Alur Asuhan Kebidanan Berkelanjutan

ALUR ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN
(CONTINUITY OF CARE)
IBU HAMIL
Patologis
Fisiologis
Penerapan asuhan kebidanan pada
kehamilan fisiologis :
TM I : 1x kunjungan (UK 1-12 mgg)
TM II : 1x kunjungan (UK >12-28 mgg)
TM III : 2x kunjungan (UK >28-40 mgg)
Rujuk
BERSALIN
Fisiologis
Pemantauan Kemajuan persalinan dengan partograf :

- Kala I, II, III, dan IV
Rujuk
NIFAS
BBL
Fisiologis
Patologis
Patologis
Patologis
Fisiologis
Rujuk
Penerapan asuhan kebidanan pada
BBL, neonatus fisiologis :
- Kunjungan I (umur 6-48
jam)
- Kunjungan II (umur 3-7
hari)
- Kunjungan III (umur 28
hari)
Rujuk
Penerapan asuhan kebidanan pada ibu
nifas fisiologis :
- Kunjungan I (PP 6 jam 3 hari)
- Kunjungan II (PP 4 28 hari)
- Kunungan III (PP 29 42 hari)
KB
- Kunjungan I (4-7 hari PP) = Konseling pelayanan KB

- Kunjungan II (8-14 PP) = Evaluasi konseling pelayanan KB
FORMULIR DATA
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Tanggal pengkajian
No. pengkajian
No. rekam medik
: 17 Maret - 2016
: 001
: 336
1. PENGUMPULAN DATA
1.1
DATA SUBJEKTIF
1.1.1 BIODATA
Nama Ibu
: Ny H
Umur
: 27 Tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
:IRT
Alamat
: Jl. Kramat Raya Puri
Athena 2 Blok C1
Nama Suami : Tn M
Umur
: 31 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat
:JL. Kramat raya
Puri Athena 2
Blok C1
1.1.2
ALASAN DATANG
Ibu datang ke Bpm. Hj. Ratna Wilis, SST pukul 08.30 wib, mengatakan ingin
memeriksakan kehamilannya dan sudah sering merasa sakit pinggang.
1.1.3
DATA KEBIDANAN
1.1.3.1 Haid
Menarche
: 14 Tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 7 hari
Jumlah
: 2 kali ganti pembalut
Sifat
: khas
Warna
: merah segar
Dismenore
: nyeri
1.1.3.2 Riwayat Perkawinan
Kawin
: satu kali
Usia Kawin
: 27 tahun
Lama perkawinan : 4 tahun
1.1.3.3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :G2P1A0

Anak
Usia
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Ditolong
Oleh
Penyulit
Aterm
Spontan
Bidan
Tidak
ada
Ini
No
Tahun
Persalinan
Nifas /
Laktasi
JK
BB
PB
Ket
2012
Normal
Pr
3200
47
baik
1.1.3.4 Riwayat Kehamilan Sekarang

a. GPA
: G2 P1 A0
b. HPHT
: 30 - 06 - 2015
c. TP
:07 - 04- 2016
d. Usia Kehamilan :38 Minggu
e. ANC
:TM 1: 1 kali di BPM Hj. Ratna Wilis, SST
TM 2 : 2 kali di BPM Hj. Ratna Wilis, SST
TM 3 : 5 BPM Hj. Ratna Wilis, SST
f. TT
:TT 1 : 20 01 - 2016 TT 2 : 20 02 - 2016
g. Tablet Fe
: Sudah diberikan
h. Gerakan Janin : Sudah dirasakan
i. Tanda Bahaya Selama Hamil : Tidak ada
j. Keluhan/Kelainan Selama Kehamilan : Tidak ada
1.1.4 DATA KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita
TB : Tidak ada
Jantung
: Tidak ada kelainan
Malaria
: Tidak ada
Ginjal
Hipertensi : Tidak ada
DM
: Tidak ada
2. Riwayat opersi yang pernah diderita
SC
: Tidak pernah
Appendiks : Tidak pernah
3. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi :Tidak ada
Diabetes : Tidak ada
Gamely
: Tidak ada
4. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB
: Pernah
Pernah menjadi akseptor KB : Pernah
Jenis KB : Suntik KB 3 bulan
Alasan berhenti : ingin mempunyai anak lagi
Jumlah anak yang diinginkan :4 orang

