1) A Síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda caracterizada por paresia ou paralisia flácida que afeta mais de um membro, geralmente simétrica, associada à arreflexia e aumento de proteínas no líquor, sem pleocitose.
2) A etiologia é quase certamente imunomediada, ocorrendo após infecções, e envolve uma reação cruzada entre antígenos de patógenos e o nervo periférico.
1) A Síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda caracterizada por paresia ou paralisia flácida que afeta mais de um membro, geralmente simétrica, associada à arreflexia e aumento de proteínas no líquor, sem pleocitose.
2) A etiologia é quase certamente imunomediada, ocorrendo após infecções, e envolve uma reação cruzada entre antígenos de patógenos e o nervo periférico.
1) A Síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda caracterizada por paresia ou paralisia flácida que afeta mais de um membro, geralmente simétrica, associada à arreflexia e aumento de proteínas no líquor, sem pleocitose.
2) A etiologia é quase certamente imunomediada, ocorrendo após infecções, e envolve uma reação cruzada entre antígenos de patógenos e o nervo periférico.
SNDROME DE GUILLAIN-BARR: Reviso de Literatura[17]
Adriana da Costa Tavares[18]; Constana Beatriz Linhares Alves[19]; Marlia
de Abreu Silva[20]; Mrio Barreto Corra Lima[21]; Regina Papais Alvarenga[22].
Resumo
A Sndrome de Guillain-Barr (SGB) uma polineuropatia desmielinizante
inflamatria aguda, de etiopatogenia desconhecida, caracterizada por paresia ou paralisia flcida que afeta mais de um membro, geralmente simtrica, associada arreflexia e aumento de protenas no lquor, sem pleocitose. Nenhum exame clnico ou laboratorial especfico para a doena. A teraputica atual inclui o uso de plasmaferese ou infuso de altas doses endovenosas de imunoglobulina humana. Ambos tm eficcia semelhante, sendo que a imunoglobulinoterapia mais facilmente realizada, melhor tolerada pelo paciente e apresenta menor ndice de riscos e complicaes. O trabalho tem como objetivo uma reviso literria sobre o tema, ressaltando as mais novas descobertas acerca dos principais aspectos da doena.
Introduo
As neuropatias perifricas esto entre as condies neurolgicas mais
importantes. Elas variam em gravidade, desde anormalidades sensoriais brandas, como nos pacientes diabticos de longa durao, at distrbios paralticos fulminantes e potencialmente fatais, como a SGB. (1) A funo normal das fibras nervosas mielinizadas depende da integridade tanto do axnio quanto da sua bainha de mielina. A desmielinizao de um nervo perifrico, mesmo em um nico local, consegue bloquear a conduo nervosa, resultando em um dficit funcional idntico de degenerao axonal. As causas de desmielinizao podem ser vrias, como distrbios hereditrios da mielina, leses txicas, mecnicas ou fsicas do nervo, autoimunidade contra a bainha e.ou axnio. (1,2)
Histrico
Em 1859, o mdico francs Jean B. O. Landry descreveu um distrbio dos
nervos perifricos que paralisava os membros, o pescoo e os msculos respiratrios. Em 1916, trs mdicos parisienses: Georges Guilliain, Jean Alexander Barre e Andr Strohl, demonstraram a anormalidade caracterstica do aumento das protenas com celularidade normal, que ocorria no lquor dos pacientes acometidos pela doena. (4) Desde ento, vrios investigadores se interessaram pela sndrome, colhendo informaes adicionais sobre o distrbio, e demonstrando que outros msculos, alm do grupo muscular dos membros e da respirao, poderiam ser afetados, como os da deglutio, os do trato urinrio, do prprio corao e dos olhos.
