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entre el encfalo y su entorno, es decir, sus coberturas menngeas, el espacio subaracnoideo lleno de LCR y las caractersticas
internas de su revestimiento seo (el neurocrneo).
Debido a su papel en la produccin del LCR, tambin se exponen aqu los ventrculos del encfalo y los plexos coroideos
que elaboran el LCR. Adems, 11 de los 12 nervios craneales se originan en el encfalo (v. cap. 9).
drena en el espacio subaracnoideo. Si se bloquean, se acumula el LCR y los ventrculos se distienden y comprimen los
hemisferios cerebrales.
FIGURA 7-36. Estructuras del encfalo. A) Superficie del cerebro mostrando las circunvoluciones (giros) y los surcos de la corteza cerebral. B) Los lbulos
cerebrales se identifican por colores. Mientras que el lbulo frontal y los lmites anteriores de los lbulos parietal y temporal del cerebro estn claramente sealados por
surcos, la identificacin de los lmites posteriores de este ltimo y del lbulo occipital es menos clara externamente. C) Superficie medial del cerebro y partes ms
profundas del encfalo (diencfalo y tronco del encfalo) tras su biseccin. En la cara medial del cerebro se observa el surco parietooccipital, que delimita los lbulos
parietal y occipital. D) Partes del tronco del encfalo.
FIGURA 7-37. Ventrculos, espacios subaracnoideos y cisternas. A) Sistema ventricular y circulacin del LCR. El LCR se produce fundamentalmente en los plexos
coroideos de los ventrculos laterales, 3.o y 4.o. Los plexos de los ventrculos laterales son los de mayor tamao e importancia. B) Las cisternas subaracnoideas, regiones
extendidas del espacio subaracnoideo, contienen cantidades ms notables de LCR.
CISTERNAS SUBARACNOIDEAS
Aunque no es exacto afirmar que el encfalo flota en el LCR, en realidad tiene unas uniones mnimas con el neurocrneo. En
ciertas reas de la base del encfalo, la aracnoides y la piamadre se hallan ampliamente separadas por las cisternas
subaracnoideas (fig. 7-37 B), que contienen LCR, y por estructuras de tejidos blandos que anclan el encfalo, como las
trabculas aracnoideas, los vasos y, en algunos casos, las races de los nervios craneales. Las cisternas suelen denominarse
segn las estructuras relacionadas con ellas.
Las principales cisternas subaracnoideas intracraneales son:
La cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar), la mayor de ellas, localizada entre el cerebelo y la mdula oblongada,
recibe el LCR desde las aberturas del 4.o ventrculo. Est dividida en la cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar)
posterior (cisterna magna) y la cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar) lateral.
La cisterna pontocerebelosa (cisterna pontina), un extenso espacio ventral al puente, que se contina inferiormente con el
espacio subaracnoideo espinal.
FIGURA 7-38. RM transversal del encfalo. Se observa de color blanco brillante el LCR que rodea al encfalo, extendindose en los surcos y fisuras, y ocupando los
ventrculos.
La cisterna interpeduncular (cisterna basal), ubicada en la fosa interpeduncular entre los pednculos cerebrales del
mesencfalo.
La cisterna quiasmtica (cisterna del quiasma ptico), inferior y anterior al quiasma ptico, lugar de cruce o decusacin de
las fibras de los nervios pticos.
La cisterna cuadrigmina (cisterna de la vena cerebral magna), localizada entre la porcin posterior del cuerpo calloso y la
cara superior del cerebelo; contiene porciones de la vena cerebral magna.
La cisterna ambiens, localizada sobre la cara lateral del mesencfalo, se contina posteriormente con la cisterna
cuadrigmina (no ilustrado).
SECRECIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El LCR es secretado (a un ritmo de 400-500 ml/da) por las clulas epiteliales coroidales (clulas ependimarias modificadas)
de los plexos coroideos situados en los ventrculos laterales, 3.o y 4.o (figs. 7-36 C, 7-37 y 7-38).
Los plexos coroideos estn constituidos por franjas vasculares de piamadre (tela coroidea) recubiertas por clulas
epiteliales cuboideas. Se invaginan en el techo de los ventrculos 3.o y 4.o, y en el suelo del cuerpo y del cuerno (asta) inferior
de los ventrculos laterales.
CIRCULACIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El LCR sale de los ventrculos laterales a travs de los formenes interventriculares y entra en el 3.er ventrculo (fig. 7-37
A). Desde all, el LCR pasa a travs del acueducto mesenceflico y llega al 4.o ventrculo. Una cierta cantidad de LCR
abandona este ventrculo a travs de sus aberturas media y laterales, y penetra en el espacio subaracnoideo, que se contina
en torno a la mdula espinal y posterosuperiormente sobre el cerebelo. Sin embargo, la mayor parte del LCR fluye a las
cisternas interpeduncular y cuadrigmina. El LCR procedente de las diversas cisternas subaracnoideas fluye superiormente a
travs de los surcos y fisuras sobre las caras medial y superolateral de los hemisferios cerebrales. El LCR tambin llega a las
extensiones del espacio subaracnoideo en torno a los nervios craneales, siendo las ms importantes las que rodean los nervios
pticos (NC II).
ABSORCIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El lugar principal de absorcin del LCR en el sistema venoso es a travs de las granulaciones aracnoideas (figs. 7-35 y 7-37
A), especialmente las que protruyen en el seno sagital superior y sus lagunas laterales (v. fig. 7-28 D). El espacio subarac
noideo que contiene LCR se extiende hasta el centro de las granulaciones aracnoideas. El LCR penetra en el sistema venoso
por dos vas: 1) la mayor parte por transporte a travs de las clulas de las granulaciones aracnoideas hasta los senos venosos
de la duramadre, y 2) una cierta cantidad se desplaza entre las clulas que componen las granulaciones aracnoideas (Corbett et
al., 2006).
FIGURA 7-39. Arterias que irrigan el encfalo. Las dos arterias cartidas internas proporcionan bilateralmente un abundante aporte de sangre rica en oxgeno.
Clnicamente, las arterias cartidas internas y sus ramas se conocen a menudo como circulacin anterior del encfalo. Las
arterias cerebrales anteriores se conectan entre s mediante la arteria comunicante anterior. Cerca de su terminacin, las
arterias cartidas internas se unen a las arterias cerebrales posteriores mediante las arterias comunicantes posteriores, lo
que completa el crculo arterial del cerebro alrededor de la fosa interpeduncular, la depresin profunda situada sobre la
cara inferior del mesencfalo, entre los pednculos cerebrales (figs. 7-42 y 7-43).
ARTERIAS VERTEBRALES
Las arterias vertebrales comienzan en la raz del cuello (las porciones prevertebrales de las arterias vertebrales) como las
primeras ramas de la primera porcin de las arterias subclavias (fig. 7-39). Las dos arterias vertebrales suelen tener tamaos
desiguales: la izquierda es de mayor calibre que la derecha. Las porciones cervicales de las arterias vertebrales ascienden a
travs de los formenes transversos de las seis primeras vrtebras cervicales. Las porciones atloideas de las arterias
vertebrales (en relacin con el atlas, vrtebra C1) perforan la duramadre y la aracnoides, y atraviesan el foramen magno. Las
porciones intracraneales de las arterias vertebrales se unen en el borde caudal del puente para formar la arteria basilar
(figs. 7-29 A, 7-39, 7-42 y 7-43 C). El sistema arterial vertebrobasilar y sus ramas a menudo se denominan clnicamente
circulacin posterior del encfalo.
La arteria basilar, as llamada por su estrecha relacin con la base del crneo, asciende por el clivus, la superficie
inclinada desde el dorso de la silla hasta el foramen magno, a travs de la cisterna pontocerebelosa hasta el borde superior del
puente. Finaliza al dividirse en las dos arterias cerebrales posteriores.
ARTERIAS CEREBRALES
Adems de aportar ramas a las porciones ms profundas del encfalo, las ramas corticales de las arterias cerebrales irrigan
una superficie y un polo del cerebro (figs. 7-41 y 7-43 A y B; tabla 7-7). Las ramas corticales de:
La arteria cerebral anterior irrigan la mayor parte de las superficies medial y superior del cerebro y el polo frontal.
La arteria cerebral media irrigan la superficie lateral del cerebro y el polo temporal.
La arteria cerebral posterior irrigan la superficie inferior del cerebro y el polo occipital.
