezentowa dane o pulsacyjnej, wysokodawkowej terapii, ktra podtrzymaa i odnowia ten pomys. Ten sposb terapii
jest obecnie uwaany za obowizujcy standard stosowania ceftriaksonu.
314

W takim leczeniu ceftriakson dawkuje si 4 gramy dziennie w nastpujcy

sposb: albo 2 gramy 2 razy dziennie, albo 4 gramy powoli raz dziennie przez
4 kolejne dni w tygodniu, zwykle przez 14 albo wicej tygodni. Taki system
podawania jest nie tylko skuteczniejszy u chorych na przewlek borelioz
z Lyme, ale regularne przerywanie leczenia zmniejsza te potencjalne powikania intensywnej terapii, takie jak odkadanie zogw ciowych i zapalenie jelit. To bardziej skuteczny, bezpieczniejszy sposb leczenia, ktry
zapewnia przeom w terapii, jest rwnie mniej kosztowny i daje pacjentom
moliwo bardziej akceptowalnego stylu ycia. Doylne wkucie z zamkniciem heparynowym jest moliwe (i preferowane).
Cykle w czasie terapii
Poniewa krtki dziel si po bardzo dugim czasie (1224 godzin in vitro,
a prawdopodobnie o wiele duej w yjcych organizmach) i mog mie okresy
upienia, podczas ktrych antybiotyki ich nie zabijaj, leczenie musi by kontynuowane przez dugi czas, by zniwelowa wszystkie aktywne objawy i zapobiec
nawrotowi, szczeglnie w pnych infekcjach. Jeeli leczenie zostanie przerwane zanim pozbdzie si wszystkich objaww aktywnej infekcji, pacjent pozostanie chory i prawdopodobnie pojawi si nawrt. Wczesna borelioza z Lyme
jest leczona od 4 do 6 tygodni, pna zwykle wymaga minimum 46 miesicy
cigego leczenia. Kady pacjent inaczej odpowiada na terapi, wic musi by
ona indywidualizowana. Nie jest to czste u pacjentw, ktrzy byli chorzy przez
wiele lat, by w peni dokoczyli leczenia w rzeczywistoci niektrzy bd wymaga podtrzymujcej terapii przez lata, aby pozosta w dobrym stanie.
Kilka dni po rozpoczciu waciwego leczenia antybiotykowego objawy czsto zaostrzaj si z powodu rozpadu krtkw i uwolnienia zwikszonych
iloci materiau antygenowego oraz prawdopodobnie toksyn bakteryjnych.
Odpowiada to reakcji Herxheimera-Jarischa. Poniewa potrzeba od 48 do
72 godzin terapii, by rozpocz zabijanie bakterii, z tego powodu reakcja
Herxheimera jest opniona w czasie. To nie jest tak, jak w leczeniu kiy,
gdzie te reakcje zachodz w cigu godzin.
Zaobserwowano, e objawy nasilaj si w cyklach czterotygodniowych. Wydaje si, e to odpowiada cyklowi yciowemu komrki bakterii, z faz wzrostu
wystpujc raz w miesicu (przerywany wzrost jest wsplny dla gatunku Borrelia). Poniewa antybiotyk zabija bakterie podczas ich fazy wzrostu, terapia
jest projektowana tak, aby pokry przynajmniej jeden peny cykl rozwojowy.
To dlaczego minimalny czas trwania terapii powinien wynie przynajmniej
4 tygodnie. Jeeli antybiotyki dziaaj, z biegiem czasu zaostrzenia objaww s
sabsze i krtsze. Rzeczywiste wystpowanie cykli miesicznych wskazuje, e
ywe bakterie s cigle obecne i e antybiotyki musz by kontynuowane.
315

W czasie leczenia te miesiczne nasilenia objaww narastaj i przypuszczalnie reprezentuj nawrotow reakcj, podobn do reakcji Herxheimera,
w momencie, gdy Borrelie osigaj wraliw na antybiotyk faz wzrostu
i ulegaj nastpnie rozpadowi. Z nieznanych przyczyn najgorsza reakcja
Herxheimera wystpuje w czwartym tygodniu leczenia. Obserwacje sugeruj, e im ostrzejsza jest ta reakcja, tym wiksze jest nagromadzenie zarazkw i tym bardziej chory jest pacjent. U tych z dugo trwajc, wysoce
objawow chorob, ktrzy s na terapii doylnej zaostrzenie w czwartym
tygodniu moe by bardzo cikie, przypominajce reakcj posurowicow
i poczone jest z przemijajc leukopeni i/albo z podniesieniem poziomu enzymw wtrobowych. Jeeli taka reakcja zachodzi, czasowo naley
obniy dawkowanie albo przerwa leczenie na kilka dni, a potem ponownie je rozpocz, zaczynajc od mniejszych dawek. Jeeli moliwe jest ju
kontynuowanie, wtedy pacjent bdzie si poprawia. Ci, ktrych leczenie
zostao zatrzymane i nie zostao wkrtce wznowione, zwykle potrzebuj
ponownego leczenia w przyszoci z powodu stale obecnych albo nawrotowych objaww, poniewa infekcja nie zostaa wyleczona. Pacjenci na terapii doylnej, ktrzy maj cikie reakcje w czwartym tygodniu, bd potrzebowali kontynuacji parenteralnych antybiotykw przez kilka miesicy, a gdy
te cykliczne reakcje ostatecznie osabn, wtedy doustne albo dominiowe
leki mog zastpi leczenie doylne. W rzeczywistoci tym spostrzeeniem
naley si kierowa, okrelajc koniec terapii doylnej. Oglnie, doylna
terapia jest stosowana a do osignicia wyranej, pozytywnej odpowiedzi,
wtedy leczenie jest zmieniane na dominiowe albo doustne a do czasu,
gdy pacjent bdzie wolny od objaww aktywnej infekcji przez co najmniej
48 tygodni. Bywaj jednak pacjenci, ktrych stan zdrowia nie poprawiaj
si ani na terapii dominiowej, ani doustnej i leczenie doylne musi by
u nich stosowane perez cay okres terapii.
Powtarzajce si niepowodzenia w leczeniu powinny zaalarmowa klinicyst, e istnieje moliwo innego, niewidocznego niedomagania ukadu odpornociowego. Okrelenie tego problemu jest wskazane. Jak to wspomniano
wczeniej, leukopenia moe by oznak przetrwaej ehrlichiozy, naley
wic zbada t koinfekcj. Oczywicie badanie w kierunku koinfekcji powinno by przeprowadzone, niemniej jednak powinno si rwnie rozway
poszukiwanie innych chorb.
S trzy okolicznoci, ktre pozwalaj przewidzie niepowodzenie terapii,
niezalenie od wybranego sposobu leczenia brak wspdziaania ze strony
pacjenta, spoywanie alkoholu i pozbawienie snu. Naley radzi pacjentom,
by robili sobie przerw wtedy (a najlepiej przed), gdy popoudniowe zmczenie nieuchronnie si rozpoczyna (zachcam do drzemki).
316

Wszyscy pacjenci musz starannie prowadzi dokadny dzienniczek objaww, by pomc w dokumentowaniu klasycznego cyklu czterotygodniowego
w ocenianiu skutkw leczenia i w okrelaniu jego koca. Naley ledzi takie dzienniczki, odczyty temperatury ciaa dokonane pnym popoudniem,
wyniki bada fizykalnych, notatki fizjoterapeuty i testy poznawcze, aby jak
najlepiej oceni, kiedy zmieni albo zakoczy antybiotyki.
Pamitajcie obecnie nie istnieje test oceniajcy leczenie, wic takie kliniczne obserwacje peni gwn rol w leczeniu choroby z Lyme.
Wybr antybiotykw i dawki
TERAPIA DOUSTNA. Zawsze naley sprawdza poziomy we krwi wszystkich
antybiotykw oznakowanych gwiazdk i dostosowywa dawk, by osign
poziom maksymalny ponad 10 i minimalny ponad 3. Z tego powodu dawki
podane poniej mog by podnoszonene. Naley rozway doksycyclin jako
pierwszy lek we wczesnej boreliozie z powodu oddziaywania na koinfekcj
Ehrlichi.
Amoksycylina*

Doroli 1 g co 8 godzin + probenecyd 500 mg co 8 godzin, czsto potrzebne s dawki do 6 g na dob.

Kobiety w ciy 1 g co 6 godzin i dostosowywa.
Dzieci 50 mg/kg mc/dob podzielone na 3 dawki co 8
godzin.

Doksycyklina*

Doroli 200 mg 2 razy dziennie z posikiem, dawki do 600

mg dziennie s czsto konieczne, poniewa doksycyklina
jest skuteczna jedynie przy wysokich steniach we krwi.
Nie podaje si dzieciom i kobietom w ciy.
Jeeli stenie we krwi jest za niskie przy tolerowanych
dawkach, naley podawa parenteralnie albo zmieni na
inny lek.

Cefuroksym*

Doustna alternatywa moe by skuteczna przy niepowodzeniu z amoksycylin i doksycyklin. Uyteczny

w wysypkach zwizanych z rumieniem wdrujcym zakaonych powszechnymi patogenami skry.
Doroli i kobiety w ciy 1 g co 12 godzin i dostosowa.
Dzieci od 125 do 500 mg co 12 godzin w odniesieniu
do wagi.

Tetracyklina

Tylko doroli, nie stosowa u kobiet w ciy. 500 mg od

2 do 4 razy dziennie.
317

Erytromycyna

Saba odpowied, nie jest rekomendowana.

Azytromycyna

Doroli 5001200 mg dziennie.

Modzie 250500 mg na dob.
Nie moe by stosowana u kobiet w ciy albo u modszych dzieci. Zasadniczo sabe efekty, jeli jest podawana
doustnie.

Klarytromycyna

Doroli 250500 mg co 6 godzin z dodatkiem hydrochlorochiny 200400 mg na dob albo amantadyny 100200
mg/dob.
Nie moe by stosowana u kobiet w ciy albo u modszych
dzieci. Klinicznie bardziej skuteczna ni azytromycyna.

Teithromycyna

Tylko modzie i doroli, 800 mg raz dziennie.

Nie ma potrzeby dodatkowego podawania amantadyny i hydrochlorochiny. Jak dotd najskuteczniejszy lek w tej grupie i prawdopodobnie
najlepszy doustny, o ile jest tolerowany. Naley
oczekiwa cikiej i wyduonej reakcji Herxheimera. Trzeba te ledzi interakcje lekowe (inhibitor CYP3A-4), sprawdza skorelowany czas
odstpu QTc i monitorowa enzymy wtrobowe.
Nie mona stosowa u kobiet w ciy.

Augmentin*

Standardowy augmentin nie moe przekracza 3 tabletek dziennie z powodu kwasu klawulanowego, dlatego
podaje si go z amoksycylin, tak aby cakowita dawka
amoksycyliny osigna dawki opisane powyej. Ta kombinacja moe by skuteczna nawet wtedy, kiedy betalaktamaza Borrelii wydaje si by istotnym czynnikiem.

Augmentin SR 1000* Jest to posta dugo dziaajca, dlatego jest lepszym wyborem ni standardowy augmentin. Dawkowanie 1000
mg co 8 godzin do 2000 mg co 12 godzin w oparciu
o ustalenie stenia we krwi.
Chloramfenikol

Nie jest rekomendowany i wyprbowany, potencjalnie

toksyczny.

Metronidazol

5001500 mg dziennie w podzielonych dawkach. Tylko

doroli, nie stosowa u kobiet w ciy.

