@erickthambrin

Wanita 50 tahun, DM dependen insulin

dibawa ke UGD dengan ambulance.
Keadaan wanita ini semi-koma, dan sudah
sakit beberapa hari. Obat-obat yang wanita
ini konsumsi adalah digoksin & diuretic
tiazid untuk CHFnya.
Hasil lab:
- Kimia darah: Na 132, K 2.7, Cl 79, HCO 319, Glukosa 815, Laktat 0.9, keton urin
3+.
- Analisa Gas Darah: pH 7.41, pCO2 32,
HCO3- 19, pO2 82.
Gangguan asam basa apakah yang terjadi?
Jawaban (step by step approach):
1. Anamnesis.
Berdasarkan
skenario,
gangguan asam basa yang mungkin
terjadi adalah:
a. Asidosis dengan peningkatan anion
gap
karena
DKA
(diabetic
ketoasidosis).
b. Alkalosis
metabolik
karena
penggunaan diuretik tiazid.
2. Perhatikan pH. Perhatikan bahwa pH
normal, sehingga diperkirakan tidak ada
gangguan asam basa. Tapi ingat! pH bisa
normal
meskipun
sedang
terjadi
gangguan asam basa.
3. Proses apa yang terjadi? Lihat PCO2
dan HCO3-.
PCO2
pada
data
adalah
rendah,
mengindikasikan
adanya
alkalosis
respiratorik. HCO3 pada data juga
rendah,
mengindikasikan
adanya
asidosis metabolik. Karena pH pada
kasus ini normal, kita tidak bisa
membedakan proses mana yang terjadi
lebih dahulu, mana yang merupakan
kelainan
utama
&
mana
yang
merupakan respon kompensasi.
4. Hitung Anion Gap.
Anion gapnya adalah Na - (Cl + HCO3-)
= 132 - (79 + 19) = 34 asidosis
metabolik, anion gap meningkat.
Mengapa pH normal? Jika pada asidosis
metabolik, kita akan mengira bahwa pH
akan rendah kecuali jika terdapat proses
lain yang terjadi yang melawan keadaan
asidosis yang terjadi, seperti contoh:
keadaan
alkalosis
(kemungkinan
gangguan campuran).

5. Untuk
menyingkirkan
alkalosis
metabolik,
maka
cek
dengan
menghitung rasio delta/delta ratio.

Jika rasio delta >2, maka diperkirakan

terdapat alkalosis metabolik yang terjadi
secara bersamaan. Hal ini kemungkinan
disebabkan oleh penggunaan tiazid,
perhatikan bahwa DKA biasanya juga
banyak mengalami muntah, tapi pada
kasus ini tidak disebutkan adanya
muntah.
Kemungkinan lain adalah tingginya
kadar HCO3- karena kompensasi dari
asidosis respiratorik yang kronik. Tapi
kita tidak memiliki alasan untuk mengira
bahwa wanita ini menderita asidosis
respiratorik berdasarkan anamnesis.

Penilaian akhir: gangguan campuran

berupa
asidosis
metabolik
dengan
peningkatan
anion
gap
&
alkalosis
metabolik karena DKA dan penggunaan
tiazid.
Laki-laki berusia 60 tahun, homeless,
datang dengan keluhan mual, muntah, dan
intake oral yang buruk selama 2 hari smrs.
Pasien melaporkan 3 sebelum muncul gejala
sempat pesta minum-minum minuman
keras.
Hasil lab:
- Kimia darah: Na 132, K 5.0, Cl 104,
HCO3- 16, BUN 25, Cr 1.3, Glukosa 75
- Analisa gas darah: pH 7.30, PCO2 29,
HCO3- 16, PO2 92
- Serum albumin 1.0.
Apakah pasien tersebut anion gapnya
abnormal?
Jawaban (step by step approach):
- Pasien mengalami asidosis dengan HCO3
dan pCO2 yang menurun, serta pH yang
rendah, sehingga dinyatakan asidosis
metabolik.
Pasien
mengalami
hiponatremi, dengan adanya riwayat
mual muntah dan intake oral yang
rendah. Pada skenario ini, asidosis

@erickthambrin

metabolik terjadi entah karena asidosis

metabolik dengan anion gap normal
karena muntah, dan/atau asidosis laktat,
ketoasidosis, yang terjadi karena banyak
kehilangan cairan dan intake oral yang
rendah.
Untuk menyingkirkan asidosis laktat &
ketoasidosis, kita harus menghitung
anion gap:

Penilaian
akhir:
pasien
mengalami
asidosis metabolik dengan peningkatan
anion gap yang mungkin disebabkan karena
ketoasidosis atau asidosis laktat.

(Na - (Cl + HCO3-) = 132 - (104 + 16) =

12.

Anion gap adalah normal, & dengan

dengan demikian asidosis laktat tidak
mungkin terjadi. Namun, perhatikan
bahwa
pasien
juga
mengalami
hipoalbuminemia berat dengan kadar
albumin serum = 1.0.
Karena
anion
gap
itu
merupakan/ditentukan
dari
protein2
plasma yang bermuatan negatif seperti
albumin, kita harus menyesuaikan
kembali dengan nilai anion gap yang
normal untuk mengetahui lebih akurat
adanya defisiensi albumin (dengan kata
lain, melakukan perhitungan lain yang
menghubungkan dengan kadar protein
albumin untuk menentukan nilai anion
gap normal yang SEBENARNYA).
Koreksi: setiap penurunan 1 g/dl
kadar albumin plasma sama dengan
penurunan anion gap 2.5 mEq/l.
(kadar albumin normal = 4 g/dl).
Maka pada skenario ini, nilai anion gap
normal harusnya:
Penurunan albumin = 4 1 = 3 g/dl.
Penurunan anion gap = 3 x 2.5 = 7.5
Nilai anion gap normal yang disesuaikan:
12 7.5 = 4.5
Sekarang perhatikan bahwa anion gap
sebesar 12 yang dianggap normal tadi
sesungguhnya merupakan kadar anion
gap yang tinggi ketika dibandingkan
dengan
nilai
anion
gap
normal
sebenarnya yang sebesar 4.5.
Sehingga karena anion gap meningkat,
artinya benar bahwa pasien sebenarnya
mengalami
asidosis
laktat
atau
ketoasidosis.

URINARY ANION GAP (UAG)

- Anion
gap
urin
didapat
dengan
menghitung ion-ion dalam urin yang bisa
dihitung (measured).
- Kation yang normal berada di dalam
urin: Na+, K+, NH4+, Ca++ dan Mg++.
- Anion yang normal berada di dalam urin:
Cl-, HCO3-, sulfat, fosfat, dan beberapa
anion organik lainnya.
- Hanya Na+, K+, dan Cl- yang bisa diukur
di
dalam
urin,
sehingga
sisanya
dianggap sebagai muatan2 yang tidak
bisa diukur (unmeasured cations &
anions).
- Dalam
keadaan
stabil
(elektroneutralitas), kadar anion tentu
sama dengan kadar kation, sehingga:
- Cl- + unmeasured anions/UA = Na+ + K+
+ unmeasured cations/UC.
- Jika di rearrange: UA UC = Na + + K+ Cl-.
- HCO3- tidak diukur dalam menghitung
AG urin (tidak seperti pada perhitungan
AG serum), karena urin lebih bersifat