1.1.5
DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Nutrisi
Pola makan
:3 kali / hari
Porsi
: 1piring nasi, 1 mangkok sayur,1 potong ikan dan buah
Pola minum
: 8 gelas /hari
Keluhan
: tidak ada
Pantangan
: tidak ada
Eliminasi
BAK
: 5 -6 kali/hari
BAB
: 1 2 kali/hari
Istirahat dan tidur
Tidur siang
: 2 jam/hari
Tidur malam
: 8 jam/hari
Olahraga dan rekreasi
Olahraga
: jalan pagi
Rekreasi
: satu minggu sekali
Personal hygiene
Gosok gigi
: 3 kali/hari
Mandi
: 2 kali/hari
Ganti pakaian dalam : 2kali/hari dan ganti jika terasa lembab
1.1.6
DATA PSIKOSOSIAL
1. Pribadi
Harapan terhadap kehamilan
: ibu dan janin dalam keadaan sehat
Rencana melahirkan
:BPM Hj. Ratna Wilis, SST
Persiapan yang dilakukan
: BPJS, mental dan dukungan keluarga
Rencana menyusui
: ASI Eklusif
Rencana merawat anak
: sendiri
2. Suami dan keluarga
Harapan suami dan keluarga
: BPJS, pakaian bayi dan ibu, materi,
Dan kendaraan.
3. Budaya
Kebiasaan / adat istiadat
: tidak ada
DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: composmentis
Suhu
:37C
Keadaan umum : baik
BB sebelum hamil
: 45 kg
Tekanan darah : 110/80 mmHg
BB sekarang
: 56kg
RR : 24 x/m
Tinggi badan
:160 cm
Nadi
: 82 x/m
LILA
: 24 cm
1.2
1.2.1
1.2.2
PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Inspeksi
Kepala
: Simetris
Rambut
: Hitam, tidak ada ketombe
Mata
- Scklera
: tidak ikterik
- Konjungtiva
: merah muda, tidak pucat
Hidung
: tidak ada polip
Mulut
- Caries
: tidak ada karies
- Stomatitis
: tidak ada stomatitis
- Lidah
: bersih
Gigi
- Gigi
: bersih, tidak ada gigi berlubang
- Plak/karang gigi
: tidak ada
Muka
- Odema
: tidak odema
- Cloasma gravidarum: tidak ada
Leher
- Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran
- Kelenjar tiroid
- Vena jugularis
Payudara
- Bentuk/ukuran
: Normal, simetris
- Areola mammae
: hyperpigmentasi
- Putting susu
: menonjol
- Colostrum
: ada
Abdomen
- Pembesaran
: sesuai usia kehamilan
- Strie livide
:tidak ada
- Strie albicans
: ada
- Linia nigra
: ada
- Linia alba
: tidak ada
- Luka bekas operasi :tidak ada
Genetali Eksterna
- Kebersihan
: bersih
- Varices
: tidak ada
- Odema
: tidak odema
- Kelenjar bartholini : tidak ada
Ekstremitas bawah
- Odema
: tidak ada
- Varices
: tidak ada
- Pergerakan
: baik
Ekstremitas atas
- Odema
- Pergerakan
2. Palpasi
Leopold I
Leopold II
Leopold III
: tidak odema
: baik
:TFU 3 jari di bawah Px (Mx=35 cm), pada
bagian atas teraba bulat, Lunak, dan tidak
melenting (bokong )
:Pada bagian kanan terdapat panjang , keras
Seperti papan ( punggung ) dan sebelah
kiriTerdapat bagian bagian kecil ( ekstermitas )
: bagaian terbawah terdapat bulat, keras dan
Melenting ( kepala )
: sudah masuk PAP (3/5)
:3.565Gram
Leopold IV
TBJ
Auskultasi
DJJ
:sudah terdengar
Frekuensi
: 132 x/m
Lokasi
: disebelah kanan bawah pusat
Perkusi
Reflek patella
: +/+
Pemeriksaan penunjang
Darah
- HB
: tidak dilakukan
Urine
- Protein
: tidak dilakukan
- Glukosa
: tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul (dilakukan pada primigravida)
- Distansia spinarum : tidak dilakukan
- Distansia cristarum : tidak dilakukan
- Conjungata eksterna: tidak dilakukan
- Lingkar panggul
: tidak dilakukan
II. ANALISA DATA
Diagnosa
Masalah
Kebutuhan
Diagnosa potensial
Masalah
Kebutuhan
: G2P1A0 hamil 38 minggu JTH Presentai kepala

:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
III. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan 6 langkah
efektif mencuci tangan
- Bidan telah melakukannya

2. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa
keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik
- Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
3. Memberitahu kepada ibu bahwa sakit pinggang yang dirasakan ibu adalah
hal wajar yang dialami ibu hamil pada Trimester III karena adanya
penurunan kepala bayi kedalam rongga panggul.
4. Memberi tahu ibu untuk istirahat yang cukup
- ibu mengerti dengan penjelasan bidan
5. Memberi tahu ibu untuk makan yang sehat dan bergizi
6. Memberitahu ibu mengenai tanda persalinan
7. Memberi tahu ibu dan keluarga tentang persiapan perslinan.
8. Memberitahuibu untuk melakukan kunjungan ulang ketika ibu mengalami
salah satu tanda-tanda persalinan atau jika ibu ada keluhan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal pengkajian
: 27Mei 2016
No. pengkajian
:336
No. rekam medic
: 001
1 PENGUMPULAN DATA
1.1 DATA SUBJEKTIF
1.2.3 BIODATA
Nama Ibu
: Ny H
Umur
: 26 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
:IRT
Alamat
: Jl. Kramasan raya Puri
Athena 2 Blok C 1
1.2.4
Nama Suami
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: Tn M
: 31 Tahun
: Islam
: Indonesia
: SMA
: Buruh
:Jl. Kramasan
Raya Puri
Athena 2
Blok C1
ALASAN DATANG
Ibu datang ke BPM Hj. Ratna Wilis, SST pukul 23.30 wib, mengatakan ingin
memeriksakan kehamilannya dan sudahkeluar lendir bercampur darah.
1.2.5
DATA KEBIDANAN
1.2.5.1 Haid
Menarche
: 14 Tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 7 hari
Jumlah
: 2 kali ganti pembalut
Sifat
: khas
Warna
: merah segar
Dismenore
: nyeri
1.2.5.2 Riwayat Perkawinan
Kawin
: satu kali
Usia Kawin : 20 tahun
Lama perkawinan: 6 tahun
1.2.5.3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :G2P1A0
Usia
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Ditolong
Oleh
Penyulit
Aterm
spontan
Bidan
Tidak ada
Ini
No
Tahun
Persalinan
Nifas /
Laktasi
2012
Normal
Anak
JK
Pr
BB
3200
PB
49
Ket
baik
1.2.5.4 Riwayat Kehamilan Sekarang

GPA
: G2 P1 A0
HPHT
: 30 - 06 - 2015
TP
: 07 - 04 - 2016
Usia Kehamilan
: 38 Minggu
ANC
: TM 1: 1 kali di BPM Hj. Ratna Wilis, SST
TT
: TT 1 : 20 01 - 2016 TT 2 :20 02 - 2016
Tablet Fe
: Sudah diberikan
Gerakan Janin
: Sudah dirasakan
Tanda Bahaya Selama Hamil: Tidak ada
Keluhan/Kelainan Selama Kehamilan : Tidak ada
1.2.6
1.2.7
DATA KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah diderita
TB : Tidak ada
Jantung
Malaria : Tidak ada
Ginjal
Hipertensi
: Tidak ada
DM
: Tidak ada
Riwayat opersi yang pernah diderita
SC : Tidak pernah
Appendiks
: Tidak pernah
Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi
: Tidak ada
Diabetes : Tidak ada
Gamely : Tidak ada
Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB : Pernah
Pernah menjadi akseptor KB
: Pernah
Jenis KB : Suntik KB 3 bulan
Alasan berhenti : ingin mempunyai anak
Jumlah anak yang diinginkan
: 2 orang
DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Nutrisi
Pola makan
: 3 kali / hari
Porsi
: 1piring nasi, 1 mangkok sayur,1 potong ikan dan buah
Pola minum
: 8 gelas /hari
Keluhan
: tidak ada
Pantangan
: tidak ada
Eliminasi
BAK
: 5 -6 kali/hari
BAB
: 1 2 kali/hari
Istirahat dan tidur

