PROTOCOLOS DE CURACIN

Para el inicio del programa, est previsto el acompaamiento a 120 intervenciones/mes

por equipo, con los apsitos, cremas y soluciones. Durante el tiempo en que se realice el
tratamiento, se les har una evaluacin mdica y recibirn orientacin respecto a los
cuidados con la herida (limpieza, alimentacin, reposo, etc.) por el enfermero. Los
tratamientos sern hechos en lugar donde se encuentre el portador de la herida, ya sea en
su domicilio o en una institucin hospitalaria.

Primera Visita:

Hacer evaluacin clnica inicial(entrevista y examen fsico) y apertura de historia

clnica;

Hacer evaluacin de la herida segn los parmetros establecidos;

Registrar en forma completa y clara la informacin pertinente;

Informar sobre las normas del servicio, aclarar dudas y solicitar consentimiento
informado as como firma del acta de trminos del servicio.

Ubicar al paciente en una posicin confortable que permita una buena visin de
la lesin, recordando siempre, y con anterioridad, orientar el paciente y a sus
familiares sobre el procedimiento a ejecutar; explicar la tcnica de suero a chorro.

Recomendar hemograma, glicemia en ayunas y albmina srica cuando est

indicado y desde que no haya resultados con perodo inferior a seis meses.

Recomendar cultivo y antibiograma de las secreciones, en caso de seales

clnicos de infeccin;

Prescribir los apsitos o vendas.

Hacer recomendaciones necesarias al paciente (dieta, higiene, vestuario, reposo,

hidratacin oral y tpico, tratamientos, cuidado con la venda secundaria);

Programar una nueva visita.

Visitas Siguiente:

Evaluar el aspecto del tratamiento anterior;

Evaluar el aspecto de la lesin;

Registrar los datos (generales y de la herida) en la historia clnica.

Registrar las observaciones en la evolucin;

Hacer mediciones de la herida cada 15 das ;

Repetir exmenes de laboratorio cuando:

o haya sospecha de infeccin de la herida (cultivo de secreciones con
antibiograma);
o si la glicemia es mayor o igual a 110 mg/dl( glicemia de ayunas);
o si la hemoglobina es menor o igual a 10 mg/dl (hemograma a los 30 das).

OBS.: Remitir a aseguradora cuando haya alteraciones de laboratorio.

Hacer tratamiento segn el plan y la evolucin de la herida

Programar nueva visita.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE CADA MIEMBRO DEL

EQUIPO

ENFERMERO(A)

Hacer la consulta de enfermera, evaluacin, clasificacin de la herida y proponer

el tratamiento adecuado.

Llenar el registro de pacientes atendidos;

Remitir el paciente hacia evaluacin mdica (clnica o general) para determinar la

etiologa de la lesin.

Orientar el paciente respecto al compromiso en relacin a su cuidado;

Medir la lesin.

Prescribir, cuando est indicado, los apsitos, vendas, soluciones y cremas para
tratamiento de las lesiones, as como la terapia compresiva y crema hidratante,
segn protocolo.

Ejecutar el tratamiento.

Registrar la evolucin de la herida llenando el formato de evaluacin de herida

para cada herida tratada.

Capacitar y supervisar al equipo de enfermeros y mdicos en el proceso de

tratamiento.

Hacer la previsin y control del consumo de apsitos, vendas, cremas y

soluciones para la realizacin de los tratamientos.

MDICO

Evaluar clnicamente el paciente y definir la etiologa de la herida.

Prescribir, cuando est indicado, las vendas, soluciones y cremas para tratamiento
de las lesiones, as como la terapia compresiva y crema hidratante, segn
protocolo.

Solicitar e interpretar los exmenes como glicemia en ayunas, hemograma,

albmina srica, cultivos y antibiogramas de secrecin, de ser necesarios y
proponer el tratamiento adecuado para cada caso en forma individualizada;

Remitir el paciente a un especialista, cuando sea necesario.

Acompaar la evolucin del cuadro clnico junto con el equipo de enfermeros.

Programar el regreso en un periodo establecido, segn evolucin o antes cuando

necesario;

Dar alta al paciente.

OBS.: en caso de sospecha de infeccin local, siempre debe ser solicitada cultivo
con antibiogramas y dar indicaciones de antibiticos.

CARACTERIZACION DE LAS HERIDAS

lceras Venosas en miembros Inferiores
Esta se debe a la insuficiencia venosa crnica por secuela de trombosis venosa profunda,
varices primarias, anomalas valvulares venosas constitucionales y otras causas que
interfieren con el retorno venoso perifrico. Las lceras se forman, en general, despus
de traumas o infecciones aunque pueden desarrollarse sin estos antecedentes.
Las seales prodrmicas son: el edema vespertino en los tobillos y la angiodermitis ocre,
caracterizadas por manchas rojas-castaas, resultado de la pigmentacin por depsitos de
hemosiderina, originada en el extravasamiento. Otros cuadros que pueden preceder,
coincidir o suceder a la lcera son eczemas e infeccin de estreptococos.
Generalmente se localizan en el tercio inferior, cara posterior interna peri maleolar de la
pierna, de presentacin nica y progresin lenta, formando una lcera de formas y
tamaos variables. En el inicio presenta bordes irregulares, fondo hemorrgico o
purulento, sin embargo, con la evolucin los bordes se vuelven desvitalizados y
adherentes a los tejidos subyacentes. La aparicin de erisipela la prolongan y aumentan
la fibrosis, lo que predispone a nuevos focos de infecciones. Se forma el crculo vicioso
que lleva a la dermatoesclerosis y/o elefantiasis de la pierna.

