Hiperplasia Prosttica Benigna

La hiperplasia prosttica es un fenmeno muy frecuente y corresponde a lo que

es Hiperplasia celular y estromal de la zona peri uretral de la prstata y que a
veces puede determinar un crecimiento Prosttico Benigno (CPB) y provocar
Sntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) o LUTS (lower urinary tract
symptoms) y esta es la Patologa.
La presencia de HPB no es una condicin patolgica propiamente tal, sino
cuando se configura el crecimiento prosttico que produce obstruccin, y esto
produce molestias
Condicin frecuente. Epidemiolgicamente no hay muchos datos, pero si se
sabe que es la primera causa de egreso hospitalaria urolgica en Chile.
Prevalencia aumenta con la edad, muy infrecuente antes de los 30 aos, se
observa en un 40 a 50% entre 40 a 50 aos y hasta un 80% en hombres
mayores de 80 aos. Hay que tener presente que en esta estadstica que es de
varios pases hablan de prevalencia de sntomas moderados a intensos, por eso
que si uno observa con detencin esta tabla, habra como un sub registro, que
es menor que lo mencionado anteriormente, pero es porque est hablando de
sntomas.

Quiero que observen esta imagen que es como se entiende el problema, es una
teora de conjuntos, donde tenemos el universo, los hombres mayores de 50
aos, una proporcin de estos (aprox 50%) va a tener HPB, de estos algunos
tendrn sntomas relacionados o sntomas del tracto urinario inferior (25%) y
de estos ms o menos el 15% va a necesitar ciruga, por tanto, no todas la HPB
configuran patologa y no todas se operan.

Lo otro que hay que saber es que los sntomas del tracto urinario inferior no
son exclusivamente por HPB, sino que este es la principal causa, existen otras
causas de sntomas del tracto urinario inferior:

HPB
Disfunci
n vesical

Ca de
prstata

Prostatiti
s

Estrechez
uretral

ST
UI

Ca
vesical

ITU

Nicturia

Vejiga
Hiperacti
va

El objetivo de nosotros como clnicos es que en un paciente que se presenta

con STUI discriminar a que se debe, eso es lo importante
Causas de la HPB:
Clsicamente se consideran 2 elementos que tienen que estar presentes
1. Envejecimiento
2. Presencia de andrgenos o testosterona

Envejecimiento
Ustedes pueden ver en esta grafica que los STUI van aumentando
sostenidamente con la edad, hasta 85-90 aos y si consignamos que hoy que
la sobrevida en Chile est bordeando los 80 aos esto va aumentar

Por otro lado, ac tenemos una grfica, don de la grfica A donde vemos
Incidencia acumulada de STUI por HPB y ustedes ven que en el grupo etario de
70-80 aos esto es bastante pronunciado, despus de 6 aos la incidencia
acumulativa es bastante alta, en cambio en el B ven la necesidad de ciruga en
el mismo grupo etario y hay una diferencia que nos vuelve a decir que no todos
los pacientes necesitan ciruga.

Entonces el envejecimiento es la condicin natural y esencial para que se

produzca el problema
Presencia de testosterona
Qu tienen que ver los andrgenos y testosterona? La testosterona es
fundamental para el desarrollo de la HPB,

Los andrgenos estimulan la proliferacin y bloquean la apoptosis celular. Por

otro lado, el 90% del andrgeno intraprosttico es DHT que se forma por medio
de la enzima 5- Reductasa tipo 2 que est en el estroma, es decir, accin
paracrina

Ac vemos la clula epitelial, la que produce principalmente antgeno

prosttico y esta es la clula del estroma, es en esta clula donde la
testosterona plasmtica que viene principalmente del testculo se transforma
en DHT por accin paracrina, favorece, induce el crecimiento celular del
epitelio prosttico.
Sabemos que el receptor de Andrgeno prosttico responde durante toda la
vida y su concentracin es estable.
Se ha atribuido que algunos polimorfismos del receptor pueden explicar el
desarrollo de HPB.
Por otro lado, se le ha echado la culpa a los estrgenos: ya que en Estudios
experimentales muestran que el estrgeno puede inducir HPB y para mala
suerte de los hombres el cociente estrgeno/testosterona aumenta con la
edad., de manera que este desbalance va favoreciendo la aparicin de
hiperplasia. Entonces los andrgenos estimulan la proliferacin e inhiben la
muerte celular, pero en presencia de un estmulo estrogenico el crecimiento es
a expensas de que la muerte celular esta inhibida
Rol de la inflamacin y factores de crecimiento