318

TERAPIA PARENTERALNA (pozajelitowa):

Ceftriakson

Ryzyko zagszczenia ci (dlatego naley podawa

rodki ciopdne Cholamid, Raphacholin, Sylimarol, rozkurczowo Nospa przp. tum.).
Doroli i kobiety w ciy 2 g co 12 godzin przez 4 kolejne dni w tygodniu, po czym 3 dni przerwy. Dzieci
75 mg/kg mc/dob, maksymalnie 2 g/dob.

Cefotaksym

Skuteczno porwnywalna do ceftriaksonu, bez ciowych powika.

Doroli i kobiety w ciy 612 g dziennie. Moe
by podawany w dawkach podzielonych co 8 godzin,
ale cigy wlew moe by bardziej skuteczny. Kiedy
dawka przekracza 6 g na dob naley uywa metody
pulsacyjnej.
Dzieci 90180 mg/kg mc/dob podawane co 6
godzin (preferowany sposb) albo co 8 godzin. Nie
przekracza dawki 12 g/dob.

Doksycyklina*

Wymaga wkucia centralnego z powodu rcego dziaania. Zaskakujco skuteczna, prawdopodobnie z powodu wyszego stenia we krwi, gdy jest podawana
parenteralnie, a pojedyncze due dawki dzienne polepszaj dynamik bakteriobjcz tego leku. Zawsze
naley sprawdza poziomy we krwi.
Doroli naley zaczyna od 400 mg co 24 godziny i dostosowywa dawki w oparciu o stenie leku we krwi.
Nie mona stosowa u kobiet w ciy i modszych
dzieci.

Azytromycyna

Wymaga wkucia centralnego z powodu rcego

dziaania. Dawkowanie: 5001000 mg dziennie
u modziey i dorosych.

Penicylina
krystaliczna

Doylna penicylina krystaliczna jest skuteczna w minimalnym stopniu, nie jest rekomendowana.

Penicylina
benzatynowa

(Debecylina przyp. tum.) Zaskakujco skuteczna

dominiowa alternatywa terapii doustnej. Moe istnie potrzeba rozpoczcia od maych dawek z powodu obserwowania cikich, wyduonych (6 albo
wicej tygodni) reakcji Herxheimera.
Doroli 1,2 mln jedn. 34 razy dziennie
Modzie 1,23,6 mln. jedn. raz dziennie
Moe by stosowana u kobiet w ciy.
319

Wankomycyna

Wedug obserwacji moe by to najlepszy lek w leczeniu choroby z Lyme, ale potencjalna toksyczno
ogranicza jej uycie. Jest idealnym kandydatem do
terapii pulsacyjnej, by zminimalizowa negatywne
dziaania. Naley stosowa standardowe dawki i potwierdza poziomami stenia leku we krwi.

Karbapenemy
Podobne w skutecznoci do cefotaksymu, ale czsto
(Tienam, Meronem) dziaaj, gdy zawiody cefalosporyny. Podaje si co 6
godzin (Tienam) albo co 8 godzin (Meronem).
Cefuroksym

Uyteczny, ale nie lepszy ni ceftriakson albo cefotaksym.

Ampicylina

Bardziej skuteczna ni penicylina krystaliczna. Musi

by podawana co 6 godzin.

Kategorie terapeutyczne
PREWENCJA w grupach ryzyka edukacja, dziaania prewencyjne. Antybiotyki nie s podawane.
UKSZENIE KLESZCZA wkrcony kleszcz, bez objaww choroby z Lyme
(patrz dalsze czci). Decyzja o leczeniu powinna zapa w oparciu o typ
kleszcza, czy pochodzi z obszaru endemii, jak zosta usunity i czas przebywania w skrze (nawet 4 godziny wystarcz do przeniesienia patogenw).
Ryzyko zakaenia jest wiksze, jeeli kleszcz jest napity krwi albo by usuwany nieprawidowo doszo do przelania jego zawartoci do rany po ukszeniu. Ukszenia o wysokim ryzyku s leczone nastpujco (naley pamita o moliwoci koinfekcji):
1. Doroli terapia doustna przez 28 dni.
2. Kobiety w ciy Amoksycylina 1000 mg co 6 godzin przez 6 tygodni.
Badanie w kierunku babezji, bartonellozy i ehrlichiozy. Alternatywnie
cefuroksym (Zinnat) 1000 mg co 12 godzin przez 6 tygodni.
3. Mae dzieci doustna terapia przez 28 dni.
CHOROBA WCZESNA, ZLOKALIZOWANA pojedynczy rumie wdrujcy,
bez objaww oglnoustrojowych:
1. Doroli terapia doustna, ktr naley kontynuowa a przynajmniej
miesic nie bdzie objaww, minimum 6 tygodni leczenia.
2. Kobiety w ciy 1 i 2 trymestr doylnie 30 dni, potem doustnie
6 tygodni. 3 trymestr doustna terapia przez ponad 6 tygodni jak
powyej. W czasie caej ciy badanie w kierunku babezji i ehrlichiozy.
3. Dzieci doustna terapia przez ponad 6 tygodni.
320

CHOROBA ROZSIANA wiele zaburze, objawy oglnoustrojowe, limfadenopatia albo jakikolwiek inny objaw rozsiewu.
CHOROBA ROZSIANA WCZESNA umiarkowane objawy obecne krcej ni
rok, bez powika spowodowanych zaburzeniami immunologicznymi albo
bez uprzedniego leczenia steroidami:
1. Doroli terapia doustna do czasu a nie pojawi si 48 tygodni bez
objaww aktywnej choroby (zwykle terapia trwa od 4 do 6 miesicy).
2. Kobiety w ciy jak w chorobie zlokalizowanej, ale naley leczy
przez ca ci.
3. Dzieci doustna terapia, ktrej czas trwania opiera si o kliniczn odpowied.
Dla bardziej chorych pacjentw i dla tych, ktrzy nie toleruj doustnych antybiotykw albo nie maj po niej odpowiedzi jest ALTERNATYWA POZAJELITOWA:
1. Doroli i dzieci terapia doylna do czasu wyranej poprawy, co najmniej 6 tygodni. Nastpnie terapia doustna albo dominiowo debecylina
do czasu a nie bdzie objaww aktywnej choroby przez 68 tygodni.
Terapia doylna moe by powtrzona, o ile terapia doustna albo dominiowa zawiedzie.
2. Kobiety w ciy leczenie doylne, a potem doustne, jak powyej.
CHOROBA ROZSIANA PNA obecna duej ni rok, bardziej chorzy pacjenci i ci z uprzednim znaczcym leczeniem steroidami albo z zaburzon
innymi przyczynami immunologi:
1. Doroli i kobiety w ciy rozszerzona terapia doylna (14 albo wicej tygodni), potem doustnie albo dominiowo, o ile skutecznie to do
takiego samego zakoczenia, czyli bez objaww chorobowych przez
68 tygodni. Terapia zoona przynajmniej z 2 rnych antybiotykw
prawie zawsze jest konieczna.
2. Dzieci doylna terapia przez przynajmniej 6 tygodni, nastpnie terapia doustna albo dominiowa, jak powyej. Zwykle jest potrzebna
terapia zoona.
PRZEWLEKA CHOROBA Z LYME (PRZETRWAA, NAWROTOWA INFEKcja). W tej kategorii z definicji mieszcz si pacjenci z aktywn infekcj,
o wyduonym czasie trwania, ktrzy najprawdopodobniej maj due nagromadzenie krtkw, sabsze mechanizmy obronne, prawdopodobnie bardziej
zjadliwe albo oporne szczepy i prawdopodobnie s istotnie zakaeni koinfekcjami. Rwnie wan rol mog u takich pacjentw odgrywa neurotoksyny.
Naley bra pod uwag, poszukiwa i leczy wszystkie wyej wymienione
321

elementy oraz szuka rwnolegych infekcji, w tym wirusowych, Chlamydiami i Mykoplazmami. Naley przebada ukad wewntrzwydzielniczy, o ile
to wskazane. Tacy pacjenci wymagaj penej oceny wszystkich problemw,
naley si przyjrze kademu odchyleniu.
Ta grupa pacjentw najprawdopodobniej bdzie wymagaa leczenia pozajelitowego, specjalnie wysokich dawek, terapii pulsacyjnej i czenia antybiotykw, w tym metronidazolu. Terapia antybiotykowa musi trwa wiele miesicy, a antybiotyki musz by zmieniane okresowo, by przeamywa zastj
w zdrowieniu. Naley by czujnym na zwizane z leczeniem problemy, takie
jak zapalenie jelit, przerost drodakw, powikania dotyczce wku doylnych oraz odchylenia w obrazie i biochemii krwi.
Jeeli leczenie jest kontynuowane przez dugi czas, wtedy w znaczcym stopniu moe doj do poprawy. Naley zwrci uwag na inne rodki lecznicze
suce powrotowi do zdrowia, nie tylko na antybiotyki, ale take na rehabilitacj i programy wicze fizycznych, wypoczynek, niskie spoycie wglowodanw, diet bogatoresztkow, eliminacj pokarmw, ktrych si nie toleruje,
unikanie stresu, abstynencj od kofeiny i alkoholu. Absolutnie nie wolno te
stosowa adnych immunosupresantw, nawet miejscowych dawek steroidw (na przykad blokad dostawowych).
Niestety, nie wszyscy chorzy na przewlek chorob z Lyme w peni si wylecz. Leczenie moe nie by skuteczne. Tacy pacjenci mog pozostawa
w niezakoczonej wci rozpoczynanej od nowa terapii antybiotykowej, aby
zatrzymywa powtarzajce si nawroty. Staa antybiotykowa terapia w tej
grupie jest konieczna.
Dla chorych na przewlek chorob z Lyme, ktrzy nie w peni odpowiadaj
na antybiotyki, naley poszukiwa wyjanienia tego stanu rzeczy. Czsto ci
pacjenci maj rnego stopnia niewydolno przysadki. Odchylenia mog
by niezwykle delikatne. Wykonanie testw prowokacyjnych jest niezbdne
dla penej diagnozy. Chroniczne zmczenie, ograniczona wydolno, niedocinienie ttnicze i utrata libido sugeruj tak moliwo.
Podobnie maa, ale znaczca liczba pacjentw ma toksyczne stenia metali
cikich. Konieczne jest wykonanie prowokowanych testw przez dowiadczonych klinicystw. Leczenie musi by ukierunkowane na skorygowanie
wykrytych specyficznych nieprawidowoci, po czym powinno si przeprowadzi ponowne testy, aby oceni skuteczno terapii i j zakoczy. Zatrucie metalami cikimi naley podejrzewa, kiedy obecne s objawy sabej
odpowiedzi immunologicznej i przetrwae objawy neuropatyczne.
322