@erickthambrin

asam, sehingga kadar HCO3- dalam urin

dapat diabaikan/tidak berarti.
Nilai normal AG biasanya positif atau
mendekati nol (<10meq/L).
Unmeasured cation (UC) utama dalam
urin adalah NH4+, dengan kadar normal
= 20-40 mEq/L.
KUNCI UTAMA: UAG diperlukan untuk
membedakan asidosis metabolik AG
normal (hiperkloremik) karena gangguan
GIT atau gangguan renal.
Berdasarkan eksperimen, UAG adalah
gambaran kasar dari indeks eksresi
ammonium. Ammonium adalah molekul
bermuatan positif dan merupakan UC,
sehingga jika kadarnya meningkat, maka
UAG akan menjadi negatif (lihat rumus).
Langkah pertama: asidosis metabolik
dapat dibedakan menjadi 2, asidosis
metabolik dengan AG meningkat, dan
asidosis metabolik dengan AG normal
(hiperkloremik). Kedua hal ini dapat
dibedakan dengan jelas karena pada
perhitungan AG serum dapat langsung
jelas terlihat perbedaannya.
Langkah kedua: asidosis metabolik
dengan AG normal (hiperkloremik)
disebabkan oleh 3 penyebab:
Kehilangan HCO3- lewat ginjal
(karena renal tubular acidosis (RTA).
Kehilangan HCO3- lewat pencernaan
(diare). Pada saat diare, HCO3disekresi
berlebihan.
Setiap
keluarnya
HCO3akan
diganti
dengan masuknya Cl- ke dalam
darah,
sehingga
terjadilah
hiperkloremia.
HCO3yang
berkurang
akan
menyebabkan
asidosis metabolik, sehingga jika
digabungkan
disebut
menjadi
asidosis metabolik hiperkloremik
(AG normal).
Penambahan HCl ke tubuh (infus
HCl)
Langkah ketiga: penyebabnya dari
mana? Gangguan pencernaan atau
gangguan ginjal?
Jika
asidosis
metabolik
terjadi
karena
pengeluaran
HCO3berlebihan lewat usus, maka ginjal

akan
mengkompensasi
untuk
mengeluarkan asam dari tubuh
(mengeluarkan H+ dari tubuh)
dengan cara meningkatkan ekskresi
ammonia,
supaya
H+
yang
dikeluarkan dapat berikatan dengan
ammonia
dan
membentuk
ammonium (NH4+). Sehingga UAG
nilainya akan negatif karena kadar
ammonium (unmeasured cation)
meningkat di dalam urin (lihat
rumus).
Jika
asidosis
metabolik
terjadi
karena
pengeluaran
HCO3berlebihan lewat ginjal, ginjal sendiri
tidak bisa meningkatkan produksi
NH3/ammonia karena ginjal sedang
mengalami
gangguan,
sehingga
tidak akan terjadi perubahan nilai
UAG, atau dalam kata lain, UAG
nilainya normal. Kelainan ginjal yang
terjadi dapat berupa gagal ginjal
dan RTA (renal tubular acidosis) tipe
1&4
Kesimpulan: pasien dengan asidosis
metabolik hiperkloremik: jika terdapat
anion gap urin yang negatif maka
penyebabnya adalah kehilangan HCO3berlebihan dari GIT karena diare, dan
jika terdapat anion gap urin yang normal
atau positif, maka penyebabnya adalah
gangguan pengasaman cairan tubulus
(gangguan sekresi H+ & NH3) karena
gagal ginjal ataupun RTA.
2 kondisi dimana perhitungan UAG tidak
bermakna:
Asidosis dengan peningkatan AG,
seperti pada ketoasidosis. Keton
merupakan anion, bersifat asam dan
tidak bisa terukur (termasuk dalam
unmeasured anions), sehingga AG
serum meningkat. Efeknya terhadap
UAG adalah bahwa asam keton ini
menetralkan
efek
dari
NH4+,
sehingga UAG positif.
Kehilangan cairan dengan retensi
Na, sehingga Na urin <25 mEq/L.
Karena retensi Na, filtrasi Na pun
sedikit,
sehingga
mengganggu
proses
pengasaman
urin.

@erickthambrin

Bersamaan dengan hal tersebut,

terjadi peningkatan absorbsi Cl-,
sehingga mencegah eksresi NH4Cl,
maka UAG menjadi negatif karena
NH4+ yang keluar dalam urin.
RENAL TUBULAR ACIDOSIS (RTA)
- Adalah asidosis metabolik yang terjadi
karena berkurangnya sekresi H+ ke
dalam tubulus.
- Tidak berhubungan dengan akumulasi
anion asam organik apapun.
- Anion gap normal.
- Bisa kongenital ataupun didapat.

Defek
Utama

RTA
Tipe
1/distal

RTA
Tipe
2/proksimal

Penurunan
proses
pengasama
n di tubulus
distal

Penurunan
reabsorbsi
HCO3- di
tubulus
proksimal
Bervariasi,
>5.5 jika
diatas batas
ambang
reabsorbsi,
<5.5 jika
dibawah
ambang

RTA
Tipe 4
Defisiens
i/
resisten
aldostero
n

pH urin
selama
asidemi
a

>5.5

Kadar
plasma
HCO3jika
untreat
ed

Bisa
dibawah
10
mEq/L

Biasanya
14-20
mEq/L

Biasany
a di
atas 15
mEq/L

Fraksi
ekskresi
HCO3pada
[HCO3]
plasma
normal

<3%
pada org
dewasa,
bisa
mencapai
5-19%
pada
anak

>15-20%

<3%

Akan
merespon
terhadap
NaHCO3

Hitung
kadar
aldostero
n plasma

Normal/me
nurun
(kehilangan
K lewat
urin)

Mening
kat

Diagnosi
s
Kadar
[K]
Plasma

Akan
merespon
terhadap
NaHCO3
atau
NH4Cl
Biasanya
menurun/d
apat
meningkat
normal
dengan

Biasan
ya
<5.5

voltage
defect
Dosis
HCO3
mEq/kg/ha
ri untuk
menormal
kan kadar
HCO3
plasma

1-2
untuk
dewasa;
4-14
untuk
anak

10 15

1-3, bisa
tidak
perlu
diberikan
jika
hiperkale
mi sudah
dikoreksi

Komplika
si
nonelektr
olit

Nefrokalsin
osis & batu
ginjal
(hiperkalsi
uria,
hiperfosfat
uria)

Riketsia/
osteomalasi
a/
osteopenia

Tidak
ada

FRACTIONAL EXCRETION of HCO3 (FE-HCO3)

- Indikasi:
untuk
membedakan
RTA
proksimal (tipe 2) dengan RTA distal
(tipe 1).
- Perhitungan:
FE-HCO3 = (uHCO3 x sCr) / (sHCO3
x uCr)
FE-HCO3: fractional excretion of
HCO3
uHCO3: kadar HCO3 urin
sCr: kadar kreatinin serum
sHCO3: kadar HCO3 serum
uCr: kadar kreatinin urin
- Interpretasi:
Jika <5%: RTA distal (tipe 1)
Jika >15%: RTA proksimal (tipe 2),
asumsikan kadar bikarbonat serum
>20 mEq/L.

RTA 1
- Defek pada pompa H+ATPase pada
korteks atau medula, sehingga sekresi
H+ mengalami gangguan.
- Meskipun asidosis, pH urin tidak
mengalami penurunan dan tetap di atas

@erickthambrin

5.5, di mana terjadi pemghambatan H+

terikat
dengan
fosfat,
dan
penghambatan eksresi titratable acid.
Sehingga,
eksresi
NH4+
dan
Clmenurun pada urin, dan menyebabkan
UAG bernilai positif.
Pada nefron bagian distal terjadi
peningkatan eksresi K+, yang di mana
hal ini terjadi mungkin karena tidak
terjadi kompetisi dengan ion H+.
Pada bagian korteks, terjadi penurunan
reabsorbsi Na, menyebabkan penurunan
muatan negatif pada lumen, dan
membentuk
defek
yang
voltage
dependent. Bersamaan dengan hal ini
akan terjadi penurunan sekresi K+, yang
juga sebagian terjadi akibat dorongan
gradien listrik yang dalam hal ini
menguntungkan.
Hiperkalemi
akan
menemani keadaan asidosis metabolik
ini jika terdapat obstruksi saluran kemih,
& anemia sickle cell.
Hiperaldosteronisme
akan
terjadi
sebagai respon akibat kehilangan Na
berlebih, di mana hiperaldosteronisme
akan menyebabkan eksresi K.
Pada RTA 1 juga bisa disebabkan karena
peningkatan permeabilitas membran,
yang menyebabkan ion H+ berdifusi
balik, cth adalah karena efek obat
amfoterisin B.
Nefrocalcinosis & nephrolithiasis sering
terjadi pada pasien dengan RTA 1 karena
asidosis
metabolik
kronis
akan
menyebabkan penurunan reabsorbsi
kalsium tubular.

RTA 2
- Terjadi penurunan reabsorbsi HCO3,
menurun
dibandingkan
kapasitas
seharusnya.
- Adalah penyakit yang self-limiting, di
mana kadar HCO3 plasma biasanya ada
di antara 14-20 mEq/L.
- Kapasitas reabsorbsi masih tetap intak
pada nefron distal.
- 3 faktor yang penting dalam reabsorbsi
HCO3:

Na-H exchanger pada membran

luminal.
Pompa Na-K ATPase pada membran
basolateral
yang
menyediakan
energi untuk NHE (Na-H Exchanger)
dengan mempertahankan Na sel
tetap rendah & maka membentuk
gradien yang menguntungkan untuk
Na masuk ke dalam sel secara pasif.
Enzim karbonik anhydrase (c.a)
yang terdapat baik di sel maupun di
lumen.
Terjadi
kehilangan
fosfat
&
hipofosfatemia, glukosuria renal &
aminoaciduria,
hipokalsemia,
hipourisemia.

