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FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE ENFERMERA
APUNTES DE
SEMIOLOGA
BSICA
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de
Medicina
Tercera Edicin, 2007
Segundo
Semestre 2013
APUNTES DE
SEMIOLOGA
BSICA
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de Medicina
Tercera Edicin, 2007
Recopilacin: E.U. Rubn Polanco
INDICE
Tcnicas de Exploracin
Examen Fsico General
Posicin y decbito
Marcha o Deambulacin
3- 8
9
10- 11
12
13- 18
19
20- 26
Sistema Linftico
27- 28
Pulso Arterial
29- 31
Respiracin
Temperatura
Presin Arterial
Examen Fsico Segmentario
Examen de los ojos
Examen de la nariz
Examen de boca y faringe
Examen de los odos
Examen del cuello
32- 33
34- 35
36- 39
40- 47
48- 49
50- 53
54- 57
58- 61
62- 72
73- 79
80- 82
83- 98
99- 103
104- 114
Examen ginecolgico
115- 119
120- 123
Tcnicas de Exploracin
Cmo se examina
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes
en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa,
en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se
efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz
solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se
pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Percusin
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que
son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms
agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de
resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms
slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes
ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En
general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el
otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un
ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y
tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms
arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de
los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms
opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad
normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre
pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida
gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de
una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o
ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la
sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las
fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el
dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos
sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo
que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A
este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del
dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre
la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado
adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen
por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en
forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo
de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse cmodos una vez
aplicados en los odos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo de
encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que
sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La
presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren
ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen
dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del
feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo del
examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante
como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos.
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas
aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante
la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor
le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse
primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los
agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.
Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la
enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido,
inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su
brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en
semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en
extensin.
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las
patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los
pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos,
de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de
edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus
piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.
Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y
eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos
apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que
camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre
una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los
movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio,
fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:
Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo
como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada
paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie
cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestacin de
una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.
Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante,
como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con
sndrome cerebeloso.
Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de
tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la
mdula espinal, asociadas a espasticidad.
Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra extendida
y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin equino-varo).
La pierna comprometida avanza efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el
borde externo y la punta del pie. El brazo pljico permanece en contacto con el tronco,
el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra pierna avanza, slo lo
hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar ms all.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes
con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la
estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce comofestinacino
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en
lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es
necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo,
hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos
pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos
mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de
conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de
mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o
hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y
luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de
despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente
y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para
obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales
son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta
etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos.
Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo,
reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.
tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que
haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan
al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo
memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que
vuelva a mencionar los tres objetos.
4) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia,
como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su
situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.
Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.
Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su
estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se
suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos
externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje)
o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no
existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no
existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una
persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc.
Puede presentar agitacin.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de
su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo,
sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
5) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se
aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de
reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est
angustiado o depresivo.
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:
obedece comando verbal
respuesta a dolor y localiza dolor
Flexin-retirada; movimiento sin control
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Puntaje
6
5
4
3
2
1
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
Desorientado y conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
5
4
3
2
1
Apertura de ojos:
Apertura espontnea
Al comando verbal
Al dolor
Sin respuesta
Puntaje Mximo:
4
3
2
1
15
Estado Nutricional
20 - 25
25 - 28
> 28
Normal
Sobrepeso
Obeso
> 40
< 20
Obeso Mrbido
Delgado
Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la
exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generalizado,
da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices tambin pueden
presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares
sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o
vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glbulos rojos
(poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se
aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada
a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales,
orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a
ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las
orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis
por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas,
punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar
ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo
con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).
-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa en
bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.
Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas
sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.
Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo,
en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por
lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel.
Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy
disminuida en los ancianos.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un
sector determinado.
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo,
mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas,
etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan
todo el cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el
sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las
manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras,
cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma
difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la
varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento
de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir
los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color
depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento),
depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit
de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda,
pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es
equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o
maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm,
con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1
cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin
en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de
extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en
la que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse
a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la
regin del labio superior, barba, pecho y espalda).
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal.
Algunos signos son importantes en clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est
engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona
ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este caso cabe
pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:
- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en
anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una
condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas
depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y
posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua
(hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es
hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido
longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una
posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la
linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos
que tienen una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones
inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones
inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.:
enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo
ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).
axilas
regiones inguinales
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.:
epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral
intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.
occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola
tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.
submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de
tumores del piso de la boca.
