AVANCES EN EL DESARROLLO DE VACUNAS CONTRA LA MALARIA

Las vacunas tienen un mayor potencial costo-efectivas y con el mayor

potencial de implementacin a nivel poblacional para el control de las
distintas enfermedades infecciosas. Actualmente no existen vacunas
efectivas contra enfermedades producidas por protozoarios y metazoarios
para el uso en humanos ya que poseen dificultades en la complejidad de sus
ciclos vitales, con estadios de desarrollo diversos y extenso polimorfismo
antignico, as como su capacidad de evasin de la respuesta inmune por
medio de la variacin antignica.
El paludismo o la malaria es la enfermedad parasitaria ms importante en el
mundo y, con excepcin de la tuberculosis es la que ms decesos provoca
cada ao. El parsito que lo provoca es el protozoario del gnero
Plasmodium perteneciente al phylum Apicomplexa.
A pesar del desarrollo en drogas e insecticidas para el control de sus
vectores, resulta poco efectiva debido al aumento en la resistencia de los
parsitos a las drogas antimalricas y de los mosquitos a los insecticidas. Se
estima que el 40% de la poblacin vive con riesgo de contraer malaria y que
de uno a dos millones morirn anualmente y en su mayora sern nios.
Modelos de transmisin basados en datos epidemiolgicos indican que una
vacuna exitosa contra Plasmodium falciparum y vivax, podran reducir de
manera importante la morbilidad y mortalidad en las regiones endmicas.
Podran ser vacunas dirigidas a disminuir la transmisin del parsito y otras
cuyo propsito es exclusivamente disminuir los efectos deletreos de los
parsitos en los sujetos humanos infectados.
Infecciones repetidas confieren resistencia a infecciones graves de la
enfermedad (inmunidad relativa o premunicin), pero no protege contra
infecciones subsiguientes, esta inmunidad es especfica de especie y cepa.
Para que una vacuna sea efectiva debe de generar inmunidad por encima
de la que se obtiene de manera natural con la infeccin parasitaria. Los
problemas para la produccin de una vacuna efectiva se debe a la coevolucin de los parsitos y los humanos, la seleccin de molculas
parasitarias cuya antigenicidad no es reconocida por el sistema inmune de
los hospederos vertebrados.
Hoy en da existen 58 vacunas en diferentes etapas de desarrollo de las
cuales 17 han iniciado pruebas clnicas, ms de la mitad corresponden a
antgenos de esporozotos/CSP y merozotos (MSP1 y AMA1)
Esta enfermedad que afecta al hombre se debe a cuatro especies del gnero
Plasmodium: P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum. Esta ltima
causante de las formas ms graves de la enfermedad. Este parsito se
transmite por medio de la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. El
ciclo de vida de este parsito se alterna entre dos huspedes, un vertebrado
y un mosquito, en lo que tienen lugar etapas de desarrollo muy
diferenciadas. En el husped vertebrado se dan dos tipos de ciclos
asexuales: el primero se da cuando el esporozoto, inoculado en la primera
picadura del mosquito, llega al hgado. Ah los parsitos se introducen en los
hepatocitos, se reproducen asexualmente y cuando maduran destruyen la

clula husped liberando miles de merozotos. Los merozotos son capaces

de infectar los glbulos rojos inicindose el segundo ciclo asexual, una vez
en el torrente sanguneo, el merozoto invade al glbulo rojo comenzando la
fase eritroctica. Dentro del eritrocito, el merozoto se diferencia en una
forma joven llamada anillo, luego se origina un trofozoto que da origen al
esquizonte eritroctico que al madurar libera de ocho a treinta y dos
merozotos al torrente sanguneo. Estos merozotos pueden invadir a otro
eritrocitos sanos e iniciar esta etapa. Despus de la invasin del eritrocito,
algunos merozotos se unen para originara los gametocitos masculinos y
femenino que son las formas sexuales del parsito que infectan a la hembra
del mosquito Anopheles y continan su desarrollo en el intestino del
mosquito hasta convertirse en gametos.
Posteriormente se realiza la fecundacin originndose un cigoto que
posteriormente se tranforma en oocineto, esta forma atraviesa la pared
intestinal del mosquito y se convierte en ooquiste. Este ltimo se ubica
entre la pared del epitelio y la membrana basal del intestino, se generan
miles de esporozotos, los cuales migran haca la glndula salival del
mosquito, donde sufren modificaciones que los preparan para infectar al
siguiente husped.

Las manifestaciones clnicas son producidas por los ciclos sucesivos de

generacin de merozotos y su liberacin por la ruptura de los eritrocitos
parasitados con esquizontes maduros, que de manera sincrnica liberan
toxinas como producto del metabolismo del parsito.