lceras por Microangiopata

La lcera de la pierna puede ocurrir por microangiopata en casos de hipertensin arterial
crnica, microangiopata diabtica y otras vasculitis localizados en el tejido drmico.
Son lceras sin relieve, extremadamente dolorosas, con base necrtica, en general de
ocurrencia bilateral y que atacan principalmente la cara externa de las piernas, por
encima del tobillo.

lceras por Arteriosclerosis

lcera de pierna o pie, se encuentra en personas de edad, frecuentemente diabticos y/o
hipertensos, pero desencadena fundamentalmente por isquemia cutnea dependiente de
lesiones arteriales tronculares, generalmente postraumticas.
Son lceras con bordes rasgados, irregulares y dolorosas, localizadas en los tobillos,
malolos o extremidades digitales, hay palidez, ausencia de estasis, retraso en la
recuperacin del color despus de elevar el miembro, disminucin o ausencia de pulso de
las arterias del pie y dolor de intensidad variable.

lceras por Anemia

lcera de la pierna que puede ocurrir en diversos tipos de anemia hemolticasesferocticas, no esferocticas y particularmente falciforme, asocindose a la
hepatomegalias, esplenomegalia, ictericia y otros sntomas. La anemia falciforme o
drepanoctica se encuentra en nuestro medio y es electiva de la raza negra o mestiza. La
lcera es bastante dolorosa, se localiza en la tercera parte inferior de la pierna, sin
caractersticas especficas.

lceras Neurotrficas

El mal perforante es ulceracin crnica en rea anestsica, por trauma o presin. Ocurre
en la enfermedad de Hansen, siringomielia, lesiones o afecciones de los nervios
perifricos, como etilismo crnico y en otros cuadros neurolgicos como la ausencia
congnita de dolor y sndrome de Thvenard. Neuropata diabtica perifrica
frecuentemente causa el mal perforante.
La lesin se localiza en el rea del trauma o presin, como en la regin calcneo o
metatarsiana. Inicialmente hay callosidad, surgiendo despus fisuras y ulceracin. El
aspecto tpico es una lcera de bordes hiperqueratsicas y no dolorosa. Por infeccin
secundaria, hay seales de inflamacin y pueden verse comprometidos los huesos con
osteomielitis y eliminacin de secuestros.

lceras de Presin
Lesiones ulceradas que ocurren en la regin lumbo-sacra, en los tobillos, talones y otras
regiones de enfermos en cama, debilitados o parapljicos. Son determinadas por la
presin continua que se ejerce sobre determinada rea cutnea y dependen de
mecanismos vasculares y neurotrficos.
Excepcin: lcera de Marjolin: Es el desarrollo de carcinoma espino celular en
ulceracin crnica o cicatriz. Se caracteriza por la progresin de la ulceracin con
aspecto vegetante o de verruga, principalmente en el borde. La biopsia es imprescindible.

Diagnstico Diferencial de lceras

Pioderma Gangrenoso

Disglobulinemias

Neoplasias Cutneas

Sndrome de Klinefelter

Eritema Nodoso (TBC cutnea)

Necrosis lipodica

Vasculitis

Leishimaniasis

Micosis profundas (Esporotricosis, Cromomicosis, Paracoccidioidomicosis)

Sfilis Terciaria

Acroangiodermatitis (Pseudo Sarcoma de Kaposi)

lceras Factcias

Quemaduras
La quemadura es una lesin provocada por las siguientes etiologas: trmicas, qumicas,
elctricas y radiacin. Puede haber destruccin parcial o total de la piel y de sus anexos,
o de estructuras ms profundas (tejido subcutneo, msculos, rganos internos, tendones,
huesos).Las quemaduras se clasifican en tres modos distintos: la profundidad, la
extensin y la etiologa. Pueden ser tratadas en forma ambulatoria solo pequeas
quemaduras, en reas no especiales y sin complicaciones, esto es:
-Quemaduras de 1er grado;
-Quemaduras de 2 grado con menos de 10% en adultos y de 6-8% en nios.
OBS.: Son consideradas reas especiales: la cara, la regin cervical, la regin anterior del
trax (las quemaduras en esta regin pueden causar la obstruccin de las vas

respiratorias por edema), regin axilar, puos, manos y pies, cavidades, perineo y
genitales. Quemaduras en nios y ancianos o acompaadas por patologas agudas y
crnicas (Hipertensin arterial, Diabetes Mellitus), fracturas, lesiones externas o
laceraciones en rganos internos son muy graves.
Para el manejo del paciente con quemadura hay que tener en cuenta.

En presencia de soluciones oleosas se puede limpiar la piel con jabn lquido

hospitalario

Los pacientes quemados deben seguir el programa de atencin descrito.

Protegerlo del trauma

Orientar el paciente a no romperlo

Pequeas Quemaduras

Presencia de Flictenas

Preservados sin infeccin

Presencia de Flictenas rotos.

