I.

DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos:___________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____/_______/______

Sexo:______

DNI_____________

Direccin:_____________________________________________________________
Telfono:______________________

Celular:___________________________

Cual es tu Hobby?_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Que actividad realizas en tus ratos libres? _________________________________
______________________________________________________________________
II. FAMILIA:
Actualmente vives con tu familia:

Si

No

Coloca los datos de las personas con quien vives:

N

Parentesco

Nombres

Edad

Sexo

Ocupacin

1.
2.
3.
4.
5.
6.
III. ESTUDIOS:
ESTUDIA

ESTUDI

Grado de estudio:
________________________________

Grado de Estudio alcanzado:

________________________________
Nombre de la I.E:
________________________________
________________________________

Nombre de la I.E.
________________________________
________________________________
Direccin de la I.E.
________________________________
________________________________
NO ESTUDI

Por que dej de estudiar:

________________________________
________________________________

PORQUE NO ESTUDI:________________________________________________
______________________________________________________________________
OTROS ESTUDIOS:
Nombre del curso_______________________________________________________
Nombre de la institucin:_________________________________________________
Actualmente sigues estudiando ese curso:

Si

No

Si

No

III. TRABAJO
Estas trabajando actualmente:

En que se basa tu trabajo:______________________________________________

Dnde estas trabajando:________________________________________________
Direccin:____________________________________________________________
Promedio de ingreso: (Especificar si es semanal, quincenal o mensual)
____________________________________________________________________
IV. PARTICIPACIN EN OTROS GRUPOS:
En que grupos de la comunidad participas:
ONG
Brigadas de la polcia
Fiscales escolares
Club de biblioteca
Iglesia
No participas
Otro: __________________________________________________________
Nombre del grupo donde participas:_____________________________________
En que rea o actividad participas:______________________________________
Direccin:__________________________________________________________

Horario que participas:_______________________________________________

V. DATOS IMPORTANTES:
CUAL ES TU ASPIRACIN PARA EL FUTURO:
Tener una profesin
Formar una familia
Formar una empresa
Lograr mi independencia
No lo he pensando
Otro: _________________________________________________________
DE LOS SIGUIENTES TEMAS: En cual te gustara capacitarte?
Cocina

Gestin de negocios

Bisutera

Msica

Baile

Fotografa

Mecnica

Cosmetologa

Carpintera

Oratoria

Ensamblaje de computadoras
Otros:
___________________________________________________________________
Que actividades o talleres te gustara que se implemente en el PROGRAMA
DE JVENES LDERES?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Qu horarios te gustara que sean las reuniones?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Qu lugares te gustara que sean las reuniones?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________