HOSPITAL CENTRAL FAP

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
DIVISION:
PEDIATRIA

H.C:______________
FECHA: __________

ANAMNESIS
I.
DATOS PERSONALES
Nombre ______________________________________________________
Edad: ____________
Fecha y Lugar de Nacimiento _____________________________________
Telf: _____________
Colegio_______________________________________
Grado de Instruccin _____________
No de Hermanos_________________________Lugar entre los hermanos ______________________
Informante ______________________ Domicilio _________________________________________
Garante ________________________ Grado _____________
Unidad _________________
Remitido por: ______________________________________________________________________
Evaluado por: ______________________________________________________________________
Motivo de Consulta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
II.
GRUPO FAMILIAR
A) PADRE
Nombre ______________________________________________
Edad ___________________
Fec. y Lug. de Nac. _____________________ Gr. Instr. _________ Ocupac._________________
B) MADRE
Nombre ______________________________________________
Edad ___________________
Fec. y lug. de Nac. _____________________ Gr. Instr. _________ Ocupac._________________
C) HERMANOS
Nombre (s) ____________________________________________
Edad ___________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D) Otras personas que convivan con el nio y que tengan particular influencia sobre l ____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
III.
EMBARAZO
Despus de cunto tiempo de casados ___________________________________________________
Reacciones ante la noticia _____________________________________________________________
Algn embarazo que no lleg a termino __________________________________________________
Dificultades emocionales, fsicas, etc. ___________________________________________________
IV.
PARTO
Aspecto del nio al nacer _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A trmino ___________ Inducido ____________________________ Frceps ___________________
Cesrea (motivo) ____________________________________________________________________
Incubadora (motivo) _________________________________________________________________
Peso al nacer __________________________ Tamao ____________________________________

Particularidades (Ictericia, factor RH, Cordn) ____________________________________________

V.
LACTANCIA
A) Materna SI: _________ NO: _________ Por qu/? _________________________________________
B) jHasta qu edad us la mamadera _______________________________________________________
VI.
CHUPON
Si _______ No ________ Hasta qu edad ___________ Diurno __________ Nocturno ____________
Conducta del nio cuando se le retir ____________________________________________________
VII.
ALIMENTACION MIXTA
Primer alimento slido _______________________________________________________________
__________________________________________________________ Edad ___________________
Dificultades (preferencias o rechazos) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Alimentacin actual _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VIII. DENTICION
Edad en que aparecieron los primeros dientes __________________________________________
Trastgornos _________________________________________________________________________
IX.
MARCHA
Edad que gate _____________
Edad en que dio sus primeros pasos ____________________
Cadas, golpes y/o accidentes __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Us andador _____________________________
Us corralito __________________________
X.
LENGUAJE
Edad que lale _____________________
Edad de primeras palabras ______________________
Dificultades (tartamudeo, pronunciacin de determinadas letras) ______________________________
__________________________________________________________________________________
XI.
CONTROL DE ESFINTERES
Edad que le sacaron los paales ________________________________________________________
Cmo se realiz el aprendizaje _________________________________________________________
Edad control vesical _________________________________________________________________
Edad control rectal __________________________________________________________________
Conducta de los padres cuando no se produca el control ____________________________________
__________________________________________________________________________________
XII.
SUEO
Con quin dorma en los primeros meses _________________________________________________
En la misma cama ___________ Cuna _______________ Hasta qu edad ______________________
Cmo dorma (tranquilo, intranquilo) ____________________________________________________
Con quin duerme en la actualidad ______________________________________________________
Rituales para dormir (necesidad de luz, juguete, madre) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
Cmo duerme ______________________________________________________________________
Pesadillas _______ Sonambulismo _______ Otros _________________________________________
Conducta de los padres _______________________________________________________________

XIII. ENFERMEDADES
Principales enfermedades (Edad, Gravedad, Medicamentos, Complicaciones) ____________________
__________________________________________________________________________________
Convulsiones _______________________________________________________________________
Accidentes _________________________________________________________________________
Operaciones y/o hospitalizaciones ______________________________________________________
XIV. MIEDOS
A qu le teme? ____________________________________________________________________
Evento o trauma que impresion al nio o que no haya olvidado ______________________________
__________________________________________________________________________________
XV.
ESCOLARIDAD
A) Cuna : Edad __________ Aceptacin ________________________________________________
B) Nido : Edad __________ Aceptacin ________________________________________________
C) Primaria : Edad __________ Aceptacin _____________________________________________
Conductas, dificultades de aprendizaje, relacin con los maestros y compaeros _________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
D) Secundaria : Edad __________ Aceptacin ___________________________________________
Cambios de escuela: Si _______ No _______ Motivo ______________________________________
__________________________________________________________________________________
XVI. AMISTADES
Si ____________
No _____________
Cmo son sus relaciones (del mismo sexo y/o sexo opuesto) _________________________________
__________________________________________________________________________________
XVII. DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD
Ha tenido inters o curiosidad en temas sexuales _________________ Edad ____________________
Qu preguntaba o deca ______________________________________________________________
Qu se le respondi _________________________________________________________________
Quin? ___________________________________________________________________________
Problemas especficos respecto a la sexualidad ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masturbacin ________________ Menarquia (edad, informacin) ____________________________
XVIII. CARCTER DEL NIO
Alegre ______ Triste _______ Juguetn ______ Renegn _______ Tmido ______ Sociable _______
Se aburre _______ Serio _______ Callado _______________________________________________

Conducta ante otro embarazo de la madre ________________________________________________

Se irrita por ________________________________________________________________________
XIX. PECULIARIDADES
Onicofagia ________________ Obsesin por la limpieza ____________________________________
Actitud ante los animales _____________________________________________________________

Mentiras __________________________________________________________________________
XX.
HABIT
Hora en que se despierta _______________________ Quin lo despierta? ______________________
Hora en que duerme ___________________________ Quin lo acuesta? _______________________
Quin lo viste? ________________________________ Arreglo personal ______________________
Manejo de dinero ___________________________________________________________________
XXI. RECREACION
Juegos preferidos ___________________________________________________________________
T.V ______________________________________________________________________________
Deportes __________________________________________________________________________
Cine _____________________________________ Fiestas __________________________________
Destruye juguetes ___________________________________________________________________
XXII. CASTIGO
Quin lo administra__________________________________ Motivos _______________________
__________________________________________________________________________________
Tipos de castigo _____________________________________________________________________
XXIII. FAMILIA
Se relaciona mejor con _______________________ Sale ms a menudo con ____________________
Juega ms con ____________________________ A quin le pide ms las cosas _________________
XXIV. DATOS FAMILIARES
A) MADRE
Infancia: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Personalidad Actual: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
B) PADRE
Infancia: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Personalidad Actual: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
C) RELACION DE PAREJA __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D) MEDIO SOCIAL Y ECONOMICO __________________________________________________
E) ANTECEDENTES PATOLOGICOS (Alcoholismo, Drogas, Epilepsia, Retardo Mental, Sfilis, Enfermedad
Mental, etc.) __________________________________________________________
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OBSERVACIONES
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