Alteracin asintomtica de pruebas

hepticas
Dr. Roberto Candia Balboa
Gastroenterlogo
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Introduccin
Alteracin asintomtica de Pruebas Hepticas es un
desafo.
Determina la solicitud de exmenes de alto costo y la
derivacin a subespecialidad
Cada vez ms frecuente
Alta disponibilidad Perfil bioqumico

Objetivo
Que al final de la clase Uds:
1.- Conozcan los patrones de alteracin de la
bioqumica heptica.
2.- Sepan qu hacer frente a una alteracin
asintomtica de pruebas hepticas cundo y
qu estudio inicial realizar.

Programa
Patrones de alteracin de la bioqumica heptica Generalidades
Por qu es un desafo?
Diagnostico diferencial de la alteracin de pruebas hepticas

Cmo enfrentar una alteracin de pruebas hepticas:

Dnde
Cundo
Cmo
Patrn hepatocelular
Patrn colestsico.

Resumen Algoritmo

Alteracin de pruebas
Hepticas

La alteraciones de la bioqumica heptica

pueden ser clasificadas en 3 tipos:
Patrn Hepatocelular Transaminasas
Patrn Colestsico Fosfatasas alcalinas y GGT
Pruebas de funcin sinttica Albmina y TP
La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestsicos o en
forma aislada No es especfica de ningn patrn.

Alteracin de pruebas
Hepticas

La alteraciones de la bioqumica heptica

pueden ser clasificadas en 3 tipos:
Patrn Hepatocelular Transaminasas
Patrn Colestsico Fosfatasas alcalinas y GGT
Pruebas de funcin sinttica Albmina y TP
La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestsicos o en
forma aislada No es especfica de ningn patrn.

Alteracin de pruebas
Hepticas

La alteraciones de la bioqumica heptica

pueden ser clasificadas en 3 tipos:
Patrn Hepatocelular Transaminasas
Patrn Colestsico Fosfatasas alcalinas y GGT
Pruebas de funcin sinttica Albmina y TP
La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestsicos o en
forma aislada No es especfica de ningn patrn.

Alteracin de pruebas
Hepticas

La alteraciones de la bioqumica heptica

pueden ser clasificadas en 3 tipos:
Patrn Hepatocelular Transaminasas
Patrn Colestsico Fosfatasas alcalinas y GGT
Pruebas de funcin sinttica Albmina y TP
La bilirrubina puede estar alterada tanto en patrones hepatocelulares, colestsicos o en
forma aislada No es especfica de ningn patrn.

Alteracin de pruebas
Hepticas

La alteraciones de la bioqumica heptica

pueden ser clasificadas en 3 tipos:
Patrn Hepatocelular Transaminasas*
Patrn Colestsico Fosfatasas alcalinas y GGT*
Pruebas de funcin sinttica Albmina y TP
*Bilirrubina No es especfica de ningn patrn.

Alteracin de pruebas
Hepticas
Habitualmente las enzimas hepticas son
referidas como pruebas de funcin hepticas
Esto es un error
Representan la integridad de los hepatocitos y/o
del sistema excretor biliar.

Albmina y TP evalan la sntesis heptica

Por qu es un desafo?
Existen personas sanas con alteracin de pruebas
hepticas (PH).
Existen personas con patologas hepticas
crnicas con PH normales.
Patologas extrahepticas pueden alterar las PH.

Sanos con PH anormales

Por definicin el 2,5% de esa poblacin
sana tiene exmenes anormales.

Sanos con PH anormales

Sanos con PH alteradas transitoriamente
Infecciones intercurrentes
Medicamentos
Consumo agudo de alcohol
Embarazo.
Ejercicio extenuante y Reposo absoluto.

Enfermos con PH normales

Pacientes con hepatitis crnicas o con cirrosis
inicial pueden tener PH normales:
16% de los pctes con VHC y 13% de los pctes con
NASH asintomticos con PH normales.

Patologas
Extrahepticas que alteran las PH
Ejemplos:
Transaminasas Rabdomiolisis
Fosfatasas alcalinas Metastasis seas
Bilirrubina Anemia hemoltica

Albmina Sindrome nefrtico

Por qu es un desafo?
La clave esta en el equilibrio:
Evitar no estudiar a aquellos con patologas
crnicas en etapa inicial.
Evitar sobre-estudiar a aquellos con alteraciones
leves y transitorias sin importancia.