RTA 1 VS RTA 2
- Keduanya akan merespon/mengalami
perbaikan jika kadar HCO3 plasma
dinaikkan (infus 0.5 1.0 mEq/kg/jam).
- pH urin biasanya masih konstan pada
RTA 1.
- pH urin akan meningkat jelas pada RTA
2, jika ambang batas reabsorbsi
berlebihan.
- Pada RTA 1 yang inkomplit, kadar HCO3
plasma normal. Diagnosisnya adalah
dengan memberikan asam berupa NH4Cl
0.1 g/kg, hal ini akan menginduksi
penurunan kadar HCO3 plasma 4-5
mEq/L dalam waktu 4-6 jam.
- pH urin akan tetap berada >5.5 pada
RTA 1.
- Namun pH urin akan <5 pada orang
normal.
RTA 4
- Terjadi
karena
defisiensi
aldosterone/resistensi
terhadap
aldosterone.
- Hiperkalemi akan mengganggu produksi
& eksresi NH4.
- Kebanyakan pasien sudah ada riwayat
insufisiensi renal.

@erickthambrin

TANDA & GEJALA

- Peningkatan
ventilasi,
hyperpnea,
dyspnea, dalam waktu singkat/cepat.
- Penurunan pH dibawah 7.0-7.2 dapat
mudah terjadi aritmia ventrikel, dan
dapat menurunkan kontraktilitas dan
respon inotropik terhadap katekolamin.
- Gejala neurologis: bervariasi dari letargik
hingga koma.
- Berkaitan dengan pH pada cairan
serebrospinalis,
terjadi
pH
akan
memburuk lebih drastis pada asidosis
respiratorik karena CO2 dapat melewati
blood brain barrier/BBB/sawar darah
otak lebih cepat.
- Gejala pada tulang terjadi karena
pelepasan Ca2+ dari tulang.
HCO3
DIPERLUKAN
UNTUK
KOREKSI
ASIDEMIA
- Defisit HCO3 = HCO3 space X (kadar
HCO3 yang diinginkan kadar HCO3
pasien).
- HCO3 space (ruang/kapasitas HCO3
dalam tubuh) adalah 60% dari berat
badan untuk keadaan asidosis metabolik
ringan hingga sedang.
- Dapat mencapai 70% atau lebih jika
kadar HCO3 serum dibawah 10 mEq/L.
- Contoh: laki2 70kg, tingkatkan kadar
HCO3 dari 6 menuju ke 10. Sehingga
perhitungannya adalah:
70% X 70 kg X (10 6) = 196 mEq.
ALKALOSIS RESPIRATORIK
- Peningkatan ventilasi alveolar akan
menyebabkan CO2 banyak keluar,
sehingga menurunkan pCO2 darah, dan
meningkatkan pH plasma.
ACUTE RESPIRATORY ALKALOSIS

terjadi dalam 10 menit, ion H+

berpindah
dari
dalam
sel
ke
ekstraseluler, di mana H+ akan bersatu
dengan HCO3, sehingga membentuk
H2CO3.
Ion2 H+ ini berasal dari protin, fosfat,
dan buffer Hb di dalam sel, dan karena
alkalemia menginduksi produksi asam
laktat dalam sel.
HBuffer H(+) + Buf(-).

CHRONIC RESPIRATORY ALKALOSIS

- Karena hipokapnia yang persisten, maka
terjadilah respon kompensasi oleh ginjal
yaitu menurunkan sekresi H+ oleh ginjal
yang akan dimulai dalam 2 jam, namun
tidak terpenuhi dalam 2-3 hari.
- Manisfestasinya adalah kehilangan HCO3
lewat urin dan penurunan eksresi NH4
urin.
- Etiologi: hipoksemia, penyakit paru,
stimulasi langsung pada pusat nafas di
medula spinalis, ventilator.
- Gejala: peningkatan iritabilitas, sensasi
seperti ingin terjatuh, parestesia, keram
otot, spasme carpopedal (kontraksi
spasmodik pada otot tangan {carpal} &
kaki
{pedis},
terutama
pada
pergelangan tangan & angkle), aritmia
venticular & supraventricular.
KASUS
Anak usia 5 tahun dibawa ke UGD karena
kondisi stupor. Anamnesis yang berkaitan
hanyalah anak tersebut sempat bermain
dengan botol yang berisi aspirin tablet pada
hari tersebut.
pH arterial = 7.48, PCO2 = 20 mmHg,
HCO3- = 16 mEq/L (yang diperkirakan
adalah sekitar 20).
Jawab: penyebab stupor anak tersebut
kemungkinan disebabkan karena overdose
salisilat
yang
menginduksi
asidosis
metabolik.
ALKALOSIS METABOLIK
- Adalah keadaan di mana pH, HCO3-, dan
PCO2 meningkat.

@erickthambrin

Peningkatan HCO3 ini biasanya terjadi

karena kehilangan H+ melalui GIT atau
urin.
Ion H+ ini berasal dari disosiasi H2CO3
menjadi H+ dan HCO3- di dalam
sel/intraselular.
Setiap kali H+ keluar maka HCO3- akan
dibentuk dan masuk ke dalam darah.
Peningkatan HCO3- adalah melalui
pergerakan H+ ke dalam sel (pada
keadaan hipokalemi, K keluar dan H
masuk) dan berbagai bentuk dari
kontraksi volume (contraction alkalosis
adalah peningkatan pH yang terjadi
karena kehilangan cairan yang bersifat
asam, seperti yang terjadi pada saat
muntah)
Metabolik alkalosis yang berkepanjangan
dapat terjadi jika terjadi gangguan pada
ekskresi HCO3- karena penurunan GFR,
kadar HCO3 yang difiltrasi, serta
peningkatan reabsorbsinya di tubular.

PENYEBAB ALKALOSIS METABOLIK

- Kehilangan ion hidrogen:
Lewat
GIT:
muntah,
NGT
(nasogastric
tube),
kehilangan
klorida lewat diare.
Lewat ginjal: diuretik kuat atau
tiazid,
kelebihan
hormon
mineralokortikoid, post hiperkapnia
kronik,
intake
Cl
rendah,
hiperkalsemia.
Karena perpindahan H+ ke dalam
sel:
hipokalemia,
refeeding
syndrome (sindrom/gejala2 yang
terjadi
ketika
seseorang
tidak
makan/berpuasa
lama/kelaparan
berat/malnutrisi
lalu
diberi
makan/nutrisi kembali).
- Retensi bikarbonat:
Transfusi darah masif
Pemberian HCO3
Milk alkali syndrome
- Contraction alkalosis
Diuretik kuat atau tiazid
Kehilangan cairan gastrik pada
pasien dengan aklorhidria
Kehilangan keringat pada pasien
dengan kistik fibrosis

PENYEBAB GANGGUAN EKSKRESI HCO3

YANG MENYEBABKAN ALKALOSIS METABOLIK
YANG PERSISTEN
- Penurunan GFR:
Penurunan volume cairan dalam
sirkulasi
Gagal ginjal (biasanya berkaitan
dengan asidosis metabolik)
- Peningkatan reabsorbsi di tubular:
Penurunan colume cairan dalam
sirkulasi
Penurunan kadar Cl
Hipokalemia
Hiperaldosteronisme
GEJALA
- Asimtomatik
- Berhubungan dengan kehilangan cairan
tubuh
- Berhubungan dengan hipokalemia
- Dapat terjadi gangguan neurologis pada
post
hypercapnic
alkalosis
karena
mungkin disebabkan karena penurunan
PCO2 tiba2.
DIAGNOSIS
- Kadar Cl urin: pada alkalosis metabolik
pengukuran kadar Cl lebih akurat
menggambarkan status volume cairan
tubuh dibandingkan pengukuran Na urin.
Pada
kasus
alkalosis
metabolik,
pengukuran
Na
urin
tidak
menggambarkan status volume cairan
tubuh, karena pada alkalosis metabolik
ini HCO3 yang terfiltrasi tidak dapat
direabsorbsi
sepenuhnya,
sehingga
sisanya akan diekskresi bersama dengan
Na dan kadar Na urin menjadi tinggi.
Maka jika melihat kadar Na, diperkirakan
euvolemik atau hipervolemik, padahal
aslinya tidak demikian.
- Pengukuran kadar Cl urin tidak akan
berguna pada pasien yang tidak dapat
menghemat pengeluaran Cl karena ada
defek pada reabsorbsi di tubulus, seperti
pada insufisiensi renal, dan hipokalemia
berat (K <2.0 mEq).

