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EXAMEN
1. Si una mujer se queja de sangrado menstrual excesivo, con 8 das de flujo cada 28 das, el nuevo
trmino preferido para esta condicin es?
a. Menorragia
b. metrorragia
c. El sangrado uterino anormal
d. Sangrado uterino disfuncional
e. El sangrado menstrual abundante
2. De las mujeres que se quejan de sangrado menstrual excesivo, su real prdida de sangre media por
perodo tiende a ser:
a. 53 ml
b. 80 ml
c. 100 ml
d. 180 ml
e. 250 ml
3. Si una mujer se queja de sangrado excesivo durante dos semanas y previamente tuvo una actividad
regular, perodos menstruales ligeros, su evaluacin inicial de laboratorio deben incluir un hemograma,
TSH, y:
a. hCG
b. Tipo de sangre
c. transferrina
d. La prolactina
e. Pantalla para la enfermedad de clulas falciformes
4. El estudio de imagen preferido en la evaluacin del sangrado menstrual abundante es:
a. El ultrasonido plvico
b. histeroscopia
c. sonohisterografa
d. RM
e. La tomografa computarizada (TC)
5. El grupo con mayor prevalencia de la enfermedad de von Willebrand causando sangrado menstrual
abundante es:
a. Las mujeres caucsicas
b. Las mujeres afroamericanas
c. Las mujeres asiticas
d. Las mujeres hispanas
e. mujeres indgenas
6. El cido tranexmico es:
Los pacientes se combinan evaluacin de la prdida de sangre con otros problemas asociados
con HMB.
Aunque la percepcin de una mujer de su prdida de sangre es crtica para el diagnstico de HMB, a
menudo es errnea. Warner y colaboradores midieron la prdida de sangre en 226 mujeres que se
quejaban de HMB y se encontr que la mayoria tiene prdida de sangre tradicionalmente definida como
"normal" (<80 ml). La prdida de sangre se calcul a partir de recogida de proteccin sanitaria utilizada
durante 1 periodo menstrual. Otros estudios han encontrado resultados similares.
Es importante tener en cuenta que las percepciones de HMB de las mujeres combinan su evaluacin de la
prdida de sangre con otros sntomas HMB, incluyendo fatiga, calambres y dolor de espalda; con la
angustia de cuidar el sangrado (cambio de proteccin, cambiarse de ropa, despertando en la noche, la
toma de medicamentos, disminucin de la actividad sexual); y con la alteracin de casa y las actividades
de trabajo a causa de la hemorragia. Su calidad relacionada con la salud de la vida sufre de toda la carga,
y quieren un alivio de todos los sntomas relacionados cuando buscan atencin mdica.
PRESENTACIN DEL CASO - HISTORIA
Veamos el caso de una mujer en busca de ayuda para el sangrado menstrual excesivo y crnico. Ella tiene
30 aos y tambin se queja de fatiga, calambres menstruales, dolor de espalda y dolores de cabeza. Sus
sntomas han empeorado progresivamente en los ltimos 5 aos. Ella tiene mensual regular espontnea
menstruacin que dura 7 das. Ella trabaja a tiempo completo como un empleado de la tienda de pie la
mayor parte del da, y se ha perdido el trabajo 1-2 das cada mes durante varios meses a causa de su
sangrado. Cuando est menstruando, ella cambia pastillas por hora. Ella niega cualquier historia que
sugiere un trastorno hemosttico o masa plvica y no tiene antecedentes familiares de problemas
ginecolgicos. Ella no toma medicamentos y quiere tener hijos en unos pocos aos. Su examen fsico es
nada especial. Pensar en qu pruebas sera apropiado para esta mujer que se discute el estudio
diagnstico y el diagnstico del sangrado menstrual abundante.
FISIOLOGA DE LA HEMORRAGIA UTERINA
El retiro de la progesterona conduce a:
- Disminucin del factor tisular y de activador del plasmingeno-1
Hay menos hemostasia
- El aumento de las prostaglandinas: hay Vasoconstriccin, Hipoxia tisular, Aumento de la actividad de
metaloproteinasas de matriz (MMP), Aumento de la degradacin del tejido
- El aumento de quimiocinas: hay ms infiltracin de leucocitos
La primera revisin de la fisiologa de la hemorragia uterina normal. Durante el ciclo menstrual normal, los
niveles elevados de progesterona de la mitad de la fase lutea optimizan las condiciones para una
implantacin de embrin mediante la maximizacin de la hemostasia y el control de la angiognesis y
otros factores de endometriales.
El retiro de la progesterona invierte este proceso, con mltiples moduladores que causan vasoconstriccin,
la hipoxia tisular, y el eventual desprendimiento del endometrio, todo ello acompaado de sangrado. El
aumento de los niveles de estrgeno en la fase folicular causan la regeneracin endometrial y revierten
estos procesos.
Coagulopatas
Ovulatorios (trastornos)
Endometrio
Iatrognica
No clasificado
Muchos procesos de la enfermedad se asocian con HMB, por lo que el diagnstico diferencial es
potencialmente complejo. La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) ha desarrollado
el sistema "PALM-COEIN" para estandarizar la clasificacin de HMB por la etiologa. La parte "PALM" de las
siglas denota causas anatmicas de HMB, y el "COEIN" el resto. Cada elemento de la sigla puede ser
ampliamente subclasificado.
EVALUACIN HMB
Historia dirigida
- frecuencia Menstrual, la duracin, el flujo; conteos de cojn, etc.
- Anemia, sntomas del hipotiroidismo
- Sntomas personales o familiares de trastornos hemostticos.