BIOQUMICA HEPTICA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Patrn hepatocelular
SGOT/ASAT
Transfiere grupos aminos desde Aspartato a cido
ketoglutarico Oxalato Entrada al ciclo Krebs.
Mayor concentracin en Hgado (80% en citoplasma y 20%
en mitocondrias).
Inespecfica: En msculo esqueltico y cardiaco, en menor
cuanta en rin, cerebro y glbulos rojos.
Rabdomiolisis, IAM, Hemlisis de la muestra alteran SGOT.

Patrn hepatocelular
SGPT/ALAT
Transfiere grupos aminos desde Alanina a cido ketoglutarico
Piruvato entrada al ciclo Krebs.
Casi exclusivamente en el Hgado (citoplasma) Especfica.

Patrn colestsico
Fosfatasas alcalinas
Inespecfica Predominantemente en hueso e hgado, en menor
cuanta en intestino y placenta.
En hgado: Enzima canalicular que participa en la secrecin de bilis .
de sales biliares en plasma induce su sntesis y liberacin al
plasma.
Origen extraheptico:

Embarazadas en tercer trimestre (placenta),

Nios y adolescentes (origen seo)
Neoplasias seas (metstasis seas)
Enfermedad sea de Paget.

Patrn colestsico
Fosfatasas alcalinas

Cmo sabemos si son de origen heptico?

Si la alteracin es concomitante con GGT
Asumir origen hepato-biliar.
Uso de isoenzimas de fosfatasas alcalinas sirve, pero es caro y
poco disponible no lo recomiendo.

Patrn colestsico
Glutamil transpeptidasa (GGT)

Enzima microsomal que transfiere el grupo glutamil entre

aminocidos.
En hepatocitos y colangiocitos.
Menor cuanta en rin, pncreas e intestino.

Patrn colestsico
Glutamil transpeptidasa (GGT)
Altamente sensible para detectar patologa heptica no es
especfica de colestasia:
Consumo de alcohol (>5-10 veces RN, con fosfatasa alcalina normal)
NASH y hepatitis crnicas virales (niveles 2 a 3 veces el rango normal).
Alteraciones aisladas leves en asintomticos pueden no tener
significado patolgico.

Si se asocia a Fosfatasas alcalinas elevadas asumir

colestasia.

Bilirrubina
Producto de desecho del grupo HEM
Destruccin de GR
Liberacin de grupo HEM
Biliverdina
Bilirrubina hidrfoba (Indirecta/No
conjugada)
Hepatocito
Conjugacin y secrecin biliar.

Es inespecfica.

Bilirrubina
Producto de desecho del grupo HEM
Destruccin de GR
Liberacin de grupo HEM
Biliverdina
Bilirrubina hidrfoba (Indirecta/No
conjugada)
Hepatocito
Conjugacin y secrecin biliar.

Es inespecfica.

Hiperbilirrubinemia
Pre-heptica.
Intraheptica (alteracin del hepatocito).
Post heptica (colestsica).

Hiperbilirrubinemia
Pre-heptica.
Hgado sano produccin de
Biliverdina/Bilirrubina supera capacidad de
conjugacin siempre No conjugada/Indirecta.
Anemias hemolticas
Reabsorcin hematomas
Eritropoyesis inefectiva

Hiperbilirrubinemia
Intra-heptica:
Trastornos hepatocelulares Hepatitis aguda/Cirrosis.
Defectos de la conjugacin Sndrome de Gilbert, de
Crigler Najjar.
Defectos en el trasporte al canalculo biliar Sindrome
de Dubin Johnson, Sindrome de Rotor.

Hiperbilirrubinemia
Intra-heptica:
Trastornos hepatocelulares Bilirrubina mixta,
habitualmente conjugada.
Defectos de la conjugacin Bilirrubina no conjugada.
Defectos en el trasporte al canalculo biliar
Bilirrubina conjugada.

Sindrome de Gilbert
Condicin muy frecuente 5% de la poblacin.
Es un polimorfismo gentico del promotor del gen de
la enzima UDP glucuroniltransferasa.
Menor produccin de la enzima,
Causa frecuente de Hiperbilirrubinemia indirecta/no
conjugada
Trasnoche, consumo de alcohol, estrs emocional.

Es una condicin benigna cuyo diagnstico es clnico.

Hiperbilirrubinemia
Post heptica (colestsica).
Defectos de la secrecin biliar por destruccin u
obstruccin de la va biliar intra o extraheptica.
Hiperbilirrubinemia conjugada/directa

Pruebas sintticas
Albmina Principal protena srica, es sintetizada
slo en el hgado. Es inespecfica:
Disminucin de la sntesis enfermedad heptica (cirrosis
lo ms frecuente) o desnutricin
Aumento de prdidas
Prdidas renales Sndrome Nefrtico
Prdidas intestinales Enteropata perdedora de protenas

Pruebas sintticas
Tiempo de protrombina El hgado es el principal
productor de protenas de la hemostasia. Es
inespecfica:
Trastornos hepticos: Cirrosis y Hepatitis graves
(fulminante).
Trastornos no hepticos: Dficit de vitamina K, uso de
antibiticos, anticoagulantes orales.

