Przemyl, dnia ..............................

POWIATOWY URZD PRACY

W PRZEMYLU

WNIOSEK
o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku ycia posiadajcej ustalony
profil pomocy II i w uzasadnionych przypadkach profil I
na zasadach okrelonych w art. 66n i art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) ustawy z 20 kwietnia 2004r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149 z pn. zm.)
(wniosek naley wypeni czytelnie, kad poprawk nanie poprzez skrelenie i zaparafowanie
i podanie daty dokonania zmiany)

A. DANE DOTYCZCE WNIOSKODAWCY

1.Nazwisko.........................................................................Imi.................................................................
2.PESEL ...................................................................Nr dowodu osobistego.
3.Dotychczasowy adres zamieszkania................................................................................................
4.Adres korespondencyjny..........................................................................................................................
5.Numer telefonu.... ...................................................................................................................................
6. Adres e mail........................................... .............................................................................................

7. Miejscowo planowana do zamieszkania (tylko teren Polski) w zwizku z podjciem

(zaznaczy waciwe):
zatrudnienia,
wykonywania innej pracy zarobkowej,
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej
.
8. Odlego miejscowoci wymienionej w pkt 7 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi:
km
9. Czas dojazdu do miejscowoci wymienionej w pkt 7 i powrotu do miejsca
dotychczasowego zamieszkania pkt 3 rodkami transportu zbiorowego(wskaza rodek
transportu) .. przekracza cznie co najmniej godziny
dziennie.
10. Przewidywana wysoko wynagrodzenia / przychodu brutto miesicznie od ktrego
odprowadzane bd skadki na ubezpieczenie spoeczne ....z.
1

11. Czasookres (zaznaczy waciwe): pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej

pracy zarobkowej, prowadzenia dziaalnoci gospodarczej (miesice/rok):

12. Wnioskowana wysoko bonu na zasiedlenie w wysokoci z

z przeznaczeniem na pokrycie kosztw zamieszkania.
13. Numer rachunku bankowego i nazwa banku .
...
B. UZASADNIENIE CELOWOCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)

C. OWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidujcego
kar pozbawienia wolnoci do 3 lat za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy owiadczam, e:
1) informacje zawarte we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym i prawnym
2) znana jest mi tre i speniam warunki okrelone w art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) oraz art. 66n ustawy
z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149z
pn. zm.)

3) zobowizuj si (zaznaczy waciwe): podj i pozostawa w zatrudnieniu1/ podj

i wykonywa inn prac zarobkow2/ podj i prowadzi dziaalno gospodarcz przez czny
okres co najmniej 6 miesicy w okresie 8 miesicy
4) bd osiga wynagrodzenie3 lub przychd w wysokoci co najmniej minimalnego
wynagrodzenia za prac brutto miesicznie oraz bd podlega ubezpieczeniu spoecznemu w ZUS
5) odlego od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowoci, w ktrej zamieszkam
w zwizku z podjciem (zaznaczy waciwe): zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/
dziaalnoci gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowoci
i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania rodkami transportu zbiorowego
przekracza cznie co najmniej 3 godziny dziennie
6) zobowizuj si w terminie:
a) do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie podj (zaznaczy waciwe): zatrudnienie/
inn prac zarobkow/ dziaalno gospodarcz i dostarczy do Powiatowego Urzdu Pracy
w Przemylu dokument potwierdzajcy podjcie (zaznaczy waciwe): zatrudnienia/ innej pracy
zarobkowej/ dziaalnoci gospodarczej oraz owiadczenie o spenieniu warunku, o ktrym mowa
w pkt 5
b) do 7 dni od daty (zaznaczy waciwe): utraty zatrudnienia/ utraty innej pracy zarobkowej/
zaprzestania dziaalnoci gospodarczej dostarczy do Powiatowego Urzdu Pracy w Przemylu
owiadczenie o ww. fakcie
c) do 7 dni od daty podjcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub dziaalnoci
gospodarczej dostarczy do Powiatowego Urzdu Pracy w Przemylu owiadczenie o tym fakcie
oraz owiadczenie o spenieniu warunku, o ktrym mowa w pkt 5
d) do 8 miesicy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentowa pozostawanie
w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie dziaalnoci gospodarczej
przez minimum czny okres 6 miesicy
7. zobowizuj si do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w terminie 30 dni od dnia dorczenia
wezwania Powiatowego Urzdu Pracy w Przemylu wraz z odsetkami ustawowymi naliczanymi od
daty dorczenia wezwania:
- w caoci w przypadku niewywizania si z obowizku, o ktrym mowa w pkt 6 lit. a) c)
- proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej
pracy zarobkowej lub prowadzenia dziaalnoci gospodarczej, o ktrym mowa w pkt 6 lit. d)
8. przyjmuj do wiadomoci, e wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie, jeeli bdzie
niekompletny lub nieprawidowo wypeniony i mimo wezwania nie przedo poprawnego wniosku w
terminie wyznaczonym przez Powiatowy Urzd Pracy w Przemylu
9. wyraam zgod na zbieranie, przetwarzanie, udostpnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczcych mojej osoby przez Powiatowy Urzd Pracy w Przemylu, dla celw zwizanych
z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacj umowy, o ktrej mowa w art. 66n ustawy z 20 kwietnia
2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149 z pn. zm.)
zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101,
poz. 926 ze zmianami).