Tidur siang
: 2 jam/hari
Tidur malam
: 8 jam/hari
Olahraga dan rekreasi
Olahraga
: jalan pagi
Rekreasi
: satu minggu sekali
Personal hygiene
Gosok gigi
: 3 kali/hari
Mandi
: 2 kali/hari
Ganti pakaian dalam : 2kali/hari dan ganti jika terasa lembab
1.2.8 DATA PSIKOSOSIAL
Pribadi
Harapan terhadap kehamilan
Rencana melahirkan
: BPM Hj. Ratna Wilis, SST
: BPJS, mental dan dukungan keluarga
Rencana menyusui
: ASI Eklusif
Rencana merawat anak
: sendiri
Suami dan keluarga
Harapan suami dan keluarga
: BPJS, pakaian bayi dan ibu, materi,
Dan kendaraan.
Budaya
Kebiasaan / adat istiadat
: tidak ada
1.3 DATA OBJEKTIF
1.3.1 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: composmentis
Suhu
: 37,3C
Keadaan umum : baik
BB sebelum hamil : 45 kg
BB sekarang
: 56 kg
RR
: 23 x/m
Tinggi badan
: 160 cm
Nadi
: 80 x/m
LILA
: 24 cm
1.3.2 PEMERIKSAAN KEBIDANAN
2 Inspeksi
Kepala
: Simetris
Rambut
Mata
- Scklera
: tidak ikterik
- Konjungtiva
Hidung
: tidak ada polip
Mulut
- Caries
: tidak ada karies
- Stomatitis
- Lidah
: bersih
Gigi
- Gigi
: bersih, tidak ada gigi berlubang
- Plak/karang gigi
: tidak ada
Muka
- Odema
: tidak odema
- Cloasma gravidarum
: tidak ada
Leher
- Kelenjar limfe
- Kelenjar tiroid
- Vena jugularis
Payudara
- Bentuk/ukuran
: Normal, simetris
- Areola mammae
: hyperpigmentasi
- Putting susu
: menonjol
- Colostrum
: ada
Abdomen
- Pembesaran
: sesuai usia kehamilan
- Strie livide
: tidak ada
- Strie albicans
: ada
- Linia nigra
: ada
- Linia alba
: tidak ada
- Luka bekas operasi
:tidak ada
Genetali Eksterna
- Kebersihan
: bersih
- Varices
: tidak ada
- Odema
: tidak odema
- Kelenjar bartholini
: tidak ada
Ekstremitas bawah
- Odema
: tidak ada
- Varices
: tidak ada
- Pergerakan
: baik
Ekstremitas atas
- Odema
: tidak odema
- Pergerakan
: baik
Palpasi
Leopold I
: TFU : 35 cm, pada bagian atas teraba bulat,
Lunak, dan tidak melenting ( bokong )
Leopold II
: pada bagian kanan terdapat panjang , keras
Seperti papan ( punggung ) dan sebelah kiri
Terdapat bagian bagian kecil ( ekstermitas )
Leopold III
: bagaian terbawah terdapat bulat, keras dan
Melenting ( kepala )
Leopold IV
: sudah masuk PAP ( Hodge IV )
5
6
TBJ
: 3.565 Gram
Auskultasi
DJJ
: ada
Frekuensi
: 132 x/m
Lokasi
: disebelah kanan bawah pusat
Perkusi
Reflek patella
: +/+
Pemeriksaan penunjang
Darah
- HB
: tidak dilakukan
Urine
- Protein
: tidak dilakukan
- Glukosa
: tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul (dilakukan pada primigravida)
- Distansia spinarum : tidak dilakukan
- Distansia cristarum : tidak dilakukan
- Conjungata eksterna: tidak dilakukan
- Lingkar panggul
: tidak dilakukan
II. ANALISA DATA

Diagnosa
Masalah
Kebutuhan
Diagnosa potensial
Masalah
Kebutuhan
: G2P1A0Inpartu kala 1 fase aktif, JTH Preskep,

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
III. PENATALAKSANAAN
- Bidan telah melakukannya dengan benar
2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dalam dan tanda-tanda vital
ibu bahwa semua dalam keadaan baik
3. Melakukan informent concent kepada ibu dan keluarganya
4. Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak cemas dan
tidak gelisah
5. Menganjurkan kepada ibu untuk makan dan minum untuk menambah
tenaga ibu saat meneran
6. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri agar kepala janin cepat turun
- Ibu mengerti dan mau melakukannya

7. Mengajarkan kepada ibu tekhnik pernafsan yang benar
8. Melakukan observasi menggunakan partograf setiap 30 menit sekali
9. Melakukan asuhan sayang ibu dengan menggosok-gosok punggung ibu
untuk mengurasi rasa cemas dan sakitnya
10. Mempersiapkan alat partus set, heaching set, obat-obatan dan pakaian ibu
serta bayi
11. Melakukan pengosongan kandung kemih ibu dengan cateterisasi.
Lembar Observasi Kala I
N
O
Tgl/
Jam
Observasi
DJJ
HIS
TD
Pembukaan Penurunan
23.30
132
5x/
m
100/
70
23
83
36
9cm
00.00
140
5x/
m
100/
70
23
85
36
10 cm
Ketuban
Penyusupan
Urine
Hodge III
Utuh
Ubun- ubun
Hodge IV
Spontan
Ubun- ubun
80 cc
KALA II
Tanggal pengkajian : 28 Maret2016
Pukul : 00.05WIB
I.
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sudah tidak tahan lagi karena sakitnya semakin sakit dan
merasakan seperti ingin BAB.
II.
OBJEKTIF
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional
: Baik
HIS
: 5x1045
DJJ
: 132 x/m
Perineum
: menonjol
Vulva/vagina
: membuka
Anus
: ada tekanan
Pemeriksaan dalam
Portio
: Tidak teraba lagi
Pembukaan
: 10 cm
Penipisan
: ada
Ketuban
: Utuh
Presentasi
: Kepala
Petunjuk
: Ubun ubun kecil
Penurunan
Hodge IV
III.
ANALISA DATA
Diagnosa
: Inpartu kala II janin tunggal hidup (JTH),