Por lo tanto
Casi todos los parmetros de la bioqumica
heptica son inespecficos.
Los ms especficos: SGPT y GGT.

Abordaje de una alteracin de pruebas

hepticas

DNDE? CUNDO? Y CMO?

Dnde?
Conocer la epidemiologa local
En nuestro medio probablemente las causas ms
frecuentes de hepatitis crnica VHC, OH y NASH.
Estrato socioeconmico o ruralidad OH y VHA.
Vacunacin VHB Personal de salud, inclusin en el
PAI.
Transfusiones sanguneas Bsqueda de VHB y VHC
en bancos de sangre chilenos 1982 y 1996.

Cundo?
El momento de la vida del paciente en que se
pesquisa la alteracin.
Hallazgo en un adolescente o nio con
antecedentes familiares
No olvidar patologas hereditarias:
Enfermedad de Wilson y Dficit de 1 antitripsina.

Cundo?
Pacientes adultos Comorbilidades
Paciente Alcohlico Hepatitis o Cirrosis
alcohlica.
Pacientes obesos, diabticos, dislipidmicos
NASH.
Pacientes promiscuos Virus hepatitis B.

Cmo?
Esta es la pregunta ms importante.
1.- Patrn predominante de la alteracin:
Hepatocelular vs Colestsico
2.- Magnitud de la alteracin: Especialmente las
transaminasas.
3.- Comportamiento temporal.

Patrn hepatocelular
Predominio de transaminasas Hepatitis.
Magnitud de la alteracin:
Orienta a la etiologa
No tiene correlacin con la gravedad del cuadro.

Patrn hepatocelular
Incremento moderado a severo de transaminasas:
Niveles >5-10 veces el valor normal (>500 UI/L)
habitualmente son secundarias a una injuria aguda.
Niveles muy altos (>1000 UI/L)
Hepatitis aguda viral
Hepatitis aguda por drogas
Hepatitis isqumica

Ninguno de estos diagnsticos son atingentes a esta clase

casi siempre sintomticos e ictricos.

Patrn hepatocelular
Incremento leve de transaminasas:
Alteraciones < 5 veces al rango normal.
Es la situacin ms frecuente en la prctica ambulatoria
habitualmente pacientes asintomticos.
Primer paso descartar un origen extraheptico
alteracin aislada de SGOT o FA.
Segundo paso Evaluar si estamos frente a una hepatitis
crnica o no Riesgo de desarrollo de Cirrosis.

Patrn hepatocelular
Incremento leve de transaminasas:
Es una hepatitis crnica?
Muchas condiciones sin importancia a largo plazo
pueden producir alteraciones transitorias
Infecciones virales respiratorias o gastrointestinales
Medicamentos.
Consumo aislado de alcohol.

Patrn hepatocelular
Incremento leve de transaminasas:
Es una hepatitis crnica?
Confirmar si la alteracin es persistente en el tiempo.
Suspender las sustancias de riesgo (alcohol y
medicamentos sospechosos) y repetir las pruebas en 8 a
12 semanas.
Si los resultados son normales: Conducta expectante*.
Si la alteracin persiste: Buscar hepatitis crnica.

Patrn hepatocelular
Incremento leve de transaminasas:
OJO!!
Muchas hepatitis crnicas alteraciones fluctuantes de
transaminasas
Incluso pacientes con Cirrosis

Considerar
Seguimiento a pesar de normalidad en 2 examen.
Solicitar estudio etiolgico al momento de solicitar el segundo
set de pruebas hepticas.

Patrn hepatocelular
Causas frecuentes de Incremento leve de transaminasas:

Hepatitis OH
Hgado graso no alcohlico
Hepatitis virales crnicas
Hepatitis autoinmune
Hemocromatosis
Enfermedad celiaca
Enfermedad de Wilson
Dficit de alfa 1 antitripsina

Estudio etiolgico
Hepatitis crnica
Hepatitis crnica por alcohol
Lo ms importante es el antecedente consumo
mayor a 20 40 gr de OH al da.
Los exmenes son inespecficos, pero ayudan: GGT,
SGOT/SGPT >1.

