Clinical signs and symptoms

of Viral Infection

INTRODUCTION
NEW EMERGING DISEASE
BIRD FLU (Influenza A subtype H5N1)
SWINE ORIGIN INFLUENZA INFECTION H1N1 (SOIV)

Types of viral influenza

A,B and C
Subtype depent on

surface antigen

hemaglutinins (H) 16
neuraminidases (N) 9

Spanish Flu type A,

subtype H1N1 (1918)

influenza A (H3N2) virus

pandemic (1968)
Bird Flu type A, subtype

H5N1 (1997)

Viral Transmission
highly contagious viral diseasespread very efficiently
person-to-personcoughing and sneezing
boarding schools
households
offices
medical settings
cruise ships
nursing homes
prisons
semi-closed or closed populations

Incubation
1-4 days with an average of 2 days
Adultsinfectiousday before symptoms begin

5 days after illness onset

3050 % of infected personsasymptomatic
Severely immunocompromised persons can
shed virus for weeks or months.

Signs and symptoms

extremely broadasymptomatic infections severe

illness and death

abrupt onset (50-70% of patients)

fever
chills
muscle aches
headache
anorexia
dizziness
sense of fatigue
nonproductive cough
sore throat
runny nose

Signs and symptoms . cont

Respiratory illness caused by influenza is difficult

to distinguish from illness caused by other

respiratory pathogens on the basis of symptoms
alone !!!
Influenza illness typically resolves after a limited
number of days for the majority of persons, while
cough and malaise can persist for >2 weeks.

Signs and symptoms . cont

Among certain persons, influenza can exacerbate

underlying medical conditions:

Chronic Pulmonary disease

Cardiac disease
Diabetes Mellitus
Malignancy, etc

lead to secondary bacterial pneumonia or primary

influenza viral pneumonia, or occur as part of a coinfection with other viral or bacterial pathogens
Influenza infection associated with :
encephalopathy, transverse myelitis, Reye syndrome,
myositis, myocarditis, and pericarditis

Risk and Comorbid factor

Risk for persons aged >65 years :

Complications
Hospitalization
Deaths

Increase in mortality generally accompanies

influenza epidemics:

from respiratory illness including pneumonia

also from exacerbation of preexisting conditions
such as heart, lung and kidney diseases, and
bacterial superinfections

Dr. Komang Adi Sujendra, Sp.PD

Avian Influenza

Pendahuluan

Flu burung atau avian Influenza (AI) : suatu penyakit

menular yg disebabkan oleh virus influenza tipe A yg pada
umumnya menyerang unggas (burung dan ayam )

AI pd manusia pertama kali ditemukan di Hongkong th

1997, menginfeksi 18 or diantaranya 6 meninggal

Kemudian virus ini merebak di Asia sejak pertengahan

Desember 2003 sampai sekarang

AI selain menyerang unggas dapat juga menyerang

manusia

Bird-flu in humans
Year

Place

Strain

# of cases

# of deaths

Case fatality

1997

Hong Kong

H5N1

18

0.33

1999

Hong Kong

H9N2

0.00

2003

Hong Kong

H5N1

0.50

2003

Netherlands

H7N7

84

0.01

2003

Hong Kong

H9N2

0.00

2004

Viet Nam

H5N1

22

15

0.68

2004

Thailand

H5N1

11

0.64

140

30

0.21

Total

Penyakit ini telah ditemukan sejak 100 tahun lalu di

Italia tepatnya 1878

th 1924-1925 wabah ini merebak di ASInfluenza A

(H5N1) merupakan penyebab flu burung di Hongkong,
Vietnam, Thailand, Kamboja, dan Indonesia.

Influenza A (H5N1) merupakan penyebab flu burung di

Hongkong, Vietnam, Thailand, Kamboja, dan Indonesia.

Virus Avian Influenza

famili orthomyxoviruses

3 tipe : A, B, C

B dan C bersifat ringan dan tidak fatal

Virus Influenza A : 2 petanda protein yaitu protein H

(hemaglutinin) dan N (neuraminidase)

Protein H ada 15 macam (H1 sampai H15), protein N ada 9 macam

(N1 sampai N9)

kombinasi dari kedua prot tsb menghasilkan banyak sekali varian

sub tipe.