presentasi kepala.
: Tidak Ada
Masalah
Kebutuhan : Tidak ada
Diagnosa potensial
: Tidak ada
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan : Tida ada
IV.
PENATALAKSANAAN
1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan 6
langkah efektif mencuci tangan
2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap
- Ibu mengetahui hal tersebut
3. Mengajarkan kepada ibu tekhnik meneran yang benar, memposisikan
ibu pada posisi yang nyaman (Litotomi)
- Ibu mngerti dengan penjelasan bidan
4. Melakukan pertolongan persalinan ketika kepala bayi telah nampak 56 Cm didepan Vulva, melindungi perineum dengan tangan kanan yang
dilapisi kain bersih dan meletakan tangan kiri dikepala bayi agar tidak
terjadi defleksi, setelah kepala bayi lahir lakukan pemeriksaan apakah
ada lilitan tali pusat dan biarkan kepala bayi melakukan putaran paksi
luar. Melahirkan bahu dengan meletakkan tangan dikepala bayi secara
bivariental, lalu menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu atas,
tarik curam keatas untuk melahirkan bahu bawah, dan lahirkan tubuh
bayi dengan sanggah susur. Pukul 00.15 WIB bayi lahir spontan,
dengan nilai apgar 8, berat badan bayi 3.200 gram dan panjang badan
48 cm. Melakukan inisiai menyusu dini (IMD) segera setelah bayi
lahir.
- Bidan telah melakukannya dengan benar dan sesuai prosedur
KALA III
Tanggal pengkajian : 28Maret 2016
I.
SUBJEKTIF
II.
OBJEKTIF
Keadaan umum
Kesadaran
Keadaan emosional
Tali pusat
Uterus
III.
IV.
ANALISA DATA
Diagnosa
Masalah
Kebutuhan
Diagnosa potensial
Masalah
Kebutuhan
Pukul : 00.30 WIB
: Composmentis
: Baik
: 48 cm
: Baik
:P2A1 manajemen aktif kala III

:Tidak ada
:Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Masase perut ibu untuk melihat apakah ada janin kedua.
2. Menyuntikan oksitosin 1 UI pada 1/3 paha atas bagian distal lateral
3. Lakukan manajemen aktif III jika terlihat adanya tanda-tanda
pelepasan plasenta pindahkan klem pada tali pusat 5-10 Cm di depan
vulva melakukan tindakan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
sejajar dengan lantai dengan cara tangan kiri melakukan dorso kranial
dan tangan kanan menarik tali pusat, ketika plasenta sudah terlihat
lahirkan plasenta dengan kedua tangan dengan cara memegang
plasenta lalu putasr searah jarum jam, plasenta lahir pukul 01.00 WIB
setelah plasenta lahir seluruhnya lakukan pemeriksaan kelengkapan
kotiledon dan selaput plasenta
4. Lakukan eksplorasi kedalam uterus
- Bidan telah melakuaknnya
5. Melakukan massase pada perut ibu, memeriksa laserasi pada jalan
lahir dan terdapat lasersi derajat II
6. Lakukan anastesi dengan lidocain lalu lakuakan heaching secara
subcutis
7. Membersihkan ibu dari darah
8. Mengganti baju ibu dan memakaikan pembalut pada ibu

9. Merapihkan alat-alat dan lakukan dekontaminasi alat bekas pakai.
KALA IV
Pengkajian dilakukan pada tanggal :28 Maret 2016
Pukul :01.30WIB
I.
SUBJEKTIF
II.
OBJEKTIF
Keadaan umum
Kesadaran
: Composmentis
Keadaan emosional
: Baik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Polse
:78 x/m
Respirasi
: 24 x/m
Suhu
: 37,3C
Kontraksi uterus
TFU
:3 jari dibawah pusat
Kandung kemih
: kosong
Perdarahan
:50 cc
III.
IV
ANALISA DATA
Dignosa
Masalah
Kebutuhan
Diagnose potensial
Masalah
Kebutuhan
:P2A1 kala IV
: tidak ada
:tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
PENATALAKSANAAN
2. Membersihkan ibu dari darah
3. Melakukan Caterisasi pada ibu untuk mengososngkan kandung kemih,
4. Memakaikan pembalut pada ibu,
5. Mengganti baju ibu,
6. Memeriksa kontraksi uterus (uterus teraba keras dan bundar),
mengobservasi perdarahan, TFU, dan kandung kemih setiap 15 menit
pada 1 jam pertama, dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua.
7. Memberikan minum kepada ibu,
8. Melakukan pendokumentasian dan pembuatan partograf lalu

9. Memindahkan ibu ke kamar perawatan masa nifas untuk dilakukan
pemantauan lebih lanjut.
Pemantauan Persalian Kala IV
Jam
Waktu
Ke
Tekanan Darah
Nadi Suhu
Tinggi Fundus Uteri
Kontraksi
Uterus
Kandung
Kemih
Perdarahan
1.
01.30
120/70 mmHg
78
37,3
3 jari bawah pusat
Baik
100 cc
50 cc
2.
01.45
02.00
02.15
02.45
110/70 mmHg
110/70 mmHg
110/70 mmHg
110/80 mmHg
83
83
83
83
36,6
36
36
36
3 jari bawah pusat