Conceito
A SGB , classicamente, uma polineuropatia desmielinizante inflamatria
aguda. Uma pequena proporo de casos, entretanto, caracterizam-se por degenerao axonal aguda no-inflamatria, sendo denominados formas axonais da sndrome.(1) A doena caracterizada clinicamente por paresia e paralisia flcida, que afeta mais de um membro, geralmente simtrica, associada perda dos reflexos tendinosos e parestesias. A anormalidade laboratorial caracterstica o aumento da protena liqurica, sem pleocitose. (1,2)
Epidemiologia
A doena ocorre em todas as partes do mundo, em qualquer poca do ano,
afetando adultos e crianas, homens e mulheres, independente da classe social e dos hbitos de vida. (1) Parece ser mais freqente com o avanar da idade e ligeiramente mais comum em homens.(3) A incidncia anual de 2-4 casos por 100.000 habitantes na Amrica do Norte.(3) Os padres epidemiolgicos so semelhantes no mundo inteiro. (1,2) Etiologia quase certamente um distrbio imunomediado, ocorrendo em mais de 60% das oportunidades aps algum tipo de infeco, que costuma preceder o incio da neuropatia em 1 a 3 semanas. (1,2)
Existiria uma semelhana estrutural entre os antgenos dos patgenos
envolvidos e o nervo perifrico. Desta maneira, ocorreria uma reao cruzada, envolvendo tanto a produo de anticorpos, quanto a resposta imune celular, com conseqente ataque aos nervos perifricos e razes espinhais.(3) As infeces antecedentes bem documentadas incluem: gastroenterite por Campylobacter jejuni, viroses respiratrias e gastrointestinais, infeces por herpes vrus, CMV, Mycoplasma sp, HIV, vrus Epstein-Barr e espiroqueta (doena de Lyme).(1,3) Existe o relato de um caso desta sndrome aps infeco por Haemophylus influenza.(1,2) Um estudo realizado na ndia, demonstrou a associao da doena com a malria, relatando 11 casos da sndrome aps 1 a 2 semanas da infeco aguda pelo Plasmodium sp.(10) Outros eventos precedentes incluem: procedimentos cirrgicos, vacinaes, doenas linfomatosas (particularmente linfoma Hodgkin), doenas autoimunes, como o LES.(1,2) Nos EUA, vrios casos da sndrome ocorreram no inverno de 1976, aps programa de imunizao em massa da populao com a vacina contra o vrus da ingluenza.(11) Um estudo recente demonstrou que o risco relativo de ocorrncia da doena aps o uso de vacinas atuais contra o vrus baixo: cerca de 1,7 por milho de pessoas vacinadas. (11)
Patogenia
Ainda no foi totalmente esclarecida. Sabe-se que o fator de necrose
tumoral alfa altamente txico para a bainha de mielina e para a clula de Schwan.(5) Vrios estudos demonstraram que a maioria dos pacientes com a sndrome apresenta nveis sricos aumentados do FNT-a e que estes nveis se correlacionam diretamente com severidade da doena. Foi demonstrado tambm que a queda dos nveis circulantes de FNT-a coincide com a melhora clnica da maioria dos pacientes, sugerindo que esta citocina tenha um importante papel na patogenia e fisiopatologia da sndrome. (5,6,8) Os gangliosdeos so componentes da superfcie celular do tecido nervoso. Vrios pesquisadores detectaram a presena de anticorpos anti-
gangliosdeos nos pacientes, sustentando a hiptese de que estes
anticorpos participariam da desmielinizao que ocorre na sndrome. (3,9,12) Estudos microbiolgicos mostraram que cepas de vrios microorganismos, incluindo o Campylobacter jejuni, apresentam antgenos de superfcie anlogos estruturalmente aos gangliosdeos presentes no nervo perifrico. (9,12)
Concluindo, a maioria dos trabalhos atuais defende a importncia da
resposta imunolgica na patogenia das doenas inflamatrias agudas desmielinizantes, como a Sndrome de Guillain-Barr.
Histopatologia
A doena se caracteriza por uma infiltrao linfoctica das razes espinhais e
dos nervos perifricos, desmielinizao mediada pelo processo inflamatrio e degenerao axonal secundria varivel.(1,2) Podem ser encontrados infiltrados linfocticos perivasculares. (1)
Clnica
Os sintomas iniciais, em geral, consistem em parestesias, com sensaes de
formigamento e agulhadas, mais evidentes nos membros, mas podendo acometer qualquer parte do corpo, alm de dores profundas na regio lombar e membros inferiores e dores musculares. As sensaes dolorosas costumam melhorar em algumas semanas, sendo piores no incio do quadro.(1,3) Em cerca de poucos dias aps os primeiros sintomas, surge a fraqueza muscular, que manifestao clnica mais tpica da sndrome. (1) A fraqueza geralmente simtrica, acometendo a musculatura proximal dos membros de maneira mais intensa do que a distal. O tronco, os msculos cervicais e intercostais costumam ser afetados tardiamente, assim como a musculatura respiratria, os msculos da deglutio e os da mmica facial, provocando sintomas de dispnia, disfagia e alteraes na expresso facial. (1,3,4) A fraqueza muscular atinge seu mximo dentro das primeiras duas semanas, quanto ento 20 a 30% dos pacientes necessitam de ventilao artificial, 40% ficam restritos ao leito, 20% necessitam de ajuda para caminhar 10% podem andar mas no correr e 10% mantm apenas sintomas leves.(3)
Ocorre a perda dos reflexos tendinosos em mais de 90% dos pacientes,
geralmente aps os primeiros dias.(1,2,3) Os nervos autonmicos podem ser acometidos, de maneira que muitos pacientes apresentam aumentos ou quedas bruscas de PA ou pulso, sudorese excessiva, constipao, reteno urinria, taquicardia sinusal ou bradicardia.(3) A natureza potencialmente fatal da doena est relacionada dificuldade na deglutio (podendo ocorrer broncoaspirao), desregulao autnoma e, principalmente, ao potencial de falncia respiratria. A recuperao clnica do paciente varivel.