Sub tipe yg lazim menyerang manusia adalah kelompok H1,H2,H3 serta

N1 dan N2 disebut sbg Human Influenza

Penyebab kehebohan AI atau Flu burung ini adalah: virus influenza A tipe
H5N1

H5N1 telah menyebar luas di Asia pd populasi unggas sejak 2003 dan
bergerak ke Eropa 2005 dan telah memperluas kisaran inangnya dari
burung ke manusia

Menyebabkan penyakit yg parah pd manusia, dg tingkat fatalitasa sekitar

50%

Bermutasi secara cepat dan memiliki kemampuan untuk memperoleh gen

dari virus yg menginfeksi spesies hewan lain

Hingga saat ini penyebaran virus H5N1 dari orang ke orang jarang terjadi
dan tidak berlanjut lebih dari 1 orang

Penularan Flu Burung ke Manusia

kontak langsung/kontak erat dengan unggas terinfeksi

atau permukaan yg terkontaminasi

Banyak di pedesaan/pinggiran

Burung yg terinfeksi dapat menyebarkan virus melalui

saliva, sekret hidung ,dan fecesnya

Meski tdp potensi penularan dari man ke man (H5N1), dan

bbp kasus penularan dari man ke man telah terjadi, namun
model penularan semacam ini belum merupakan model
penularan utama

Hingga Agst 2005 :

Jutaan ternak mati akibat AI

Terjadi ribuan kontak petugas peternak dg unggas yg

terkena wabah

Ternyata kasus AI pd manusia yg terkonfirmasi hanya

sedikit, diatas seratus

Walau terbukti adanya penularan dari unggas ke manusia,

proses ini tdk terjadi dg mudah

Terlebih lagi penularan antar manusia, kemungkinan

terjadinya lebih kecil lagi

Manifestasi Klinis Avian Influenza

Masa Inkubasi : 3 hari, dg rentang 2-4 hari

sistem respiratorik : ringan sampai berat

Secara umum ada gejala ILI (Influenza Like Illness) : batuk,

pilek,dan demam

demam biasanya >38 C

Gejala Lain : sefalgia, nyeri tenggorok, mialgia, dan malaise

Spektrum Klinis bervariasi : asimptomatik, flu ringan

hingga berat, pnemoaia, dan banyak berakhir dg ARDS

Lab : lekopenia,
limfopenia,
trombositopenia

Bisa terjadi gangguan

fungsi ginjal, fungsi hati

Foto Thoraks : tak ada

gambaran khas.
Berlangsung sangat
progresif. Kelainan :
infiltrat bilateral luas,
infiltrat difus, multifokal,
atau tersebar (patchy),
kolaps lobar

Pathogenesis
The biological basis for this unusual disease severity is

not fully understood

the major site of H5N1 viral replication in the lung is
the pneumocyte
hyperinduces proinflammatory cytokines, including
tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) Multiple
Organ Dysfuncton Syndrome (MODS)
cytokine storming diffuse alveolar damage
Acute Respiratory Distress Syndromes (ARDS)
Reactive haemophagocytosis was also observed in the
hyperplastic bone marrow and in the parafollicular
areas of the bronchial and hilar lymph nodes

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

A. Laboratorium
1. Diagnostik

Uji konfirmasi :biakan, uji RT-PCR, uji serologi

Uji Immunofluorescece Assay (IFA)

Uji netralisasi

Uji penapisan : uji HI, Enzyme Immuno Assay (EIA)

2. Pemeriksaan lain: Hematologi , Kimia darah ( alb, glob, ureum, kreatinin,

SGOT,SGPT, AGD)
B. Radiologik : Foto Thoraks

BANJARNEGARA CASE of Bird Flu (Okt06)

Chif complaint : dyspnea

Fever, odynophagia, cough 7 days before hospitalization.