FIGURA 7-40. Trayecto de la arteria cartida interna. El esquema orientativo (izquierda) indica el plano de la seccin frontal que forma una interseccin con el
conducto carotdeo (derecha). La porcin cervical de la arteria cartida interna asciende verticalmente por el cuello hasta la entrada del conducto carotdeo en la porcin
petrosa del temporal. La porcin petrosa de la arteria gira horizontalmente y medialmente en el conducto carotdeo, hacia el vrtice de la porcin petrosa del temporal.
Surge del conducto carotdeo a travs del foramen rasgado, cubierto en vida por cartlago, y entra en la cavidad craneal. La arteria discurre sobre el cartlago y, a
continuacin, la porcin cavernosa de la arteria discurre a lo largo del surco carotdeo en la cara lateral del cuerpo del esfenoides, atravesando el seno cavernoso.
Inferiormente al proceso clinoides anterior, la arteria realiza un giro de 180, dirigindose su porcin cerebral posteriormente para unirse al crculo arterial del cerebro (figs.
7-42 y 7-43 C).
FIGURA 7-41. Arteriografa carotdea. A y B) El contraste radiopaco inyectado en el sistema arterial carotdeo muestra la distribucin unilateral hacia el encfalo
desde la arteria cartida interna. A, arteria cerebral anterior y sus ramas; I, las cuatro porciones de la arteria cartida interna; M, arteria cerebral media y sus ramas; O,
arteria oftlmica. (Cortesa del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Ontario, Canada.)
FIGURA 7-42. Base del encfalo y crculo arterial del cerebro. Las arterias cartidas internas y basilar convergen, se dividen y se anastomosan para formar el
crculo arterial del cerebro (de Willis). Se ha retirado el polo temporal izquierdo para mostrar la arteria cerebral media en el surco lateral del cerebro. Se han separado los
lbulos frontales para exponer las arterias cerebrales anteriores.
ENCFALO
Traumatismos cerebrales
La conmocin cerebral es una prdida brusca de la consciencia, de breve duracin, justo despus de un traumatismo
craneal. Esta prdida de consciencia puede durar slo unos segundos, como ocurre en un fuera de combate en el boxeo.
Cuando el traumatismo es ms grave, como en un accidente de automvil, la inconsciencia puede durar horas e incluso das.
Si el sujeto recupera la consciencia en el plazo de 6 h, el pronstico a largo plazo es excelente (Rowland, 2010); si el coma
dura ms de 6 h, suele haber lesiones del tejido cerebral.
Los boxeadores profesionales tienen especial riesgo de sufrir una encefalopata traumtica crnica, o encefalopata de
los bo xeadores, una lesin cerebral que se caracteriza por debilidad de los miembros inferiores, inestabilidad de la
marcha, lentitud de los movimientos, temblor de las manos, lenguaje titubeante y lentitud de ideacin. Las lesiones
cerebrales se producen por los movimientos de aceleracin y desaceleracin de la cabeza, que cizallan o distienden los
axones (traumatismo axonal difuso). La detencin brusca de la cabeza en movimiento da lugar a que el encfalo golpee el
crneo, sbitamente inmvil.
A veces la conmocin ocurre sin prdida de la consciencia, lo cual no significa que la lesin sea menos grave. Ms del
90 % de las lesiones en la cabeza se catalogan como lesiones enceflicas mnimas de origen traumtico.
La contusin cerebral se produce por traumatismos enceflicos en los que la piamadre se desprende de la superficie
enceflica lesionada y puede desgarrarse, con llegada de la sangre al espacio subaracnoideo. La sufusin hemorrgica
puede ocurrir por el sbito impacto del cerebro, que todava se halla en movimiento, contra el crneo que se detiene
bruscamente, o bien por la sbita aceleracin del crneo contra el cerebro an inmvil. La contusin cerebral puede
ocasionar una prdida prolongada de la consciencia, pero si no hay lesiones axonales difusas, tumefaccin del encfalo ni
hemorragias secundarias, la recuperacin de una contusin puede ser excelente (Rowland, 2010).
Los desgarros cerebrales se asocian a menudo a fracturas del crneo con hundimiento (v. fig. C7-4) o heridas por arma
de fuego. El desgarro da lugar a la rotura de los vasos sanguneos y hemorragia en el interior del encfalo y en el espacio
subaracnoideo, con aumento de la presin intracraneal y compresin cerebral.