Estudio etiolgico
Hepatitis crnica
Hgado graso no alcohlico
Hgado graso no alcohlico sin hepatitis (NAFLD) hasta la Hepatitis crnica
por Hgado graso no alcohlico (NASH) .
Causa ms frecuente de alteracin de PH en el mundo occidental.
20 a 25 % de la poblacin general 60 a 70% de los obesos tienen NAFLD
30% de ellos tienen NASH.
Resistencia a Insulina/DM2, Sobrepeso, Dislipidemia.
El diagnostico de certeza es difcil (biopsia) Diagnstico de descarte.

Estudio etiolgico
Hepatitis crnica
Hepatitis crnicas virales
En todo paciente con alteracin asintomtica
persistente de PH se debe descartar VHB y VHC.
VHC Serologa para VHC PCR para VHC.
VHB Antgeno de superficie VHB (HBsAg), Anticuerpos
anti core de VHB.

Estudio etiolgico
Hepatitis crnica
Hepatitis autoinmune
Frecuente en nuestro pas.
Sospechar en mujeres, ms an si existen otras
patologas autoinmunes.
Solicitar ANA, ASMA, Cuantificacin de
inmunoglobulinas.
Considerar Anti LKM-1.

Estudio etiolgico
Hepatitis crnica
Hemocromatosis
Hepatitis crnica por depsito de fierro (tambin en pncreas y corazn).
Sospechar en hombres a cualquier edad, mujeres post menopausia.
Historia familiar.

La causa ms frecuente mutacin del gen HFE (autosmica recesiva).

Screening Perfil de fierro: Saturacin de transferrina >45%.
Diagnstico de certeza
Test gentico para hemocromatosis (gen HFE) muy rara en Chile.
Biopsia heptica sigue siendo confirmatoria Alternativas: RNM.

Estudio etiolgico
Hepatitis crnica
Enfermedad celiaca
10 % de los pacientes con alteracin inexplicada de PH.
En cirrosis criptognica y serologa (+) para enfermedad celiaca Dieta
sin gluten mejora la funcin heptica.
En pacientes sin cirrosis la dieta sin gluten mejora las alteraciones de las
pruebas hepticas.
Anticuerpos Antiendomisio o Anti Transglutaminasa.

Estudio etiolgico
Hepatitis crnica
Enfermedad de Wilson
Infrecuente (1:300.000).
Sospechar en pacientes jvenes con signos de hemolisis y/o sntomas neurolgicos
o psiquitricos concomitantes
Historia familiar.
Examen de screening son los niveles de Ceruloplasmina.
Deficit de alfa 1 antitripsina
Causa infrecuente.
Pensar en pacientes jvenes con historia familiar de cirrosis/enfisema.
Examen de screening Niveles plasmticos de 1 antitripsina.

Patrn Colestsico

Es menos frecuente que el patrn hepatocelular.

Cualquier fenmeno que produzca una incapacidad para
secretar la bilis produce un patrn colestsico:
Obstruccin de la va biliar por:

Estenosis
Neoplasias
Clculos
Patologas infiltrativas hepticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.

Destruccin de los canalculos biliares

Patrn Colestsico

Es menos frecuente que el patrn hepatocelular.

Cualquier fenmeno que produzca una incapacidad para
secretar la bilis produce un patrn colestsico:
Obstruccin de la va biliar por:

Estenosis
Neoplasias
Clculos
Patologas infiltrativas hepticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.

Destruccin de los canalculos biliares

Patrn Colestsico

Es menos frecuente que el patrn hepatocelular.

Cualquier fenmeno que produzca una incapacidad para
secretar la bilis produce un patrn colestsico:
Obstruccin de la va biliar por:

Estenosis
Neoplasias
Clculos
Patologas infiltrativas hepticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.

Destruccin de los canalculos biliares

Patrn Colestsico

Es menos frecuente que el patrn hepatocelular.

Cualquier fenmeno que produzca una incapacidad para
secretar la bilis produce un patrn colestsico:
Obstruccin de la va biliar por:

Estenosis
Neoplasias
Clculos
Patologas infiltrativas hepticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.

Destruccin de los canalculos biliares

Patrn Colestsico

Es menos frecuente que el patrn hepatocelular.

Cualquier fenmeno que produzca una incapacidad para
secretar la bilis produce un patrn colestsico:
Obstruccin de la va biliar por:

Estenosis
Neoplasias
Clculos
Patologas infiltrativas hepticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.

Destruccin de los canalculos biliares

Patrn Colestsico

Es menos frecuente que el patrn hepatocelular.

Cualquier fenmeno que produzca una incapacidad para
secretar la bilis produce un patrn colestsico:
Obstruccin de la va biliar por:

Estenosis
Neoplasias
Clculos
Patologas infiltrativas hepticas Linfomas, sarcoidosis, amiloidosis.

