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8/29/2016

Ambiente del Cuidado de Salud

Prof. Yesenia Rivera


OMSY 2240

Trasfondo Histrico
Durante todas las pocas la humanidad ha tratado
de curar sus enfermedades utilizando diversos
medios.
En la antigedad la medicina estaba ntimamente
ligada a la religin y la gente crea que la
enfermedad era un castigo.
Algunas prcticas mdicas han sido el uso de
frmulas mgicas, sacrificios y el uso de hierbas
entre otras sustancias naturales.

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Hechos Histricos
La medicina preventiva tiene sus inicios en
la religin Hebrea, cuando se listaron los
alimentos saludables y no saludables.
La primera receta mdica fue descubierta en
Egipto.
El primer rcord mdico fue escrito por el doctor
Imhotep, 3,000 aos d.C.
Atendi faraones y era conocido como el dios de la
curacin.

Hechos Hist ricos


Hipcrates, conocido como el padre de
la medicina fue el primero en descubrir
una enfermedad.

Los doctores al graduarse de la escuela


de medicina hacen el Juramento de
Hipcrates donde hacen un compromiso
de servicio con los pacientes y con su
profesin.

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Smbolo de la Profesin
En la antigedad, en la leyenda Griega, el
dios que curaba conocido como
Aesculapius estaba representado por una
serpiente enredada en un asta, que
significaba poder.
El cadaceus es el smbolo que representa
la profesin de la medicina. El mismo
consiste en un asta con alas y dos serpientes
enrolladas en la misma.

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Trasfondo Histrico
Los servicios mdicos no eran tan
accesibles como en estos tiempos.

La mortalidad era bastante alta debido al


poco poder adquisitivo de la mayora de
la poblacin.

Trasfondo Histrico
Aproximadamente
dos
o
tres
generaciones
atrs,
los
mdicos
trabajaban a cambio de productos de la
finca como pago.
Luego de esta poca las familias reciban
servicios de salud a crdito, pagando sus
cuentas mensualmente o cuando
pudieran hacerlo.

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Trasfondo Histrico

En la medida en que la medicina ha avanzado, as van avanzando


las expectativas de vida de las personas.

Los avances en la tecnologa, los nuevos descubrimientos para


tratamientos y en medicamentos permiten que las personas
puedan vivir ms tiempo.

Los envejecientes cuentan con centros de cuidado cuando no


pueden permanecer en los hogares.

Los bebs que nacen prematuramente tienen alternativas para


continuar viviendo

Mayores y mejores alternativas para las mujeres durante el


embarazo y el parto.

Los servicios mdicos estn accesibles a la mayor parte de la


poblacin, entre otros.

Trasfondo Histrico
Con el paso del tiempo
los costos para estudiar medicina han
incrementado,
el conocimiento de los mdicos se ha
expandido,
los costos del cuidado de salud han
aumentado.

8/29/2016

surgen las compaas de seguros.


El financiamiento de los servicios
mdicos ha cambiado
rpidamente de uno personal a
uno reembolsado o pagado
compaas de seguros.

Seguros de Salud
Para 1970 comenzaron a aparecer las compaas de
seguros de salud en los Estados Unidos.
Para el 1980 surgen las organizaciones de mantenimiento
de salud (Health maintenance organizations HMO) como
una estrategia para frenar los aumentos en los costos del
cuidado de salud.
El desarrollo de estas organizaciones trajo la implantacin
de un procedimiento conocido como utilization review
se utiliza para dar seguimiento y controlar las pruebas
o exmenes que se le hacen a los pacientes, los
medicamentos, cirugas y otras reas en las cuales
puede ocurrir el sobre uso o abuso de esos
procedimientos.

8/29/2016

Qu son servicios mdicos?


Se refiere a la atencin, tratamiento y/o
procedimiento que se sigue al evaluar un
paciente.
Pacientepersona que se somete a un
tratamiento o servicio y/o todo suscriptor
bajo un Plan de Cuidado de Salud.

Modalidad en la Prestacin de
Servicios de Salud
Cuidado Tradicional
Los pacientes
visitan la
oficina
mdica
deseada las
veces que
sea
necesario.

El proveedor de
los servicios
hace un cargo
basado en los
servicios
prestados y se
somete una
reclamacin por
esos servicios a
la compaa del
seguro mdico.

La compaa
paga conforme
a la cantidad
establecida en
el acuerdo
entre el
proveedor y el
seguro.