Evaluar el riesgo de ruptura (edad, localizacin, ocupacin)

Evaluar seales de infeccin y presencia de contaminacin

Sin riesgo o con riesgo

Mantener Flictena

Sin infeccin o con infeccin

Usar aparatos para desbridamiento (segn especificacin mdica)

Limpieza exhaustiva con SF 0,9% en chorro;

Usar guantes quirrgicos;

Retirar todo tejido desvitalizado con el auxilio de tijeras o pinzas;

No olvidar de preparar el campo quirrgico (puede usarse gasa abierta).

TRATAMIENTO TPICO:

Hidrocolide: en heridas con secrecin de poca a moderada y tamao igual o

menor a 250 cm2;

Alginato de calcio: en heridas con mucha secrecin y tamao igual o menor a 250
cm2

Sulfadiazina de plata herida con ms de 250 cm2 y cuando:

- Poca secrecin cambio 1 vez al da;

- Moderada a intensa secrecin cambio de 2 a 3 veces al da.

Usar aparatos para desbridamiento;

Limpieza exhaustiva con SF 0,9% en chorro (no es necesario usar antisptico);

Usar guantes quirrgicos;

Remover todo tejido desvitalizado con la ayuda de tijeras o pinzas;

No olvidar utilizar campo quirrgico (puede usarse gasa abierta).

Aspirar la flictena en la base con jeringa de insulina y aguja 25x8 mm;

Preservar la piel quemada.

ORIENTACIONES GENERALES
TCNICA DE LIMPIEZA DE HERIDA

Segn el diccionario de lengua espaola, limpiar es el acto de remover suciedad. Luego,

limpieza de las heridas, es la remocin del tejido necrtico, de la materia exgena, del
exceso de secrecin, de los residuos de agentes tpicos y de los microorganismos
existentes en las lesiones promoviendo y preservando el tejido de granulacin.
La tcnica ideal de limpieza para la herida es la que respecta el tejido de granulacin,
preserva el potencial de recuperacin, minimiza el riesgo de trauma y/o infeccin. La
mejor tcnica de limpieza del lecho de la lesin es la irrigacin con chorros de suero
fisiolgico a 0,9% tibio.

MATERIALES NECESARIOS:

Guantes de procedimiento;

Guantes quirrgicos;

Suero fisiolgico 0,9% - 250 ml o 500 ml;

Aguja 25x8 mm.

Bolsa plstica para basura (Roja, verde o gris; segn clasificacin de residuos);

Basurero (bolsas rojas, negras, verdes y guardin);

Mscara;

Gafas de proteccin;

Apsitos, vendas, crema o pomada indicada;

Gasa 10x10, gasa tetras o ambas;

Alcohol a 70%;

Jabn lquido.

Cintas Adhesivas.

Instrumental (pinzas, tijeras, bistur)

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Lavado de las manos;

Reunir y organizar todo el material que ser necesario para realizar el

tratamiento;

Colocar el paciente en una posicin confortable y explicar lo que ser hecho;

Hacer el tratamiento en un espacio con buena luminosidad y que preserve la

intimidad del paciente;

Usar los implementos de proteccin (gafas, mascara, guantes y bata blanca) y

seguir las medidas internacionales de bioseguridad. OBS.: No realizar el
procedimiento usando bermudas, faldas y sandalias, para evitar accidentes de
trabajo.

Usar bolsa de suero fisiolgico a 0,9%, o en su defecto un frasco teniendo en

cuenta hacer la desinfeccin de la parte superior del frasco con alcohol a 70% y
perforar antes de la curvatura superior con aguja 25x8 mm (solamente un
orificio);
(OBS: El calibre de la aguja es inversamente proporcional a la presin obtenida
por el chorro de suero, desechar la aguja luego de cada procedimiento.)

Usar el guante de procedimiento apenas en la mano de mayor destreza, dejando la

otra libre;

Remover la atadura y la venda de la herida usando la mano con el guante de

procedimiento;
Si, en la remocin de la venda y/o atadura de la herida, los mismos estn muy
adheridos a la lesin, coger, con la mano sin guante, el frasco de suero fisiolgico

y aplicar los chorros, removiendo con mucha delicadeza, evitando traumas y as

retrocesos en el proceso de cicatrizacin.

Desechar las vendas usadas y los guantes en la bolsa basura color ROJO.

Colocarse un nuevo guante de procedimiento:

Irrigar exhaustivamente el lecho de la herida con el chorro de suero fisiolgico a

una distancia de alrededor 15 cm hasta remover toda la suciedad.

Hacer limpieza manual de la piel alrededor de la lesin con gasa humedecida en

SF 0,9%. En caso de contaminacin se le puede asociar jabn lquido
hospitalario;

Obs.: Cuando necesario, utilizar esptula de madera y tijeras esterilizadas

(dependiendo del procedimiento). No secar el lecho de la herida con gasa.

Aplicar el apsito escogido segn prescripcin del enfermero o mdico (usar

guantes quirrgicos cuando sea necesario);

Aplicar hidratante en la piel integra alrededor de la herida, cuando sea necesario,

siempre despus de aplicar el apsito o la venda.

Vendar los miembros en sentido distal proximal, de la izquierda hacia la derecha,

con el rollo de atadura volteado hacia arriba. En el caso del abdomen abierto
utilizar cinta adhesiva para aproximacin de bordes y realizar tcnica de fajado
con sabana

Hacer el vendaje compresivo en caso de lcera venosa.

Registrar la evolucin en la historia clnica y en el registro de pacientes.

Desechar el frasco con residuos de suero al final del da;

Limpiar el instrumental utilizado segn el Manual de Esterilizacin.

