Factores de la coagulacin: Coagulacin plasmtica

Los factores de la coagulacin se producen principalmente en el hgado y son liberados en el plasma. La

vitamina K desempea una funcin crucial en la sntesis de los factores II, VII, IX y X.
Por este motivo las enfermedades tromboemblicas se tratan con cumarinas (tambin conocidas como
antagonistas de la vitamina K o AVK), que antagonizan la accin de la vitamina K e inhiben de este modo la
coagulacin sangunea. Este proceso se denomina anticoagulacin. La prueba de TP mide los factores que
participan en las vas extrnseca y comn: VII, X, V, II y fibringeno.
El dficit de alguno de los factores de la coagulacin puede dar lugar a hemorragia (p. ej., factor VIII o IX en la
hemofilia).
Cascada de la coagulacin:
La cascada de la coagulacin se divide tradicionalmente en tres vas. Las vas del factor tisular y de la
activacin por contacto activan la va final comn del factor X, la trombina y la fibrina.
1) La visin tradicional (obsoleta):
En 1964, en la teora de la cascada de McFarlane y en la teora de la catarata de Davie y Ratnoff se
separaron los factores de la coagulacin conocidos en dos vas, la intrnseca y la extrnseca, que convergan
en la activacin del factor X (FX) con la consiguiente generacin de trombina avanzando a travs de una
nica va comn.
El sistema intrnseco constituye la va ms larga, puesto que en ella participan todos los factores de la
coagulacin y se activa por contacto con una superficie. El contacto con una superficie con carga negativa,
como el colgeno, desencadena el sistema intrnseco al activar el factor XII. Asimismo, si la sangre entra en
contacto con vidrio o una superficie extraa, como una prtesis valvular o una vlvula mecnica, es posible
que se desencadene la va intrnseca de la coagulacin.
El sistema extrnseco constituye la va ms corta y se inicia cuando la sangre entra en contacto con la
tromboplastina hstica. Por ejemplo, cuando hay una rotura o una zona daada en un vaso, la tromboplastina
hstica queda expuesta y forma un complejo con el factor VII y el calcio, lo que desencadena el sistema
extrnseco al activar el factor X.

2) La nueva
cascada de la
coagulacin:
No obstante, con el
tiempo ha quedado
claro que estas vas
descritas
anteriormente no
funcionan como
sistemas paralelos e
independientes en el
organismo.
El nuevo modelo de
cascada de la
coagulacin se
considera un proceso
de tres fases: inicio,
amplificacin y
accin de la
trombina. La fase de
inicio se produce tras
picture: own design, on the basis of King, M.W. (1996)

la lesin vascular, cuando clulas que contienen factor tisular se unen al factor VII y lo activan. Esto causa la
produccin de una pequea cantidad de trombina. A continuacin, la trombina activa los trombocitos y los
cofactores durante la fase de amplificacin. El complejo protrombinasa (compuesto por factor Xa y cofactores
unidos a trombocitos activados) es el responsable de la explosin en la produccin de trombina que da lugar a
la tercera fase de la formacin del cogulo.
Nueva cascada de la coagulacin simplificada:

Pruebas de laboratorio que exploran la hemostasia secundaria

Las pruebas de laboratorio para el estudio de la hemostasia secundaria aparecen la tabla 3.37.
Tabla 3.37 Pruebas de laboratorio para el estudio de la hemostasia secundaria

Tiempo de protrombina (TP). Evala la funcin de los factores de la va extrnseca (VII, X, V

y II y fibringeno). Al PPP descalcificado se le adiciona tromboplastina (factor hstico) y cloruro
de calcio, y se mide el tiempo en que se forma el cogulo. Esta prueba se utiliza para controlar
el rango teraputico y la dosis de anticoagulantes orales. Los anticoagulantes orales interfieren
la formacin de vitamina K en su forma activa y disminuyen los niveles funcionales y antignicos
de los factores de la coagulacin II, VII, IX y X. Para utilizar esta prueba con este objetivo se
emplea un reactivo (tromboplastina) calibrado. El proceso de calibracin implica la determinacin
del ndice de sensibilidad internacional (ISI) de la tromboplastina, para ello se utiliza un reactivo
de referencia. El resultado del TP del paciente se expresa en la razn internacional normalizada
(INR), mediante la relacin entre el TP del paciente en segundos (TPP) y el TP medio de 30
plasmas normales (MNPT), y se emplea como exponente el ISI del reactivo utilizado
(TPP/MNPT)ISI. El resultado en la INR disminuye las variaciones que surgen por las diferentes
sensibilidades de las tromboplastinas al dficit de los factores, y facilita la interpretacin de los
resultados obtenidos con diferentes reactivos y en diferentes laboratorios. Todo ello permite un
adecuado control analtico del rango teraputico de los pacientes tratados con anticoagulantes
orales. Los resultados del TP para estudiar los factores en otras situaciones clnicas, se expresa
en segundos, en porcentaje o en la razn entre el TPP y el TP de un control (mezcla de plasmas
normales).
Tiempo de tromboplastina parcial activado. Evala los factores de la va intrnseca y comn
(XII, XI, precalicrena, kiningeno de alto peso molecular, IX, VIII, X, V, II y fibringeno). Es
muy sensible para los factores VIII y IX. A un PPP descalcificado se le adicionan fosfolpidos
(cefalina), un activador de los factores de contacto (caoln, cido elgico o celite) y cloruro de