2 jari bawah pusat
2 jari bawah pusat
2 jari bawah pusat
Baik
Baik
Baik
Baik
kosong
kosong
kosong
kosong
50 cc
50 cc
50 cc
50 cc
03.15
110/80 mmHg
83
36
2 jari bawah pusat
Baik
kosong
50 cc
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal Pengkajian
Waktu. Pengkajian
No. rekam medic
1.
1.2
:28Maret 2016
: 07.30 WIB
: 336
PENGUMPULAN DATA
1.1 DATA SUBJEKTIF
1.1.1 Biodata
1.1.2 Alasan Datang (ditulisan kecuali 6 jam postpartum)
a. Riwayat Persalian
Jenis persalinan
: Normal
Penolong
: Bidan
Tanggal lahir
: 28Maret 2016
Jam lahir
:00.15WIB
Jenis kelamin
:Perempuan
BBL
:3.200 gram
PBL
: 48 cm
Keadaa anak
: Baik
Indikasi
: Tidak ada
Tindakan pada masa persalian
:tidak ada
DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: Baik
RR
: 22 x/m
Kesadaran
: Composmentis Nadi
:78 x/m
Tekanan darah
: 110/80 mmHg Suhu
:37,2C
b. Pemeriksaan kebidanan
Inspeksi
Kepala
: Simetris
Rambut
Mata
Scklera
: tidak ikterik
Konjungtiva
Hidung
: tidak ada polip
Mulut dan gigi
Stomatitis
: tidak ada
Lidah
Caries
: tidak ada
Muka
: Simetris
Leher
: Tidak ada pembengkakan
Payudara
Bentuk / ukuran
: Normal / Simetris
Areola mammae
: Hypepigmentasi
Putting susu
Colostrum
ASI
Abdomen
Genetalia eksterna
Perineum
Perdarahan
Jenis lokhea
Warna
Ektrimitas bawah
Odema
Varices
Palpasi
TFU
Kontraksi uterus
Involusi uteri
Inspekulo
1.3 ANALISA DATA
Diagnosa
Masalah
Kebutuhan
Dianosa potensial
Masalah
Kebutuhan
: Menonjol
: Ada
: Eklusif
: Simetris
: Normal
: 50 cc
:Rubra
: Merah
: tidak odem
: tidak ada
:1 jari dibawah pusat
: Baik
: tidak ada
: tidak dilakukan
: P2A0 6 jam pospartum

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tdak ada
1.4 PENATALAKSANAAN
2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan, mengajari ibu untuk selalu
mengganti kassa setiap BAK, BAB dan setelah mandi
3. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI secara Ekslusif selama 6 bulan
kepada bayinya tanpa diberikan makanan tambahan apapun
4. Mengajarkan kepada ibu tekhnik menyusui yang benar
5. Memberi tahu ibu untuk mengonsumsi makanan yang sehat dan bergizi
6. Anjurkan ibu untuk istirahat dan jangan melakukan aktivitas yang berat
- Ibu mengerti dengan penjelsan bidan
7. Mengajarkan ibu tentang mobilisasi, dan memberitahu ibu tentang kunjungan

ulang.
- Ibu mengerti dan mau melakukan yang di jelaskan bidan.
CATATAN HASIL PELAYANAN IBU NIFAS

No
1.
2.
Jenis Pemeriksaan
Keadaan umum
Tanda-tanda vital :
12. TD (mmHg)
13. Suhu (oC)
14. Respirasi (kali/menit)
15. Nadi (kali/menit)
3.
4.
5.
6.
Perdarahan pervaginam
Kondisi perineum
Tanda-tanda infeksi
Kontraksi Rahim
7.
Tinggi fundus uteri
8.
9.
10.
11.
Pemeriksaan payudara & anjuran

pemberian ASI eksklusif
Lokhia dan perdarahan
Pemberian kapsul Vit.A
Pelayanan kotrasepsi
pascapersalianan
Kunjungan I (648 jam)
Kunjungan II
(3-7 hari)
Kunjungan III
(8-28 hari)
Tgl : 28/03/16
Baik
Tgl :03/04/16
Baik
Tgl :10/05/16
Baik
110/780 mmHg
37,2C
22x/m
78 x/m
110/80 mmHg
36,7C
24 x/m
76 x/m
110/80 mmHg
36,8C
23 x/m
80 x/m
Baik
Tidak ada
Baik
3 Jari di bawah
pusat
Baik
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Sepusat
Sepusat
Dilakukan
Dilakukan
Dilakukan
Sesuai hari
Diberikan
Suntik KB 3
Bulan
Sesuai hari
Tidak lagi
Suntik KB 3
Bulan
Sesuai hari
Tidak lagi
Suntik KB 3
Bulan
12.
Penanganan risiko tinggi dan