(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)

1

Zgodnie z art. 2 ust.1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.
Dz.U.2015r. poz.149 z pn.zm.) zatrudnienie to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku subowego
oraz umowy o prac nakadcz.
2
Zgodnie z art. 2 ust.1 pkt 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.
Dz.U.2015r. poz.149 z pn.zm.) inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy lub wiadczenie usug na podstawie umw
cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieo albo w okresie czonkostwa w rolniczej
spdzielni produkcyjnej, spdzielni kek rolniczych lub spdzielni usug rolniczych.
3
Zgodnie z art. 2 ust.1 pkt 12a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.
Dz.U.2015r. poz.149 z pn.zm.) minimalne wynagrodzenie za prac to kwota minimalnego wynagrodzenia za prac
pracownikw przysugujca za prac w penym miesicznym wymiarze czasu pracy ogaszana na podstawie ustawy z dnia 10
padziernika 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za prac (Dz. U. Nr 200, poz. 1679, 2004 r. Nr 240, poz.2407 oraz
z 2005 r. Nr 157, poz. 1314).

D. DODATKOWE INFORMACJE
1. Bon na zasiedlenie jest to wsparcie finansowe udzielone w zwizku z podjciem zatrudnienia,
innej pracy zarobkowej lub rozpoczciem dziaalnoci gospodarczej poza miejscem
dotychczasowego zamieszkania.
2. Bon na zasiedlenie moe zosta przyznany jedynie osobom bezrobotnym, dla ktrych ustalono
profil pomocy II i w uzasadnionych przypadkach profil I zgodnie art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) ustawy
z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149
z pn.zm.).
3. Bon na zasiedlenia zostanie wydany o ile jego realizacja odbywa si zgodnie z ustaleniami
Indywidualnego Planu Dziaania (IPD).
4. Bon na zasiedlenie moe zosta przyznany w zwizku z podjciem przez osob bezrobotn poza
miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub dziaalnoci
gospodarczej, jeeli:
a) z tytuu ich wykonywania bdzie osigaa wynagrodzenie lub przychd w wysokoci co
najmniej minimalnego wynagrodzenia za prac brutto miesicznie oraz bdzie podlegaa
ubezpieczeniom spoecznym,
b) odlego od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowoci, w ktrej osoba
bezrobotna zamieszka w zwizku z podjciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
dziaalnoci gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowoci i
powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania rodkami transportu zbiorowego przekracza
cznie co najmniej 3 godziny dziennie
c) bdzie pozostawaa w zatrudnieniu, wykonywaa inn prac zarobkow lub bdzie prowadzia
dziaalno gospodarcz przez okres co najmniej 6 miesicy.
5. Do dnia zawarcia umowy z urzdem i otrzymania bonu bezrobotny nie moe podejmowa
zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub dziaalnoci gospodarczej.
6. Bon na zasiedlenie moe zosta przyznany na podstawie umowy po uprzednim zoeniu przez
osob bezrobotn wniosku, w wysokoci w niej okrelonej, nie wyszej jednak ni 200%
przecitnego wynagrodzenia za prac, z przeznaczeniem na pokrycie kosztw zamieszkania.
7. Starosta okrelajc wysoko rodkw przyznanych w ramach bonu na zasiedlenie moe
uwzgldni m.in. sytuacj na lokalnym rynku pracy, indywidualne potrzeby bezrobotnego,
uzasadnienie wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie.

Zapoznaem si z treci
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)

Do wniosku naley doczy:

Owiadczenie od pracodawcy.

E. ADNOTACJE POWIATOWEGO URZDU PRACY

1. Opinia Doradcy Klienta w zakresie zgodnoci wnioskowanego wsparcia z ustaleniami
zaoonymi w Indywidualnym Planie Dziaania (IPD) osoby bezrobotnej, z uwzgldnieniem jej
sytuacji na lokalnym rynku pracy.