Examen Fsico
- exmenes plvicos y abdominales
- Los signos de anemia o enfermedad de la tiroides
Laboratorio
- Hemograma, TSH, hCG
Veamos la evaluacin inicial del paciente con HMB. Una historia cuidadosa debe provocar la naturaleza del
patrn de sangrado en detalle, as como cualquier sugerencia de anemia, enfermedad de tiroides, o
trastornos hemostticos. El examen fsico se ve de manera similar para estos problemas y se centra en la
deteccin de cualquier lesin o trastorno del tracto genital que podra causar HMB. Un hemograma delinea
la presencia o ausencia de anemia y trombocitopenia; anemia microctica, demostrando la importancia
fisiolgica de HMB.
Un valor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es importante para descartar la enfermedad de la
tiroides, si se sospecha. El sangrado excesivo de reciente comienzo requiere una prueba de embarazo con
el nivel de hCG para descartar hemorragia gestacional.
En un paciente joven sin antecedentes de inters , examen y hemograma normal, el mdico puede
considerar la suspensin de la evaluacin en este punto.
Evaluacin HMB (continuacin)
Imagines
El ultrasonido plvico: Nmero de fibromas / ubicacin, el grosor del endometrio
La histeroscopia: Mtodo preferido; consultorio / pacientes ambulatorios; Eliminacin de biopsia / plipo
bajo visin directa
histerosonografa: Los fibromas, plipos endometriales, irregularidades; No hay posibilidad de hacer una
biopsia de lesiones / tratar lesiones
La resonancia magntica (RM): Caracterizar las anomalas uterinas, ubicacin de fibromas; Pocas veces
til en la evaluacin de HMB
La biopsia endometrial: Para las mujeres en riesgo de cncer de endometrio
El ultrasonido plvico es til en la deteccin de la presencia de los fibromas uterinos, su nmero y su
ubicacin. Tambin caracteriza el grosor del endometrio e irregularidad, lo cual sugiere la posibilidad de
cncer de endometrio, hiperplasia y plipos.
Cuando est disponible, histeroscopia es el mtodo preferido para evaluar alteraciones de la cavidad
uterina. Realizado en la oficina o como un procedimiento ambulatorio de hospital, histeroscopia permite la
biopsia de las lesiones bajo visin directa, ya menudo la extirpacin de los plipos cuando se
Este sonohisterograma muestra una cavidad uterina normal durante la fase folicular, con un endometrio
delgado en el perfil sagital. Los Plipos o miomas uterinos podran sobresalir en el lumen.
HEMOSTASIA EN HMB
~ 20% de los pacientes de HMB:
- La enfermedad de von Willebrand: Presente en ~ 10% de los pacientes HMB
- Disfuncin plaquetaria
- Deficiencias de factores de coagulacin: Factores XI, VII y V
Trastornos hemostticos comnmente cuentan con HMB como un sntoma, y esto es a menudo sntoma de
una mujer por su problema hematolgico. Un estudio encontr que el 47% de las mujeres con menorragia
tienen algn tipo de anomala hemosttica, pero la mayora de los estudios han encontrado que la
frecuencia esta alrededor del 20%. La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno ms comnmente
encontrado, seguido de la disfuncin plaquetaria. Las deficiencias de factores de coagulacin, en
particular de los factores XI, VII y V, se diagnostican con menos frecuencia.
SOSPECHA DE TRASTORNOS HEMATOLGICOS
La menorragia es el sntoma ms comn
Preguntas centrales tiles:
- Inundaciones menstrual, pasando cogulos?
- Moratones con facilidad, sobre todo despus de las lesiones triviales?
- Las hemorragias nasales?
- Antecedentes familiares de trastorno de la coagulacin?
- Problema con sangrado despus de procedimientos dentales?
- Problema con sangrado despus de la ciruga o la entrega obsttrica?
Herramientas formales disponibles
El diagnstico definitivo por lo general requiere la consulta hematolgica
Es difcil juzgar cundo debe evaluar a los pacientes HMB para trastornos hematolgicos. La historia clnica
enfocada a menudo puede identificar a los pacientes apropiados, e incluira preguntas sobre inundaciones
menstrual o cogulos que pasan; moretones con facilidad, sobre todo despus de las lesiones
triviales; hemorragias nasales frecuentes; antecedentes familiares de un trastorno de la coagulacin; y
cualquier problema con sangrado despus de procedimientos dentales o despus de la ciruga o la entrega
obsttrica. Una herramienta de evaluacin formal, el uso de este tipo de preguntas y un pictograma
menstrual se ha desarrollado, que tiene una sensibilidad del 89% para la deteccin de las mujeres con
defectos hemostticos, pero es algo engorroso para el uso clnico de rutina. Un diagnstico definitivo
requiere generalmente la consulta hematolgica.
Cambios de la prdida de sangre menstrual durante curso de estudio. Efectos del cido tranexmico (n =
115) y placebo (n = 72) el uso de la prdida de sangre menstrual, medido por el mtodo de hematina
alcalina se ilustran en el transcurso de tiempo del estudio. Los valores de p son de la comparacin entre el
cido tranexmico y el placebo. Este grfico muestra el cambio de la prdida de sangre menstrual en un
ensayo controlado aleatorizado de cido tranexmico en comparacin con el placebo. Una reduccin en la
prdida de sangre menstrual desde la lnea de base con el uso de cido tranexmico fue reportado por las
mujeres despus del primer ciclo de tratamiento.
TRANEXMICO ACID - ASPECTOS CLNICOS
Tratamiento de primera lnea para el HMB fuera de los EE.UU. durante dcadas
introducido recientemente a los EE.UU. para el tratamiento de HMB
- Formulacin patentada que disminuye la irritacin gstrica
650 mg comprimidos