Realizar la limpieza y organizar al finalizar el procedimiento.

Excepciones: Si se usan pinzas o tijeras, el instrumental debe ser colocado dentro

de un recipiente con agua y jabn enzimtico. Si se utilizan los recipientes y
platones, se debe hacer la limpieza y la desinfeccin del mismo despus del
procedimiento.

TCNICA DE MEDICIN DEL REA LESIONADA

Limpiar la herida con la tcnica del chorro de suero;

Medir la profundidad de la herida introduciendo un aplicador estril y luego de

retirarlo medir los centmetros en una regla o metro.

Medir el largo y ancho de la herida no importando la posicin cefalo-caudal del

paciente.

Anotar las medidas de las lneas en cm, en la historia clnica, para posteriores
comparaciones multiplicar una medida por la otra para obtener el rea en cm2.

Excepciones:

-En la presencia de dos o ms heridas, separadas por piel integra de hasta 2 cm, debe ser
considerada una lesin nica. Tomar las medidas de las heridas, calcular el rea
lesionada y sumarla;
-Durante el proceso de cicatrizacin, con la formacin de la isla de epitelizacin, que
divide la herida en varias, se debe considerar en la horizontal la medida de la mayor
herida y, en la vertical, sumar la medida de todas las heridas.

TCNICA DE MEDIDA DE LA PROFUNDIDAD DE LA

LESIN

Limpiar la herida;

Introducir un aplicador en el punto ms profundo de la lesin aplicando la tcnica

de manecillas del reloj para llevar al registro.

Marcar en el instrumento el punto ms prximo del borde;

Medir con una regla el segmento marcado y anotar los resultados en cm para
comparacin posterior.

TCNICA DE MEDIDA DEL CERRADO EN FALSO DE

LA LESIN

Introducir una sonda uretral nmero 10 en la herida;

Hacer una limpieza (concienzuda en sentido horario);

Identificar el punto de mayor despeje de tejido (direccin en horas);

Marcar en la sonda el punto ms cercano al borde;

Medir en la regla el segmento marcado;

Registrar en la historia el tamao (cm) y direccin (H) de la medida para

comparacin posterior. Ejemplo: 5cm en direccin a las 10 horas.

S ECRECIN

P IEL

Describir volumen (ausente, escaso, moderado, abundante), color, olor.

ALREDEDOR DE LA

H ERIDA

Describir color, calor, hidratacin

Escalas de Evaluacin

DOLOR
El paciente informa la escala de su dolor, segn evaluacin propia, asigna un valor as:
0 Ausencia de dolor;
1 Leve: dolor sin demanda de analgsicos;
2 Moderado: dolor con demanda de analgsico relativa;
3 Intenso: dolor con demanda de analgsico en horarios especficos.

C LASIFICACIN

DE LA

LCERA

DE

P RESIN

Esta estatificacin describe el grado de profundidad y compromiso de tejidos:

Estadio I: compromiso de la epidermis;
Estadio II: compromiso hasta la dermis;
Estadio III: compromiso hasta el subcutneo;
Estadio IV: compromiso del msculo y tejido adyacente.

T IPOS

DE TEJIDOS

Evaluacin de la cantidad de tejido viable y no viable a travs de la atribucin de valores

porcentuales de lo que se est observando. Ejemplo: 20% de tejido necrtico y 80% de
tejido viable.

Tejidos viables: tejido de granulacin, de epitelizacin.

Tejidos no viables: Desvitalizados, necrtico seco, necrtico hmedo, macerado,

encallecido, fibrinoso.

P ULSO
Esta evaluacin debe hacerse comparando los segmentos homlogos para establecer la
medicin:
4 Pulso normal
3 Discretamente disminuido
2 Disminucin moderada
1 Disminucin importante
0 Ausencia de pulso

Dermatitis
1+/4+: Presencia de hiperemia o descamacin en el rea peri-herida;
2+/4+: Presencia de hiperemia o descamacin que supera el rea peri-herida;
3+/4+: Hiperemia asociada a la descamacin;
4+/4+: Presencia de hiperemia asociada con puntos de secrecin en el rea ms all de la
peri- herida, pudiendo o no estar asociada a la descamacin.

TCNICA DE VENDAJE
Es la colocacin de una faja con el objetivo de:
1. Envolver, prender y proteger las partes lesionadas;
2. Mantener tratamientos.
3. Facilitar la circulacin venosa a travs de una leve compresin;
4. Inmovilizar miembros.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Estos exmenes se deben realizar de acuerdo con las condiciones del paciente, su
evolucin; segn observacin del equipo mdico y de enfermera.

VALORACIN NUTRICIONAL
El estado nutricional del paciente se refleja en el proceso de cicatrizacin. Siempre se
debe evaluar el ndice de Masa Corporal (IMC), para caracterizar bajo peso o obesidad y,
saber as, intervenir de modo eficiente.
Sigue la descripcin de algunos alimentos ricos en vitaminas (A y C) y minerales (hierro
y zinc). Este conocimiento es esencial para orientar los pacientes portadores de herida.

MC= Peso actual / estatura m2.

1.

<0= 16 (desnutricin calrico G III.

2.

(desnutricin calrica grado GII)

3.

17-18.5 (desnutricin calrica Grado I)

4.

18.5 20 (bajo peso normal)

5.

20-25 (normal).