Wskazania do terapii pozajelitowej

(Nie uwaa si poniszych zalece za kategoryczne. Oparte s one o retrospektywne badanie na ponad 600 chorych na przewlek chorob z Lyme):
Choroba trwa duej ni rok.
Uprzednia terapia immunosupresantami ju podczas infekcji Borreli.
Zajcie ukadu nerwowego.
Aktywne zapalenie staww z wysokim OB.
Podniesiony poziom biaka i krwinek w pynie mzgowo-rdzeniowym.
Moliwoci zaawansowanego leczenia
TERAPIA PULSACYJNA polega na podawaniu antybiotykw (zwykle pozajelitowo) przez 24 kolejnych dni w tygodniu. To daje kilka korzyci:
Mona podwoi dawki (na przykad cefotaksym 12 g dziennie), co zwiksza skuteczno.
Bardziej toksyczne leki mog by bezpieczniej stosowane (np. wankomycyna).
Terapia moe by skuteczna, kiedy zawiody zwyke, codzienne sposoby
podawania.
Terapia doylna moe by atwiejsza do praktycznego zastosowania i lepiej tolerowana.
Bardziej przyjazny tryb ycia dla pacjenta.
Czsto niszy koszt ni przy codziennym podawaniu.
Ten typ terapii prowadzi si co najmniej 10 tygodni, a czsto musi by kontynuowany ponad 20 tygodni. Jego skuteczno wynika z tego, e potrzeba od
48 do 72 godzin cigego, bakteriobjczego stenia antybiotyku we krwi, by
zabi krtki i wicej ni 45 dni midzy pulsami, eby krtki si odrodziy.
Tak jak w przypadku kadego leczenia choroby z Lyme, specyficzne dawkowanie i rozkad podawania musz by dostosowane do indywidualnego
obrazu klinicznego pacjenta w oparciu o najlepsze kliniczne decyzje lekarza
leczcego.
TERAPIA MIESZANA polega na rwnoczesnym podawaniu co najmniej
dwch rnych antybiotykw, by uzyska synergi lekw, aby lepiej wyrwnywa rne profile bakteriobjcze i miejsca dziaania pojedynczych lekw
oraz zadziaa na wszystkie trzy znane formy Borrelii. Typow kombinacj
jest poczenie leku dziaajcego na cian komrkow z lekiem hamujcym
syntez biaek (na przykad amoksycylina z klaritromycyn). Nietolerancja ze
strony przewodu pokarmowego i nadkaenia grzybicze s najistotniejszymi
ujemnymi stronami tego typu leczenia. Mona jednak atwo zapobiega tym
powikaniom oraz je leczy, a klinicznie obserwowane zyski tego typu terapii
wyranie przewyszaj powikania u wybranych pacjentw.
323

Borelioza z Lyme a cia

Wiadomo doskonale, e Borrelia moe przenika przez oysko i zakaa
pd. Wykazano te, e mleko zakaonych matek zawiera krtki, co mona
wykaza przez PCR i wyniki posiewu.
Fundacja Choroby z Lyme z Hartford w Connecticut (The Lyme Disease Fundation in Hartford) od 11 lat prowadzi rejestr ci poczwszy od pnych lat
osiemdziesitych ubiegego wieku. Stwierdzono tam, e jeeli pacjentki otrzymyway waciw dawk antybiotyku w czasie ciy, to adne dziecko nie
urodzio si z borelioz. Moje wasne dowiadczenia z ponad 20 lat s z tym
zgodne.
Moliwoci leczenia matki zawieraj doustn, dominiow i doyln terapi. Jest
niezmiernie wane, aby zmierzy maksymalny i minimalny poziom antybiotykw,
o ile to moliwe na pocztku ciy i przynajmniej jeszcze raz podczas leczenia.
Podczas ciy objawy z reguy s sabo nasilone, poniewa zmiany hormonalne wydaj si je maskowa. Jednak po porodzie, chore dowiadczaj pogorszenia nagego powrotu objaww choroby, w tym dojmujcego zmczenia. Depresja poporodowa moe by szczeglnie cika. Zawsze doradzam
pomoc w domu przez przynajmniej pierwszy miesic, aby zapewni odpowiedni wypoczynek i czas na leczenie. Take odradzam karmienie piersi
z oczywistych powodw wymienionych powyej.
Monitorowanie terapii
Poziomy lekw powinny by mierzone, o ile to moliwe, by potwierdzi
waciwe dawkowanie. Czsto sposb podawania musi by modyfikowany, by zoptymalizowa dawk. Te pomiary powinny by powtarzane
w czasie kadej wikszej zmiany w sposobie leczenia, a seryjnie w czasie
ciy. Podczasa terapii doylnej morfologia krwi i badania biochemiczne
aktywnoci wtroby naley przeprowadza co najmniej dwa razy w miesicu, szczeglnie w czasie zaostrzenia objaww, z analiz moczu wykonywan rzadziej.
Bezpieczestwo
Ponad dwie dekady dowiadcze w leczeniu tysicy pacjentw chorych na
chorob z Lyme wykazay, e opisana powyej terapia, mimo e intensywna,
jest generalnie dobrze tolerowana. Najczstszym obserwowanym dziaaniem
niepodanym jest alergia na probenecyd. Dodatkowo obserwuje si zakaenia grzybicze, ale s one atwe do rozpoznania i leczenia. Pobudzanie produkcji toksyny przez Clostridium deficile jest najczstsze przy stosowaniu ceftriaksonu, ale moe wystpi przy jakimkolwiek schemacie antybiotykowym
324

wymienionym w tym opracowaniu. Jednake terapia pulsacyjna i regularne

pobieranie preparatw laktobacillusa s pomocne w opanowywaniu zakaenia grzybiczego i zapalenia jelit zwizanego z antybiotykoterapi, poniewa ilo przypadkw Clostridium deficile u chorych na chorob z Lyme jest
niska, o ile spenia si powysze zalecenia. Naley zbada ka na obecno
toksyny A i toksyny B podczas diagnozowania zapalenia jelit spowodowanego przez Clostridium deficile.
Kiedy stosuje si wkucia centralne, w tym zaoone obwodowo, przy JAKIMKOLWIEK problemie zaleca si usunicie wkucia dla bezpieczestwa
pacjenta. Ratunkowe sposoby (przestrzyknicie urokinaz, naprawianie nieszczelnoci) s czsto nieskuteczne i mog by niebezpieczne.
Prosz powiadamia wszystkich pacjentw, ktrzy zaywaj tetracykliny
o nadwraliwoci skry i oczu na wiato soneczne oraz o waciwych rodkach zabezpieczajcych, a take doradzi kontrol podnoci, o ile to waciwe. Gdy doksycyklina jest podawana pozajelitowo nie mona ponownie
zamraa roztworu przed uyciem!
Naley pamita, e dowiadczenia przewlekej terapii antybiotykowej
z innych przyczyn, takich jak gorczka reumatyczna, trdzik, zapalenie dzise, nawrotowe zapalenie uszu, nawrotowe zapalenie pcherza moczowego,
przewleke zapalenie oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli i inne nie wykazay jakiegokolwiek staego, zagraajcego skutku bdcego rezultatem takiego stosowania antybiotykw. W rzeczywistoci, realne konsekwencje nieleczonej,
przewlekej, przetrwaej infekcji Borreli s o wiele gorsze ni potencjalne
konsekwencje takiego leczenia.

KOINFEKCJE
Piroplazmoza (babezja)
INFORMACJE OGLNE. W przeszoci uwaano, e Babesia microti jest jedyn znaczc piroplazm dziaajc na ludzi. Obecnie sdzi si, e ponad
dwa tuziny gatunkw piroplazm moe by przenoszonych przez kleszcze
i potencjalnie przekazywanych ludziom. Niestety, nie posiadamy szeroko
dostpnych bada dla innych ni microti gatunkw. To dlatego wymagana
jest kliniczna diagnoza.
Piroplazmy nie s bakteriami, s pierwotniakami. Z tego powodu nie mog
by wyeliminowane adnym z bieco stosowanych sposobw leczenia bo325

reliozy z Lyme. Na tym polega znaczenie koinfekcji jeeli pacjent jest leczony intensywnie, a mimo to cigle jest chory, a szczeglnie, gdy doznaje
nietypowych objaww, naley podejrzewa koinfekcje. Z literatury:
Koinfekcje z reguy powoduj bardziej ostry przebieg choroby, wikszy
zakres objaww i wyduony czas dochodzenia do zdrowia ni przy kadej z tych chorb z osobna.
Krtkowe DNA byo czstsze i duej pozostawao w kreniu u pacjentw z koinfekcj, ni u pacjentw chorujcych na pojedyncz infekcj.
Koinfekcje mog uatwia powstawanie uszkodze wywoanych przez
krtki w stawach, sercu i nerwach.
Zakaenie Babesi moe zaburza mechanizmy obronne czowieka.
Moliwo wspistniejcego zakaenia Babsi powinna by rozwaana,
kiedy zostanie rozpoznana umiarkowana albo cika borelioza z Lyme.
Zakaenie Babesi jest coraz czciej diagnozowane, szczeglnie u pacjentw, ktrzy ju maj borelioz z Lyme. Opublikowano badania, z ktrych
wynika, e prawie 66% chorych na borelioz z Lyme wykazuje dowody serologiczne koinfekcji Babesi microti. Podano, e zakaenie Babesi moe si
waha midzy umiarkowan postaci, subkliniczn infekcj a piorunujc,
potencjalnie zagraajc yciu. Subkliniczne zakaenie jest czsto nie rozpoznawane, poniewa objawy s nieprawidowo przypisywane boreliozie
z Lyme. Zakaenie Babesi, nawet to umiarkowane, moe nawraca mimo
leczenia i powodowa cik chorob. Opisywano wystpowanie tego zjawiska w kadym czasie, nawet w kilka lat po pocztkowym zakaeniu! Co
wicej, nosiciele Babesi stanowi zagroenie dla krwiodawstwa, poniewa
doniesiono, e to zakaenie przenosi si poprzez przetaczanie krwi.
OBJAWY. Wskazwki dotyczce obecnoci Babesii obejmuj bardziej ostry
pocztek choroby pacjenci czsto przypominaj sobie wysok gorczk
i dreszcze na pocztku ich boreliozy z Lyme. Z upywem czasu mona obserwowa nocne poty, gd tlenowy, sporadycznie kaszel, przetrwae migrenowe ble gowy, niewyrane poczucie zaburzenia rwnowagi bez prawdziwych zawrotw gowy, encefalopati i zmczenie. Piorunujca posta
jest obserwowana u chorych z immunosupresj, szczeglnie gdy s pozbawieni ledziony i w podeszym wieku. Ta posta obejmuje wysok gorczk, nasilone dreszcze i hemoliz. Moe by miertelna.
TESTY DIAGNOSTYCZNE s nieczue i problematyczne. Jest przynajmniej
13, a prawdopodobnie ponad 2 tuziny gatunkw Babesii, ktre moemy
znale w kleszczach, ale aktualnie moemy bada naszymi testami serologicznymi i jdrowymi tylko obecno Babesii microti oraz WA-1. Wedug
doniesie standardowe rozmazy krwi s wiarygodne tylko przez pierwsze
326