Los pacientes
con la cubierta
de Medicare
tradicional,
seleccionan un
mdico primario,
quien asume la
responsabilidad
de todo el
tratamiento.

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Modalidad en la Prestacin de
Servicios de Salud
Manejo del Cuidado
Este es un sistema de prestacin de servicios
mdicos que consiste en el manejo:
de los costos,
de calidad de los servicios,
de la prestacin de los servicios y
red de proveedores.
Da nfasis a la
medicina
preventiva

Modalidad en la Prestacin de
Servicios de Salud
Manejo del Cuidado
Red de proveedores
Profesionales de la salud a los que viene obligado
un asegurado visitar para disfrutar de tarifas,
copagos y coaseguros ms bajos.
Los proveedores dentro de una red contratan con
diferentes aseguradoras. Los pacientes y/o
asegurados no necesitan referidos para visitar
proveedores dentro de una misma red.
Referido: documento que utiliza un mdico primario
para solicitarle a otro mdico servicios de salud para su
paciente. Los servicios deben justificarse.

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Modalidad en la Prestacin de
Servicios de Salud
Manejo del Cuidado
Las organizaciones bajo este sistema:
No requieren un deducible.
S requieren un copago al momento de cada visita.
Tienen un 100 por ciento de cubierta en gastos
mdicos, servicios preventivos, medicamentos y
materiales mdicos.
Limitan a los pacientes en la seleccin de su
mdico primario y vistas a especialistas.
Requieren aprobacin o autorizacin previa para
los servicios de diagnstico, hospitalizacin y
visitas al especialista.

Organizaciones que Manejan


el Cuidado de Salud
Health
(HMO)

Maintenance

Organization

Esta es una organizacin que:


financia y presta los servicios de salud a los
suscriptores por una prima pre-pagada

Los servicios los presta un mdico primario


basados en el capitation.
Capitation es una cantidad de dinero fija que
se le paga al mdico primario por cada paciente
que lo selecciona, independientemente de los
servicios que se le presten al paciente.

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Organizaciones que Manejan


el Cuidado de Salud
Preferred Provider Organization (PPO)
Consiste en un acuerdo
contractual entre el
proveedor de cuidados de
salud (Preferred Provider) y
patronos, acarreadores de
seguros o una tercera parte.

Requiere del pago de una


prima y un copago por visita o
servicio.

Este concepto, que crea una


red de mdicos, hospitales y
otros proveedores con los
cuales se ha negociado
tarifas ms baratas que las
usuales.

No requiere referidos, dentro


de la red de proveedores
participantes.

No requiere de un mdico
primario para el manejo del
cuidado de salud.

El pago de deducibles y
copagos es ms alto.

Organizaciones que Manejan


el Cuidado de Salud
Point-of-Service Plans(POS)
Opcin que ofrecen los HMO a aquellos beneficiarios que no
quieren ajustarse a las restricciones para tener acceso a
servicios o mdicos.
Sistema que permite al paciente recibir servicios mdicos de
proveedores fuera de la red.
El paciente paga entre un 20 a un 30 por ciento por los
servicios si visita un proveedor fuera de la red sin que medie
un referido.
Algunos planes mdicos patronales funcionan bajo este
concepto.

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Organizaciones que Manejan


el Cuidado de Salud
Independent Practice Association (IPA)
Consiste de un grupo de proveedores de cuidados de
salud independientes que tienen contratos con los
HMOs y con los PPOs para ofrecer servicios a tarifas
especiales.
Estos servicios pueden ser pagados a base de una cuota
fija por servicio prestado o a base del capitation
mensual.

Estos proveedores entran en la red de los HMOs y de los


PPOs y continan prestando servicios a sus pacientes
privados.

Organizaciones que Manejan


el Cuidado de Salud
Exclusive Provider Organization (EPO)
Este plan se ofrece a grupos de personas y les requiere a sus
miembros tener un mdico primario.

Para recibir servicios de salud, los miembros deben seleccionar


dentro de una red de proveedores.
En Puerto Rico hay algunas compaas aseguradoras que tienen
este tipo de organizacin y prestan servicios a un costo menor.
Los servicios estn limitados a los proveedores dentro de la red.
Los miembros no tienen la opcin se visitar proveedores fuera
de la red establecida por el plan de salud.