Dyspnea 5 days before hospitalization.
Many bird die in a week near home

Clinical appearance
CXR appearance
Recovery from

Bird Flu

Penatalaksanaan

Prinsip : Istirahat, peningkatan daya tahan tubuh,

pengobatan anti viral, pengobatan antibiotik, perawatan
respirasi, anti inflamasi, imunomodulator

Anti viral : sebaiknya diberikan pada awal infeksi yaitu

48 jam pertama.

Pilihan anti viral : amantadin, rimantidin, zanamivir,

oseltamivir

 No effective treatment for Bird Flu, especially in

severe cases
Supportive care: Community Acquired
Pneumonia (CAP), sepsis, MODS
Respiratory support Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS).

Pedoman Dep Kes RI

Pada kasus suspek AI diberikan oseltamivir 2x 75 mg

selama 5 hari, simptomatik dan antibiotik jika ada
indikasi

Pada kasus probable AI diberikan oseltamivir 2x 75 mg

selama 5 hari, antibiotik spektrum luas yg mencakup
kuman tipik dan atipikal, dan steroid jika perlu seperti
pd kasus pnemonia berat, ARDS. Respiratory care di
ICU sesuai indikasi

Definisi Kasus/Kriteria Diagnosis

Kasus Suspek AI

Kasus Probabel AI

Kasus Konfirmasi Influenza A/H5N1

Kelompok Risiko Tinggi

Pekerja peternakan/pemrosesan unggas (termasuk drh dan Ir

peternakan)

Pekerja lab yg memproses sampel pasien atau unggas yg

terjangkit

pengunjung peternakan/pemrosesan unggas 1 minggu terakhir

pernah kontak dg unggas(ayam,itik,burung) sakit/mati

mendadak yg belum diketahui penyebabnya dan atau babi serta
produk mentahnya dalam 7 hr terakhir

Pernah kontak dg penderita AI konfirmasi dlm 7 hr terakhir

Kriteria Rawat

Suspek AI dg gejala klinis berat : 1.sesak nafas dg frek

nafas>30 kali/mnt , 2. Nadi > 100 kali/mnt. ada
gangguan kesadaran, 3. kondisi umum lemah

Suspek dg leukopeni

Suspek dg gambaran radiologi pneumoni

Kasus probable dan confirm

INFLUENZA H1N1
(SWINE ORIGIN INFLUENZA VIRUS)

(SOIV)

Iwan MM

I:129
BD:18

C:2040

K:202

B:1
L:5

SL:19
T:2076/7

V:181

C:7

P:1709/1

M:112

J:1790

Kasus Flu A Baru

(H1N1)
Indonesia &
Sekitar
Kondisi 06.07.09

B:124

S:1055
INA:20/0
PNG:1

A:5298/10

Apakah swine influenza?

Penyakit pernafasan akut yang sangat menular diantara
babi.
Disebabkan oleh satu dari beberapa virus swine
influenza A : H1N1, H1N2, H3N1, H3N2
High Morbidity
Low mortality (1-4%).
Virus menyebar diantara babi dengan cara aerosols,
Kontak langsung dan tidak langsung, dan oleh
asymptomatic carrier pigs.

Virus H1N1 merupakan virus baru yang

menimbulkan penyakit pada manusia (WHO,
CDC)
Merupakan virus strain baru yang memiliki Gen
dari North American Swine Influenza, Asean /
European Swine Influenza, Human Influenza,
Avian Influenza (non H5).
Telah dinyatakan memasuki fase 6 oleh Dirjen
WHO (11 Juni 2009)

Ditjen Bina Yanmed

Pertama ditemukan di Indonesia tanggal 24 Juni

2009
S/D Tanggal 12 Agustus 2009 Jumlah kasus
823, kematian 3 orang atau CFR 0,36 %
(angka global : 0,71%)
Kasus Tersebar di 23 Propinsi seperti Bali, Banten,
Jogjakarta,DKI Jakarta,Jawa Barat, Jawa tengah,
Jatim, Kalsel, Kepri, Sulut, Sumsel, Sumut, Kaltim,
Sulsel, Jambi, Riau, Kalteng, lampung dll