La compresin cerebral puede producirse por:
Acumulacin de sangre en el interior del crneo.
Obstruccin de la circulacin o la absorcin del LCR.
Tumores o abscesos intracraneales.
Tumefaccin del encfalo por edema cerebral, un aumento de volumen del encfalo producido por un incremento de su
contenido de agua y sodio (Fishman, 2010a).
Puncin cisternal
Mediante una puncin cisternal puede obtenerse LCR de la cisterna cerebelobulbar posterior, con fines diagnsticos
o teraputicos. La cisterna cerebelobulbar es el lugar de eleccin en lactantes y nios de corta edad; la cisterna lumbar se
utiliza sobre todo en el adulto (v. cap. 4, fig. C4-18). Para la puncin se introduce cuidadosamente la aguja a travs de la
membrana atlantooccipital posterior hasta llegar a la cisterna. El espacio subaracnoideo o el sistema ventricular tambin
pueden abordarse para medir o monitorizar la presin del LCR, inyectar antibiticos o administrar medios de contraste para
tcnicas de diagnstico por la imagen.
Hidrocefalia
La sobreproduccin de LCR, la obstruccin al flujo del LCR o la interferencia en su absorcin dan lugar a un exceso
de lquido en los ventrculos cerebrales y a un aumento de tamao de la cabeza, proceso que se denomina hidrocefalia
obstructiva (fig. C7-20 A). El exceso de LCR dilata los ventrculos, adelgaza la corteza cerebral y separa los huesos de la
bveda craneal en el lactante. Aunque la obstruccin puede producirse en cualquier localizacin, el bloqueo suele ocurrir
en el acueducto mesenceflico (fig. C7-20 B) o en un foramen interventricular. La estenosis del acueducto puede producirse
por un tumor cercano en el mesencfalo, o bien por residuos celulares despus de una hemorragia intraventricular, o por
infecciones bacterianas o micticas del sistema nervioso central (Corbett et al., 2006).
El bloqueo de la circulacin del LCR produce dilatacin de los ventrculos superiormente al punto de la obstruccin, con
presin sobre los hemisferios cerebrales. Este proceso comprime el cerebro entre el lquido ventricular y los huesos de la
calvaria. En el lactante, la presin interna da lugar a que el encfalo y la calvaria se expandan, debido a que las suturas y
las fontanelas se hallan todava abiertas. Puede colocarse un sistema de drenaje artificial para esquivar el bloqueo y
permitir que escape el LCR, lo que reduce las lesiones cerebrales.
En la hidrocefalia comunicante no est alterado el flujo del LCR a travs de los ventrculos ni hacia el espacio
subaracnoideo, pero el movimiento del LCR desde este espacio al sistema venoso se halla parcial o totalmente bloqueado.
El bloqueo puede producirse por ausencia congnita de las granulaciones aracnoideas, o bien stas pueden quedar
bloqueadas por la presencia de hemates a causa de una hemorragia subaracnoidea (Corbett et al., 2006).
interna. Una de las arterias cerebrales anteriores a menudo es pequea en la parte proximal de su curso; la arteria
comunicante anterior es mayor de lo habitual en estos individuos. Estas variaciones pueden ser clnicamente significativas
si aparecen embolias o patologa arterial.
FIGURA C7-21.
Con el tiempo, especialmente en los individuos con hipertensin (presin arterial elevada), la parte dbil de la pared del
aneurisma se expande y puede romperse (fig. C7-21 C), con paso de la sangre al espacio subaracnoideo. La rotura sbita
de un aneurisma suele producir una cefalea muy intensa, casi insoportable, y rigidez de nuca. Estos sntomas se deben a una
hemorragia importante en el espacio subaracnoideo.
Infarto cerebral
La presencia de una placa ateroesclertica en un recodo arterial (p. ej., en la bifurcacin de una arteria cartida
comn) produce un estrechamiento (estenosis) progresivo de la arteria, con dficits neurolgicos graves y progresivos (fig.
C7-22). Un mbolo se desprende de la placa y discurre por el torrente sanguneo hasta que queda alojado en una arteria,
habitualmente una rama intracraneal demasiado pequea como para permitir que siga avanzando. Este fenmeno suele
producir un infarto cortical agudo, o insuficiencia brusca de la llegada de sangre arterial al cerebro (p. ej., del lbulo
parietal izquierdo). La interrupcin del aporte sanguneo durante 30 s altera el metabolismo cerebral; despus de 1-2 min
puede perderse la funcin neurolgica, y al cabo de 5 min la falta de oxgeno (anoxia) puede producir un infarto cerebral.