Se ha atribuido tambin a factores inflamatorios que tienen que ver con

fenmenos Infecciosos, autoinmune, estrs oxidativo. Tambin el Sndrome
metablico, es as que en los pacientes que son obesos con > IMC tienen >
progresin HPB y terminan en sntomas o ciruga.
Hay algunas citoquinas pro-inflamatorias que alteran la comunicacin epitelio /
estroma y aunque no hay gen caracterizado habra una mayor frecuencia de
HPB familiar
Fisiopatologa
Tiene que ver con 2 ramas:
Una es la obstruccin mecnica el Tejido hiperplsico (CPB) comprime el
parnquima prosttico (cpsula quirrgica) y lumen uretral, y lo otro es un
factor dinmico que es cuando este HPB por el tono muscular tambin ofrece
una resistencia a la salida de la orina
No existe correlacin significativa tamao & obstruccin, aunque se tenga un
paciente con una prstata de 100 gr que llego al policlnico por que tena una
ulcera y a la eco dice HPB, sin sntomas urinarios, ese paciente sigue con
controles nada mas
En algunos pacientes, se han descrito zonas de la prstata, pueden tener un
crecimiento o la hiperplasia que se llama zona de transicin, pueden tener un
crecimiento ms obstructivo que otros.
Entonces la fisiopatologa est dada porque obstruye mecnicamente y porque
existe un tono de la prstata que puede inducir resistencia a la salida de la
orina
(PPT) Msculo liso de la glndula sujeto a estmulo alfa adrenrgico = factor
dinmico de la resistencia
Las 4 zonas de McNeal :
Zona anterior: fibromuscular, sin glndulas.
Zona perifrica : 70% del peso total de la prstata, se desarrollan la
mayora de los cnceres prostticos.

Zona central: 25% de la glndula y en ella se produce el 10% de los

cnceres de prstata.

Zona de transicin:5% del tejido prosttico restante, se localizan el

15% de los cnceres

Vejiga fibras del detrusor ante la presencia de una obstruccin mantenida,

desarrollan hiperplasia e hipertrofia
Cuadro Clnico
Se caracteriza primero por sntomas obstructivos y luego irritativos
ANAMNESIS STUI
Sntomas obstructivos (Vaciamiento): latencia miccional, miccin
intermitente, disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario,
sensacin de vaciamiento incompleto ,disuria de esfuerzo, goteo
postmiccional, y finalmente retencin urinaria, que es la mxima
expresin de la obstruccin.
Sntomas Irritativos (Llenado) Fase posterior, la obstruccin progresa
afectando a la funcin del detrusor cuadro de inestabilidad vesical
(Almacenamiento) polaquiuria, nicturia, urgencia miccional y
incontinencia de urgencia
Los sntomas irritativos o sntomas de llenado se producen
generalmente despus de los sntomas de vaciamiento, y en la
anamnesis ustedes los pueden preguntar y tratar de distinguir esas
molestias, los STUI no siempre son por HPB
Llenado

Vaciamiento

Post-miccional

Frecuencia

Latencia

Goteo postmiccional

Urgencia

Intermitencia

Tenesmo o
incompleto

vaciado

Nicturia

Disuria de esfuerzo

Urge-incontinencia

Chorro dbil

Lo que hemos conversado la HP va produciendo obstruccin y ustedes ven que

la obstruccin va a producir crecimiento de las fibras musculares de la vejiga y
una vejiga conocida como vejiga hiperactiva (se contrae sola)
Examen Fsico
El signo principal del CPB es el tacto rectal (TR) alterado. Si un paciente
consulta por que le cuesta orinar, orina muchas veces, tiene un chorro fino y
usted examina al paciente y tiene un TR normal, prstata plana, hay que
pensar que puede ser otra cosa. El TR de HPB es aumentada, gomosa.
Al examen Abdominal buscar Masa palpable fosa renal e hipograstrio (globo
vesical)