dwa tygodnie zakaenia, z tego powodu nie s uyteczne w diagnozowaniu

pnego oraz agodnego zakaenia, w tym stanu nosicielstwa, gdy nagromadzenie patogenw jest za mae, aby je wykry. Dostpnych jest wiele
metod diagnostycznych, a kada z nich ma swoje zalety i wady, dlatego
trzeba wykona kilka testw, eby badania byy cho w pewnym stopniu
miarodajne. Trzeba by jednak przygotowanym take do leczenia w oparciu
o kliniczny obraz, nawet wtedy, gdy testy s ujemne.
SEROLOGIA inaczej ni w przypadku Borrelii miana Babesii mog odpowiada stanowi infekcji, dlatego przewlekle dodatnie miana testu Western Blot sugeruj przetrwa infekcj.
PCR jest bardziej czuy w odniesieniu do B.microti ni rozmazy, ale nie
wykrywa innych gatunkw.
ZAAWANSOWANY ROZMAZ przeprowadza si na kouszku leukocytarnym i wymaga wyduonego skanowania (do 3 godzin na prbk!) oraz
cyfrowej fotografii przez przystosowany mikroskop. Mimo e jest bardziej czuy ni standardowe rozmazy, cigle mona przegapi infekcj.
Wielk przewag jest, e wykazuje wiele gatunkw, nie tylko B.microti.
BADANIE FLUORESCENCYJNEJ HYBRYDYZACJI IN SITU (FISH) ta
technika jest take rodzajem rozmazu krwi. Mwi si, e jest sto razy
bardziej czua ni standardowy rozmaz na B.microti, poniewa zamiast
barwienia opartego o tusz, uywa si prbki RNA z substancj fluorescencyjn i wiata ultrafioletowego. Babesia dziki temu jest atwiejsza
do oznaczenia przy przegldaniu szkieek. Wad jest, e obecnie wykrywana jest tylko B.microti.
LECZENIE babezji zawsze byo trudne. To rekomendowane do roku 1998
skadao si z kombinacji klindamycyny i chininy. Publikowane doniesienia
i dowiadczenie kliniczne wykazay, e taki sposb nie moe by zaakceptowany, poniewa blisko poowa pacjentw musiaa zaprzesta terapii
z powodu powanych objaww ubocznych, w tym wielu prowadzcych do
cikiego upoledzenia funkcji i inwalidztwa. Co wicej, nawet u pacjentw tolerujcych te leki czsto niepowodzenia terapii osigaa 50%.
Z powodu tej ponurej statystyki, aktualnym leczeniem z wyboru jest poczenie atowakwonu (Mepron, Malarone), 750 mg dwa razy dziennie
z lekiem z grupy erytromycyny, takich jak azitromycyna, klaritromycyna
albo telithromycyna w standardowych dawkach. Ta kombinacja bya pocztkowo badana na zwierztach, a potem zastosowana z sukcesem u ludzi. Mniej ni 5% pacjentw musiao zrezygnowa z leczenia z powodu
objaww ubocznych, a czsto powodzenia jest wyranie lepsza ni dla
zestawu klindamycyny z chinin.
327

Czas leczenia babezji kombinacj atowakwonow jest rny, w zalenoci

od stopnia infekcji, czasu trwania choroby przed diagnoz, stanu zdrowia
i ukadu immunologicznego pacjenta oraz tego, czy pacjent jest zakaony
Borreli. Typowo jest przepisywany 3-tygodniowy cykl w ostrych przypadkach, podczas gdy przewleke, dugotrwae zakaenia ze znacznym nasileniem wymagaj minimum czterech miesicy leczenia. Wystpuj wznowy
i czasami potrzebne jest ponowne leczenie.
Problemy zwizane z terapi to biegunki, umiarkowane nudnoci i koszt
atowakwonu (ponad 600 USD za butelk, ktra wystarcza na 3 tygodnie)
i czasami przejciowe widzenie na to. Podczas kadego duszego cyklu leczenia poleca si kontrolowanie co 3 tygodnie morfologii krwi, prb
wtrobowych i poziomu amylazy, poniewa mog wzrasta enzymy wtrobowe. Niepowodzenie terapii zwykle zwizane jest z nieodpowiednimi poziomami atowakwonu. Z tego powodu pacjenci, ktrzy nie zostali
wyleczeni powyszym sposobem mog by powtrnie leczeni zwikszon
dawk (poziom atowakwonu moe by mierzony), co okazao si skuteczne
u wielu moich pacjentw. Bylica roczna (Artemisia annua), zioo bez recepty, powinna by dodawana w kadym przypadku (a waciwie artemizynina
wycig z tego zioa przyp. red.). Mona te doda metronidazol albo
biseptol, by zwikszy skuteczno, ale jest mao danych klinicznych, by
oceni na ile jest to skuteczniejsze.
Organizmy podobne do Bartonelli
Bartonella jest najpowszechniejszym ze wszystkich odkleszczowych patogenw. Rzeczywicie wydaje si istnie cakowicie odmienny kliniczny
zesp, gdy ten typ drobnoustrojw jest obecny u chorych na przewlek
borelioz z Lyme. Jednake kilka aspektw tego zakaenia zdaje si wskazywa, e przenoszone przez kleszcze szczepy Bartonelli s rne od tych
opisanych w chorobie kociego pazura. Na przykad u pacjentw, ktrzy
pasuj do klinicznego obrazu, standardowe testy krwi w kierunku Bartonelli s ujemne. Co wicej, zwyke lekarstwa na Bartonell nie dziaaj na
Bartonell odkleszczow hamuj objawy, ale na stae ich nie usuwaj.
Z tych powodw wol okrela te mikroorganizmy jako podobne do Bartonelli BLO, ni zakada, e jest to bardziej powszechny gatunek.
Wskanik zakaenia BLO zawiera objawy z obrbu orodkowego ukadu
nerwowego, nieproporcjonalne do objaww oglnych przewlekej boreliozy z Lyme. Wydaje si by zwikszona pobudliwo orodkowego ukadu
nerwowego pobudzenie, niepokj, bezsenno, a nawet napady drgawek
jako dodatek do innych niezwykle silnych objaww encefalitu, takich jak
zaburzenia poznawcze i spltanie. Inne kluczowe objawy to zapalenie o328

dka, bl w dole brzucha (zapalenie wzw chonnych krezki), bolesne

stopy szczeglnie rano, bolesne guzki podskrne wzdu koczyn i czerwone wysypki. Te wysypki mog mie wygld czerwonych smug podobnych
do rozstpw, ktre nie pokrywaj si paszczyznami skry, pajczkw ylnych albo czerwonych brodawkowatych wykwitw. Wzy chonne mog
by powikszone, a gardo bolesne.
Poniewa standardowe testy na Bartonell zarwno serologia, jak i PCR
mog nie wykaza BLO, bo testy krwi s bardzo nieczue, z tego wzgldu
diagnoza jest kliniczna, oparta na powyszych objawach. Tak wic naley
podejrzewa BLO u intensywnie leczonych chorych na borelioz z Lyme,
ktrzy cigle maj objawy encefalitu i ktrzy nie byli leczeni istotnym cyklem specyficznych lekw.
Lekiem z wyboru w leczeniu BLO jest levofloksacyna. Zwykle nigdy nie jest
stosowana w przypadku boreliozy z Lyme i babezji, tak wic wielu pacjentw, ktrzy maj choroby odkleszczowe i ktrzy byli z ich powodu leczeni,
ale pozostaj chorzy, w rzeczywistoci mog by zainfekowani BLO. Leczenie polega na podawaniu dawki 500 mg dziennie (dawka dostosowana
moe by take do masy ciaa) przez przynajmniej jeden miesic. Bardziej
chorych pacjentw naley leczy przez 3 miesice lub duej. Sugeruje si,
e levofloksacyna moe by skuteczniejsza, jeeli w standardowej dawce
dodany jest inhibitor pompy protonowej.
Inna subtelno pewne antybiotyki wydaj si hamowa dziaanie levofloksacyny, podczas gdy inne pozostaj neutralne. Odradza si stosowanie
pochodnych erytromycyny (makrolidw przyp. tum.), poniewa pacjenci
le je toleruj. Z drugiej strony, kombinacje z cefalosporynami, penicylinami i tetracyklinami s dobre. Alternatyw dla levofloksacyny s ryfampicyna, gentamycyna i prawdopodobnie streptomycyna. Najnowsze doniesienia
sugeruj, e uprzednie zastosowanie pochodnych chininy, w tym atowakwonu (Mepronu) moe czyni levofloksacyn mniej skuteczn. Dlatego
naley najpierw leczy BLO, zanim skieruje si leczenie na babezj.
Levofloksacyna jest zasadniczo dobrze tolerowana, prawie bez zaburze
odkowych. Bardzo rzadko moe powodowa spltanie, ktre jest przejciowe (znika po kilku dniach) i moe by zredukowane przez obnienie
dawki. Jest jednake jeden objaw uboczny wymagajcy przerwania terapii levofloksacyna moe powodowa bolesne zapalenie cigien, zwykle
najwikszych. Jeeli to powikanie wystpi, naley odstawi lek, poniewa
moe doj do zerwania cigna. Sugeruje si, e suplementacja magnezem
moe zapobiega temu problemowi, a jeeli cigno zostanie zajte, poza329

jelitowe wysokie dawki witaminy C z dodatkiem pozajelitowego magnezu

mog zapewni szybk ulg.
Niestety, levofloksacyna i inne leki z tej grupy nie mog by podawane pacjentom poniej 18. roku ycia, dlatego wic u dzieci stosuje si inne leki
takie, jak azitromycyna.
Na marginesie, badania na zwierztach wykazay, e Bartonella przenika
przez oysko. Nie byo takich bada na ludziach.
Ehrlichia (i Anaplazma)
INFORMACJE OGLNE. Jest prawd, e ta choroba moe mie piorunujcy
przebieg i moe by miertelna, o ile jest nieleczona, jednak jej agodniejsze
formy te istniej tak, jak niskiego stopnia infekcje, szczeglnie gdy inne
organizmy przenoszone przez kleszcze s obecne. Potencjalna transmisja
Ehrlichii podczas ukszenia kleszcza jest gwnym powodem tego, e doksycyklina jest obecnie pierwszym lekiem z wyboru w takich przypadkach
i w przypadkach wczesnej boreliozy z Lyme, zanim serologia moe sta
si dodatnia. Jeeli wystpuje samotnie albo w koinfekcji z Borreli, przetrwaa leukopenia jest wan wskazwk. Trombocytopenia i podwyszone
enzymy wtrobowe, powszechne w ostrym zakaeniu, a rzadziej widoczne
u przewlekle zainfekowanych, nie powinny by ignorowane. Ble gowy,
mini i stae zmczenie sugeruj t chorob, ale s skrajnie trudne do odrnienia od objaww wywoanych przez Borreli.
Testy diagnostyczne. Diagnozowanie Ehrlichii jest problematyczne,
podobnie jak Babesii. Wiemy, e istnieje wicej gatunkw w kleszczach
ni moemy przetestowa klinicznie dostpnymi badaniami serologicznymi i PCR. Dodatkowo badania serologiczne i PCR s o nieznanej czuoci
i specyficznoci. Standardowe rozmazy krwi dla bezporedniej wizualizacji organizmw w leukocytach s niskiej wartoci. Zaawansowane rozmazy
wykorzystujce kouszek leukocytarny znaczco podnosz czuo i mog
wykry wiksz rnorodno gatunkw. Mimo to mona przegapi infekcj, tak wic diagnoza kliniczna pozostaje podstawowym narzdziem diagnostycznym. Naley rozway t diagnoz u chorego na borelioz z Lyme,
ktry nie odpowiada na leczenie i ma objawy sugerujce ehrlichioz.
LECZENIE. Standardowe leczenie polega na podawaniu doksycykliny 200
mg dziennie przez 24 tygodnie. Wysze dawki, terapia pozajelitowa i duszy czas leczenia mog by konieczne w oparciu o czas trwania i ciko
choroby oraz w oparciu o obecne defekty immunologiczne albo skrajny
wiek. Jednake s doniesienia na temat niepowodzenia terapii nawet, gdy
330

bya prowadzona dugo i przy uyciu wyszych dawek. W takich przypadkach naley rozway dodanie ryfampicyny w dawce 600 mg dziennie.