6.

25 30 (obesidad grado I).

7.

30-40 (obesidad grado II)

8.

>40 (obesidad grado III).

Alimentos ricos en Vitaminas e Sales Minerales: Brcolis (flores crudas) Brcolis

Avena (flecos crudos) hgado.
Alimentos Ricos en Vitamina A: Zanahoria Remolacha (cruda) huevos, Manga Nueces
Hgado crudo.
Alimentos Ricos en Vitamina C: Limn verde (jugo) Soya cruda, Pimentn Naranja
(jugo) Lentejas secas crudas.
Alimentos Ricos en Hierro: Carne, Guayaba roja Brcolis (hojas crudas) Frjol
Espinacas Brcolis (flores crudas) Leche, Hgado de buey crudo remolacha cruda
Espinacas crudas Leguminosas.

Alimentos Ricos en Zinc: Espinacas, Guayaba, Caf, cereales integrales, Fresas Nueces,
Naranja.

Indicaciones y Contra-indicaciones de vendas,

Soluciones y Cremas Estandarizadas por la FDA
CREMA DE SULFATO DE PLATA + NITRATO DE CERIUM

Antisptico

Composicin: sulfato de plata micronizada y nitrato cerium hexahidratado.

Acciones: eficaz contra una gran variedad de microorganismos, tales como:

bacterias gram negativas, hongos, protozoarios y algunos virus; reepitalizante;
promueve mejor lecho de enjerta y accin inmuno moduladora;

Indicacin: tratamiento de quemaduras, y heridas que no evolucionen con vendas

oclusivas y heridas extensas (con rea superior a 350 cm);

Contra-indicaciones: presencia de hipersensibilidad a los componentes;

Reacciones adversas: disfuncin renal o heptica, leucopenia transitoria,

rarsimos casos de hipo-osmolaridad, rarsimos episodios de aumento de la
sensibilidad a la luz solar;

Cambio con perodo mximo de 24 horas.

APSITOS HIDROCOLIDES

Composicin: poseen dos fases: una externa, compuesta por pelcula o espuma de
poliuretano, flexible e impermeable al agua, bacterias y otros agentes externos; y
una interna, compuesta por partculas hidroactivas, con base de

carboximetilcelulosa, gelatina y pectina o ambas(algunos no tiene estos dos

ltimos elementos) las cuales interactan con la secrecin de la herida,
formando un gel amarillento, viscoso y de olor fuerte;

Acciones: estimulan la angiognesis (por la hipoxia en el lecho de la herida),

absorben el exceso de secrecin, mantienen la humedad, proporcionan alivio del
dolor, mantienen la temperatura en torno a los 37C, ideal para el crecimiento
celular, promueven el desbridamiento auto ltico;

Debe ser aplicada directamente sobre la herida dejando un margen de 2 a 4 cm

alrededor de la misma, para mejor adherencia;

Puede ser recortada, no necesita de tijera esterilizada pues los bordes de la placa
no entraran en contacto con el lecho de la herida;

Permeabilidad selectiva, permite la difusin gaseosa y la evaporacin del agua;

Impermeable a lquidos y microorganismos (reduce el riesgo de infeccin);

Indicacin: heridas con secrecin baja a moderada, sin tejido necrtico,

quemaduras superficiales.

Contraindicacin: heridas infectadas y con gran grado de secrecin, heridas de

espesor total

Cambio: hasta por siete (7) das.

ALGINATO DE CALCIO

Composicin: fibras de cido algnico (cido gulurnico y cido manurnico)

extrado de las algas marinas marrones (Laminaria). Contienen tambin iones
de calcio y sodio;

Se presenta en forma de placa o cordn estriles, y debe ser usado con gasa
abierta o gasa doble (Apsito secundario);

Acciones: a travs del cambio inico promueve la hemostasia; absorbe la

secrecin, forma un gel que mantiene la humedad, promueve la granulacin,
auxilia el desbridamiento aotoltico;

Usar con guantes o pinzas esterilizadas;

Puede ser cortado, pero se deben utilizar tijeras esterilizadas y no reutilizar los
sobrantes;

Alginato de calcio place de absorcin horizontal, debe ser recortado del tamao
exacto de la lesin, evitando la maceracin de la piel alrededor;

Indicacin: heridas infectadas con secrecin intensa con o sin tejido necrtico y
sangrado (no es bactericida).

Contraindicacin: heridas con poco o nulo drenaje de secrecin;

Cambio: cobertura primaria hasta 7 das; se deben realizar cambios de apsitos

secundarios segn necesidad.

CARBN ACTIVADO Y PLATA:

Composicin: tejido de carbn activado, impregnado con plata (o,25%) envuelto

externamente por una pelcula de nylon (sellada);

Cobertura primaria, y estril; requiere una cobertura secundaria (gasa abierta o

doble);

Usar con guantes esterilizados;

Acciones: absorcin de secrecin, microbicida, eliminacin de olores

desagradables, desbridamiento autoltico y mantenimiento de la temperatura
alrededor de los 37C;

Indicaciones: heridas ftidas, infectadas y con bastante secrecin o heridas

colonizadas.

No puede ser cortado debido a la liberacin de plata en el lecho de la herida, lo

que puede ocasionar quemaduras en los tejidos por la plata o formar granuloma
debido a residuos de carbn;

Cambio: cobertura primaria hasta 7 das o hasta saturacin y el cambio del

apsito secundario segn necesidad.