Ditjen Bina Yanmed

Virus Influenza A

Timeline of Emergence of
Influenza A Viruses in Humans
Avian
Influenza
Russian
Influenza

H9
H5

H7
H5

H1
H3
H1
1918
Spanish
Influenza
H1N1

H2

1957 1968 1977

Asian
Hong
Influenza Kong
H2N2 Influenza
H3N2

1997 2003
1998/9

Gejala Klinis
Gejala Klinis sama dengan seasonal
influenza
Presentasi klinis : bervariasi dari ringan/
asimptomatis sampai pneumoni berat dan
kematian

INFLUENZA LIKE ILLNESS (ILI)

Demam>380 C
Batuk
ODYNOPHAGY
MYALGIA
CEPHALGIA
MALAISE
NAUSEA,VOMITE,DIARHOE

Bisa Berat bila dengan COMORBID: DM,

PREGNANT, CVD, COPD, CHILD, CANCER,

ASTHMA, ELDERLY, HEART DISEASE

Suspect Case if ILI+country with epidemic

of H1N1

DIAGNOSIS
DASAR DIAGNOSIS: KLINIS (RINGAN,
SEDANG & BERAT)
SUHU > 38C
GEJALA ILI:

BATUK
PILEK
NYERI OTOT
NYERI TENGGOROK

Ditjen Bina Yanmed

16

KRITERIA KLINIS RINGAN

ILI
Tanpa sesak
Tanpa Pneumonia
Tidak ada faktor risiko (misalnya asma, DM,
obesiti, kurang gizi, < 5 th atau > 65 th,
kehamilan)

Ditjen Bina Yanmed

17

KRITERIA KLINIS SEDANG

DEWASA
ILI dengan faktor risiko,
ditambah salah satu
kriteria di bawah
Sesak Nafas
Pneumonia ringan (bila
ada X-ray)
Keluhan mengganggu:
diare,muntah-muntah
(tergantung penilaian klinis
dokter yang merawat)

ANAK
Dugaan adanya
Pneumonia:
- suhu > 38C
- Batuk atau kesulitan
bernafas
Frekuensi pernafasan:
- < 2 bln: > 60 kali/mnt
- 2 11 bln: > 50 kali/mnt
- > 11 bln: > 40 kali/mnt

Ditjen Bina Yanmed

18

KRITERIA KLINIS BERAT

DEWASA
Pneumonia luas (bilateral,
multilobar)
Gagal nafas
Sepsis
Syok
Kesadaran menurun
ARDS (sindroma sesak
nafas akut)
Gagal multi organ

ANAK
Demam > 38C dan
Batuk atau kesulitan bernafas
dan
Ada bunyi nafas atau mengi
saat tidak beraktivitas atau
Adanya gejala berbahaya / berat
:
- Tidak bisa minum
- Muntah terus menerus
- Kebiruan di sekeliling
bibir
- Kejang
- Tidak sadar
- Anak < 2 th dengan demam
atau suhu tubuh dingin

Ditjen Bina Yanmed

19

MANAGEMENT of FLU H1N1

STAY AT HOME UNTIL 14th day
USE SURGICAL MASKER DOUBLET or N95
GOOD NUTRITION
DO NOT CONTACT OTHERS
HEALTHY LIFE
HAND WASHING
OSELTAMIVIR 48 HOURS IN INITIAL of FEVER
REFER TO HOSPITAL IF SEVERE or DYSPNEA
PREVENTION: Immunization (oral & injection) specially
child<5 yo;pregnant;HIV

Obat untuk Swine Influenza?

Adamantanes:
amantadine
remantadine

Inhibitors of influenza neuraminidase

oseltamivir
zanamivir

The viruses obtained from the recent human cases with

swine influenza in the United States are sensitive to
oselatmivir and zanamivir but resistant to amantadine
and remantadine.