ROZRNIANIE KOINFEKCJI
Oprcz Borrelii kleszcze mog przenosi inne zakaenia. Co wicej, chorzy
na rozsian borelioz z Lyme powikan konfekcjami maj zwykle zaburzon odporno i mog prezentowa objawy ponownie aktywnych zakae
utajonych i oportunistycznych. Wszystko to nakada si na przebieg choroby i moe wymaga leczenia.
Z powodu wielkiej liczby koinfekcji koszt wiarygodnych testw na wszystkie
z nich jest zbyt wygrowany i nie mona ich rutynowo stosowa. Podobnie,
jak w przypadku infekcji Borreli, testy na koinfekcje czsto s mao czue.
Dlatego istnieje potrzeba, aby je posortowa klinicznie, by dostarczy zalecenia dotyczce diagnozowania i leczenia. Oto kilka wskazwek:
Klasyczna borelioza z Lyme (infekcja Borreli)
Stopniowe narastanie pocztkowych objaww (podobnych do objaww
infekcji wirusowej), co czsto czyni trudnym dokadne okrelenie pocztku infekcji.
Wielosystemowo niemal zawsze w rozsianych stadiach zaangaowanych jest wicej ni jeden ukad czy cz ciaa (na przykad bl staww
i zaburzenia poznawcze).
Przemieszczanie najpierw boli kolano, potem z czasem to moe zele
a zaczyna bole okie albo bark, pniej stawy si uspokajaj, ale pojawia si bl gowy.
Sztywne stawy i gone trzeszczenie staww, szczeglnie karku (boreliozowe wzruszanie ramionami).
Ble gowy czsto s odkarkowe zwizane ze sztywnym, bolesnym
i trzeszczcym karkiem.
Popoudniowe gorczki, czsto niezauwaone wikszo pacjentw
ma nisz ni normalna temperatur rano i wzrost powyej 37,2 po poudniu. Bez widocznych potw.
Nuliwo i ograniczona wydolno czsto istnieje silna potrzeba odpoczynku, a nawet drzemki, szczeglnie gdy wystpuje zaczerwienienie
twarzy i podwyszona temperatura.
4-tygodniowe cykle aktywnoci Borrelii dlatego objawy narastaj i opadaj w cyklu czterotygodniowym. Te cykle, o ile wyrane, mog kierowa naszym leczeniem.
331

 Powolna odpowied na leczenie, z pocztkowym nasileniem objaww

u wikszoci pacjentw (reakcja Herxheimera), nastpnie polepszenie
w cigu tygodni z przerwami na comiesiczne nasilenie objaww. Podobnie, jeeli leczenie jest zakoczone zbyt szybko, pocztkowy okres
dobrego samopoczucia stopniowo, przez kilka tygodni, bdzie zastpiony przez powrt objaww.
Rumie wdrujcy wysypka u 25-50% pacjentw.
Bartonella i organizmy podobne do Bartonelli
Stopniowe narastanie choroby pocztkowej.
Objawy z orodkowego ukadu nerwowego nieproporcjonalne do objaww miniowo-szkieletowych, jeeli pacjent ma niewielkie ble staww, ale ma cik encefalopati, naley myle o BLO.
Widoczne oznaki draliwoci orodkowego ukadu nerwowego obejmuj kurcze miniowe, drenia, bezsenno, drgawki, niepokj, lki, cikie wahania nastroju, wybuchy i zachowania antyspoeczne.
Zajcie przewodu pokarmowego moe si objawia jako zapalenie odka albo bl brzucha (zapalenie wzw krezki).
Bolesne stopy, szczeglnie rano.
Bolesne guzki podskrne wzdu koczyn, szczeglnie na zewntrznej
powierzchni uda i czasami wzdu minia trjgowego.
Czasami limfadenopatia.
Poranna gorczka, zwykle okoo 38 oC. Czasami obserwowane s lekkie poty.
Podniesiony poziom czynnika wzrostowego rdbonka (VEGF) wystpuje
u mniejszoci pacjentw, ale stopie tego wzrostu koreluje z aktywnoci
zakaenia i moe by uywany jako monitorowanie leczenia.
Szybkie odpowiedzi na zmiany leczenia czsto objawy poprawiaj si
w cigu dni po rozpoczciu antybiotykw, ale nawroty pojawiaj take
w cigu dni, jeeli lek jest wycofany za szybko.
Mog by brodawkowate albo liniowe czerwone wysypki (podobne do
rozstpw) szczeglnie u tych, u ktrych zajty jest przewd pokarmowy.
Babesia
Nagy pocztek choroby, czsto z wysok gorczk, cikie ble gowy, poty i zmczenie, dlatego atwo si dowiedzie, kiedy zacza si
infekcja.
Odczuwalne poty, zwykle w nocy, ale rwnie mog wystpi w cigu
dnia.
Gd powietrza potrzeba westchnie i brania gbokiego wdechu, suchy kaszel bez widocznego powodu.
Ble gowy mog by intensywne tpe, obejmujce ca gow, opisywane jako gowa w imadle.
332

 Dominuje zmczenie, nie ustpuje po wypoczynku, nasila si po wysiku

fizycznym.
Otpienie umysowe, zwolnienie czasu reakcji i odpowiedzi.
Oszoomienie bardziej przypomina uczucie upadania, a nie prawdziwe
zawroty gowy czy czyste zaburzenia ortostatyczne.
Cykle objaww s szybkie, z zaostrzeniami co 4 do 6 dni.
Stan nadkrzepliwoci.
Rzadko powikszenie ledziony.
Bardzo cika posta boreliozy z Lyme moe wskazywa na infekcj Babesi, co pogarsza objawy choroby z Lyme i sprawia, e jej leczenie jest
mniej skuteczne.
Ehrlichia (Anaplazma)
Szybkie rozpoczcie choroby czsto z gorczk, blem gowy i wyczerpaniem.
Ble gowy s ostre, jak uderzenia noem, czsto za gakami ocznymi.
Ble mini, bez blu staww, mog by umiarkowane albo cikie.
Leukocytopenia, podniesione enzymy wtrobowe i widoczne w biaych
krwinkach wtrty (rzadko).
Rzadko widoczna naczyniowa wysypka w tym stp i doni (mniej ni
u 10% pacjentw).
Szybka odpowied na leczenie.
Wirusy DNA (HHV-6, EBV, CMV)
Przetrwae zmczenie, pogorszenia w czasie wysiku.
Bl garda, limfadenopatia i inne wirusowe dolegliwoci.
Czasami podwyszone enzymy wtrobowe i leukocytopena.
Dysfunkcja ukadu wegetatywnego.

TERAPIA PODTRZYMUJCA
Naley postpowa wedug pewnych, niepodwaalnych zasad, jeeli objawy
boreliozy z Lyme maj znikn na stae:
1. Nie wolno mie brakw we nie i by przemczonym.
2. adnej kofeiny ani innych stymulantw, ktre mog wpywa na dugo i gboko snu albo redukowa czy eliminowa drzemki.
3. Kategorycznie adnego alkoholu!
4. adnego palenia.
5. Intensywne wiczenia s wymagane i powinno si je zaczyna jak najszybciej.
333

6. Dieta musi zawiera obfite iloci biaek penowartociowych oraz musi

by bogata w substancje resztkowe, z nisk zawartoci tuszczw
i wglowodanw proste wglowodany s zabronione. Zamiast nich,
naley uywa tych z niskim indeksem glikemicznym.
7. Pewne kluczowe dodatki ywieniowe (suplementy) powinny by na
stae wczone.
8. Niezbdne jest stosowanie si do zalece!

SUPLEMENTACJA YWIENIOWA
Informacje podstawowe
Badania nad pacjentami z chorobami przewlekymi, takimi jak choroba z Lyme
i zesp przewlekego zmczenia wykazay, e niektre z pnych objaww
s zwizane z uszkodzeniem komrek oraz brakiem pewnych niezbdnych
skadnikw odywczych. Podwjnie lepe, kontrolowane placebo badania,
a w jednym przypadku bezporedni pomiar przez biopsj, wykazay znaczenie wymienionych poniej suplementw. Niektre s wymagane, podczas
gdy inne nie s obowizkowe. S one wymienione wedug znaczenia.
Zalecam pacjentom uywanie organizatora piguek skrzyneczki z wieloma przegrdkami, ktr wypenia si tabletkami raz w tygodniu. To czyni
stosowane takich duych iloci tabletek o wiele atwiejszym i moe znaczco
ograniczy pomijanie dawek.
Doszedem do tego, e jako uywanych suplementw jest czsto bardziej
wana ni ich dawka. W rzeczywistoci nie rekomenduj megadawek. Zamiast tego poszukuj, o ile to moliwe, produktw o jakoci farmaceutycznej, szczeglnie gdy maj certyfikaty jakoci. Rekomenduj, midzy innymi,
produkty Pharmanexu, Researched Nutritionals i Nature Made, poniewa
speniaj one te kryteria. Na licie poniej zaznaczone jest, ktre suplementy
powinny by produktami powyszych firm, ktre od innych dostawcw oraz
czy generyczne preparaty s w dobre.
Podstawowa dzienna suplementacja (wedug wanoci)
PROBIOTYKI (wymagane, kiedy si stosuje kuracj antybiotykow):
Kefir podobny do jogurtu napj, o ktrym si mwi, e na duej przywraca prawidow flor bakteryjn, Naley wypija 60120 g dziennie. Paeczki kwasu mlekowego najlepsze s te mroone i te, ktre przechowuje si
w lodwce, by zachowa ich si dziaania. Zwyka dawka to dwie kapsuki do kadego posiku. Naley planowa mieszanie rnych marek, aby po334

szerzy spektrum. Paeczki mona dosta w wikszoci aptek, ale niektre

generyczne marki maj nieznan wieo i si dziaania. Alternatyw nie
wymagajc zamraania, ktra jest pobierana raz dziennie jest opatentowany
produkt o wysokiej sile dziaania nazywany Pro Bio firmy Pharmanex. Najnowsza mieszanka pre- i probiotykw z organizmami glebowymi produkt
Prescript Assist Pro firmy Researched Nutritionals, te nie wymaga mroenia.
Dodatkowo 120 g bezcukrowego jogurtu od czasu do czasu.
MULTIWITAMINY (wymagane). Rekomenduj rodzin multiwitamin Life
Pack firmy Pharmanex. S to unikalne suplementy, certyfikowane o farmaceutycznej jakoci, tylko one zostay wyprbowane klinicznie w podwjnie
lepym, kontrolowanym przez placebo przekrojowym badaniu zmniejszania wolnych rodnikw i zwikszania antyoksydantw we krwi i lipidach.
Naley wybra LifePack dla mczyzn poniej 40 lat, LifePack Women dla
hormonalnie aktywnych kobiet, LifePack Prenatal dla kobiet w ciy a LifePack Prime dla kobiet po menopauzie i dla mczyzn powyej 40 roku
ycia. Jest dostpny take LifePack Teen dla modziey. Te preparaty naley
stosowa dugo.
KOENZYM Q10 (wymagany). Nie przyjmuje si go podczas terapii atowakwonem (Mepronem). Jego brak skutkuje z prac serca, ograniczon
ywotnoci, chorobami dzise i sab odpornoci na infekcje. Badanie
bioptatw serca u chorych na borelioz z Lyme wskazay, e winni oni pobiera midzy 300 a 400 mg dziennie. Polecam koenzym Q10 firmy Researched Nutritionals. 1 kapsuka zawiera 400 mg, tak wic dawkujemy raz
dziennie z jedzeniem.
Kwas alfa-liponowy (tiooktanowy wymagany). Uatwia wnikanie koenzymu Q10 do mitochondriw. Dawkowanie 300 mg 2 razy dziennie. Generyki
te s dobre.
Witaminy B (wymagane). Kliniczne badania wykazay potrzeb dostarczania
witamin B w infekcji Borreli, by pomc zlikwidowa objawy neurologiczne.
Naley pobiera 50 mg wiaminy B compleks dziennie. Jeeli neuropatia jest
cika mona doda jeszcze jedn 50 mg tabletk. Generyki te s dobre.
Magnez (wymagany). Uzupenianie magnezu jest bardzo pomocne w dreniach i kurczach miniowych, bolesnoci mini, zaburzeniach rytmu serca
i saboci. Magnez moe take podwysza poziom energii oraz uatwia
funkcje poznawcze. Najlepszym rdem jest zwizek magnezu z laktobionianem. NIE NALEY polega na tabletkach bdcych kombinacj wapnia
i magnezu, poniewa nie s one dobrze wchaniane. Naley pobiera 1 tab335