En herida con poca secrecin utilizar apsito primario vaselinado (emulsin de

petrolato).

HIDROGEL AMORFO:

Compuesto de gran cantidad de agua glicerinada; actualmente algunos contienen

alginato de sodio.

Debe ser siempre usado en conjunto con coberturas semioclusivas o

gasa vaselinada.

Acciones: mantiene la humedad y auxilia el desbridamiento autoltico

No adhiere al lecho de la herida

Indicacin: mantener humedad en el lecho de la herida permitiendo el

desbridamiento auto ltico, cambio cada 3 das.

Contraindicacin: heridas con secrecin excesiva, no se puede empaquetar.

APSITOS DE COLGENO:

Ofrece un apoyo estructural a los nuevos tejidos.

Mantiene un micro ambiente fisiolgicamente hmedo en la superficie de la

herida que contribuye a la formacin de tejidos de granulacin y a la
epitelizacin.

Es absorbente, no deja residuos en la herida, puede cortarse, curaciones cada 4

das

Contraindicacin: heridas infectadas, necrosadas, algunos pacientes pueden

presentar reacciones alrgicas.

APSITOS HIDROPOLIMEROS:

Son espumas especiales que capturan el exceso de exudado de las heridas, son
impermeables a lquidos.

Son semioclusivos (permiten el intercambio de vapores). Son barrera viral.

Indicaciones: heridas limpias con moderado a abundante exudado, cambio hasta

por 7 das.

Contraindicacin: heridas con nulo o muy bajo exudado, heridas profundas (si no
tiene apsito primario), heridas infectadas.

APSITOS TRANSPARENTES:

Son pelculas de poliuretano transparentes semioclusivos indicados

principalmente en heridas con nulo a bajo exudado, especialmente en
quemaduras y laceraciones de 1 y 2 grados o prevencin de ulceras por presin.

Tambin es utilizado en la fijacin de catter central y perifricos.

Son barrera viral e impermeables.

Cambio hasta por 7 das.

Contraindicaciones: heridas con exudado moderado o abundantes, heridas

infectadas.

APSITOS VASELINADOS:

Son gasas de acetato de celulosa impregnadas con emulsin de petrolato sus

indicaciones principales son: Quemaduras, zonas donantes, laceraciones, heridas
con bajo exudado.

Cambios cada 7 das; debe tener apsito secundario para soporte y absorcin.

COLAGENASAS:

Son enzimas derivadas del clostidium histolicum que tienen la capacidad de

romper los cordones del colgeno nativo; su accin principal es heridas con
tejidos necrticos.

Contraindicaciones: heridas infectadas.

Cambio cada 48 horas.

CREMA HIDRATANTE:

Composicin: 8% de urea, 5% de glicerina, 3% de aceite de almendra dulce y

cido esterico. PH Neutro

Accin: la urea presente en la crema facilita la penetracin de molculas de agua

hasta capas ms profundas de la piel;

Indicacin: hidratacin tpica;

Contraindicaciones: piel friable, relato de alergia a cualquier componente del

producto.

TERMINOS DEL COMPROMISO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
En el tratamiento de heridas EL PROTOCOLO DEL SERVICIO tiene como objetivos:
1. Evaluar y acompaar al paciente con herida;
2. Remitir hacia otros profesionales cuando sea necesario;
3. Propiciar condiciones que faciliten la cicatrizacin de la herida;
4. Orientar y estimular el cuidado propio.

ENTENDIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE

Queda claro al paciente el derecho y la oportunidad de formular preguntas relacionadas
con el servicio, tratamiento, sus objetivos y sus reglas, estando los profesionales de salud
siempre aptos a contestarlas.

Es de su responsabilidad:

Evitar incumplir con la visita por 2 veces consecutivas o 3 veces alternadas sin
comunicacin previa;

Respetar y seguir todas las orientaciones dadas por los profesionales de salud;

No retirar o cambiar los tratamientos sin el permiso del profesional;

No cortar los apsitos sin informar al profesional tratante;

Asistir a su servicio de salud fuera de las visitas programadas en caso de

emergencias o complicaciones;

Asumir las actividades relativas a la limpieza y higiene personal;

Facilitar las actividades del equipo preparndose para la visita, teniendo en

cuenta que el tiempo destinado por paciente es de 20 minutos en promedio, y
cualquier retraso puede interferir en las actividades programadas.

Nota aclaratoria: El tratamiento de las diversas lesiones debe ser prescrito por el
enfermero, preferiblemente por la persona con mayor entrenamiento en el rea. La
prescripcin de medicamentos y solicitacin de los exmenes de laboratorio y de Rayos
X, cuando realizadas, se hace respetando el protocolo de cada institucin o aseguradora.
En uso de mis facultades mentales, firmo este documento el cual he ledo y comprendido
en su integridad, asumiendo las responsabilidades como paciente aqu enunciadas y
reconociendo mis derechos como usuario.

INFORMATIVO TECNICO PARA LA INTERVENCION

SOBRE EL PORTADOR DE HERIDA
El presente documento contiene informaciones tcnicas referentes a la evaluacin del
portador de lesin cutnea, la evaluacin, clasificacin y tratamiento de la lesin
incluyendo los mtodos de desbridamiento del tejido necrtico. Tiene por objetivo
establecer la actuacin de los profesionales de enfermera en la prevencin y tratamiento
de las lesiones cutneas.