komplikasi pada nifas
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
13.
Memeriksa masalah/keluhan ibu

tindakan (terapi/rujukan/umpan
balik)
Tidak dilakukan
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
14.
Nama pemeriksaan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal pengkajian :28 maret 2016
No. pengkajian
: 001
No. rekam medik
: 336
I.
1.1
1.1.1
1.1.2
1.2
1.2.1
PENGUMPULAN DATA
DATA SUBJEKTIF
Biodata
Nama bayi
: By Ny H
Umur bayi
: 0 hari
Tgl/jam lahir : 28 Maret 2016 / 00.15 WIB
Jenis kelamin :Perempuan
BBL bayi
:3.200 gram
PBL bayi
: 48 cm
Kelahiran
Nama ibu
: Ny H
Nama suami
: Tn M
Umur
: 27 Tahun
Umur
: 31 Tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Suku/bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Jl. Kramat Raya Puri Athena 2 Blok C1
Riwayat persalinan
a. Jenis persalianan
: Normal
b. Ditolong oleh
: Bidan
c. Ketuban pecah
: Spontan
d. Indikasi
: Tidak ada
e. Tindakan pasca persalinan
: Tidak ada
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Keadaan umum
RR
Nadi
Suhu
Kepala
Perut
Tali pusat
Anus
: Composmentis
: Baik
: 42 x/m
: 135 x/m
: 36,8C
: Ada Caput
: Simetris
: Normal
: Ada ( + )
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
Pemriksaan khusus (APGAR SCORE)

No.
Kriteria
1.
Apereance
2.
Polse
3.
Grimace
4.
Activity
5.
Respiration
Total
Pemriksaan reflek
a. Reflek Moro
b. Reflek Rooting
c. Reflek Succing
d. ReflekSwallowing
Antropometri
a. BBL
b. PBL
c. Lingkar kepala
d. Lingkar dada
e. Lila
Eliminasi
Urine
Mekoniun
:+
:+
:+
:+
1-5 menit
2
1
1
2
2
8
5-10 menit
2
2
2
2
2
10
e. Reflek Tonic Neck : f. Reflek Palmar Graf : +

g. Reflek Gallant
:+
h. Reflek Bablinsky : +
: 3.200 gram
: 48 cm
: 32 cm
: 34 cm
: 11 cm
: sudah keluar
: belum keluar
1.3
1.4
Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi
Sidik Telapak Kakii Kanan Bayi
Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu
Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu
ANALISA DATA
Diagnose
Masalah
Kebutuhan
Diagnose potensial
Masalah
Kebutuhan
: By Ny.H Usia 0 hari

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
PENATALAKSANAAN
- Bidan telah melakukannya dengan benar
2. Memberikan bayi salep mata dan diinjeksi Vit.K

3. Melakukan imunisasi HB0 dan menganjurkan ibu untuk melakukan
imunisasi dasar serta lanjutan kepada bayinya
4. Menjaga kehangatan bayi, memberitahu kepada ibu tentang perawatan
tali pusat dengan mengganti kassa steril setiap hari atau jika lembar
5. Memberitahu kepada ibu untuk memberikan ASI secara ekslusif
selama 6 bulan tanpa diberi makanan tambahan.
CATATAN KEGIATAN BAYI BARU LAHIR
Kunjungan Kunjungan
No.
Jenis pemeriksaan
I (6-48
II (3-7
jam)
hari)
Tgl
Tgl
:28/03/16
:03/04/16
1.
Berat badan (Kg)
3.200 gr
3200 gr
2.
Panjang badan (cm)
48 cm
48 cm
o
3.
Suhu ( C)
36,8C
36,3C
4.
Tanyakan ibu, bayi sakit apa?
Tidak
Tidak
Memeriksa kemungkinan
penyakitsangat berat atau infeksi
bakteri
42x x/m
5.
38 x/m
Frekuensi napas(kali/menit)
Frekuensi denyut nadi
135 x/m
132 x/m
(kali/menit)
6.
Memeriksa adanya diare
7.
Memeriksa icterus
Memeriksa kemungkinan berat badan
8.
rendah dan/atau masalah pemberian
ASI
Memeriksa status pemberian Vitamin
9.
K1
10.
Memeriksa stastus imunisasi HB-0
Bagi daerah yang sudah
melaksanakan SHK
Skrining hipotiroid
11.
congenital
Hasil tes skrining
hipotiroid congenital ( - ) /
(+)
Kunjungan
III (8-28
hari)
Tgl
:10/05/16
3400gr
48 cm
36,8C
Tidak
12.
13.
14.
Konfirmasin hasil SHK