La respuesta inmune en contra de las fases intracelulares hepticas puede

contribur a la respuesta inmune protectora. Durante su desarrollo
intraeritroctico los parsitos producen modificaciones en la superficie de las
clulas infectadas que los expone al sistema inmune. En el caso de P.
falciparum molculas parasitarias (PfEMP1) en la superficie de los eritrocitos
sirven de ligandos para molculas en las clulas endoteliales y median el
secuestro de los parsitos en capilares que da como resultado el bloqueo
capilar produciendo la malaria cerebral y placentaria.

Vacunas antiesporozoticas
Las formas invasivas estn armadas de un aparato apical cuyos productos
participan en el proceso de invasin celular y de protenas que recubren su
superficie, cuya funcin es la de permitir la motilidad del parsito y el
reconociendo de las clulas blanco. Las vacunas basadas en estas formas
parasitarias han hecho uso de los parsitos completos, de protenas,
fragmentos de stas y del ADN que las codifica.
Los primeros indicios de la posibilidad para obtener inmunidad protectora
usando una vacuna con estadios preeritrocticos se obtuvieron mediante
inmunizacin de ratones, monos y humanos con esporozotos irradiados, el
piquete de voluntarios humanos con mosquitos irradiados infectados con P.
falciparum o P. vivax, demostr que este procedimiento protega de la
infeccin frente al reto con piquetes de mosquitos infectados no irradiados.
La inmunidad obtenida fue especie-especifica, adems fue estadioespecifica. Las inmunizaciones no protegieron contra infecciones inducidas
con la inyeccin de sangre infectada.
Se estim dificultades para la produccin masiva de mosquitos infectados
para la vacunacin de poblaciones grandes. As que las estrategias de
produccin de vacunas se dirigieron al uso de molculas parasitarias que
pudieran ser lo suficientemente inmunognicas para inducir inmunidad
protectora. La protena circumesporozotica (CSP)ha sido identificada y
clonada en varias especies de plasmodios, encontrando que todas tienen
una estructura similar cuya secuencia en u parte central est compuesta de
una serie de aminocidos repetidos en tndem, que difieren entre especies
necesarias para el desarrollo del parsito. En la regin I se han identificado
secuencias ligando para el receptor funcional en las glndulas salivales de
mosquitos y la regin H+ sirve como ligando para hepatocitos.
Animales y humanos inmunizados con esporozotos atenuados por
irradiacin presentaban ttulos altos de anticuerpos contra esta protena, los
sueros de sujetos de reas endmicas que eran resistentes a la infeccin y
anticuerpos monoclonales anti-CSP evitaban la invasin de hepatocitos. Para
este efecto se requeran ttulos altos de estos anticuerpos.
Los resultados en ratones usando una combinacin de la regin repetida
sintetizada como un poli-antgeno que inclua una regin inductora de
clulas T de P. berghei fueron que todos los animales adquirieron inmunidad
protectora. Los siguientes experimentos se hicieron tambin en ratones,

usando poli-antgenos construidos con la regin repetida (NANP) y la regin

T1 de P. falciparum, se observ ttulos muy altos de anticuerpos, pero la
respuesta dependi del bagaje gentico de los animales, siendo los ratones
C57/B1 los mejores respondedores, mientras que los BALB/C respondieron
pobremente. El uso de adyuvantes aument los ttulos de anticuerpos
logrados, pero no as su eficacia y que una respuesta basada en ttulos altos
de anticuerpos no es suficiente para proteger contra la infeccin. La
inmunizacin con secuencia de CSP conteniendo exclusivamente epitopos T
no fue suficiente para conferir inmunidad protectora indicando que ambos
componentes de respuesta (humoral y celular) son necesarios para el
desarrollo de inmunidad protectora.
No es posible establecer si la respuesta inmune protectora que se obtiene
con la inmunizacin de esporozotos irradiados podra ser inducida por
medio de antgenos especficos o fragmentaos de stos, y.
Se utiliz combinaciones de antgenos como inmungenos, como la vacuna
SP66 que incluy adems de antgenos de merozotos, varios repetidos
NANPde la CSP., la inmunizacin de roedores con este neo-antgeno fue
efectiva, pero no sucedi lo mismo en primates .
Un multiantgeno expresado en virus de vacuna que incluy antgenos de
esporozotos, adems de una protena localizada en la superficie de
hepatocitos infectados, protenas de formas eritrociticas y una protena de la
superficie de los oocinetos produjo altos niveles de proteccin en ratones
pero fue ineficaz para proteger sujetos humanos.
Vacunas basadas en protenas parasitarias involucradas en la invasin de los
eritrocitos
Tienen como propsito la prevencin de las formas graves de la
enfermedad. La respuesta inmune estadio-especifica que se obtiene con
estas vacunas previene que stas sean efectivas contra los esporozotos y
las fases hepticas de los parsitos, por lo que no estn diseadas para
prevenir la infeccin natural de los individuos vacunados. Es factible la
eliminacin de la parasitemia o su reduccin en densidad y temporalidad
pueda contribuir a fuente de parsitos para la infeccin de los mosquitos
vectores, abatiendo as la transmisin.
Las formas hemticas de los plasmodios se desarrollan en el interior de las clulas, en
este caso de los eritrocitos y encuentran en periodos muy breves libres en el sistema
circulatorio. En el interior de los eritrocitos, como estos carecen de antgenos clase I y
II de complejo de histocompatibilidad, los parsitos se encuentran protegidos del
efecto directo de las clulas T.
La interaccin entre merozoitos y sus clulas blanco ha evolucionado para ser
altamente especfica y minimizar riesgos para el parsito. Los merozotos para invadir
a los eritrocitos, primero se adhieren a ellos y luego orientan su aparato apical para
descargar sus productos directamente sobre la superficie celular. Las molculas
mediadoras del proceso invasivo contenidas en estos son expuestas muy brevemente
a la vigilancia inmunolgica lo cual protege al parsito. Las vacunas diseadas para
bloquear la invasin eritrocitaria estn basadas en estas molculas, segn estudios
previos, los anticuerpos contra estas neutralizan la invasin celular, los sueros de