I) EVALUACIN DEL PORTADOR DE LESIN

1. Examen clnico
1.1. Entrevista
1.2. Examen fsico

II) EVALUACIN DE LA LESIN

1. Caracterstica del tejido
1.1. Tejido de granulacin
1.2. Tejido de epitalizacin
1.3. Tejido necrtico
2. Aspecto de la secrecin
2.1. Serosa
2.2. Sero-sanguinolenta

2.3. Sanguinolenta
2.4. Pio-sanguinolenta
2.5. Purulenta
3. Exposicin de estructuras anatmicas
3.1. Msculo
3.2. Tendn
3.3. Vasos sanguneos
3.4. Hueso
3.5. Cavidad/ rganos

III) CLASIFICACIN DE LA LESIN

1. Extensin - rea = cm2
1.1. Pequea: menor de 50 cm2
1.2. Mediana: mayor de 50 cm2 y menor de 150 cm2
1.3. Grande: mayor de 150 cm2 e menor de 250 cm2
1.4. Extensa: mayor de 250 cm2
Observacin: Medida preconizada: se utiliza la medida de las mayores extensiones en la
vertical y en la horizontal de la herida a ser clasificada. Se resalta que los dos trazados
deben ser perpendiculares, constituyendo un ngulo de 90.

En el caso de ms de una herida en el mismo miembro o en la misma rea corporal, con

una distancia mnima entre ellas de 2 cm, se hace la suma de sus extensiones mayores
(vertical y horizontal).
2. Profundidad - comprometimiento estructural
2.1. Superficial: hasta la dermis
2.2. Profunda superficial: hasta subcutneo
2.3. Profunda total: msculo y estructuras adyacentes.
Observacin: En el caso de tejido necrtico, se utilizar esa clasificacin despus del
desbridamiento.
3. Comprometimiento del tejido (esta clasificacin se aplica solamente a la lcera de
presin)
Estadio 1 compromiso de epidermis.
Estadio 2 - compromiso de epidermis e dermis.
Estadio 3 - compromiso de epidermis, dermis e subcutneo.
Estadio 4 - compromiso de epidermis, dermis, subcutneo e tejidos adyacentes.
Observaciones: En caso de tejido necrtico, los estados deben ser reevaluado.

4. Presencia de microorganismos
4.1 .Limpia

4.2. Contaminada
4.3. Infectada
5. Tiempo de evolucin
5.1. Aguda
5.2. Crnica

IV) TRATAMIENTO
1. Limpieza
1.1. Herida aguda
Limpieza exhaustiva que visa la remocin de suciedades y microorganismos existentes
en el lecho de la lesin. Es permitido en este caso el uso de soluciones antispticas.
1.2. Herida crnica
Limpieza que debrida la remocin de tejido, exceso de secrecin, residuos de agentes
tpicos y microorganismos existentes en el lecho de la lesin, adems de preservar el
tejido de granulacin. Se usa para tal, solamente el suero fisiolgico 0,9% tibio, en
chorro (fuerza hidrulica), independientemente de presentar infeccin o no.

2. Desbridamiento
Remocin de material extrao o desvitalizado del tejido de lesin traumtica, infectado o
no, o adyacente a esta, hasta exponer el tejido saludable circundante.

2.1. Mecnico - por accin fsica

2.1.1. Friccin
Restregar la gasa o esponja embebida con solucin salina en el lecho de la lesin en un
nico sentido.
Indicacin: lesiones agudas con suciedad;
Contraindicacin: lesin crnica.
2.1.2. Con instrumental cortante
Retirar el tejido necrtico utilizando instrumentos cortantes (lminas y/o tijeras).
Indicacin: lesiones que comprometen hasta el tejido subcutneo profunda, superficial
o lceras
de presin de estadio 3
Contraindicacin: lceras isquemicas y aquellas sin posibilidad de cicatrizacin, lceras
fngicas y neoplsicas, disturbios de coagulacin, con exposicin de tendn o con
pacientes
en terapia anti-coagulante.
Material necesario:
- paquete conteniendo pinza hemosttica reta, anatmica y de diseccin, tijera delicada
reta, con punta (Iris)
- lamina de bistur y cabo correspondiente

- paquetes de compresas esterilizadas

- guantes quirrgicos
- equipamiento de proteccin individual (gafas, bata, gorro y mscara)
- suero fisiolgico a 0,9% y anti-sptico (para uso peri Herida)
Locales indicados para la realizacin de la tcnica:

ambulatorios y pisos de hospitalizacin.

El ambiente debe ser privativo, limpio, con luminosidad adecuada, tranquilo y

confortable, tanto para el paciente cuanto para el profesional.

Tcnica necrosis coagulativa (ex.: escara)

- Pinzar el tejido necrtico en el borde, con la pinza de diseccin;
- Disecar el tejido necrtico en finas lminas, en un nico sentido, utilizando la lamina
de bistur;
- En el caso de tejido intensamente adherido o profesionales con poca habilidad, se
recomienda la delimitacin del tejido necrtico en pequeos cuadrados (escarotoma),
utilizando la lamina de bistur y procediendo al desbridamiento;
- Interrumpir el procedimiento antes del aparecimiento de tejido viable, en caso de
sangrado, queja de dolor, cansancio (del cliente / paciente o del profesional), tiempo
prolongado e inseguridad del profesional.