PULSO ARTERIAL.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda
de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde
anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene
presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda
desprenderse una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior
del msculo pectoral mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se
conoce tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn
del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el
paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin
bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo
mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos,
puede facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.
RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).
Frecuencia respiratoria:
frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los
recin nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al
expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a
su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin,
comprime las vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al
mirar cmo una persona respira, se note que su trax se expande y que su abdomen
protruye un poco (respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre
en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la expansin del
trax (respiracin de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el
trax, podra presentar una respiracin de predominio abdominal.
Alteraciones de la respiracin:
respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con
fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el
paciente respira ayudndose con la musculatura intercostal y los msculos
respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente
en decbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est contrayendo, el
abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presin
negativa que se genera en el interior del trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin prolongada
debido a una obstruccin difusa de las vas areas (bronquios pequeos y
medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en el trax, el cual se aprecia
hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmticas o limitacin crnica del flujo areo
presentan esta condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin
se efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin
intratorcica negativa aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se conoce comotiraje.
Tambin se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y
esto se conoce comocornaje o estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:
cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en
la seccin de anexos de la piel)
aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria
si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar
la presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en
enfisematosos).
Tipos de respiracin:
hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia
estn aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en
pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal
crnica descompensada).
respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30
segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente
y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de
apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca
y algunas lesiones del sistema nervioso central.
respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por
perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la
amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del
sistema nervioso central.
TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la
madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la
axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a
la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden
de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro
Lmite de lo normal
Boca
Axila
Ingle
Recto
hasta 37,3 C
hasta 37,0 C
hasta 37 C
hasta 37,6 C
PRESIN ARTERIAL
La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las
arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada
por el sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin
mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la
volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la
mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen
son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf,
tabaco, algunas drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los
ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer
presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides,
que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero
con el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,
cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o
haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final
del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha
que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la
medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la
posibilidad deortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la
medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los
pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades
superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor
que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo
(el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado
y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe
estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo
est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma
debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial.
Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se
registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando
se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el
manguito
est
a
la
altura
del
corazn
durante
la
medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa
el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el
manguito lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso,
corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar
el manguito ms de los necesario.
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual
o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen
presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras
situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en
estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia,
extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de
la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito
lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores
obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden
registrar valores errados.
OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la
cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:
-bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V
par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va
aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte
ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y
luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y
que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata
las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que
penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente al cuerpo
ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por
accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la
retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la
anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que
ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos
elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un
rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: los nervios pticos
estn formados por fibras nerviosas que se generan desde las clulas especializadas de la
retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el
quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las
fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la
corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio,
est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal
de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas
hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el
estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que
llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de
todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia
de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el
impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una
imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por
delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los
ojos:
En las cejas:
prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario
asegurarse que no sea por depilacin)
En los prpados:
blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que
se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se
encuentra un ndulo en el prpado.
ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas
circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo
entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y
las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva.
edema de prpados (ej.: por una alergia)
lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio
facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo
por accin de las lgrimas y se puede producir desde una irritacin hasta una lcera.
orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un
aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin por
un estafilococo.
ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al
compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los
prpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)
En el polo anterior del ojo:
anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en
algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas personas
mayores o que tienen un trastorno de los lpidos
cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes
convergentes.
amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del
nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).
Campo visual.
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las
regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco
lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este
se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide
que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo
hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a
distinguir los movimientos en el lado comprometido.
Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.
Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su
mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u
oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que
son:
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el
globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al bajar una
escalera o leer enfocando hacia abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el
globo ocular hacia arriba en direccin nasal)
BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
la modulacin de las palabras
la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos
deteccin de sabores
a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos
enzimticos mediados por amilasas)
es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana
mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:
partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de
las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de
Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad
natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro
inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6
molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre
ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la faringe
Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:
aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)
cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por
poliglobulia o hipoxemia)
lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)
si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
fisuras (ej.: labio leporino)
lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis
intestinal)
Mucosa bucal
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva
candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan
mltiples lesiones blanquecinas)
aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn
rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas
orales recurrentes)
inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis
infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de
tamao
melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto
spero, que pueden ser precancerosas.