letk przynajmniej 2 razy dziennie. Wysze dawki zwikszaj korzyci i powinny by wyprbowywane, ale mog wywoywa biegunk. W niektrych
przypadkach dawki dominiowe albo doylne mog by konieczne.
Niezbdne nienasycone kwasy tuszczowe (wymagane). Badania
wykazay, e jeeli NNKT s pobierane regularnie to obserwuje si statystycznie znamienne polepszenie objaww zmczenia, blu, saboci, zawrotw
gowy i zaburze rwnowagi, pamici, koncentracji oraz zmniejszenie objaww depresji. S dwie gwne klasy NNKT: omega 6 otrzymywane z rolin
i omega 3 z ryb.
Czynnik NT (Nt-Factor). Ten produkt dziaa na uszkodzone mitochondria. Uwaa si, e to uszkodzenie ley u podstaw metabolicznej dysfunkcji
zwizanej z przewlek chorob, ktra u chorych na borelioz z Lyme objawia si zmczeniem i zaburzeniami neurologicznymi. Jest to najbardziej
godny zaufania pojedynczy czynnik, ktry znalazem, dajcy zauwaalny
wzrost poziomu energii. Kiedy stosuje si suplementy znane z podtrzymywaniem funkcji neurologicznych to czsto poprawiaj si funkcje poznawcze
i pami. Efekty mona zaobserwowa po 23 tygodniach. Preparat ten zawiera rwnie prebiotyki o wysokiej jakoci oraz probiotyki. Produkowany
jest przez Research Nutritional.
Opcjonalne suplementy na poszczeglne dolegliwoci
Objawy neurologiczne. Celem jest trzykierunkowe zaopatrzenie: by zaspokoi potrzeby metaboliczne, odbudowa to, co zostao zniszczone i ochroni
neurony i ich komrki pomocnicze. Musz by pobierane suplementy oznaczone powyej jako wymagane, te wymienione poniej naley uwaa za
dodatki.
L-KARNITYNA powinna by pobierana w preparacie SAM-e. Ta kombinacja daje w efekcie znaczc popraw pamici krtkiej, nastroju i funkcji poznawczych. Mwi si, e karnityna pomaga w funkcjonowaniu serca i mini szkieletowych. Dawkowanie: L-acetyl Karnityna 15002000 mg dziennie
na czczo, SAM-e 400 mg acetyl-karnityny dziennie. Prawdopodobne efekty
mog si pojawi najszybciej po 3 tygodniach, naley uywa przez 23 miesice, o ile to konieczne mona przedua ten okres albo powtarza suplementacj. Generyki te s dobre.
METYLKOBALAMINA (Metylowana wit. B12) jest lekiem przepisywanym na
recept otrzymanym z witaminy B12. Pomaga w leczeniu problemw zwizanych z orodkowym i obwodowym ukadem nerwowym, w polepszaniu
zahamowanych funkcji ukadu immunologicznego oraz w przywracaniu bar336

dziej fizjologicznego rytmu snu. Wielu pacjentw notuje take zwikszon

energi. Poniewa posta doustna nie wchania si, kiedy jest poykana albo
rozpuszczana pod jzykiem, metylokobalamina musi by podawana w zastrzykach. Podstawow dawk jest 25 mg dziennie przez 36 miesicy. Dugotrwae badania nie wykazay jakichkolwiek objaww ubocznych tego leku.
Jednake naley oczekiwa zmiany koloru moczu na czerwony krtko po
zayciu kadej dawki. Jeeli mocz nie robi si czerwony moe by konieczna
wysza dawka albo podawany preparat straci si swojego dziaania.
Zielona herbata, ale nie czarna czy biaa, zawiera jedne z najsilniejszych
antyoksydantw (80100 razy bardziej efektywnych ni witamina C). Mocno
polecam zielon herbat kademu pacjentowi ze zmianami degeneracyjnymi
w orodkowym ukadzie nerwowym. Co najmniej 4 filianki dziennie s konieczne, aby odnie korzy. Herbata musi by pozbawiona kofeiny. Mi alternatyw s kapsuki TeGreen firmy Pharmanex. Zawieraj 97% herbacianych
polifenoli, a kada kapsuka jest ekwiwalentem czterech filianek pozbawionej
kofeiny zielonej herbaty. Dawkowanie: 13 kapsuki dziennie.
Cordyceps (Cordymax) jest dobrze znanym zioem z Tybetu. W badaniach
klinicznych wykazano, e poprawia ywotno, zmniejsza zmczenie oraz
polepsza funkcje puc i ma dziaanie antyoksydacyjne. Podwysza take aktywno dysmutazy nadtlenkowej, co jest wane w zapobieganiu uszkodzeniom orodkowego ukadu nerwowego, dlatego (razem z zielon herbat) jest
nieodzowny, jeeli uszkodzenie ukadu nerwowego jest skutkiem choroby.
Pozytywne efekty mog by gwatowne, powinien by uywany przez dugi
czas.
CITICHOLINE. Wiele bada wykazao jego pozytywny wpyw na funkcje poznawcze, szczeglnie pami. Zmiany te jednak s zbyt wolne, aby je zaobserwowa, naley wic stosowa ten rodek przez dugi czas. Dawkowanie
5001000 mg 2 razy dziennie.
Wspomaganie ukadu immunologicznego
REISHI MAX. Wykazano w badaniach klinicznych, e ten wzmocniony wycig z zarodnikw grzybw Reishi wzmaga funkcj limfocytw NK (naturalnych zabjcw), jak i makrofagw. Polecany pacjentom, u ktrych miano
limfocytw NK CD57 jest poniej 60. Naley bra 4 kapsuki dziennie. Suplement firmy Pharmanex.
CZYNNIKI PRZEKANIKOWE (ang. transfer factors przyp. tum.) s naturalnymi sygnaami organizmu aktywujcymi efekt niszczenia patogenw przez
komrkowy system immunologiczny. Terapia tymi czynnikami polega na sto337

sowaniu oglnego aktywatora z dodatkiem czynnika przekanikowego specyficznego do posiadanej infekcji. Dowiadczenie osobiste spowodowao, e
wierz w terapi tymi substancjami. Chorzy na borelioz z Lyme uywaj
Transfer Multi-Immune jako oglnego stymulanta, a Transfer Factor Lyme-Plus
jako czynnika specyficznego. Obydwa s produkowane wycznie przez Researched Nutritionals i s naprawd zaskakujco skuteczne ciko chorzy
lepiej odpowiadaj na leczenie. Naley pobiera tak, jak to jest wskazane na
ulotce.
Objawy ze strony staww
GLUKOZOAMINA moe mie dugofalowe, pozytywne dziaanie na stawy.
Nie dajcie si oszuka i nie kupujcie produktw zawierajcych take chondroityn, poniewa ten zwizek chemiczny niczego nie wnosi, ale czyni produkt
droszym. Poszukujcie produktw zawierajcych zioo Boswelli serrata ma
ono dziaanie przeciwzapalne. Mimo e istnieje wiele generykw, to produkt
Pharmanexu Cartilage Formula ma waciwe skadniki i sprawdzon skuteczno. Naley spodziewa si polepszenia po duszym czasie (kilka tygodni)
i planowa stosowanie przez nieokrelony czas, by utrzyma zdrowie staww.
Witamina C jest wana, poniewa pomaga w utrzymywaniu zdrowej tkanki
cznej. Poleca si wysokie dawki: 10006000 mg, o ile s tolerowane (jeeli
dawka jest za dua to mona spowodowa nadkwasot, wzdcia i lune stolce. Naley rozway uycie preparatu Ester-C (nie jest kwany i duej dziaa)
albo C-Salts (bardzo dobrze tolerowany). Naley zacz od maych dawek
i zwiksza je powoli, aby odkry wasny poziom tolerancji.
FLEX CREAM to zadziwiajcy produkt w maci, ktry naprawd dziaa i ma
gwarancj zwrotu pienidzy, gdyby nie zadziaa. Naley uywa w razie
jakiegokolwiek blu rozprowadza si na ciao cienk warstw i nie wciera.
Efekt nastpuje po 3060 minutach i trwa przez wiele godzin. Produkowany
wycznie przez Pharmanex.
Inne dodatki, ktre nie s niezbdne
WITAMINA D. Zaskakujce, ale wikszo ludzi w USA ma niedobr witaminy
D. U chorych na borelioz z Lyme niskie poziomy witaminy D mog powodowa rozsiane ble rnych czci ciaa i skurcze, ktre nie reaguj na podawanie
magnezu i wapnia. Niektrzy twierdz, e witamina D jest nieodzowna dla normalnego dziaania ukadw immunologicznego i hormonalnego. Silnie nalegam
na wykonanie badania poziomu tej witaminy we krwi na czczo. Wane, aby
stenia we krwi byy w grnej poowie normy. Jeeli tak nie jest, wtedy dawki
20004000 jednostek dziennie s konieczne przez kilka tygodni, aby wyrwna deficyt. Pniej moe by konieczna nisza dawka podtrzymujca, ustalana
338

w oparciu o wyniki monitorowania poziomu witaminy D we krwi. Jeeli suplementacja witamin D jest konieczna, to na efekty trzeba czeka 23 tygodnie.
KREATYNA. Wykazano, e kreatyna daje korzyci w zwyrodnieniowych chorobach nerwowo-miniowych, takich jak stwardnienie zanikowe boczne i jest
bardzo pomocna w utrzymywaniu niskiego cinienia ttniczego krwi w nadcinieniu ttniczym. Ma pozytywny wpyw na si, ywotno i funkcj serca.
Wana informacja jest takka, e eby stosowa kreatyn bezpiecznie naley
przyjmowa odpowiednio duo pynw. Produkty z kreatyn powinny zawiera
tauryn, aminokwas zwikszajcy absorpcj kreatyny z dodatkiem wglowodanw, ktre pomagaj jej wnika do mini. Na pocztek stosuje si przez 5 dni
20 g dawki nasycajcej, nastpnie 410 g dziennie dawki podtrzymujcej.
MILK THISTLE (Ostropest plamisty przyp. red.) jest uyteczny w podtrzymywaniu funkcji wtroby. Pobiera si 175 mg dziennie w tym 80% ekstraktu
sylimarolu. Dostpny w aptekach.