Memeriksa keluhan lain
Memeriksa masalah/keluhan ibu
tindakan (terapi/rujukan/umpan
balik)
Nama pemeriksa
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

Tanggal pengkajian : 10 Mei 2016
No. penngkajian
: 001
No. rekam medik : 336
1.
PENGUMPULAN DATA
1.1
DATA SUBJEKTIF
1.1.1 BIODATA
Nama ibu
: Ny H
Umur
: 27 Tahun
Agama
: Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jl. Kramat raya
Puri athena 2 blok
C1
Nama suami
umur
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
1.1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.2
1.2.1
1.3
: Tn M
: 31 Tahun
: Islam
: Indonesia
: SMA
: Buruh
:Jl. Kramat
raya puri
athena 2 blok
C1
Alasan dating
Ibu datang ke BPM Hj. Ratna Wilis mengatakan ingin menggunakan
KB kembali yaitu KB suntik 3 bulan
Jumlah anak hidup
Laki-laki
: Tidak ada
Perempuan : 2 Orang
Umur anak terakhir
: 1,5 Bulan
Status peserta KB : Baru / Lama / Ganti cara (coret yang tidak perlu)
Cara terakhir KB : KB Alami / Kondom / Pil / Suntikan / IUD /
Implant (coret yang tidak perlu )
DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: Composmentis
Nadi :78 x/m
Keadaan umum : Baik
Suhu :37C
BB : 54 Kg
RR : 24 x/m
PD/Posisi rahim (IUD)
Data Kebidanan
Haid terakhir
: 07 Mei 2016
Hamil / diduga hamil
: Tidak hamil
Jumlah GPA
: G2P1A0
Menyusui / tidak
: ASI Ekslusif
Genetalia eksterna
: Bersih
1.4
2.
3.
Riwayat penyakit
Hipertensi
: Tidak pernah
Hepatitis
: Tidak pernah
Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya: Tidak
pernah
Flour albus kronis
: Tidak pernah
Tumor payudara / Rahim
: Tidak pernah
Diabetes militus
: Tidak pernah
ANALISA DATA
Diagnose
Masalah
Kebutuhan
Diagnose potensial
Masalah
Kebutuhan
: Akseptor Suntik Kb 3 Bulan

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
PENATALAKSANAAN
3.1.1 Pasien Lama(tindakan, kunjungan ulang)
1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan
6 langkah efektif mencuci tangan,
2. memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya bahwa
keadaan ibu normal,
3. memberi tahu ibu tentang keuntungan dan kelemahan KB
suntik,
4. menginjeksi KB suntik 3 bulan secara IM (intra muscular)
pada bagian bokong ibu,
5. memberitahu ibu untuk datang kembali 3 bulan selanjutnya
untuk suntik KB ulang (tanggal 7 Agustus 2016).

Alur Asuhan Kebidanan Berkelanjutan

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Alur Asuhan Kebidanan Berkelanjutan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ALUR ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN

Pemantauan Kemajuan persalinan dengan partograf :

- Kunjungan I (4-7 hari PP) = Konseling pelayanan KB

1.1.3.3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :G2P1A0

1.1.3.4 Riwayat Kehamilan Sekarang

Jumlah anak yang diinginkan :4 orang

DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI

: G2P1A0 hamil 38 minggu JTH Presentai kepala

- Bidan telah melakukannya

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

1.2.5.4 Riwayat Kehamilan Sekarang

Istirahat dan tidur

II. ANALISA DATA

: G2P1A0Inpartu kala 1 fase aktif, JTH Preskep,

- Ibu mengerti dan mau melakukannya

: Inpartu kala II janin tunggal hidup (JTH),

Pukul : 00.30 WIB

:P2A1 manajemen aktif kala III

8. Mengganti baju ibu dan memakaikan pembalut pada ibu

8. Melakukan pendokumentasian dan pembuatan partograf lalu

Tinggi Fundus Uteri

3 jari bawah pusat

3 jari bawah pusat

2 jari bawah pusat

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

: P2A0 6 jam pospartum

7. Mengajarkan ibu tentang mobilisasi, dan memberitahu ibu tentang kunjungan

CATATAN HASIL PELAYANAN IBU NIFAS

Tinggi fundus uteri

Pemeriksaan payudara & anjuran

Kunjungan I (648 jam)

Penanganan risiko tinggi dan

Memeriksa masalah/keluhan ibu

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

Pemriksaan khusus (APGAR SCORE)

e. Reflek Tonic Neck : f. Reflek Palmar Graf : +

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi

Sidik Telapak Kakii Kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu

Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu

: By Ny.H Usia 0 hari

- Bidan telah melakukannya

Konfirmasin hasil SHK

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

: Akseptor Suntik Kb 3 Bulan

You might also like