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene
directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El
movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la
mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporomandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias
o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una
intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se
encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los
dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye
fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie
(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la
superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un
mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no
molestan ni duelen.
Otras alteraciones son:
glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse
a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloracin negruzca en el dorso de la lengua
se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias
como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus
movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua
protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se
insertan los msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua
hacia el lado del nervio comprometido).
En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se
pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto
como una bolsa de gusanos.
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.
torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor
significado patolgico.
otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de
Kaposi en pacientes con SIDA).
En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la
persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un
compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del
paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado
sano.
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y
posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la
boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan:
amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de
volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar
(odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa
ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la
pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas
(clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos
celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no
producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.
Glndulas salivales
Se distinguen las partidas,
alteraciones, destacan:
las submandibulares y
las sublinguales.
Entre
las
Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en
su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento
ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la
del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto
entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se
comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal. Est formado por:
la cclea, que participa en la audicin. Contiene el rgano de Corti que transmite
los impulsos sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par craneal.
el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canales
semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el
VIII par craneal.
Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de
Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza
del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al
examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la
cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.
Examen del odo.
Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del
occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en
algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms
baja).
El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:
estn fras y plidas, en ambientes fros
rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin
cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)
Otras alteraciones, son:
presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo),
formados por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja
e inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio
de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar
infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de
insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si
el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de
una otitis media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al
aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto
al odo medio (ej.: en una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de
luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una
lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que
calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia
adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza
el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del
paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad
de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo
translcida. Con la iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la
luz, en forma de tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra
la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de luz, hacia
delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:
un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por una inflamacin
del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo
medio
Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides),
trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos
cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las
cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia
de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se
limite el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los
planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del
examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello
(si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo
mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia
abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de
Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de
la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la
glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si
se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda
para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre
blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La
presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a
un cncer.
Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de
las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la
mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias.
Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe
efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas
embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos.
Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a
soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados
hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida
comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan
flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el
largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una
persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad
del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que
se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados
estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho,
estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se
ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo
esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo
de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y
sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u
ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor
visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una
luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es
frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa
central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve
ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.
Descripcin pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre
justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del
distole, cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus
de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso
normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto,
es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular.
El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus
que se abre la vlvula tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la
onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide,
despus que se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el
sstole, pero no es posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico:
contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso
pasivo o contraccinventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o
durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso
radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x"
sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar,
estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula
derecha para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el
sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).
clavculas.
El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene
dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros.
Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda
(desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).
Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de
bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin
va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los
ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la
auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente
que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms
ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el
cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que
se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal,
por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido
de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica
despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin
en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la
espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el
traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o
simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:
por obstruccin de grandes bronquios
por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona)
por aire en el espacio pleural (pneumotrax)
por un extenso derrame pleural
por un panculo adiposo muy grueso
Transmisin de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la
membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que
el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms
alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los
pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra
distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.
-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento
que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas vas areas que
estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces
desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir
bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones
tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin
comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son
de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos
pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones
cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas:
tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de
ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban
estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una
mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen
cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en
pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin
(son verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales
crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese
las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide,
ventrculo y vlvula pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral,
ventrculo, vlvula artica.
las hojas que cubren el corazn (pericardio)
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al
circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda
el rea precordial
integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de
una insuficiencia artica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:
primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas
mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero
ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un
bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex,
aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial.
Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de
una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las
vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la
respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una
inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la
vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El
segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y
artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar.
En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia
valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en
condiciones que no son necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la
fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con
vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas
insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en
muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo..
Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una
cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se
presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el
momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del
miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido
a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial
o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones
normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no
puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre
el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el
momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que
primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y
luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral
estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic
de apertura artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica
habitualmente estenosada y con velos gruesos);clic mesosistlico (puede
corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de
la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de
regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible
escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el
sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al
paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la
distole
soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la
distole
soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole
soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole
soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo
soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero
soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y
luego disminuyen)
La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:
grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que
no todos los examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
grado III: es claramente audible.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se
ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.
presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con
la mano izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:
ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal.
Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los
adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de
algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica.
los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco frecuente.