REHABILITACJA
Pomimo terapii antybiotykowej, pacjenci nie powrc do normalnego ycia,
jeeli nie bd wiczy, dlatego agresywny program rehabilitacji jest konieczny. Jest faktem, e program odpowiednio wykonywanych wicze moe
zdziaa nawet wicej ni antybiotyki, jeli chodzi o likwidowanie objaww
i utrzymanie remisji.
Mimo e naukowa podstawa korzyci z wicze jest nieznana, to istnieje kilka
niepozbawionych sensu teorii. Wiadomo, e Borrelie gin, jeeli s poddane nawet najmniejszym steniom tlenu. Jeeli agresywny program wicze zwiksza
perfuzj tkankow i poziom tlenu, to moe to odgrywa rol w zaobserwowanych
skutkach. Ponadto, w czasie intensywnych wicze podstawowa temperatura
ciaa moe przewyszy 38 oC, a wiadomo, e Borrelia jest bardzo wraliwa na
ciepo. Prawdopodobnie to dodatkowe natlenienie tkanek lub wysza temperatura oraz ich kombinacja osabia Borreli i pozwala antybiotykom i siom obronnym organizmu na wiksz skuteczno. Regularne, zwizane z wiczeniami
ruchy mog uruchamia przepyw limfy i zwiksza jej krenie. Dodatkowo,
istniej obecnie dowody, e rozwanie zbudowany program wicze pozytywnie wpywa na funkcje limfocytw T. Funkcje te zmniejszaj si 1224 godziny
po wiczeniu, ale potem ulegaj efektowi odbicia. Obserwowane zmniejszenie
aktywnoci limfocytw T jest najwiksze po wiczeniach aerobowych, dlatego
nie s wskazane. Celem jest wiczenie przerywane, z dniami wicze oddzielo339

nymi dniami cakowitego wypoczynku, z du iloci penowartociowego snu.

Istota polega na takim rozoeniu dni wicze, by skorzysta z efektu odbicia.
Na przykad naley rozpocz z jednym dniem wicze, po ktrym nastpuje
35 dni odpoczynku, kiedy ywotno si polepszy, to mniej dni wypoczynku bdzie potrzebnych midzy dniami wicze. Poniewa jednak aktywno
limfocytw spada na przynajmniej jeden dzie po intensywnych wiczeniach
nigdy nie mona wiczy przez dwa kolejne dni. Ostatecznie, prawidowo
przeprowadzony program przerywanych wicze moe pomc w przywrceniu bardziej prawidowego dziaania osi podwzgrzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Poniej opisane s szczegowo powysze rekomendacje.
Program wicze moe rozpocz si od klasycznej fizykoterapii, o ile to konieczna. Fizykoterapia powinna obejmowa masae, leczenie ciepem, ultradwikami i zwyky zakres wicze ruchowych, by zmniejszy dyskomfort
i pobudzi lepszy sen i ruchomo. Leczenie zimnem (skurcz naczy) i stymulowanie elektryczne (skurcz mini i moliwo uszkodze) nie mog by
stosowane. Program musi ewoluowa w kierunku stopniowanych, docelowo
forsownych wicze, ktre zo si na specjalny zestaw nakierowany na
nieareobowe budowanie oglnej sprawnoci. Kiedy pacjent ukoczy swoj
przepisan godzin wicze, to powinien i do domu, wykpa si albo
wzi prysznic i postara si zdrzemn. Pocztkowo pacjenci bd potrzebowa tego snu, ale w miar poprawy zdrowia wiczenia bd podnosi ich
energi, a drzemka nie bdzie ju potrzebna.
UWAGA przed rozpoczciem wicze moe by konieczny kardiologiczny
test obcieniowy, aby zachowa bezpieczestwo.
Cele terapeutyczne (do osignicia w kolejnoci, na jak pozwoli wydolno
pacjenta). Naley rozpocz klasyczn fizjoterapi, pniej kiedy to bdzie
moliwe trzeba stosowa wiczenia poprawiajce sprawno caego ciaa:
FIZYKOTERAPIA (o ile potrzebna):
1. Rol fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do wymaganego, najlepiej
opartego o gimnastyk, programu wicze wypunktowanego poniej. Naley zaplanowa kilka tygodni klasycznej fizykoterapii, pniej przechodzcej w gimnastyk.
2. Naley dziaa w celu zmniejszenia blu i kurczy miniowych, uywajc wielu dostpnych metod, z nastpujcymi zaleceniami: masa, gorco,
ultradwiki, ruch bierny i czynny. Nie mona stosowa krioterapii ani
stymulacji elektrycznej. Kpiele parafinowe mog by uyteczne.
3. Naley zwiksza ruchomo, napicie i si, rwnoczenie chronic
uszkodzone i osabione stawy, cigna i wizada oraz nauczy tych tech340

nik pacjenta. Naley uywa maego obcienia, ale wiele powtrze

danego wiczenia. Na pocztku programu wiczeniowego, szczeglnie
kiedy pacjent jest saby, naley unika ciarkw, ekspanderw i duych
piek lekarskich. Poleca si natomiast maszyny (szczeglnie hydrauliczne), ktre mog prowadzi koczyn po przepisanym uku. Ciarki i inne
obcienia nasilaj ryzyko nadmiernego rozcignicia i ruchw niekontrolowanych, ktre mog spowodowa albo dooy si do istniejcych
uszkodze. Powoli naley przestawia pacjenta na program oparty na wiczeniach siowych opisanych poniej. UWAGA wiczenia aerobowe s
niedozwolone!
4. Pacjent powinien wiczy przez 23 dni w tygodniu ale nie 2 kolejne dni
z rzdu!
WICZENIA naley zacz z osobistym trenerem, ktry bdzie suy wskazwkami i nauczy dokadnego ich wykonywania. Cele do zrealizowania przy
pierwszych nadzorowanych treningach. Naley take zwraca na nie uwag
podczas wszystkich pniejszych sesji:
1. Naley poinstruowa pacjenta o prawidowej technice wicze, w tym
waciwej rozgrzewce, oddychaniu, ochronie staww, prawidowej pozycji ciaa podczas wicze oraz jak przeprowadzi rozlunienie i rozcign si po treningu.
2. Jednorazowo naley pracowa nad jedn grup mini i przeprowadza
intensywne, rozlege rozlunianie tej grupy mini po kadym wiczeniu,
zanim przejdzie si do wiczenia nastpnej grupy miniowej.
3. Na pocztku kadej sesji wiczeniowej powinien by przeprowadzony
dokadny wywiad, by uchwyci efekty, zarwno dobre, jak i ze, ktre
zaszy od czasu ostatniej wizyty, aby dostosowa do tego dalsz terapi.
Program wicze:
1. wiczenia aerobowe s zabronione, take w wariantach mniej intensywnych, do czasu a pacjent nie wyzdrowieje.
2. Pacjent musi pracowa, by polepszy si i odwrci kiepsk sprawno
wynikajc z boreliozy z Lyme poprzez program wicze caego ciaa
skadajcy si z lekkiej kalisteniki i/albo treningu z obcieniem, uywajc
lekkich obcie i duej iloci powtrze. To mog by udoskonalone wiczenia typu rozcignicie i napicie albo rzebienie ciaa, moe by
to take osignite poprzez wiczenia na maszynach do wicze siowych
albo ostrone wiczenia z ciarkami.
3. Kada sesja musi trwa jedn godzin. Jedna godzina delikatnych wicze
jest lepsza ni p godziny wicze intensywnych. Jeeli pacjent nie jest
zdolny do kontynuowania wicze przez ca godzin, to naley obniy
obcienie, aby umoliwi peny godzinny trening.
341

4. Nie wolno wiczy czciej, ni co drugi dzie. Pacjent na pocztku bdzie mg wiczy co czwarty albo pity dzie, a jak jego wydolno si
zwikszy, moe wiczy czciej, ale NIGDY przez dwa kolejne dni. Dni
bez wicze powinny by spdzone na wypoczynku.
5. Program poprawy sprawnoci caego ciaa taki, jak opisany powyej jest wymagany w celu odzyskania dobrego samopoczucia. Zwyky program marszowy
nie bdzie skuteczny, a proste umieszczenie pacjenta na bieni albo na rowerze treningowym jest nie do zaakceptowania (za wyjtkiem krtkich wicze
sucych jako element rozgrzewki), poniewa wiczenia areobowe mog by
w tym przypadku szkodliwe i naley ich unika.

OPANOWYWANIE przeROSTU DRODAKW

U wielu pacjentw z osabion odpornoci w wyniku przewlekej choroby,
w tym boreliozy z Lyme rozwijaj si grzybice. Zaczynaj si w jamie ustnej
i nastpnie rozszerzaj na przewd pokarmowy. Dlatego pierwsz lin obrony
jest dokadna higiena jamy ustnej, uzupenianie fizjologicznej flory poprzez
codzienne spoywanie kefiru, jogurtu i preparatw laktobacillusa, a take poprzez cise utrzymywanie diety ubogowglowodanowej.
Higiena jamy ustnej
CZYSZCZENIE. Zby, jzyk, dzisa, wewntrzna powierzchnia policzkw
i podniebienie musi by szczotkowane najpierw past do zbw, a potem ponownie przez 30 sekund podczas przetrzymywania w jamie ustnej pynu do
pukania. T czynno trzeba powtrzy, trzymajc w ustach czyst wod.
PASTA DO ZBW. Polecam uywanie pasty do zbw AP-24 sprzedawanej
przez NuSkin Enterprises. W przeciwiestwie do konwencjonalnych past do
zbw, ktre mog zawiera alkohole, formaldehyd i rodki cierajce, ten produkt czyci w unikalny sposb. Posiada dwie substancje powierzchniowo czynne (substancje czyszczce podobne do detergentw), ktre s bardzo skuteczne,
nie powodujc jednoczenie podranie. Ten produkt jest dostpny w dwch
postaciach zwykej i wybielajcej (obie zawieraj zwizki fluoru). Mona wybra kad z nich. Dodatkowo mona zakupi opatentowan szczoteczk do
zbw tej samej firmy, ktra zostaa zaprojektowana specjalnie dla tej pasty.
Czyci lepiej i bardziej delikatnie ni szczoteczki zwyke i elektryczne.
PYNY DO PUKANIA JAMY USTNEJ. Naley uywa antyseptycznych pynw
do pukania jamy ustnej i szczotkowa zby, jzyk, dzisa, policzki i sklepienie
jamy ustnej podczas pukania pyn powinien pozostawa w jamie ustnej przez
342