ALUR TATALAKSANA H1N1 (PANDEMI)

Rekomendasi PDPI
Datang sendiri atau
rujukan

Triase suspek
H1N1

Klinis
ringan

Dipulangkan:
pengobatan
simptomatis KIE

Klinis
sedang

Ruang isolasi

Klinis berat

Ruang
isolasi ICU

Memburuk
Membaik

Influenza like illness (ILI) :

Demam > 380C, nyeri otot,
batuk dan nyeri tenggorok.
Gejala lain adalah: pilek, sakit
kepala, diare, gangguan saluran
cerna
10

PENATALAKSANAAN KASUS RINGAN

Tidak dirawat dan tidak diberikan oseltamivir

kecuali kluster serta diberikan KIE, dianjurkan

kontrol 5 hari kemudian
Pengobatan suportif : misal parasetamol, cairan
tergantung gejala. Salisilat tidak boleh diberikan
pada anak dibawah 18 tahun dapat menyebabkan
Reye Syndrome
Jika ada tanda2 kedaruratan harus segera ke RS
Pengendalian infeksi yang adekuat ( tatacara
batuk, kebersihan tangan dan ventilasi natural)
dirumah harus diterapkan

Ditjen Bina Yanmed

20

PENATALAKSANAAN KASUS SEDANG

Dirawat diruang isolasi dan diberikan

oseltamivir serta diperiksa RT-PCR satu kali

Jika keadaan umum dan klinis baik dapat
dipulangkan dengan KIE dan anjuran kontrol
5 hari
Jika terjadi perburukan rawat ICU
penatalaksanaan sesuai kasus berat

Ditjen Bina Yanmed

21

PENATALAKSANAAN KASUS BERAT

Pada influenza A ( H1N1 ) yang berat

dengan pneumonia, perawatan sesuai
dengan penatalaksanaan ICU/PICU/
NICU

Ditjen Bina Yanmed

22

Vaksin untuk Swine Influenza

Saat ini tidak tersedia.
Vaksin untuk influenza (Seasonal flu) tidak
diketahui efektivitasnya untuk mencegah
swine flu.
Virus Influenza A sangat cepat bermutasi.

EVOLUTION VIRUS H1N1?

INTERACTION
PIG/HUMAN/
BIRDS?

Pneumonia in Flu H1N1

CASE of ARDS caused by Flu H1N1:

Pregnant Woman, 29 yo H1N1(+) Sleman (die)

CASE ARDS caused by H1N1 influenza:

Pregnant Woman, 29 yo H1N1(+) Sleman (die)

SYMPTOM :

16 WEEKS PREGNANT
2 DAY FEVER
DAY 3rd COUGH PRIVATE HOSPITAL
DAY 4th DYSPNEA SARDJITO HOSPITAL
4 HOURS AT ER for ARDS VENTILATION

PATIENT DIE ex causa ARDS

HISTORY of MANY PEOPLE FLU IN THE VILLAGE
OTHER CASE: MAN 50 YO+ASTHMA (die)
CASE of MYOCARDITIS+ARYTHMIA: woman 41 yo
H1N1 (+)

Management
Culling
Quarantine
Disinfection
Vaccination against
circulating flu
H5N1 vaccine
development
Stockpiling of antivirals

How is Influenza Spread?

Infectivity period: 1 day before, 14 days after
Can be transmitted in 3 main ways:

1. Contact transmission:
Direct - Kissing
Indirect Sharing

2. Mainly by droplet spread:

Coughing, sneezing and talking

Mucous membranes
Virus active on hard surfaces for 48 hours

3. Aerosol spread:

Unusual but possible in very crowded

conditions

WHAT FLU H1N1

INFLUENZA TYPE A SUBTYPE H1N1
FROM MEXICO NORTH AMERICA
FROM PIGS?
FROM HUMAN PIG HUMAN?
MORTALITY <10%
Why Mexico? Well overcrowding, poor
nutrition and overall poor immunity, all of
which are indigenous to Mexico will radically
increase your risk of death

WHOW?

AIRBORN DISEASE VIA DROPLET/TOUCH

1 MONTH SPREAD to 18 COUNTRIES