@erickthambrin

KADAR Cl URIN PADA PASIEN DENGAN

ALKALOSIS METABOLIK
- Kurang
dari
25
mEq/L:
muntah/nasogastric
suction, diuretik
(late), post hiperkapnia, kistik fibrosis,
intake Cl- rendah, refeeding syndrome.
- Lebih dari 40 mEq/L: kadar hormon
mineralokortikoid berlebihan, diuretik
(early), penumpukan basa seperti HCO3
atau anion organik lainnya.
- Hipokalemia berat (K <2.0 mEq/L).
-

Alkalosis metabolik ini ada yang

responsif terhadap saline (NaCl dan air)
dan ada yang tidak responsif terhadap
saline; juga ada alkalosis metabolik yang
hipovolemik, ataupun normovolemik/
hypervolemik.

Saline Responsive
Muntah
nasogastric suction

Diuretik
Post hiperkapnia
Intake Cl rendah

Saline Resistant
atau Edema
Hormon
mineralokortikoid
berlebihan

Hiperkalemia berat
Gagal ginjal

SALINE RESPONSIVE ALKALOSIS

- Jika
kadar
Cl
urin
rendah,
mengindikasikan
adanya
status
hipovolemik,
sehingga
dapat
dinormalkan dengan pemberian air &
NaCl.
- Hal ini akan menurunkan kadar HCO3
dalam 3 cara:
Membalikkan
komponen2
kontraksi/penarik air.
Menghilangkan stimulus produksi
aldosterone
untuk
retensi
Na,
sehingga dapat terjadi ekskresi
HCO3
(bergabung
dengan
Na
menjadi NaHCO3) di urin dan
perbaikan status hipokalemia yang
akhirnya
mengkoreksi
alkalosis
metabolik.
Membalikkan pengeluaran Cl, yang
menyebabkan sekresi HCO3 pada
tubulus kolektivus kortikal.
- Tingkat efektivitas terapi dapat diukur
dengan mengukur pH urin.

Kadar Cl urin akan tetap <25 mEq/L

sebelum defisit Cl terkoreksi penuh.
Jika terdapat penurunan K maka harus
dikoreksi dengan memberikan KCl.

SALINE RESISTANT ALKALOSIS

- Status edematosa, gagal jantung, sirosis
hepatis, sindroma nefrotik:
Kebanyakan
disebabkan
karena
terapi diuretik.
Penurunan volume darah dalam
sirkulasi & insufisiensi renal dapat
membuat
tubuh
tidak
mampu
mengekskresi kelebihan HCO3.
Terapi: pertahankan penggunaan
diuretik
jika
mungkin,
acetazolamide, HCl, atau dialysis.
Kadar kelebihan HCO3 = HCO3
space X kelebihan HCO3 per liter =
jumlah HCl yang diperlukan untuk
menormalkan kadar HCO3 plasma.
Pada alkalosis metabolik, space
untuk HCO3 adalah ~50% dari berat
badan.
Contoh kasus: pasien 60 kg, kadar
HCO3 serum 40 mEq/L. maka nilai
HCO3 yang berlebih adalah = 0.5 x
60 x (40-24) = 480 mEq.
Rumus ini tidak melihat kebutuhan
asam pada pasien yang dalam
kondisi tidak stabil.
- Hormon mineralokortikoid yang berlebih:
Ciri
khasnya
adalah
terjadi
peningkatan volume cairan tubuh
yang ringan, dan tingkat eksresi Na
pada urin setara dengan intakenya
(karena
aldosterone
escape
merupakan sebuah istilah yang
digunakan untuk merujuk kepada 2
hal yang berbeda yang keduanya
berlawanan: (1) melarikan diri dari
efek
retensi
natrium
oleh
aldosterone atau mineralokortikoid
yang
berlebihan
karena
hiperaldosteronisme primer, yang
akhirnya dimanifestasikan sebagai
volume
natriuresis
dan/atau
pressure
natriuresis
{eksresi
natrium & air yang terjadi pada saat
tekanan
arteri
meningkat,

@erickthambrin

merupakan mekanisme kompensasi

untuk mempertahankan tekanan
darah dalam batas normal}; (2)
kegagalan ACE inhibitor untuk
menekan
produksi
aldosteron,
seperti pada gagal jantung &
diabetes).
Terjadi kombinasi antara hipokalemi
dengan
hiperaldosteronisme,
sehingga memepertahankan kondisi
alkalosis.
Koreksi
terhadap
hipokalemia
memungkinkan
terjadinya
peningkatan
ekskresi
HCO3
&
menyebabkan ion H+ bergerak
keluar
dari
sel
ke
cairan
ekstraseluler.
Hipokalemia berat:
Pasien dengan alkalosis metabolik
dan hipovolemik dapat resiten
terhadap
terapi
NaCl
karena
terdapat deplesi K berat.
Defek pada konservasi Cl terjadi
karena penurunan reabsorbsi Cl di
distal.
Jika reabsorbsi Cl terganggu, dan
jumlah K untuk pertukaran dengan
Na terbatas, maka reabsorbsi Na
harus diikuti dengan peningkatan
sekresi H+ dan reabsorbsi HCO3-.

@erickthambrin

K-2Cl bagian apikal. Diuretik kuat bekerja

dengan berkompetisi dengan Cl.

*gambar: mekanisme selular transport

potassium/K pada tubulus proksimal dan
ansa henle pars ascendens dinding tebal.
(A). Reabsorbsi K dalam tubulus proksimal
selalu dihubungkan dengan transport Na &
air. K direabsorbsi dengan cara paraselular
(melalui celah di antara dua sel) maupun
selular. Channel K pada bagian apikal sel
dalam keadaan normal adalah tertutup.
Pada awal dari lumen tubulus proksimal
muatannya adalah negatif, dan pada
segmen2 terakhir muatannya adalah positif.
Regulasi dari transport K tidak secara
spesifik diatur oleh nefron bagian ini, tapi
pada bagian ini reabsorbsi K terjadi karena
reabsorbsi Na & air; (B). pada ansa henle
pars ascendens dinding tebal, reabsorbsi K
terjadi
karena
electroneutral
Na-K-2Cl
kotranspor, di mana kadar Na & Cl intrasel
yang rendah akan mendorong terjadinya
transport. Di samping itu, potensial listrk
yang positif dalam lumen memungkinkan
sejumlah K tereabsorbsi dengan jalur
paraselular. Channel K pada bagian apikal
memungkinkan terjadinya recycle K &
menyediakan substrat untuk kotranspor Na-

*gambar: mekanisme selular dari transport

K pada duktus kolektivus segmen kortikal.
(A). sel yang digambarkan pada bagian A ini
adalah sel principal. Channel Na bagian
apikal memegang peran kunci dalam sekresi
K dengan meningkatkan kadar Na intrasel,
menyediakannya untuk pompa Na-K-ATPase
dan membentuk gradien konsentrasi yang
menguntungkan untuk sekresi K. Pompa NaK-ATPase basolateral membentuk gradien
konsentrasi yang menguntungkan untuk
difusi pasif K dari dalam sel ke lumen
melalui channel K selektif; (B). sel yang
digambarkan pada bagian ini adalah sel
interkalar. Dalam keadaan kekurangan K,
duktus kolektivus segmen kortikal ini
menjadi tempat untuk reabsorbsi K. pompa
H-K-ATPase diregulasi oleh intake K. jika
kadar K tubuh menurun, maka akan
meningkatkan aktivitas pompa ini, yaitu
peningkatan reabsorbsi K. Pompa ini
bertanggung
jawab
sebagian
(tidak
sepenuhnya bertanggung jawab) untuk
maintenance alkalosis metabolik pada
keadaan hipokalemia.

@erickthambrin

*gambar: tentang hipokalemia dan deplesi

magnesium. Hipokalemi & kehilangan Mg ini
dapat terjadi bersamaan dalam keadaan
klinis yang bervariasi, yaitu terapi diuretik,
ketoasidosis, terapi aminoglikosida, dan
penggunaan diuretik osmotik jangka lama
(& dibarengi DM yg tidak terkontrol).
Hipokalemia juga umum ditemukan pada
pasien
dengan
penyakit
kongenital
magnesium-loosing oleh ginjal. Pasien
digambarkan telah diterapi dengan cisplatin
selama 2 bulan sebelum muncul gejala.
Percobaan terapi dengan memberikan K oral
ataupun IV hingga 80 mEq/hari tetap tidak
berhasil untuk mengkoreksi hipokalemianya.
Tapi jika sekali kadar Mg serum dikoreksi,
maka kadar K serum dengan cepat kembali
normal.