sujetos que viven en zonas endmicas contienen anticuerpos que reconocen

antgenos de merozoitos y previenen invasin de eritrocitos, transferidos de forma
pasiva producen disminucin de parasitemia en nios no inmunes.
Ademas de la participacin de la respuesta inmune humoral contra las formas
sanguneas de los plasmodios, tambin se ha documentado la participacin de
macrfagos que destruyen los parsitos mediante citotoxicidad mediada por
anticuerpos, mediante la produccin de citosinas y xido ntrico.
La mayora de vacunas anti-estadios hemticos est basada en la posibilidad de
inducir anticuerpos que inhiben la invasin de los eritrocitos por los merozoitos. Sin
embargo, por falta de modelos animales, las pruebas de inhibicin de invasin
eritrocitica solo han podido ser realizadas in vitro, lo cual no siempre se correlaciona
con resistencia a la enfermedad en reas endmicas.
Las vacunas anti-fases hemticas ms avanzadas estn basadas en el uso de
antgenos de merozoitos, estas formas parasitarias poseen protenas superficiales que
participan en el proceso invasivo: Proteinas de superficie del merozoito (MSP-1, MSP2, MSP-3), el antgeno integrado a la membrana apical 1 (AMA-1) y la protena rica en
glutamato (GLURP). Los anticuerpos generados contra las molculas MSP-1, MSP-2 y
MAMA-1 bloquean la invasin de eritrocitos por los merozoitos, mientras que los
anticuerpos contra MSP-3 participan en reacciones de citotoxicidad mediadas por
anticuerpos
La vacuna que ha alcanzado un desarrollo ms avanzado es la llamada combinacin
de B-falciparum, la cual contiene adems del antgeno RESA, una protena que
permanece en la superficie del eritrocito infectado despus de la invasin, las
protenas MSP1 y MSP2. En ensayos fase I-IIb resulto en una reduccin del 62% en la
parasitemia y una disminucin de la prevalencia de infecciones.
Candidatos vacunales contra eritrocitos infectados
La presencia de anticuerpos contra antgenos merozoticos indudablemente contribuye
a la inmunidad antimalrica adquirida en zonas endmicas, el desarrollo de los
plasmodios en el interior de los eritrocitos los hace prcticamente inaccesibles a los
mecanismos efectores inmunes por lo que se necesita que los ttulos de anticuerpos
anti-merozoitos inducidos por la vacunacin sean muy elevados y de larga duracin.
Hay evidencia de que la respuesta inmune mediada por anticuerpos contra las
protenas que los parasitos colocan en la superficie de las clulas hospederas es el
principal mecanismo de resistencia a la infeccin que despus de mltiples infecciones
desarrollan los habitantes de reas endmicas.
La infeccin por P. falciparum tiene el fenmeno de secuestro de eritrocitos infectados
con trofozoitos, esquizontes y estadios Iy II de gametocitos. Los eritrocitos infectados
poseen protrusiones en la superficie conocidas como knobs que actan como sitio de
adhesin a los endotelios, entre las protenas que forman parte de los knobs, se
encuentra la protena de membrana del eritrocito infectado (PfEMP1), las cuales son
las principales mediadoras de la adhesin de los eritrocitos infectados al endotelio
capilar. El secuestro de los eritrocitos infectados con P. falciparum es responsable de
la sintomatologa de la malaria grave y la placentaria.
El propsito de la vacuna basada en PfEMP1 es disminuir la cantidad de parsitos
sanguneos o por lo menos prolongar el periodo clnico prepatente mientras se