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Escenarios de la Prctica

Prctica Privada Sola


(Solo Physician Practice)
Esta prctica se caracteriza porque el mdico trabaja
solo en una oficina pequea y con poco personal.
Esta prctica permite que el paciente y el mdico
establezcan una relacin de amistad y lealtad.
En este escenario el asistente mdico administrativo
tiene diversas responsabilidades que van desde:

recibir los pacientes


hacer citas y atender telfono
manejar los expedientes de los pacientes
manejar las cuentas por pagar y por cobrar

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Prctica Asociada
En este escenario dos o ms mdicos comparten una oficina,
los empleados y los gastos de operacin de la misma.
Varios profesionales de la salud comparten la misma
facilidad, no as los ingresos.
En esta prctica los mdicos intercambian ideas respecto a
los casos, lo que hace que el paciente se sienta confiado de
recibir un diagnstico ms acertado y un mejor tratamiento.
El asistente administrativo realiza diversas tareas para
diversos jefes. Esto implica que tiene que llevar diferentes
agendas para las citas de cada mdico, entre otras.

Prctica en Grupo
En este escenario tres o ms mdicos se unen para
compartir las mismas facilidades fsicas, el personal,
los gastos y los ingresos.
Este grupo comparte un mismo nmero de Seguro
Social Patronal bajo el cual se hacen todas las
transacciones relacionadas con la operacin de la
oficina.
Las tareas son variadas. Si el grupo es grande las
tareas se subdividen y se tornan ms especficas, por
lo que el asistente administrativo puede dedicarse a
una sola tarea.

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Prctica en Grupo

Sociedad
En una sociedad se renen dos o ms mdicos bajo un
contrato legal.
Este contrato especifica las responsabilidades, derechos y
obligaciones de cada socio.

Cada uno de los socios es responsable de las acciones de


los otros, por lo que pueden ser demandados por las
acciones incorrectas de alguno de ellos.
Las tareas del asistente administrativo en este tipo de
escenario suelen ser las mismas que en la prctica en
grupo, todo depender de la cantidad de mdicos que
formen la sociedad.

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Corporacin Profesional
Entidad que tiene un estatus legal y de negocios
independiente de sus accionistas.
Los mdicos accionistas son empleados de la
corporacin, quien a su vez es regulada por las leyes del
Estado Libre Asociado de Puerto Rico y por las leyes
federales que apliquen.
Para efectos de contabilidad, las corporaciones operan
siguiendo el ao fiscal lo que implica la preparacin de
presupuesto, cierre de libros y otros informes propios
de este tipo de negocio.

Corporacin Profesional
Las tareas y responsabilidades del asistente
administrativo son similares a las mencionadas en los
escenarios anteriormente. Hay algunas diferencias
respecto a los asuntos de contabilidad, debido a que las
corporaciones operan bajo ao fiscal para cerrar los
libros. Las prcticas mencionadas anteriormente operan
fiscalmente en el ao natural.
Ao fiscal1 de julio al 30 de junio del prximo ao
Ao natural1 de enero al 31 de diciembre de un ao.

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Centros de Cuidado de Urgencias

Estos centros son conocidos como centros de cuidados


ambulatorios.

Ofrecen, adems servicios para atender casos de emergencia.

Algunos de estos centros tienen laboratorios y equipo para rayos x.


En nuestras comunidades se conocen como los CDTs (Centros de
Diagnstico y Tratamiento).

En este escenario el asistente administrativo tiene una variedad


extensa de experiencias porque se enfrenta a diversos problemas
mdicos.

Es importante que el asistente administrativo posea mltiples


destrezas administrativas para realizar eficientemente sus tareas.

Clnicas

Los pacientes pueden ser admitidos para realizarse estudios y


tratamientos especiales, generalmente de forma ambulatoria.

Trabajan varios mdicos de diferentes especialidades.

Hay equipo mdico sofisticado, ms adelantado que en las oficinas


de grupos pequeo o de mdicos que trabajan solos.

Los mdicos pueden hacer consultas a un panel de mdicos sobre


casos complicados para su discusin y tratamiento.

Las clnicas ofrecen una gran variedad de experiencias de trabajo y


mayores oportunidades de ascenso. Por regla general, los
beneficios marginales en las clnicas son mayores que otros
escenarios.

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Hospitales
Facilidades que proveen servicios las 24
horas del da, los 7 das de la semana.

Adems,
proveen
emergencia.

servicios

de

Los pacientes se dividen de acuerdo a su


condicin, enfermedad o lesin.