@erickthambrin

*gambar: untuk treatment hipokalemia,

harus memperkirakan berapa defisit K yang
terjadi. Dalam ketiadaan stimulus yang
mengubah distribusi K intrasel-ekstrasel,
penurunan konsentrasi K serum dari 3.5
menjadi 3.0 setara dengan penurunan 5%
(~175 mEq) dari total storage K dalam
tubuh. Penurunan dari 3.0 menjadi 2.0
menandakan tambahan defisit 200-400
mEq. Faktor2 seperti tingkat cepatnya
penurunan kadar K serum dan ada tidaknya
gejala menentukan tingkat agresifnya terapi
yang akan diberikan. Secara umum,
hipokalemia
karena
perpindahan
K
intraselular
dapat
ditangani
dengan
mengkoreksi kelainan dasarnya (seperti
hiperinsulinemia,
intoksikasi
teofilin).
Hipokalemi dengan paralisis periodik &
hipokalemi
yang
berhubugan
dengan
miokard infark (karena pelepasan betaagonis adrenergik endogen) paling baik
diterapi dengan suplementasi K.

@erickthambrin

FRAKSI EKSRESI K/POTASIUM

- FEK = (uK x sCr x 100) / (sK x uCr)
- FEK
<10%:
hiperkalemia
karena
gangguan ginjal.
- FEK
>10%:
hiperkalemia
karena
gangguan ekstrarenal.
- Juga bisa meningkat pada keadaan gagal
ginjal kronis.
GRADIEN POTASIUM TRANSTUBULAR /
TRANSTUBULAR
POTASSIUM
GRADIEN
(TTKG)

TTKG= (Urine K+ x Serum Osm)/(Serum

K+ x Urine Osm)
Normal nilainya: 6-12
TTKG <2: Hipokalemia karena non renal.
TTKG >3-5: Hipokalemia penyebab
ekstrarenal (kalo di inet katanya
hipokalemia karena renal).
TTKG >10 in hyperkalemia,
TTKG yang rendah dalam keadaan
hiperkalemia
mungkin
karena
hipoaldosteronisme, renal tubular defect.

*gambar: dasar fisiologis dari TTKG. Sekresi

K di duktus kolektivus segmen kortikal dan
duktus kolektivus segmen medular bagian
luar (outer medullar) bertanggung jawab
terhadap besarnya ekskresi K di urin.
Sekresi K dalam segmen2 ini dipengaruhi
oleh aldosterone, konsentrasi K plasma, dan
komposisi anion dalam cairan di dalam
lumen
tubulus.
Penggunaan
TTKG
mengasumsikan bahwa jumlah K yang
diabaikan disekresi atau direabsorbsi distal
dari tempat2 ini. Konsentrasi final K dalam
urin tergantung dari reabsorbsi air dalam
duktus kolektivus segmen medular, yang
menghasilkan peningkatan konsentrasi K
urin tanpa penambahan K yang signifikan ke
dalam urin. TTKG diukur dengan rumus:
TTKG = ([K+]urine/(U/P)osm)/[K+]plasma.
Rasio (U/P)osm memungkinkan sebagai
koreksi konsentrasi final K dalam urin untuk
jumlah air yang direabsorbsi dalam duktus
kolektivus segmen medular. TTKH adalah
indeks yang menggambarkan gradien K
yang dicapai pada tempat2 sekresi K
tersebut, independen terhadap tingkat
kecepatan aliran urin. Urin harus setidaknya
dalam keadaan iso-osmolal terhadap serum

@erickthambrin

supaya
perhitungan
bermakna.

TTKG

menjadi

*gambar: aplikasi klinis dari TTKG. TTKG

pada
orang
normal
adalah
6-12.
Hipokalemia dengan penyebab ekstrarenal
menghasilkan konservasi K dalam oleh renal
& TTKG <2. Nilai yang tinggi diindikasikan
sebagai kehilangan K dalam tubuh, seperti
hiperaldosteronisme. Pada hiperkalemia
TTKG
diharapkan
>10.
Namun
jika
hiperkalemia tapi TTKG rendah maka
kemungkinan terjadi hipoaldosteronisme
atau renal tubule defect. Pemberian
mineralokortikoid 9 alfa-fludrokortison (0.05
mg) akan meningkatkan TTKG >7 pada
pasien
dengan
hipoaldosteronisme.
Berbagai keadaan di mana TTKG tidak
meningkat
setelah
mineralocorticoid
challenge sudah dituliskan pada gambar.

@erickthambrin

mutasi pada premature stop kodon pada

terminal amino sitoplasma atau loop
ekstraselular dari entah subunit yang mana
mengganggu integritas dari channel Na dan
berakhir
sebagai
penurunan
aktivitas
channel tsb. Kegagalan untuk mereabsorbsi
Na mengakibatkan penurunan volume
cairan tubuh dan mengaktifkan sistem RAA.
Selanjutnya, selama reabsorbsi Na tidak
langsung bersamaan dengan sekresi H dan
K, maka terjadilah hiperkalemia dan asidosis
metabolik. Yang menarik adalah ketika
mutasi dipindahkan ke terminal karboksil di
sitoplasma, aktivitas channel Na meningkat
dan ditemukannya sindrom Liddles.

*gambar:
mekanisme
terjadinya
hiperkalemia
pada
pseudohipoaldosteronisme tipe 1 (PHA1).
Penyakit genetik autosom langka ini
karakteristiknya adalah dehidrasi neonatal,
failure
to
thrive,
hiponatremia,
hiperkalemia, dan asidosis metabolik.
Fungsi ginjal & adrenal normal, namun
pasien
tidak
berespon
terhadap
mineralokortikoid eksogen. Mutasi genetik
yang terjadi pada PHA 1 terjadi pada
subunit alfa & beta dari channel Na sensitif
amilorid di duktus kolektivus. Mutasi
frameshift (pergeseran kerangka gen) atau

FUNGSI FISIOLOGIS UTAMA KALIUM

- Metabolisme sel, sintesis protein &
glikogen.
- Rasio K intrasel & ekstrasel merupakan
penentu utama potensial membran
istirahat yang melewati membran sel.
DISTRIBUSI K ANTARA SEL & ECF

@erickthambrin

HIPOKALEMIA
- Penurunan intake, kelaparan, terapi
replacement yang tidak adekuat setelah
operasi.
- Peningkatan masuknya K ke dalam sel:
Peningkatan pH ekstrasel, alkalosis
Peningkatan insulin
Peningkatan
aktivitas
betaadrenergik
Paralise periodik, tipe hipokalemia
Pseudohipokalemia
Penatalaksanaan
anemia
megaboblastik dengan vit B12/asam
folat,
atau
terapi
neutropenia
dengan
GM-CSF
(granulocytemacrophage
colony
stimulating
factor)
Hipotermia
- Kehilangan cairan lewat GIT, muntah,
diare, vilous adenoma.
- Kehilangan cairan lewat urin:
Diuretik kuat/tiazid, RTA
Kelebihan hormon mineralokortikoid
Peningkatan aliran ke nefron distal

Reabsorbsi Na dengan anion yang

tidak bisa direabsorbsi: muntah,
asidosis metabolik, derivat penisilin
Amfoterisin B
Hipomagnesemia
Polyuria
L-dopa
Kehilangan
cairan
lewat
keringat
berlebihan.
Dialysis.
Deplesi K.

PENINGKATAN MASUKNYA K KE DALAM SEL

- Peningkatan pH ekstraselular: ion H+
dilepaskan dari buffer intrasel dan
bergerak
ke
ekstrasel
untuk
meminimalisir peningkatan pH. Untuk
mempertahankan
elektroneutralitas,
maka K & Na masuk ke dalam sel. K
plasma turun kurang dari 0.4 mEq/L
setiap peningkatan pH 0.1. Hal ini juga
terjadi pada pemberian HCO3.
- Peningkatan
kadar
insulin:
insulin
meningkatkan aktivitas pompa Na-KATPase.
- Peningkatan aktivitas beta-adrenergik:
katekolamin memicu K masuk ke dalam
sel, respon ini dimediasi oleh reseptor
beta-2-adrenergik,
meningkatkan
aktivitas Na-K-ATPase.
- Paralise periodic (secara keseluruhan
ada 3 tipe: hiperkalemi, hipokalemi,
normokalemi):
Paralise periodic hipokalemi: bisa
familial (AD/autosom dominant) atau
didapat
(tirotoksikosis).
Episodik
paralise
dapat
muncul
ketika
istirahat setelah olahraga, makan
karbohidrat,
stres,
pemberian
insulin, epinefrin.
Serangan muncul karena masuknya
K ke dalam sel secara tiba2.
Serangan akut yang mirip dengan ini
dapat terjadi karena keracunan
barium,
di
mana
barium
memblokade channel K di sel.

