T11 Hemoptisis Masiva

Es la expectoracin hemoptoica desde el nivel subgltico. Hablamos de hemorragia masiva cuando el

paciente bota por la boca 100 ml/h 600 ml/da. Los pacientes con esputo con rastros de sangre no se
hospitalizan.
Epidemiologa
Lo primero que podemos pensar es en TBC.
En pacientes de mayor edad puede ser un problema neoplsico o enfermedad con gran compromiso
de parnquima.
Sntoma amenazante manifestacin de una enfermedad significativa.
La hemoptisis severa representa el 5% de todas las hemoptisis.
Mortalidad del 9%, pero en pacientes con sangrado > 1000 ml/24 horas es 60%.
Manejo individualizado e interdisciplinario.
Etiologa
En pases desarrollados: la bronquitis crnica y las neoplasias.
Pases en desarrollo etiologa infecciosa: TBC pulmonar.
No obstante, hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnstico etiolgico:
hemoptisis idiopticas o criptognicas. Pregunta de examen: Qu porcentaje de casos de
hemoptisis son criptognicas?
Causas de Hemoptisis

Fisiopatologa
La mayora se originan en las arterias bronquiales (90%) y tienden a ser ms significativas por la
presin sistmica de las mismas.
o Un 5% se origina en las arterias pulmonares.
El mecanismo del sangrado es la inflamacin de la mucosa hipervascularizada y la dilatacin
vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio.
La proliferacin vascular de la mucosa en el adenoma bronquial y la invasin de la arteria pulmonar
en el caso de neoplasia pulmonar o metastsica junto con los procesos necrticos.
En la tuberculosis la erosin de los vasos sanguneos por la destruccin parenquimatosa origina el
sangrado.
Clasificacin
Clasificacin de la Hemoptisis Segn Cantidad y Significancia Clnica
En
los
casos
moderados, es comn
taquicardia,
pero
raramente algo ms.
En los casos graves:
PA baja.
Palidez.

Llenado capilar >

2 segundos.

Antes de actuar:
1. Primero confirmar si corresponde verdaderamente a una hemoptisis:
a. Descartar hematemesis.

b.

2.

Hemorragia de la va area superior como enfermedad gingival, epistaxis o alteraciones a

nivel de las cuerdas vocales.
Segundo debe categorizarse la gravedad del paciente
a. Determinar las actitudes teraputicas .
b. Permite realizar la aproximacin diagnostica en un segundo tiempo, dndole prioridad al
tratamiento si es que la situacin desestabiliza la condicin respiratoria, de forma prioritaria,
y luego hemodinmica del paciente.
i. Reponer volumen con paquetes globulares.
ii. Intubacin.
Diagnstico Diferencial Entre Hemoptisis y Hematemesis
La excepcin a esta
regla es el sangrado
por
vrices
esofgicas
en
pacientes cirrticos,
donde la sangre es
roja brillante.

Valoracin de la gravedad
Cantidad :de sangrado mayor de 500ml en 24 a 48 horas.
Velocidad: 100 a 150 cc/hora.
Situacin basal del paciente.
Situacin secundaria de la hemoptisis.
Repercusin Hemodinmica.
Anemia.
Hipotensin.
Exmenes Complementarios
Radiografa de trax.
Gasometra arterial.
Estudio de coagulacin.
Bioqumica: perfil renal, perfil heptico.
EKG.
Ex. Microbiolgico de esputo.
Estudio ORL.
Pruebas cruzadas para saber qu sangre transfundirle.
Pruebas diagnsticas dirigidas: broncoscopa, TAC torcica y arteriografa bronquial. Se hacen ya
que ni con una placa que muestre una caverna tuberculosa enorme, podemos asegurar que el
sangrado es por TBC.
Medidas Generales
1. Evitar asfixia.
2. Mantener va area permeable.
3. Detener sangrado para estabilizarlo hemodinmicamente.
4. Tranquilizar al paciente sin usar ansiolticos.
5. Reposo absoluto en cama, preferiblemente en decbito lateral (sobre el lado del pulmn que sangra).
a. La posicin de Trendelemburg ayuda a prevenir la aspiracin pulmonar contralateral y
favorecer la expulsin de sangre del rbol respiratorio.
6. Dieta absoluta.
7. Control de funciones vitales cada 2 horas, pudindose modificar posteriormente segn la condicin
del paciente.
8. Cuantificar el sangrado.
9. Canalizar siempre 2 vas perifricas.
10. Oxgeno: usar mascarilla tipo Venturi o con reservorio.
a. Mantener la presin de O2 siempre > 60 mmHg /SatO2 > 90%).
11. Evitar la medicacin administrada por aerosoles ya que puede exacerbar la tos y producir ms
sangrado.
12. Usar antitusgenos: usamos codena IV cada 8 horas.
13. Antibitico IV.
14. Correccin de posibles trastornos de la hemostasia: transfusin de plaquetas, plasma fresco,
crioprecipitado de factores, vitamina K.

a.

La accin de sustancias coagulantes tales como el cido tranexmico sobre el lecho

vascular pulmonar no est demostrada.
15. Tratamiento del broncoespasmo asociado: administrar salbutamol, corticoides, aminofilina, evitando
en lo posible la va inhalatoria.
16. Proteccin gstrica: Omeprazol IV.
Tratamiento del Sangrado por Hemoptisis Severa
Fibrobroncoscopa: sirve tanto para localizar el origen del sangrado y para tratamiento.
o Intentar medidas locales para su control temporal, tales como:

Lavados con suero salino fisiolgico fro.

Aplicacin local de solucin de adrenalina 1:20, 000.

Mecanismos de taponamiento endobronquial (sonda de Fogarty, sonda de SwanGanz).

Laserterapia.

Colocacin del tubo de doble luz, para proteger el pulmn no sangrante del
proceso de aspiracin.

Instilacin local de sustancias procoagulantes.

Angiografa: diagnostica y trata.
o Nos permite localizar y embolizar (por cateterizacin arterial va transfemoral) la arteria
sangrante.
o Los materiales ms usados son la esponja de fibrina y alcohol polivinlico.
o El resultado de la embolizacin es pobre cuando la hemorragia es difusa, es por micetomas
o hay neoplasias pulmonares.
Hemoptisis Masiva Medidas Definitivas
Indicaciones de ciruga: siempre que se cumplan los siguientes criterios:
o Condiciones de operabilidad funcional y general del paciente.
o Localizacin unilateral de la hemorragia: lobar o segmentaria.
o Supervivencia estimada de la enfermedad de base de al menos 6 meses.
o Ausencia de tratamiento mdico eficaz para la enfermedad de base.
o Fracaso de las medidas transitorias mencionadas con anterioridad.
Contraindicaciones:
o Origen del sangrado no localizado.
o Reserva funcional insuficiente del paciente.
o Coagulopata no controlada.
o Cardiopata en situacin inestable.
o Cncer diseminado en estadio terminal.
o Hemorragia pulmonar difusa.
Pronstico
La etiologa.
Las condiciones bsicas de salud del paciente.
Las enfermedades concurrentes.
La remisin oportuna a un nivel de atencin adecuado.
La mortalidad en casos de hemoptisis masiva es superior al 80%.
Resumen del Manejo de la Hemoptisis Masiva

FIN