Cmo hacer el Tacto rectal? La posicin de sims la usamos muy poco, se

utiliza para biopsia de prstata y la que ms se utiliza en general es la de
litotoma porque te permite examinar los genitales, es mucha ms expedita y
cmoda
Entonces tenemos Anamnesis
fsico con TR

completa dirigida a ver los STUI Ex

Tambin existen unas herramientas para objetivar la molestias del pacientes,

Evaluacin de sntomas: el sistema IPSS(Internacional Prostate Sympton
Score), es el sistema ms usado a nivel mundial para la evaluacin de los
sntomas de la HBP. Esta validada en espaol y nos permite objetivar la
gravedad/molestias del paciente junto a su calidad de vida.
-Ayuda a decidir el tipo de tratamiento inicial, as como para monitorizar la
respuesta al mismo.
-7 preguntas relacionadas con los sntomas urinarios, cada pregunta cinco
respuestas ,asignndoles puntuaciones entre 0 y 5.
-Va desde sintomas muy leves (0-13), moderados (14-25) y severos (26-35)
Resumiendo, tenemos:

Anamnesis completa Ex fsico con TR

APE: porque tenemos que diferenciar CPB del CP no benigno
OC + UC: descartar ITU como causa de STUI
BUN y Creatinina

Exmenes Complementarios:
El ex complementario ms importante que tenemos es la Ecotomografa
Renal y Pelviana, fundamentalmente la pelviana, ya que las guas clnicas de
todo el mundo, la eco renal no es una recomendacin estndar pero si en
general bastante til, barata, poco invasiva y puede evaluar los riones
En el caso de la pelvis es muy importante la Estimacin de volumen
prosttico, Estimacin de Residuo Postmiccional y descartar Patologa
Vesical como clculos, tumores.
La Evaluacin del residuo postmiccional tiene valor pronstico, que
significa que cuando existe habla que el grado de obstruccin puede ser
bastante significativo, se habla que el RPM debiese ser 0 en condiciones ideal,
estimado por algn mecanismo no invasivo (eco de superficie), se puede medir
con sonda, pero es mas engorroso.
Su determinacin idealmente debe ser No Invasivo: con ECO de superficie
(transabdominal). Siempre pedir una ecografa y exigir estos elementos:
tamao prosttico, descripcin de la vejiga y RPM
El residuo postmiccional
se considera significativo si es >10-20% del
volumen miccional o mayores de 150 cc orientan a una obstruccin
significativa.
Estos exmenes iran siempre en paciente con STUI.

Otros exmenes de uso no tan frecuente pero que tambin se podran utilizar
son Flujometra, que no es ms que el flujo vs el tiempo
Que Refleja el volumen orinado versus el tiempo. Da una resultante que
depende de la fuerza impulsora (msculo detrusor) y la resistencia del tracto
de salida.
Segn el tipo de obstruccin (restrictiva o no restrictiva) muestra diferentes
patrones o morfologas: curva aplanada, intermitente, etc
Valor normal de Q mx: > a 20 ml/
Valor de Q mx < a 12 ml/ es muy indicativo de obstruccin. Es un
examen bastante til pero que uno observa que si se repite 2 veces durante el
mismo da puede cambiar bastante entonces hoy en da se usan valores de
corte bastante estrictos, pero por eso nos fijamos en el flujo0 mximo y la
forma de la curva

Cuando el examen es insuficiente y no da respuesta a lo que uno esta

buscando, en condiciones especiales como cuando uno sospecha una vejiga
neurogenica o en pacientes que tiene enfermedades de SNC (AVE, alzhimer,
parkinson, EM, TEC) uno puede sospechar que la prstata no es tanto el
problema sino la vejiga y uno puede hacer un Estudio de presin-flujo
(Urodinamia) que es util para distinguir entre una obstruccin y una
afectacin contrctil del detrusor.
Diagnstico Diferencial