@erickthambrin

adenoma,
kolera,
Morrison syndrome.

Pengobatan anemia atau neutropenia:

berhubungan dengan uptake K oleh sel2
yang baru.
Transfusi multipel dengan RBC frozen &
washed: sel-sel ini kehilangan 50% dari
K selama penyimpanan. Di dalam tubuh
pasien, K masuk ke dalam sel dengan
cepat.
Pseudohipokalemia: terjadi uptake K
oleh sel2 yang aktif bermetabolisme
setelah darah ditarik, cth: acute myeloid
leukemia, jika darah dibiarkan lama
dalam suhu ruangan.
Hipotermia: dapat menurunkan kadar K
plasma sebagai hasil dari masuknya K ke
dalam sel.

PENINGKATKAN KEHILANGAN CAIRAN LEWAT

GIT (GIT LOSS)
- Normalnya 3-6 liter cairan sekretorik dari
gaster, pankreas, sistem bilier, dan
intestinal disekresikan ke dalam lumen
GIT setiap harinya.
- Hampir semua cairan ini direabsorbsi
kembali, hanya disisakan 100-200 ml air
dan 5-10 mEq K yang kemudian dibuang
di dalam feses.
- Setiap
cairan
sekretorik
yang
disekresikan mengandung K.
- Kehilangan berlebih salah satu saja dari
cairan
sekretorik
tersebut
dapat
menyebabkan deplesi K tubuh.
- Contoh:
muntah,
diare,
fistula
intestine/drainase, penggunaan laksatif
kronik, sekresi kronik dari vilous

VIPoma/Verner

PENINGKATAN KEHILANGAN CAIRAN LEWAT

URIN (URINARY LOSSES)
- Diuretik kuat & tiazid: meningkatkan
aliran
urin
ke
nefron
distal,
meningkatkan sekresi aldosterone.
- Kelebihan mineralokortikoid:
Hiperaldosteronisme
primer:
adenoma, karsinoma, hyperplasia.
Cushing disease.
Congenital
adrenal
hyperplasia:
karena
defisiensi
17-alfa/betahidroksilase.
Penggunakan
kronik
mineralokortikoid: fludrokortison
Hiperreninisme:
stenosis
arteri
renalis, tumor yang mensekresi
renin.
Hipersekresi
deoksikortikosteron,
mineralokortikoid lainnya, termasuk
kelebihan mineralokortikoid yang
nyata/syndrome
of
apparent
mineralocorticoid
excess
(licorice/liquorice).
Bartters syndrome.
KELEBIHAN HORMON MINERALOKORTIKOID
- Akan menstimulasi reabsorbsi Na &
sekresi K & H (biasanya diikuti dengan
hipertensi & hypernatremia).
- Dapat juga terjadi hipokalemia dan
alkalosis metabolik.
- Pada awal dari retensi Na akan diikuti
dengan natriuresis spontan, edema
biasanya tidak terjadi.
- Fenomena
ini
dikatakan
sebagai
aldosterone
escape
(peningkatan
tekanan darah dan atrial natriuretic
peptide).
- Untuk bisa sampai terjadi hipokalemi,
harus terdapat reabsorbsi Na & air yang
adekuat pada nefron distal.

@erickthambrin

HIPERALDOSTERONISME PRIMER
- 60% adalah karena adenoma, sebagian
sisanya adalah hyperplasia.
- Aktivitas renin plasma menurun.
- Hiperplasia:
Jalur serotoninergik sentral (inhibisi
sekresi
aldosterone
oleh
siproheptadin)
Peningkatan
sensitivitas
zona
glomerulosa adrenal thd angiotensin
II.
Autosomal dominant glucocorticoid
suppressible
hyperaldosteronism:
gen chimera mengandung enzim 11
beta-hidroksilase
pada
zona
fasikulata yang sensitif ACTH.
CUSHING
SYNDROME/KELEBIHAN
GLUKOKORTIKOID
- Kortisol diproduksi di zona fasikulata di
bawah pengaruh ACTH.
- Hiperkortisolism:
Hipersekresi
ACTH
(adenoma
hipofisis,
tumor
nonendokrin
penghasil ACTH).
Adenoma/karsinoma adrenal primer.
- Hipetensi:
Aktivitas renin plasma (PRA/plasma
renin activity biasanya normal atau
meningkat, tidak menurun seperti
pada kelebihan aldosterone).
Kortisol meningkatkan sensitivitas
terhadap semua presor endogen.
DIAGNOSIS
- Hipersekresi kortisol yang otonom harus
dikonfirmasi terlebih dahulu:

Peningkatan eksresi kortisol bebas

dalam urin (urin 24 jam).
Kurang
adequatnya
supresi
hidrokortikostroid urin dalam urin 24 jam
(harusnya
<4
mg/hari)
setelah
pemberian deksametason 0.5 mg q6h
(setiap 6 jam) untuk 8 dosis = the low
dose dexamethasone suppression test
Penyebab spesifik: tumor hipofisis vs
adrenal adenoma vs produksi ACTH
ektopik, dapat diidentifikasi dengan
mengukur kadar ACTH & kortisol plasma.
Ada 2 cara: (1) high-dose overnight
method, yaitu pada pagi hari jam 8
kadar
kortisol
diperiksa.
Lalu
diberikan 8 mg deksametason (high
dose) pada jam 11 malam hari itu
juga, dan besok harinya jam 8 pagi
darah pasien diambil & diperiksa
kadar kortisolnya; (2) standard high
dose test, yaitu urin dikumpulkan
semuanya selama 3 hari berturut2
untuk pengukuran kadar kortisol.
Pada hari keduanya pasien akan
diberikan deksametason 2 mg oral
dan diminum setiap 6 jam selama 2
hari ke depan (8 mg sehari = high
dose). Kedua cara ini disebut = the
high
dose
dexamethasone
suppression test.
Pasien dengan penyakit adrenal
memiliki kadar ACTH yang rendah
hingga tidak ada, dan sekresi
kortisol
tidak
disupresi
oleh
deksametason. Langkah berikutnya
harus dilakukan CT/MRI.
Penyakit pada hipofisis dicirikan
dengan sekresi ACTH yang normal
atau meningkat, dan baik ACTH dan
kortisol
dihambat
>50%
oleh
deksametason.
Kadar ACTH akan tetap tinggi pada
kasus
produksi
ektopik,
tidak
disupresi oleh deksametason.
Jika hasilnya samar2, dapat juga
dilakukan penilaian respons pasien
terhadap infus CRF; kadar ACTH
akan meningkat >50% dan kortisol
>20% pada penyakit hipofisis,

@erickthambrin

namun
tidak
akan
mengalami
perubahan pada produksi ektopik.
Pasien dengan penyakit hipofisis harus
melalui gadolinium-enhanced MRI untuk
konfirmasi diagnosis & lokalisasi tumor;
sampling pada sinus petrosus inferior
bilateral
dapat
dilakukan
untuk
mengidentifikasi bagian yang terkena.

CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA

- Deoxycorticosterone
(DOC)
&
corticosterone disintesis si korteks
adrenal,
dan
memiliki
aktivitas
mineralokortikoid yang signifikan.
- Sekresinya diregulasi oleh ACTH & kadar
K plasma.
- Ketika produksi kortisol menurun karena
defisiensi
enzim,
ACTH,
DOC
&
kortikosteron akan meningkat persisten.
- Sintesis
dari
aldosterone
juga
terganggu/menurun.
- Keseimbangan antara glukokortikoid & K
dapat dipulihkan dengan pemberian
kortisol:
Beresiko menginduksi pengeluaran
Na berlebihan (Na wasting) dan
hiperkalemia.
Panggantian
mineralocorticoid
(replacement) denan fludcortison
mungkin diperlukan.
- Familial glucocorticoid resistance:
Merupakan
kelainan
yang
diturunkan, gangguan pada reseptor
glukokortikoid.
Hal ini menyebabkan glukokortikoid
tidak bisa berikatan dengan reseptor
tersebut.
Terjadilah stimulasi adrenal karena
kadar ACTH terus meningkat.
SYNDROME
OF
APPARENT
MINERALOCORTICOID EXCESS
- Permen hitam/licorice dalam mengunyah
tobacco, permen (licorice adalah sebuah
tanaman, yaitu Glycyrrhiza glabra.
Tanaman ini kita kenal dalam bentuk
tobacco,
bumbu2
penyedap,
dan
minuman. Akar tanaman ini dapat
dijadikan sebagai obat. Akarnya jika
diekstrak rasanya manis, sehingga

dikenal sebagai akar manis/sweet root.