La recuperacin rpida del aporte de oxgeno puede contrarrestar el dao cerebral (Elkind, 2010).
FIGURA C7-22.
Puntos fundamentales
ENCFALO
Partes del encfalo. Los dos hemisferios de la corteza cerebral, separados por la hoz del cerebro, son los rasgos
dominantes del encfalo humano. Aunque el patrn de circunvoluciones (giros) y surcos es muy variable, otras
caractersticas del encfalo, incluido su tamao global, son muy constantes de un sujeto a otro. A efectos descriptivos,
cada hemisferio cerebral est dividido en cuatro lbulos que estn relacionados con los huesos suprayacentes
homnimos, aunque los lmites de unos y otros no coinciden. El diencfalo constituye el ncleo central del encfalo.
El mesencfalo, el puente y la mdula oblongada componen el tronco del encfalo; la mdula oblongada se contina con
la mdula espinal. El cerebelo es la masa enceflica subtentorial que ocupa la fosa craneal posterior.
Ventrculos del encfalo. En el centro de cada hemisferio cerebral hay un ventrculo lateral; por lo dems, el sistema
ventricular del encfalo es impar y est constituido por formaciones medias que se comunican con el espacio
subaracnoideo que rodea al encfalo y a la mdula espinal. Los plexos coroideos secretan el LCR al interior de los
ventrculos, y el lquido sale de ellos hacia el espacio subaracnoideo. El LCR es absorbido hacia el sistema venoso,
normalmente al mismo ritmo con que se produce, a travs de las granulaciones aracnoideas relacionadas con el seno
sagital superior.
Irrigacin arterial y drenaje venoso del encfalo. El aporte continuo de oxgeno y nutrientes es esencial para las
funciones del encfalo. El encfalo recibe un doble aporte de sangre desde las ramas cerebrales de las arterias
cartidas internas y vertebrales. Las anastomosis entre estas arterias constituyen el crculo arterial del cerebro.
Tambin existen anastomosis entre las ramas de las tres arterias cerebrales sobre la superficie del cerebro. En el
adulto, si se bloquea una de las cuatro arterias que llevan sangre al encfalo, las restantes no suelen ser capaces de
aportar una circulacin colateral suficiente; por lo tanto, se produce un trastorno del flujo sanguneo cerebral (isquemia)
y un ictus isqumico. El drenaje venoso del encfalo se produce a travs de los senos venosos de la duramadre y las
venas yugulares internas.
rbitas
Las rbitas son cavidades seas bilaterales en el esqueleto facial. Su aspecto es semejante al de pirmides cuadrangulares
huecas, con sus bases dirigidas anterolateralmente y sus vrtices posteromedialmente (fig. 7-44 A). Las paredes mediales de
ambas rbitas, separadas por las celdillas etmoidales y las porciones superiores de la cavidad nasal, son casi paralelas,
mientras que sus paredes laterales forman aproximadamente un ngulo recto (90o).
Por lo tanto, los ejes de las rbitas divergen unos 45o. Sin embargo, los ejes pticos (ejes de la mirada, direccin o lnea
visual) de ambos globos oculares son paralelos, y en la posicin anatmica van dirigidos anteriormente (mirada al frente) al
estar los globos oculares en la posicin primaria. Las rbitas y la regin orbitaria anterior a ellas contienen y protegen los
globos oculares y las estructuras visuales accesorias (fig. 7-45), que son:
Los prpados, que estn unidos a las rbitas anteriormente y controlan la exposicin del globo ocular anterior.
FIGURA 7-44. rbitas y ubicacin en ellas de los globos oculares. A) Obsrvese la disposicin de las rbitas entre s y con respecto a los ejes pticos (lnea de
mirada). Las rbitas estn separadas por celdillas etmoidales y la parte superior del tabique y la cavidad nasal. B) Paredes seas de la rbita. La vista anterolateral ofrece
una imagen de la rbita y el vrtice, que se encuentran en el plano sagital y no se aprecian bien en la vista anterior.