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................
(Data i podpis Doradcy Klienta)

2. Opinia pracownika PUP koordynujcego bony zasiedleniowe

Czy bezrobotny bdzie osiga wynagrodzenie lub przychd w wysokoci co najmniej
minimalnego wynagrodzenia za prac brutto miesicznie oraz bdzie podlega ubezpieczeniom
spoecznym?
Tak*
Nie*
- Czy odlego od miejsca dotychczasowego zamieszkania tj.km do miejscowoci,
w ktrej bezrobotny zamieszka tj. ..w zwizku z
podjciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub dziaalnoci gospodarczej wynosi co
najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowoci i powrotu do miejsca dotychczasowego
zamieszkania rodkami transportu zbiorowego przekracza cznie co najmniej 3 godziny
dziennie?
Tak*
Nie*
- Czy bezrobotny bdzie pozostawa w zatrudnieniu, wykonywa inn prac zarobkow lub
bdzie prowadzi dziaalno gospodarcz przez okres co najmniej 6 miesicy?
Tak*
Nie*
Potwierdzam, e w budecie PUP posiadamy / nie posiadamy aktualnie rodki na finansowanie z
przeznaczeniem na finansowanie bonw zasiedleniowych.

...............................
(Data i podpis pracownika)

3. Opinia Dyrektora Powiatowego Urzdu Pracy

Wyraam zgod na zawarcie umowy o przyznanie i realizacj bonu na zasiedlenie dla
bezrobotnego do 30 roku ycia podejmujcego zatrudnienie, inn prac zarobkow lub dziaalno
gospodarcz
w
wysokoci
...................
z
(sownie
zotych:
...............................................................) z przeznaczeniem na pokrycie kosztw
zamieszkania.
Nie wyraam zgody na zawarcie umowy z powodu.....................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................

......................................

(Data)

(Podpis Dyrektora)

W dniu... telefonicznie poinformowano Pana(i)

o odmowie/moliwoci zawarcia umowy o przyznanie i realizacj bonu na zasiedlenie oraz ustalono
termin podpisania umowy na dzie:.
....................................
(Podpis pracownika)
*Niepotrzebne skreli

Zacznik do wniosku

OWIADCZENIE PRACODAWCY
O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ*
OSOBIE BEZROBOTNEJ
1. Pena nazwa pracodawcy:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia dziaalnoci gospodarczej, numer telefonu:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
3. REGON ..................................................................... 4. NIP ..................................................................................................................
5. Imi i nazwisko oraz stanowisko subowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Przedstawiajc powysze informacje owiadczam, e deklaruj (prosz zaznaczy waciw
odpowied):
zatrudnieniei
powierzenie innej pracy zarobkowejii
Pana/Pani .............................................................................................................................................................................................
na okres minimum .......................od dnia .................................................................................
na stanowisku ..............................................................................................................................................................................................
miejsce zatrudnienia.......................................................................................................................

za wynagrodzeniem miesicznym (brutto) co najmniej w wysokoci minimalnego

wynagrodzeniaiii oraz bdzie podlega ubezpieczeniom spoecznym w ZUSiv.
Jestem wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej za zoenie faszywego owiadczenia, o ktrej mowa w art.
233v ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. -Kodeks karny.

.......................................................................................
(data, podpis i piecztka pracodawcy)

i Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynky pracy (t.j.

Dz.U.2015r. poz.149 z pn.zm.) zatrudnienie to

wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku subowego oraz umowy o prac nakadcz

ii Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynky pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149 z pn.zm.) inna praca
zarobkowa to wykonywanie pracy lub wiadczenie usug na podstawie umw cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieo albo w okresie
czonkostwa w rolniczej spdzielni produkcyjnej, spdzielni kek rolniczych lub spdzielni usug rolniczych.
iii Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 12a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U.2015r. poz.149 z pn.zm.) minimalne
wynagrodzenie za prac to kwota minimalnego wynagrodzenie za prac pracownikw przysugujca za prac w penym miesicznym wymiarze czasu pracy ogaszana na
podstawie ustawy z dnia 10 padziernika 2002r. o minimalnym wynagrodzeniu za prac (Dz. U. Nr 200, poz. 1679, z 2004r. Nr 240, poz. 2407 oraz z 2005r. Nr 157, poz.
1314).
iv Wysoko podstawy wymiaru skadek na ubezpieczenie spoeczne i Fundusz Pracy nie moe by mniejsza ni kwota minimalnego wynagrodzenia za prac brutto

v Art. 233 1 Kodeksu karnego stanowi:

"Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja
prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3".