desarrollan otras respuestas de proteccin. Sin embargo los resultados de

inmunizaciones realizadas con estas vacunas han mostrado poca eficacia
Vacunas bloqueadoras de la transmision
Estn diseadas para bloquear la transmisin de la enfermedad y se basan en la
produccin de anticuerpos contra antgenos de las fases sexuadas del parsito
impidiendo asi la infeccin de los mosquitos vectores. este tipo de vacinas podran
reducir la prevalencia de morbilidad y mortalidad por malaria en reas endmicas e
incluso contribuir a erradicar esta parasitosis en zonas de baja transmisin. Se ha
aducido que la incorporacin de antgenos inductores de inmunidad bloqueadora de la
transmisin prolongara la utilidad de la vacunacin con otros antgenos ya que
contribuira a prevenir la diseminacin de parsitos resistentes a esas vacunas.
En P. falciparum se han identificado dos protenas de gametocitos y gametos que
fueron denominadas: Pfs 230 y Pfs 48/45. Pfs 230 se sintetiza en el complejo
membrana parasitofora/membrana de los gametocitos y a pesar que no se encuentra
en la superficie de eritrocitos durante la gametognesis se encuentran anticuerpos anti
Pf 230 en un 40% de los pacientes con malaria. Por otro lado la protena Pfs 48/45 es
un doblete de 48/45 conformadas por 3 dominios repetidos de cistenas que muestran
similitud con los dominios de Pfs 230. Los anticuerpos inducidos por estos no
bloquearon la infeccin del mosquito
Las protenas p25/28 son abundantes en la superficie de los oocinetos y participan en
los procesos de reconocimiento e invasin del epitelio del estmago por lo que fueron
propuestas para la induccin de anticuerpos que bloqueen la trasmisin. Las
inmunizaciones con Pfs 25, Pfs 28, Pvs 25 y Pvs 28 recombinantes con adyuvantes
mostraron ser efectivas para la produccin de anticuerpos, los cuales probaron
bloquear la infeccin de mosquitos en experimentos de alimentacin con sangre
infectada de gametocitos. En monos se mostr una efectiva induccin de anticuerpos
bloqueadores mientras que en estudios de fase solo fue moderadamente
imnunogenicas
Las vacunas bloqueadoras de trasmisin han requerido ms esfuerzos para convencer
a los organismos internacionales de su utilidad y posible implementacin ya que esta
vacuna no confiere directamente proteccin a la persona inmunizada sino que evita la
transmisin y sus beneficios dependen de la aceptacin popular de vacunarse como
una medida de salud pblica para beneficio colectivo.
Reto para el desarrollo de vacunas anti-malaricas efectivas
Los candidatos vacunales anteriores representan solo aquellos cuyo desarrollo ha
alcanzado estudios clnicos iniciales, pero hasta este trabajo solo uno de ellos se
encuentra en preparacion para iniciar pruebas de dase II y aun no es posible estimar
cuantos de los que se encuentran en fase I sern lo suficientemente efectivos para
poder ser propuestos en este tipo de pruebas
La dificultad mas importante en el desarrollo de vacunas efectivas es el hecho que aun
se desconocen los mecanismos inmunes principales y las molculas parastarias que
de manera natural participan en el desarrollo de resistencia contra la malaria. Todas
las moleculas actualmente incluidas en las vacunas han sido escogidas por su
inmunogenicidad, su participacin en procesos biolgicos indispensables para el
desarrollo de los plasmodios en sus hospederos y por la demostracin que son
reconocidos por el sistema inmune de sujetos en reas endmicas; sin embargo aun

se desconoce si estas moleculas son adecuadas para inducir respuesta efectora

efectiva.
En condiciones naturales, la resistencia a la enfermedad s e logra despus de un
padecimiento repetido de infecciones, lo que indica la necesidad del estmulo
antignico repetido o la presencia de bajos niveles de inmunogeneos, cuyo resultado
final es la premunicion mas no la eliminacin completa de la parasitemia. De todas las
vacunas, las que estn basadas en parsitos pre eritrociticos requieren inmunidad que
evite por completo el desarrollo del parasito, la respuesta inmune humoral inducida
con la inmunizacin contra estas formas no ha probado ser de larga duracin y la
participacin de la inmunidad celular aun requiere mejor definicin, por otra parte , las
vacunas con antgenos de parsitos sanguneos podran ser efectivas para inducir
premunicion y evitar formas graves de la enfermedad.