Licorice ini digunakan sebagai obat
antiinflamasi, antiviral, untuk mengobati
ulkus, dll. Efek samping obat ini dalam
penggunaan
jangka
lama
dapat
menyebabkan
sindrom
ini,
karena
licorice dapat memblok 11 betahydroxysteroid
dehidrogenase,
yang
merupakan isoenzim untuk inaktivasi
kortisol. Karena di blok, maka kadar
kortisol
tinggi,
sehingga
terjadilah
hipokalemia & tekanan darah tinggi. Jika
penggunaan licorice dihentikan, maka
sindrom ini pun hilang).
Steroid yang terdapat di dalam licorice:
glycyrrhetinic acid:
Memiliki aktivitas mineralokortikoid.
Menggangu aktivitas kerja 11 betahydroxysteroid dehidrogenase yang
mengubah kortisol menjadi kortison
(bentuk inaktif) pada jaringan target
dari aldosterone.
Gejala
yang
terjadi:
hipertensi,
hipokalemia, dan alkalosis metabolik.

MINERALOKORTIKOID LAIN
- Adenoma yang memproduksi
Liddles syndrome: rendahnya
renin & aldosterone.

DOC,
kadar

BARTTERS SYNDROME
- Hiperreninemia & hipoeraldosteronism.
- Hyperplasia apparatus juxtaglomerular.
- Alkalosis hipokalemik.
- Peningkatan
sekresi
prostaglandin
vasodilator (PGE & PC): dapat sedikit
menjelaskan kepada tekanan darahnya
tetap normal.
- Defek pada reabsorbsi NaCl di ansa
henle pars ascendens dinding tebal atau
di tubulus distal.
- Beberapa hal yang dapat menyebabkan
Bartters
syndrome:
jika
terdapat
penggunaan tiazid/diuretik kuat jangka
lama (pseudo-Bartters syndrome).
CLASSIC BARTTERS SYNDROME
- Biasanya muncul pada umur2 awal
kehidupan, biasanya di bawah 6 tahun.

@erickthambrin

Terjadi retardasi mental, pertumbuhan

yang
terhambat,
poliuri,
polidipsi,
penurunan konsentrasi, hiperkalsiuria,
dan kadar Mg plasma normal/menurun
ringan.
Defek pada ansa henle pars ascendens
dinding tebal pada bagian medular, yang
merupakan pengatur utama dalam
membentuk
gradien
countercurrent
yang diperlukan dalam pemekatan urin.

GITELMANS SYNDROME
- Lebih jinak, dan biasanya terdiagnosa
tidak sengaja pada usia remaja/dewasa.
- Terjadi
Mg
wasting,
sehingga
hipomagnesemia
(kadang2
ototnya
kejang/tetani).
- Eksresi kalsium cenderung menurun,
sehingga hipokalsiuria.
- Kemampuan ginjal untuk memekatkan
urin
tetap
baik,
sehingga
mengindikasikan bahwa fungsi dari ansa
henle pars ascendens segmen tebal
masih intak/normal.
- Defek primernya adalah pada ansa henle
pars ascendens dinding tebal segmen
kortikal (bukan medular) atau pada
tubulus distal, yang merupakan tempat
utama untuk reabsorbsi Ca & Mg secara
aktif.
PENURUNAN REABSORBSI NaCl
- Na & water loss deplesi cairan
peningkatan
sekresi
renin

peningkatan aldosterone.
- Kombinasi dari peningkatan aliran urin di
distal & hiperaldosteronisme dapat
menyebabkan
sekresi
K,
dan
menyebabkan hipokalemia, yang dapat
berupa
eksaserbasi
dari
hipomagnesemia.
- Prostaglandin dapat secara langsung
meningkatkan pengeluaran renin, yang
juga berkontribusi dalam proses ini.

DIAGNOSIS HIPERALDOSTERONISME PRIMER

- Suspek pada orang yang hipertensi &
hipokalemi tanpa penyebab yang jelas.
- Kadang2 dapat normokalemia, atau
hipokalemia tapi tekanan darah normal.
- Lakukan pemeriksaan K+ pada urin 24
jam:
Penggunaan
diuretik
harus
dihentikan sebelum pengumpulan
urin.
Penting untuk memastikan bahwa
pasien sedang dalam keadaan tidak
kekurangan cairan.
Tingkat K wasting dapat meningkat
jika
pasien
mengkonsumsi
Na
banyak.
Hipokalemia karena Na (Na-induced
hypokalemia) adalah indikasi kuat
terjadinya
nonsuppressible
hyperaldosteronism.
- Periksa aktivitas renin plasma dan
periksa faal sekresi aldosterone: periksa
aldosterone plasma maupun urin atau
metabolit aldosteronnya sendiri:
Renin rendah & aldosterone rendah
~
non
aldosterone
mineralocorticoid:
Congenital adrenal hyperplasia,
tumor yang memproduksi DOC.
Licorice.
Liddles syndrome.
Renin rendah & aldosterone >30
ug/dl ~ hiperaldosteronism.

@erickthambrin

Keakuratan
diagnosis
dapat
ditingkatkan
dengan
menekan/supresi
produksi
aldosterone
dengan
cara
memberikan 2 liter normal saline
(NS) IV selama 4 jam:
Normalnya, kadar aldosterone
akan menurun menjadi 6 ug/dl
atau lebih rendah lagi.
Nilai >10 ug/dl memiliki arti
diagnostik.
Nilai di antara 6 & 10 tidak
diagnostik: harus dilakukan tes
supresi yang lebih lama, yaitu
diiberikan Na + fludrocortisone
0.6-1.2 mg selama 3 hari.
Variabel2 yang berpotensi dapat
membingungkan diagnosis harus
disingkirkan:
Kadar
aldosterone
plasma
harus diperiksa pada pasien
dengan posisi tidur terlentang,
dan tanpa suplementasi K.
Normokalemia relatif.
ADENOMA vs HYPERPLASIA
- Biasanya hyperplasia lebih tidak ganas.
- Peningkatan kadar aldosterone plasma
akan terjadi pada posisi tubuh tegak &
sekitar pukul 8 pagi hingga sore.
Jika terjadi peningkatan sensitivitas
dari
zona
glomerulosa

hyperplasia.
Tidak terjadi perubahan kadar
aldosterone adenoma.
- CT scan/MRI.
- Pengukuran kadar aldosterone pada
vena adrenal:
Pada adenoma unilateral, terjadi
peningkatan aldosterone ~10x pada
bagian yang terdapat tumor.
Untuk memastikan bahwa sampel
adalah berasal dari vena adrenal,
kadar ACTH yang distimulasi kortisol
harus
diperiksa.
Secara
kasar
kadarnya adalah sama pada kedua
sis, tapi lebih tinggi pada vena
perifer.

Lakukan scintillation scanning untuk

(131) I-iodocholesterol (prekursor dari
aldosterone).

GANGGUAN
ASAM
BASA
HIPOKALEMIA
- Asidosis metabolik:
Sekresi intestinal bagian
berlebihan.
Ketoasidosis.
RTA.
Salt wasting nefropathies.
- Alkalosis metabolik:
Terapi diuretik.
Muntah/nasogastric suction.
Minerakokortikoid berlebih.
Derivat penisilin.