calcio, se mide el tiempo en que el plasma coagula, y esta es la expresin de la funcin de los
factores involucrados. En un adulto, el tiempo en segundos est entre 20 y 45 segundos. Es el
mtodo utilizado para controlar el rango teraputico de las heparinas no fraccionadas. Este debe
ser establecido para cada laboratorio y se utiliza el valor del TTPA obtenido para el rango de 0,2
a 0,4 U/mL de heparina. Es frecuente que se prolongue en los pacientes con anticoagulante
lpico (AL).
Tiempo de trombina. La adicin de trombina a un PPP descalcificado evala la funcin del
fibringeno y la presencia de inhibidores de la fibrina, as como el tipo de heparina.
Determinacin de la concentracin de fibringeno. La adicin de una elevada concentracin
de trombina a un PPP diluido, permite determinar la concentracin de fibringeno funcional. Se
puede medir la concentracin antignica del factor, con los anticuerpos policlonales o
monoclonales contra la protena. Con ambas pruebas se determina si la alteracin es cualitativa
o cuantitativa.
Determinacin de la concentracin funcional de los factores de la coagulacin II, V,
VII, VIII, IX, X, XI y XII. Mtodos coagulomtricos. Se utiliza una mezcla de PPP problema
y plasma sustrato que aporta todos los factores excepto el que se desea medir. Se realiza
entonces un TP (II, VII, V y X) o TTPA (XII, XI, IX y VIII) previa preparacin de una curva de
calibracin con plasmas sustratos y plasmas normales y se expresa el nivel de actividad, en
porcentaje. Tambin se pueden emplear mtodos cromognicos, en los cuales el factor que se
mide ataca a un pptido sinttico (sustrato) acoplado a un cromgeno. Este ltimo es liberado y
provoca un color que se mide en un espectrofotmetro.
Determinacin de la actividad del factor XIII. Se evala la resistencia o insolubilidad de un
cogulo de fibrina en una solucin de urea 5M o cido monocloactico al 1 %.
Determinacin de la concentracin funcional y antignica de inhibidores naturales de
la coagulacin (AT, CIIH, a2 macroglobulina, PC, PS y PS libre).La evaluacin funcional se
realiza mediante el uso de sustratos cromognicos sintticos sobre los cuales acta, de forma
especfica, la protena que se mide, o mediante mtodos coagulomtricos con los que la accin
de la protena se determina por la prolongacin del tiempo de coagulacin.
Determinacin de la presencia de inhibidores adquiridos de factores coagulantes. Los
inhibidores pueden ser especficos contra un factor (inhibidores contra el factor VIII en
hemoflicos A) o inhibidores de interferencia (anticoagulante lpico). Su estudio se inicia cuando
ocurre una prolongacin del TP o del TTPA, se realiza una mezcla con partes iguales de PPP del
paciente y plasma normal; si la mezcla no corrige la prolongacin del tiempo de coagulacin o lo
extiende (efecto cofactor), estamos en presencia de un inhibidor.
Determinacin de la concentracin de inhibidores de los factores VIII y IX en
pacientes hemoflicos. Se mezcla PPP del paciente y plasma normal, y se determina la
actividad del factor VIII o XI. Luego se compara esta con un control incubado, de manera
simultnea, durante 2 horas a 37 C. La diferencia entre ambos permite medir la concentracin
del inhibidor en unidades Bethesda. La disminucin por el plasma problema en el 50 % de la
actividad de factor VIII residual, indica la presencia de una unidad Bethesda de inhibidor.
El diagnstico molecular forma parte de las estrategias actuales para evaluar diferentes
enfermedades de la hemostasia. Los estudios de gentica molecular indirectos y directos para
determinar la segregacin de polimorfismos, marcadores genticos o detectar mutaciones en
pacientes con alteraciones de la hemostasia (hemorrgicas o trombticas) o en familias, forman
parte de estas estrategias. Las enfermedades ms frecuentes para las que se utilizan estas
tcnicas son las hemofilias, enfermedad de vW, otras deficiencias de factores, factor V Leiden en
pacientes con resistencia a la protena C activada (RPCA) y polimorfismo G20210A en el gen de
la protrombina.