Estenosis de uretra
Carcinoma prosttico
ITU
Cncer de urotelio
Vejiga Neurgena

En las guias AUGE y dentro de estas esta la HPB y esta incluye las
complicaciones de la HPB
Complicaciones

El CPB es una condicin progresiva, que puede originar desde sntomas leves
hasta complicaciones secundarias:

retencin aguda de orina

retencin crnica de orina

litiasis vesical

hematuria de origen prosttico

infecciones urinarias a repeticin

hidroureteronefrosis bilateral y secundariamente insuficiencia

renal post renal

Tratamiento
Objetivo del tratamiento de la HBP es el de aliviar los sntomas, mejorar la
calidad de vida y evitar la aparicin de complicaciones: Puede ser
manejo expectante, terapia farmacolgica y ciruga
La eleccin de un tipo u otro de tratamiento depende de las caractersticas del
paciente (edad, estado general, preferencias personales),a severidad de los
sntomas y el impacto en su calidad de vida y el tamao del adenoma.
Manejo Expectante
Esta opcin teraputica es aplicable cuando los sntomas son leves o
moderados, con poca repercusin en la calidad de vida del paciente y no
existen complicaciones derivadas de la HBP.
Cambio en el estilo de vida y una modificacin de los factores de riesgo
Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio fsico, restriccin de lquidos
por la noche, restriccin del consumo de caf, alcohol y determinados
medicamentos, como los neurolpticos y anticolinrgicos, y modificar
los hbitos miccionales.
El control debe ser anual, vigilando la aparicin de cambios en la
sintomatologa, la calidad de vida o la aparicin de complicaciones.
Tratamiento Medico
Principalmente Bloqueantes de los receptores -adrenrgicos
Actan disminuyendo el componente dinmico de la obstruccin
prosttica
La sintomatologa puede mejorar a las 48 horas del inicio del
tratamiento. La mejora en los tests de sntomas (IPSS) requiere al
menos un mes de terapia.
alfuzosina,doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina.

No hay evidencia de diferencias entre ellos en cuanto a la eficacia; s

existen estudios que apuntan una mejor tolerancia con la alfuzosina y la
tamsulosina
Los efectos adversos ms comunes cefalea, mareos, hipotensin
ortosttica, eyaculacin retrgrada.
Tamsulosina
bloqueador Alfa de tercera generacin
Con gran especificidad por los receptores Alfa 1a menos efectos
hipotensores, ms seguro para su administracin en conjunto con
medicamentos para HTA
El efecto adverso ms FC mareo
Sncope, ortostatismo o eyaculacin retrograda se pueden presentar
pero son raros
Inhibidores de la 5-reductasa
La enzima 5-reductasa es la encargada de transformar la testosterona
en su metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT).
Isoenzimas de la 5-reductasa: tipo I y tipo II. El tipo I est presente en
la mayora de los tejidos del organismo y es la forma dominante en las
glndulas sebceas. El tipo II aparece fundamentalmente en los rganos
genitales.
Disminucin del crecimiento celular estimulado por andrgenos,
aumenta la apoptosis y se produce una atrofia de la glndula
Tratamiento Quirrgico
Est dirigido para ese 15-18% que teniendo una HPB no responde a tto
mdico y desarrollan complicaciones
Actualmente el tratamiento quirrgico es considerado como definitivo, el
Gold estndar es mnimamente invasivo

Conclusiones
La HBP es un fenmeno casi universal, responsable de los sntomas
obstructivos en la mayora de los hombres >50 aos
Factores de riesgo: edad y un patrn andrognico normal
No hay una relacin estrecha entre sntomas y volumen prosttico
Importante hacer el diagnstico diferencial con patologas que causen
uropatia obstructiva baja
La eleccin de un tipo u otro de tratamiento depende de las
caractersticas del paciente (edad, estado general, preferencias
personales),a severidad de los sntomas y el impacto en su calidad de
vida y el tamao del adenoma.