PADA

bawah

@erickthambrin

*gambar: perubahan konduksi jantung. Pada

hipokalemia, gelombang T mendatar dan
muncul gelombang U prominen. Pada
hiperkalemia, perubahan EKG tidak selalu
berkorelasi terhadap nilai K serum yang
diberikan,
namun
progresivitas
dari
perubahan minor hingga berat berkorelasi
terhadap beberapa tingkat dari level kadar
K dalam plasma. Pada kadar K plasma
kurang dari 6.5 mEq/L, gangguan EKG yang
terlihat adalah T yang meningkat tajam.
Perubahan berikutnya muncul saat kadar
plasma >6.5 mEq/L, yaitu P mendatar,
interval PR memanjang, dan QRS melebar,
dengan S yang dalam (deep S). Pada
hiperkalemi yang berat (>8.0 mEq/L),
gambaran gelombang sinus terbentuk dan
fibrilasi ventrikel atau cardiac arrest dapat
segera terjadi.
TREATMENT
- Defisit K hanya dapat diperkirakan. Tidak
ada korelasi definitive/pasti antara kadar
K plasma dan simpanan/storage K dalam
tubuh.
- Secara umum, penurunan kadar K dari 4
ke 3 mEq/L sama dengan kehilangan K+
200
mEq
(perhatikan
satuannya
berbeda). Jika terjadi kehilangan 200400 mEq lagi maka akan menurunkan K
plasma menjadu 2 mEq/L.
- Berikan KCl oral.
- Berikan KCl IV:
Kebanyakan diberikan K+ 20-40
mEq (maks 60 mEq jika melalui vena
perifer) yang ditambahkan pada
larutan dekstrosa/salin 1 Liter.
Penambahan K sebanyak itu pada
larutan dekstrosa akan menurunkan
kadar K plasma transien sebesar 0.2
1.4 mEq/L.
Biasanya pemberian K IV maksimal
10-20 mEq/jam.
HIPERKALEMIA
- Peningkatkan intake oral maupun IV.
- Pergerakan
K
dari
sel
ke
ECF:
pseudohiperkalemia, asidosis metabolik,
defisiensi insulin & hiperosmolalitas
pada DM tak terkontrol, hiperosmolalitas

akut
karena
hypernatremia
atau
pemberian
manitol
hipertonis,
katabolisme jaringan, blockade betaadrenergik, olahraga berat, overdosis
digitalis,
paralisis
periodik
tipe
hiperkalemi,
bedah
jantung,
suksinilkolin, arginin.
Penurunan sekresi K urin: gagal ginjal,
penurunan
cairan
sirkulasi,
hipoaldosteronisme,
RTA
1
tiper
hipokalemi, defek sekresi K selektif.

PERTAHANAN TERHADAP HIPERKALEMIA

- Akan terjadi peningkatan uptake K yang
berlebihan di plasma ke dalam sel,
dimediasi oleh insulin, reseptor beta-2adrenergik, dan kalium itu sendiri.
- Selanjutnya peningkatan sekresi K yang
berlebihan ke urin dalam 6-8 jam;
peningkatan
K
plasma
akan
meningkatkan ekskresi K di urin, dan
keduanya terjadi secara langsung karena
peningkatan pelepasan aldosterone.
- Kemampuan untuk mentoleransi K yang
berlebih akan meningkat karena intake K
dalam jumlah tinggi dan dalam waktu
yang lama ~ K adaptation.
PSEUDOHIPERKALEMIA
- Terjadi karena pergerakan K keluar dari
sel selama atau setelah spesimen darah
diambil dari dalam tubuh, atau terjadi
trauma mekanik selama pengambilan
darah, atau saat melakukan pengukuran
kadar K setelah terjadi pembekuan
darah/clotting, contoh: pada keadaan
leukositosis
berat/ekstrim
(>100.000/mm3) & trombositosis (kadar
K serum meningkat 0.15 mEq/L setiap
kenaikan
trombosit
serum
100.000/mm3).
PENINGKATAN OSMOLALITAS PLASMA
- Akan mendorong air keluar dari sel, dan
menyebabkan K ikut keluar ke ECF.
- Jika
kehilangan
air,
maka
akan
meningkatkan kadar K intrasel.
PEMBEDAHAN JANTUNG

@erickthambrin

Penghanyutan/pembanjiran daerah yang

iskemi yang sedang kekurangan perfusi
darah.
Rewarming,
hipotermia,
dapat
menyebabkan ke masuk ke dalam sel.

SUKSINIL KOLIN
- Bekerja sebagai depolarisator membran
sel, sehingga sel bagian dalam menjadi
kurang elektronegatif.
- Hal ini menguntungkan bagi pergerakan
K ke luar sel.
ARGININ HCL
- Ketika kation arginin masuk ke dalam
sel, maka K keluar dari sel.
GAGAL
GINJAL:
banyak
faktor
yang
berpengaruh:
- Nefron yang terlalu sedikit.
- Oliguria, penurunan aliran urin yang
mengalir ke distal tempat sekretorik.
- Peningkatan
asupan
makanan
mengandung K.
- Kadar K intrasel rendah & uptake selular
yg terganggu.
- Penurunan pompa Na-K-ATPase.
DEPLESI CAIRAN TUBUH
- Biasanya sering berhubungan dengan
deplesi K.
- Tetapi terdapat gangguan kemampuan
untuk mengatasi kelebihan K:
Penurunan sekresi K di urin.
Penurunan pemasukan K ke dalam
sel.

DIAGNOSIS HIPOALDOSTERONISME
- Penghentian obat2 yang berpotensi
menyebabkan
hipoaldosteronisme,
seperti NSAIDs, heparin, ACE-I, ARB,
diuretik hemat kalium.
- Lakukan
pengukuran
kadar
renin,
aldosterone, dan kortisol plasma di pagi
hari.
- Untuk meminimalisir kebingungan nilai
patokan normal, berikan 20-40 mg
furosemide pada jam 6 soore dan jam 6
pagi sebelum pengambilan darah.
- Cara indirect untuk memperkirakan efek
aldosterone adalah dengan mengukur
kadar K di cairan tubulus pada akhir dari
tubulus kolektivus medular, dengan
asumsi sebagai berikut:
Osmolaritas urin pada daerah ini
sama dengan osmolaritas plasma;
penyeimbangan dengan interstisial
yang isoosmotik akan terjadi jika
terdapat ADH.
Terdapat sekresi/reabsorbsi K yang
sedikit atau bahkan tidak ada pada
duktus kolektivus medular.
- Selama kadar Na urin masih >25 mEq/L,
ukurlah Transtubular K Gradient (TTKG)
dengan rumus:

Kadar TTKG normal pada orang normal

dengan diet regular/normal adalah 8-9,
dan
meningkat
>11
saat
terjadi
kelebihan
K
dalam
tubuh,
yang
mengindikasikan adanya peningkatan
sekresi K.
Nilai <7, khususnya <5 pada orang yang
hiperkalemia, diduga kuat menderita
hipoaldosteronisme.
Contoh: U(K) = 30 meq/L, P(K) = 6.5
meq/L, Uosm = 560 mosm/kg, Posm =
280 mosm/kg.
TTKG =

= 2.3.

@erickthambrin

RTA 1, TIPE HIPERKALEMIK

- RTA 1, biasanya hipokalemia.
- Reabsorbsi Na terjadi dan ditukar
dengan sekresi K.
- Hiperkalemia terjadi karena:
Ketidakmampuan
dalam
mereabsorbsi Na.
Terjadi gangguan dalam membentuk
perbedaan potensial lumen yang
negatif.
Gangguan sekresi H/K.
- Contoh: uropati obstruktif, sickle cell
disease.

*gambar: berbagai faktor utama yang

mempengaruhi sekresi K dalam nefron
distal, terutama pada sel principal di duktus
kolektivus segmen kortikal. Konsentrasi
aldosteron & K plasma merupakan regulator
fisiologis utama dalam proses ini, karena

keduanya akan meningkat ketika terdapat

masukan K yg banyak, dan menurun ketika
deplesi K. Pada keadaan yang lebih lanjut,
peningkatan reabsorbsi aktif K pada sel
interkalar pada duktus kolektivus segmen
kortikal & medular luar (outer medullar)
juga berkontribusi dalam penurunan eksresi
K.
TREATMENT
- Antagonis potensial aksi membran:
kalsium, larutan Na hipertonis (jika
hiponatremi).
- Meningkatkan pemasukan K ke sel:
insulin & glukosa, NaHCO3, agonis beta2 adrenergik, larutan Na hipertonis (jika
hiponatremi).
- Membuang kelebihan K: diuretik, resin
penukar kation/cation exchange resin
(merupakan polimer organik tidak larut
air yang sudah diberikan muatan negatif
sehingga dapat menarik dan mengikat
kation yang ada disekitar larutan
tersebut), dialysis.
- Hiponatremia meningkatkan toksisitas
hiperkalemia terhadap jantung.
FIN