co najmniej 30 sekund, potem naley jam ustn wypuka kilka razy wod. Na
szczeglnie bujny lub oporny nalot najbardziej skutecznym (i drastycznym) leczeniem wykorzystywanym jako ostatnia deska ratunku jest uycie roztworu
Dakina jako rodka do pukania jamy ustnej. Tworzy si go przez rozpuszczenie
1 yeczki od herbaty pynu wybielajcego (Clorox) w 120 ml wody. Ma ilo
roztworu naley trzyma w ustach w czasie szczotkowania, potem zawarto
wyplu i czynno powtarza dopki nalot nie zniknie. To jest zwykle leczenie
jednorazowe, ale moe by powtarzane co kilka tygodni.
Po uyciu substancji antyseptycznej konieczne jest natychmiastowe zjedzenie jogurtu albo przeucie kapsuki z laktobacillusem, by przywrci fizjologiczn flor jamy ustnej. Poniewa liczba bakterii, zarwno szkodliwych,
jak i korzystnych, bdzie zredukowana po takim czyszczeniu, a drodaki
s oportunistami, to nadkaenie grzybicze moe powrci. Przez spoycie
jogurtu lub laktobacillusa po czyszczeniu drodaki bd zastpione przez
bardziej naturaln flor bakteryjn.
Przewd pokarmowy
Nadkaenie grzybicze w przewodzie pokarmowym powoduje fermentacj
pochodzcych z jedzenia cukrw i skrobi, w wyniku czego powstanj kwasy, gazy, alkohole i wiele innych zwizkw organicznych. Objawy obejmuj
wzdcia, pieczenie w doku podsercowym i/albo bl w rejonie odka, a z powodu zwizkw organicznych mog pojawia si ble i zawroty gowy, majaczenia, zamroczenia i zmczenie po posiku. Aby usun grzybic z przewodu
pokarmowego, naley najpierw oczyci jzyk i jam ustn, tak aby drodaki
powtrnie tam nie wnikay z kadym pokniciem. Nastpnie, poniewa drodaki ywi si cukrami i skrobi, naley trzyma si diety z ma zawartoci
wglowodanw wypunktowanej poniej. Ostatecznie, by przywrci normalne, korzystne mikroorganizmy, naley codziennie je jogurty, pi kefir (120 g)
i stosowa preparaty laktobacillusa, 2 kapsuki 3 razy dziennie po posikach.
Dieta zwalczajca grzybic ograniczajca wglowodany
POKARMY, KTRE MONA JE BEZ OGRANICZE to wszystkie pokarmy zawierajce biaka, takie jak miso, ryby, drb, sery, jajka, przetwory mleczne, tofu.
POKARMY, KTRE NALEY OGRANICZY:
Owoce mog stanowi problem, poniewa zawieraj due iloci cukrw.
Jeeli jednak owoc zawiera rwnie wiele bonnika, to w pewnym stopniu
kompensuje to zawarto cukrw. Dlatego:
Owoce s dozwolone na koniec posiku, nigdy na pusty odek.
Dozwolone s tylko te z du zawartoci bonnika.
Bardzo mae iloci!
343

Dozwolone w duych ilociach s: grapefruity, cytryny, limonki, awokado.

Dozwolone w maych ilociach s: gruszki, jabka, truskawki, melony itp.
Niedozwolone s mikkie owoce, poniewa nie maj wystarczajco duo
bonnika takie, jak: pomaracze, arbuzy, banany, winogrona. Niedozwolone
s take jakiekolwiek soki owocowe!
WARZYWA. Zielone warzywa i saaty s dozwolone w kadej iloci. Naley
unika albo ograniczy warzywa zawierajce skrobi (ziemniaki, fasola itp.).
Produkty zawierajce due iloci SKROBII nie s dozwolone pod adnym
pozorem! Jeeli co jest zrobione z mki jakiejkolwiek mki to jest niedozwolone. adnego chleba, kaszek, ciastek itd.
SODZENIE jest niedozwolone. adnych cukrw prostych, fruktozy, syropu
glukozowo-fruktozowego. Dozwolone (o ile s tolerowane) s: stevia (najbezpieczniejsza), splenda (jeli bdzie dobrze tolerowana), miody, aspartam
(moe nie by tolerowany przez niektrych pacjentw). Produkty sacharynowe nie s polecane.
NAPOJE. Dozwolona jest woda, woda sodowa, pozbawione kofeiny gazowane
napoje dietetyczne, kawa i herbata bez cukru i kofeiny, soki warzywne. Niedozwolone s soki owocowe, zwyke napoje gazowane i jakiekolwiek napoje
sodzone cukrem czy syropem. Nie wolno spoywa adnego alkoholu!
Nie mona opuszcza jakiegokolwiek posiku. Niezbdne s przynajmniej
trzy regularne posiki dziennie jeszcze lepszym wyborem jest jedzenie bardzo maych porcji czciej, by utrzyma odpowiedni poziom glukozy i insuliny we krwi. Przekski wieczorne, jeeli si je zjada, musz by cakowicie
pozbawione wglowodanw!

INSTRUKCJA DLA PACJENTW,

JAK ZAPOBIEGA UKSZENIU KLESZCZA I JAK USUWA KLESZCZA
Naley usun sterty drewna, kamienne ogrodzenia i karmniki dla ptakw,
poniewa przycigaj przenoszce kleszcze mae zwierzta i mog zwikszy ryzyko zakaenia borelioz z Lyme.
Otoczenie naley zbezpieczy produktami dziaajcymi na przenoszce
kleszcze gryzonie. Naley uywa tych produktw w poczeniu z pynnymi
albo granulowanymi insektycydami.
344

Preferowane s takie produkty, jak permetryna i jej pochodne, ktre maj

szerokie zastosowanie. S dostpne jako pynne koncentraty i granulaty. Jeeli stosowane s pynne insektycydy, powinny by rozpylane w formie mgieki, a nie grubego strumienia. Naley nanie te produkty w pasie
o szerokoci ponad jednego metra w obwodzie trawnika na wszystkich obszarach przylegajcych do lasu i zaroli. To dotyczy take krzeww ozdobnych wok domu, poniewa mog one suy jako miejsce zamieszkania
maych zwierzt. Najlepszym czasem nanoszenia tych preparatw jest pna wiosna i wczesna jesie. W kadym przypadku zalecane jest profesjonalne rozpylenie.
Kiedy nosi si dugie spodnie, naley wsun nogawki do skarpetek, tak aby
kleszcz, ktry dostanie si na buty i skarpety mg pezn tylko po zewntrznej powierzchni spodni, przez co mniej prawdopodobne bdzie ukszenie.
Powinno si nosi jasne kolory ubra wtedy kleszcz jest atwiejszy do zauwaenia. Gadkie materiay, takie jak w wiatrwkach s trudniejsze dla kleszcza,
by si na nich utrzyma i s preferowane.
Repelenty przeciw kleszczom zawierajce permetryn maj by rozpylane na
odzie. Trzeba to zrobi zanim woy si ubranie, po czym pozostawi j do
wyschnicia. Nie mona nanosi tych chemikaliw bezporednio na skr.
Kleszcze s bardzo wraliwe na wysychanie. Po powrocie z terenu zamieszkanego przez kleszcze, naley umieci ubranie w suszarce na kilka minut,
aby zabi kadego pajczaka.
Repelenty przeciw owadom zawierajce DEET s do pewnego stopnia skuteczne, kiedy s naniesione na ramiona, nogi i wok karku. Nie naley uywa adnych repelentw na wikszych powierzchniach ciaa, poniewa
mog one by absorbowane i wywoywa efekt toksyczny. Z tego powodu
nie zaleca si produktw zawierajcych wicej ni 50% DEET. Preferowane s stenia 25%. Trzeba rozwanie uywa repelentw u maych dzieci,
poniewa s one bardziej wraliwe na ich toksyczne dziaanie. Naley by
wiadomym, e repelenty szybko odparowuj i musz by nanoszone czsto.
Trzeba sprawdza, czy nie ma si na sobie kleszczy nie tylko po powrocie do
domu, ale te gdy dugo przebywa si poza nim. Naley robi to czsto.
Kiedy jednak ju si zauway kleszcza na skrze naley go bezwocznie usun, uywajc pincety (nigdy palcw!) naley uchwyci kleszcza najbliej
jak si da skry i po prostu go wycign. Nastpnie naoy antyseptyk. Nie
naley wkrconych kleszczy drani gorcem albo chemikaliami, czy chwyta za odwok, poniewa to moe spowodowa, e kleszcz wstrzyknie wicej
345

zarazkw pod skr. Pniej naley przylepi kleszcza tam do kartki i zapisa dat i miejsce ukszenia. Im szybciej kleszcz zostanie usunity, tym mniej
prawdopodobne jest ryzyko zaraenia.

UZASADNIENIE LECZENIA PO UKSZENIU PRZEZ KLESZCZA

Profilaktyczne leczenie antybiotykami po rozpoznanym ukszeniu przez
kleszcza jest zalecane:
1. Osobom o duym ryzyku dla zdrowia zwizanym z ukszeniem przez
nieznany gatunek kleszcza lub przez kleszcza zdolnego przenosi
B.burgdorferi, na przykad kobietom w ciy, niemowltom i maym dzieciom, ludziom z innymi, powanymi problemami zdrowotnymi oraz z obnion odpornoci.
2. Osobom ukszonym na terenie nasilonej endemii boreliozy z Lyme przez
niezidentyfikowanego kleszcza lub przez kleszcza zdolnego przenosi
B.burgdorferi.
3. Osobom ukszonym przez kleszcza zdolnego przenosi B.burgdorferi, jeli
kleszcz by obrzmiay krwi albo czas wczepienia przekroczy 4 godziny
i/albo kleszcz zosta nieprawidowo usunity, to znaczy zosta zgnieciony
w czasie usuwania, podraniony toksycznymi chemikaliami podczas prby wyposzenia go ze skry albo zosta rozerwany, tak e jego zawarto
moga dosta si do rany po ukszeniu. Takie usunicie kleszcza zwiksza
ryzyko przeniesienia zakaenia.
4. Pacjentom ukszonym przez zidentyfikowany gatunek kleszcza, ktrzy
wyranie daj doustnej profilaktyki, rozumiejc ryzyko. Decyzja jest
w kadym przypadku indywidualna.
Lekarz tu po ukszeniu pacjenta przez kleszcza nie moe polega na badaniach laboratoryjnych ani na objawach klinicznych, chcc definitywnie wykluczy albo potwierdzi zakaenie borelioz z Lyme, musi zatem dokona osdu
klinicznego czy wczy profilaktyk antybiotykow. Badanie samych kleszczy
na obecno krtkw, nawet w technice PCR, jest pomocne, ale nie jest wiarygodne w 100%.
Rozwinite zakaenie Boreli burgdorferi moe mie powane, dugo trwajce
albo stae i bolesne skutki medyczne a jego leczenie jest kosztowne. Poniewa
prawdopodobiestwo szkody dla organizmu wynikajcej z profilaktycznego
zastosowania antybiotykw jest niskie i poniewa takie leczenie nie jest dla
pacjenta zbyt drogie ani bolesne, to analiza stosunku ryzyka do korzyci sprzyja
zastosowaniu prewencji antybiotykowej po ukszeniu przez kleszcza.
346

ZALECANA LITERATURA
1. Evidence Based Guidelines for the Management of Lyme Disease. The International Lyme and Associated Diseases Society. Expert Rev. Anti-infect.
Ther.2(1), Suppl. (2004)
2. Lyme Disease: Point/Counterpoint. Stricker, Raphael B. Lautin, Andrew. Burrascano, Joseph J. Expert Rev. Anti-infect. Ther, April 2005. 3(2), 155165
3. An Understanding of Laboratory Testing for Lyme Disease. Harris, Nick S.J.
Spiro. and Tick-Borne Dis. Vol 5, 1998. 1626
4. Gestational Lyme Borreliosis. MacDonald, Alan B. Rheumatic Diseases Clinics of North America 15 (4), Nov. 1989. 657678
5. Cerebral Malaria. Newton, Charles R. et al. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
2000. Vol 69, 433441

RDA DODATKOWYCH INFORMACJI

International Lyme and Associated Diseases Society
www.ILADS.org
P.O. Box 341461
Bethesda, MD 208271461
Lyme Disease Association, Inc.
P.O. Box 1438, Jackson, NJ 08527
(888) 3666611
www.lymediseaseassociation.org

347