Categora de Hospitales

Hospitales generales
Atiende todo tipo de paciente

Hospital Oncolgico
Atiende pacientes que padecen cncer

Hospital del Nio


Atiende exclusivamente nios, infantes y adolescentes

Hospital Panamericano
Recibe pacientes con condiciones mentales y emocionales

Hospital Industrial
Recibe pacientes con condiciones, enfermedades y lesiones
relacionadas con el empleo o trabajo del paciente

Hospital de Veteranos
Atiende exclusivamente a pacientes que tienen derechos o
beneficios de la Administracin de Veteranos del Gobierno de
los Estados Unidos.

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Oportunidades de Empleo en
Hospitales

rea de admisiones
Asistente administrativo en los pisos
Recepcionistas
Tcnicos de records mdicos
Facturacin y cobro a planes mdicos
Transcripcin de informes mdicos
Cajeros
Trabajo en las oficinas administrativas

Hospitales: escenarios
Centro Mdico
En Puerto Rico, el concepto
de Centro Mdico incluye un
conjunto de facilidades que
prestan todo tipo de servicios
de salud y a todo tipo de
paciente.
Por regla general, todas estas
facilidades mdicas estn
ubicadas en un mismo lugar
geogrfico.

En el Centro Mdico de
Puerto Rico, ubicado en
San Juan, se rene una gran
variedad de facilidades
para atender diversidad de
problemas de salud.

Hospital Universitario
Hospital Industrial
Hospital Municipal de San Juan
Hospital del Nio
Hospital Oncolgico
Centro Cardiovascular de PR y el
Caribe,
Escuela de medicina, enfermera
y otras profesiones relacionadas

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Hospitales: escenarios
Prctica Mdica comprada por los Hospitales
Los hospitales compran los servicios de los mdicos,
la cual incluye horas de trabajo regulares, pago de
seguro por impericia mdica, un salario, bonos y ms
tiempo disponible para compartir con la familia y
atender asuntos personales.
Los puestos de los asistentes mdicos y los asistentes
mdicos administrativos van a depender de la
estructura legal del acuerdo entre el mdico y el
hospital.
En este caso, tanto los asistentes como el mdico se
convierten en empleados del hospital.

Hospitales: escenarios
Centros de cuidado especializados
Sirven a las necesidades particulares de los
pacientes.
Rehabilitacin de drogas y alcohol
Centros para atender personas quemadas,
Centros de rehabilitacin fsica y ocupacional, entre
otros.

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Laboratorios

Pueden ser independientes o formar parte de una clnica u


hospital.

Los laboratorios son regulados por las leyes de Puerto Rico, as


como por las leyes federales.

En los laboratorios se recolectan, se reciben y se analizan


especmenes o muestras de diferentes tipos.

El objetivo es que mediante al anlisis de esas muestras se puedan


determinar las condiciones o enfermedades de los pacientes.

Ofrecen servicios ancilares


Se refiere a que ayudan a los mdicos a hacer sus diagnsticos y
planificar el tratamiento del paciente.

Telemedicina
Es la transferencia de informacin mdica por las vas
electrnicas para proveer cuidados de salud cuando hay
una separacin entre el profesional de cuidados de salud
y el paciente.
Puede darse que dos mdicos estn en dos localidades
diferentes y discutan un caso utilizando una variedad de
medios electrnicos.
Tambin, puede darse el caso de que un equipo de
mdicos le d seguimiento a un paciente a travs de los
medios electrnicos.
Incluye el envo o intercambio de los resultados de
servicios ancilares entre mdicos y otros proveedores de
salud.

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Especialidades Mdicas

Especialidades Mdicas
Mdico generalista
Se dedica a la medicina de familia
Trata de forma general todas enfermedad
Atiende pacientes de todas las edades

Mdico especialista
Atiende condiciones o enfermedades especficas
Trata y diagnostica un sistema del cuerpo en particular

Mdico subespecialista
Trata a pacientes segn su edad
Trata y diagnostica un rgano en particular

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Especialidades Mdicas
Estudiar Tabla 2-3 pgina 49.

Allergy and Inmunology


Anestesilogo
Medicina baritrica
Dermatlogo
Emergencilogo
Practica familiar
Gerontlogo
Internista
Medicina gentica
Neonatologo
Neourocirujano/neurlogo
Medicina nuclear
Obstetra y gineclogo

Oftalmlogo
Cirujano ortopdico
Otorrinolaringlogo
Patlogo
Medicina peditrica y de
adolescentes
Subespecialidades
peditricas
Perinatologa
Fisiatra
Cirujano plstico
Podiatra

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