Maduran, 16 Agustus 2016

Hal
Lampiran

: Permohonan Beasiswa Pendidikan

: Satu Berkas

Kepada Yth.
Bapak Bupati Lamongan
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan
Di tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Biodata Diri
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
No. Bukti Mahasiswa
Alamat Rumah
No telp

: Abdullah Malik Assaerozi

: Lamongan, 06 Juni 1998
:
: Jl. Karya Binangun Rt. 01 Rw. 02 Ds. Maduran Kec. Maduran
Kab. Lamongan
: 085648933070

Program Studi
Semester
Nama Perguruan Tinggi
Alamat perguruan Tinggi
No. Telp

: PAI (Pendidikan Agama Islam)

: 1 (satu)
: STITAF (Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Al-fattah)
: Ds. Siman Kec. Sekaran Kab. lamongan
: (0322) 338086

Biodata Orang Tua

Nama Ayah
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nama Ibu
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

: (Alm) Mashudi
: Lamongan, 01 Januari 1954
:: Jl. Karya Binangun Rt.01/Rw.02 Ds. Maduran Kec. Maduran
Kab. Lamongan
: Siti Munaiyah
: Lamongan, 07 September 1964
: Buruh Tenun
: Jl. Karya Binangun Rt.01/Rw.02 Ds. Maduran Kec. Maduran
Kab. Lamongan

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak Bupati Untuk memberikan bantuan kepada
saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kota Lamongan. Sebagai bahan pertimbangan untuk
Bapak, berikut ini saya lampirkan :
1
2
3
4
5
6
7
8

Formulir Pendaftaran
Fc Kartu Miskin : KIP, KPS, BPJS, JAMKESMAS
Surat Permohonan (Kepada Bupati Lamongan)
Surat Keterangan tidak mampu dari Desa/Kelurahan yang di syaratkan oleh Camat
setempat
Fc Kartu Keluarga
Fc STTB/ SKHUN
Fc KTP, NISN
Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah asal atau SKCK

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan dari Bapak. Saya
sampaikan banyak terima kasih.
Hormat Saya,

Abdullah Malik Assaerozi