Destruccin de los canalculos biliares

Cuando hablamos de
Patrn colestsico?
Fosfatasas Alcalinas ms GGT elevadas
Niveles mayores que el de transaminasas
Relacin (SGPT/valor normal de SGPT)/(FA/valor normal de
FA) <2) Patrn colestsico.

La Colestasia es independiente de los niveles de

Bilirrubina
Muchas colestasias crnicas en etapa inicial Bili Normal.

Si tenemos una colestasia

Cmo buscamos la causa?
Lo ms importante:
Sntomas Ictericia, fiebre, dolor, prurito.
Imagen para evaluar la va biliar y el parnquima
heptico Ecografa abdominal, RNM
(Colangiografa por RNM)*
*El TAC es til, pero tiene baja sensibilidad para detectar litiasis
biliar.

Causas de colestasia
Colestasia intraheptica
Imagen con via biliar normal
Parnquima heptico normal o
signos de enfermedad difusa
(hiperecogenicidad a signos
categricos de cirrosis)

Colestasia extraheptica
Imagen alterada Signos de
obstruccin biliar:
Litiasis biliar (coledocolitiasis,
colangitis)
Neoplasias (cncer de
pncreas, vescula biliar,
colangiocarcinoma, metstasis
hepticas, linfoma)
Colangitis esclerosante.

Colestasia intraheptica
asintomtica

Cirrosis biliar primaria

90% Mujeres, edad media de la vida, asintomticas o con prurito,
habitualmente bilirrubina normal.
La imagen habitualmente es normal.
Se asocia a enfermedades autoinmunes: Sjogren, Hipotiroidismo.
Solicitar AMA y Niveles de IgM.

*Colangitis autoinmune cuadro idntico a CBP, pero tienen ANA o ASMA

alterados.
*CBP seronegativa Diagnostico por biopsia heptica.

Colestasia intraheptica
asintomtica

Colangitis esclerosante
Leve predominio masculino, edad media de la vida, con o sin
prurito.
No tiene marcadores especficos (ANCA)
La imagen da el diagnstico (colangiografa).
En etapas iniciales la bilirrubina es normal.
Es frecuente la asociacin con enfermedad inflamatoria intestinal
70% de los pacientes con colangitis esclerosante tienen colitis
ulcerosa.

Colestasia intraheptica
asintomtica

Colestasia por drogas

Existe el antecedente de uso de medicamentos Antibiticos
(Amoxicilina/Ac clavulmico), antimicticos (terbinafina), hormonas
(estrgenos), antihipertensivos (IECAs).
Sin marcadores serolgicos.
Se asocia a hiperbilirrubinemia

Neoplasias, litiasis biliar

Muy ocasionalmente pueden producir colestasia asintomtica
Afortunadamente una imagen permite hacer el diagnstico rpidamente.

Biopsia Heptica
Confirmacin diagnostica
Establecer pronstico
Alteracin de pruebas hepticas sin
diagnostico

EN SUMA

Dnde y cundo
Cmo es la alteracin
Patrn hepatocelular

Patrn colestsico

Alteracin persistente en el tiempo?

Imagen abdominal

No

Si

Seguimiento

Estudio de
Hepatitis Crnica

Descartar alteracin
fluctuante

Va biliar
extraheptica
Normal

Estudio de Colestasia
intraheptica

Obstruccin
Va biliar extraheptica

Infiltracin del
parnquima
heptico

Tratar segn el hallazgo

Casos especiales:
1.- Hiperbilirrubinemia indirecta aislada Sd Gilbert
2.- GGT elevada aislada OH y estudio de hepatitis crnica (-) observar.

Estudio hepatitis Crnica

Serologa Virus Hepatitis C
HBsAg y Serologa anticore VHB.
ANA, ASMA, Cuantificacin de
Inmunoglobulinas, Anticuerpos LKM-1
Perfil de fierro
HOMA/Tolerancia a la glucosa
Anticuerpos antiendomisio o
Anticuerpos antitransglutaminasa
Ecografa abdominal
Considerar drogas
Jvenes con historia familiar
Ceruloplasmina
Niveles de alfa 1 antitripsina

Si no llego a diagnstico
Considerar biopsia.

Estudio Colestasia intraheptica

AMA, Cuantificacin de IgM
Sospechar colangitis esclerosante
primaria en Colitis ulcerosa y
colestasia.
Considerar colestasia por drogas
ANA y ASMA
Si no llego a diagnstico
Considerar biopsia heptica.

Gracias