Necrosis Hmeda (blanda)

- Pinzar el tejido necrtico con pinza de diseccin y cortar con la tijera;
- Interrumpir el procedimiento antes del aparecimiento de tejido viable en caso de
sangrado, queja de dolor, cansancio ( cliente / paciente o do profesional), tiempo
prolongado e inseguridad del profesional.
2.2. Auto ltico
Por autlisis, sea, auto degradacin del tejido necrtico bajo accin de las enzimas
lisosomas, liberadas por macrfagos.
Indicacin: Heridas con tejido necrtico, resaltando que, en casos de escaras, este
proceso puede ser prolongado. Se entiende por escara el tejido necrtico adherido al
lecho de la lesin de consistencia dura, seco y petrificado, generalmente de color oscura.
Contraindicacin: lceras isqumicas y fngicas.
Material necesario:
- suero fisiolgico 0,9%
Coberturas que garanticen un ambiente propicio a la autlisis, sea, un ambiente con
humedad fisiolgica, temperatura en torno a los 37C, manteniendo la impermeabilidad o
oclusin de la herida, propiciando la hipoxia en el lecho de la misma.
Tcnica
- Limpieza del lecho de la Herida con suero fisiolgico 0,9% tibio, en chorro.
- Secar la piel ntegra, por la herida y aplicar la cobertura indicada.

Qumico
Por accin de enzimas proteolticas, que remueven el tejido desvitalizado a travs de la
degradacin del colgeno.
Indicacin: Heridas con tejido necrtico, independiente de sus caractersticas.
Contraindicacin:
- lceras isquemicas, fngicas y neoplsicas;
- Pacientes con disturbios de coagulacin.
Material necesario:

suero fisiolgico 0,9%

Medicamentos tpicos con base de enzimas proteo lticas tales como, colagenasa

Tcnica
- Limpieza del lecho de la herida con suero fisiolgico 0,9%, tibio, en chorro;
- Secar la piel ntegra por la herida, aplicar una fina camada del producto indicado sobre
el lecho de la lesin, y ocluir la lesin.
3. Coberturas
Las coberturas a indicar deben garantizar los principios de mantenimiento de la
temperatura en el lecho de la lesin alrededor de los 37C, de mantenimiento de la
humedad fisiolgica y de promocin de hipoxia en el lecho de la misma. adems de eso,
la cobertura debe presentar las siguientes caractersticas:

- llenar el espacio muerto;

- ser impermeable a microorganismos y otros fluidos;
- propiciar hemostasia;
- ser de fcil aplicacin y remocin, evitando trauma en el lecho de la lesin;
- ser confortable y estticamente aceptable;
- absorber el exceso de secrecin;
- reducir el dolor y el olor.

MANEJO DE HERIDAS CON APSITOS

ESPECIALIZADOS
HERIDAS CON NECROSIS:
APSITOS: Hidrogel Amorfo, Colagenaza.
ACCION:: Desbrida las membranas y tejido muerto de heridas. Favorece la formacin
de tejido de granulacin; crea un ambiente hmedo para la curacin de la herida que
asiste con la desbridacin autgena natural por ms tiempo con respecto otros tipos de
apsitos o gasas impregnadas con solucin salina.
Observacin: Curacin cada tres das; debe fijarse con apsito secundario: Sin exudado
con Apsito transparente Semioclusivo; Con exudado con Hidropolimero; o con Apsito
Vaselinado segn el caso.

HERIDAS CON NULO EXUDADO

APSITOS: Hidrogeles amorfos, Pelculas transparentes, Vaselinados.

ACCION: Los hidrogeles amorfos proveen humedad por mas tiempo que las gasas
humedas hasta por 72 das.

HERIDAS CON BAJO EXUDADO.

APSITOS: Hidrocoloides.
ACCION: Este tipo de material al hacer contacto con el poco exudado forma un gel el
cual mantiene hidratado el tejido dando as condiciones ptimas para la cicatrizacin
fomentando el desbridamiento autolitico.
Observacin: Cambio hasta por 7 das.

HERIDAS CON MODERADO A ABUNDANTE EXUDADO.

APSITOS: hidropolimeros, Alginatos.
ACCION: Absorben el exceso de humedad para evitar la maceracin de los tejidos
creando condiciones ptimas para el proceso de cicatrizacin.
Observacin: Cambios hasta por 7 das.

HERIDAS DESVITALIZADAS:
APSITOS: Colgeno.
ACCION: Contribuye a la formacin de tejido de granulacin y de epitalizacin dando
apoyo estructural a estos tejidos.
Observacin: Curacin cada 4 das, debe tener apsito secundario.

HERIDAS INFECTADAS O COLONIZADAS.

APSITOS: Carbn Activado y Plata.

ACCION: Este apsito es bactericida, actuando nicamente con el microorganismo
causante de la infeccin, adems ayudan a eliminar el mal olor de la herida.
Observaciones: Curacin hasta por 7 das, debe tener apsito secundario.

HERIDAS CON TEJIDO DE GRANULACIN Y/O

EPITALIZACION:
APSITOS: Transparentes, Vaselinados, Hidrocoloides extradelgados.
ACCION: Crear condiciones ptimas de humedad para que los tejidos no pierdan
humedad, ni temperatura.
Observacin: Curacin hasta por 7 das, solo el vaselinado necesita apsito secundario
para soporte.