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
Divisin del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de
las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las
dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y
la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores
(entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos
sectores):
En el tercio ms alto:
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
En el tercio medio:
- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,intestino delgado, aorta, vena cava
inferior
-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)
En el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura
del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)
Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:
la forma del abdomen
identificar reas ms prominentes o asimtricas
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
presencia de circulacin colateral
latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un
abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias
respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el trax en la
inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto se
conoce como respiracin paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y
de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin
de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:
cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante inferior
derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas apendicectomas se
efectan a travs de una laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una incisin
subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa
una incisin paramediana derecha supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras
estructuras del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una
incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que
estas operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical
cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1 cm,
que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos
sitios ms de la pared abdominal)
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices
de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo
de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente,
la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta
estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden
alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y
cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales
tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se
acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis
u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la
membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los
que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se
llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal,
cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan
y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la
persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran
escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:
en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan en
la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral
a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta es una
maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco
frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la
lnea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin
es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o
timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las
siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona, de un
decbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar
la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de
arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se
tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se
ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si
la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera
significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se
acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable.
En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico
diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a
concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la
periferia.
De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una
matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado
y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que
entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin. Estando el
paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento
que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de
sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde
inferior con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir
palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr
sentir el borde inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo,
podra no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:
cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal
qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados
cirrticos son ms duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms
cortante)
en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y
en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la vscera (lo
normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie
algo irregular o nodular)
crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio
Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en
personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se
palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En
algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:
en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura
si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.
si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un
borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando
y doloroso a la palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste
en una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una
consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el
signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En
estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un
tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico
o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una
palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater
por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente
est ictrico.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs,
en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posicin (conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por
detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una
inspiracin profunda.
Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con
la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda
del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es
ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta
no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la
aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con
los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de
este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
en
decbito
lateral,
habitualmente
sobre
el
lado
izquierdo:
_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada
(posicin
de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:
se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable
efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn
diseado para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se agrega
un reactivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y
est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es
posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de
los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los
hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben
identificar son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el
ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande
y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio
estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante
despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo
puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no
circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones
bacterianas o por hongos (Candida).
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la
ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede
manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral
de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes,
cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los
cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del
escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que
aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que
se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del
testculo. En general, es de evolucin benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la
tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja
una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del
aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en
que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.
Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en
enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en
adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y
est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede
evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con
infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que
se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su
eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve
retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del
tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente
en la noche.
Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la
cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica
en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en
la superficie palmar de la mueca.
Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias.
Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
Flexin: 60-90
Extensin: 60-90
***Movimientos laterales: 20-30
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Examen de las manos
Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto
de la musculatura (msculos interseos).
Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:
Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP
Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin
fija de las IFD.
Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una
hiperextensin de las IFD
Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en
IFP y MCP
Deformaciones clsicas de Artrosis:
Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD
o
o
o
o
Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspeccin: evaluar presencia de:
pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.
pie cavo: exageracin del arco longitudinal.
hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo
mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar
cabalgando sobre el segundo ortejo
dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una
flexin de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el
zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en
sus aspectos ms esenciales.
Conceptos de anatoma y fisiologa
En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los
labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales
internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los
ovarios.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del
cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia
arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina se
forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es
el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que
ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los
labios menores desembocan las glndulas de Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto
con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el
crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de
Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden
tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino
parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo
recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio
cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio
escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una
hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con
las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los
linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y
abdominales.
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada
paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera
vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la
paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores
hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales
de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente
por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden
separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de
intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y
cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma).
Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva
(regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas
deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los
muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de
mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena
iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna
de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
caracteres sexuales secundarios
desarrollo del cltoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloracin de las mucosas
si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan
tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta
maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder
se
deben
infeccin
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido
citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la
incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido
relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de
la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las
hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los
dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en
agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo,
conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo
rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad
y
sensibilidad
a
los
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)
movimientos
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone
la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona
tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la plvica y la
abdominal- y se precisa:
Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor
benigno mioma- o un cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina
en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en
el frnix posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura
abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados
para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos,
especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se
examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se
van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4
aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o
un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo
tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello
uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana
aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas
con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas
al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a
vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal,
himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de
Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou,
examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de
sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.