Diagnstico
Deve ser baseado no conjunto de vrios achados clnicos e laboratoriais,
visto que nenhuma observao isolada patognomnica e nenhum exame laboratorial especfico para a doena.(1,2,4) Os exames incluem: a) Sangue (bioqumica bsica, hemograma, CK, VHS, provas de funo heptica e protenas de fase aguda). (3) As enzimas hepticas esto elevadas em 1/3 dos pacientes, no momento da admisso, geralmente normalizando nas primeiras semanas. Provavelmente, isto se deva ao envolvimento heptico na infeco precedente. O hemograma pode revelar leucocitose. (1) b) Imunologia (pesquisa srica de anticorpos anti-glicosdeo, pesquisa de anticorpos contra agentes patognicos especficos). (3) So encontrados anticorpos contra o glicosdeo GM1 em 25% dos pacientes. c) Exame do Lquor O lquor geralmente se apresenta com presso normal, celularidade sem alteraes e protenas aumentadas. (1,2) A elevao da protena liqurica sem pleocitose caracterstica da doena. (1) Os picos de elevao protica se do 4 a 6 semanas do incio dos sintomas, sendo provavelmente um reflexo do processo inflamatrio, a nvel de razes nervosas, com quebra da barreira hmato-enceflica.(1,3)
A contagem de leuccitos pode estar discretamente elevada em 12% dos
pacientes.(3) d) Estudos Neurofisiolgicos Estes estudos revelam dentro das primeiras 2 semanas: 69% de desmielinizao, 3% de acometimento axonal, 3% de inexcitabilidade nervosa e 22% de resultados inconclusivos. Cerca de 3% dos pacientes podem apresentar neurofisiologia sem alteraes.(3) Os testes de conduo nervosa so importantes para o prognstico: uma baixa amplitude no potencial evocado motor distal, indica uma provvel evoluo ruim para o paciente. Uma eletrofisiologia detectando desnervao tambm indica um mau prognstico.(3) e) Outros exames complementares Dependendo das condies do paciente e suas comorbidades, pode ser necessria a solicitao de eletrocardiograma, EAS, cultura de fezes, Rx de trax, etc.(3)
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial de paralisia neuromuscular aguda inclui: (3)
- Desordem do sistema nervoso central: sedativos, hipxia, acidente vascular enceflico, leses cerebrais, alteraes metablicas, leses espinhais, poliomielite e doena do neurnio motor. - Distrbio da funo neuromuscular: botulismo, polineurite, hipofosfatemia, hipocaliemia, Sndrome de Eaton-Lambert, miastenia gravis, miopatia aguda, etc. - Outras causas de neuropatia poerifrica aguda: drogas, toxinas (lcool, metais, organofosforados), linfoma, vasculites, difteria porfria, etc.
Tratamento
Suporte geral. Devido ao potencial de deteriorao rpida, com o risco
iminente de parada respiratria, pacientes com diagnstico presumvel de SGB devem ser precocemente hospitalizados, para observao e monitorao cuidadosas. O local ideal para internao seria uma Unidade de
Terapia Intensiva. Na presena de dificuldades para deglutir, a alimentao
deve ser mantida atravs de sonda nasogstrica.(4) As patologias concomitantes, como diabetes, hipertenso arterial, etc., devem ser monitorizadas e tratadas adequadamente. (4) Nos pacientes acamados por longo tempo, devem ser usados colches especiais e esquemas de heparinizao profiltica, visando prevenir as escaras do decbito e a trombose venosa profunda, respectivamente. (4) Aps regresso do quadro agudo, deve ser instituda uma rotina de exerccios fisioterpicos, para auxiliar a recuperao dos doentes. (4) Teraputica especfica e atual. As duas tcnicas comprovadamente eficazes no tratamento desta sndrome so: a plasmaferese e a infuso endovenosa de altas doses de imunoglobulinas. (2,3) Quanto ao uso de corticides e outros imunossupressores, vrios estudos tm comprovado que no so benficos, (1,2,3,4) podendo mesmo ter um efeito adverso na recuperao do paciente.(14) A plasmaferese um procedimento no qual parte do sangue do doente retirada; a parte lquida separada e as clulas sangneas retornam para o organismo do paciente. Com isso, se consegue remover grande parte dos anticorpos e outros fatores circulantes que, provavelmente, tm ao na patogenia da sndrome.(9) A terapia com plasmaferese, quando iniciada nas primeiras duas semanas da doena, tem um benefcio significativo na recuperao do paciente com Guillain-Barr. A administrao endovenosa de imunoglobulina em altas doses tem se tornado o tratamento de maior sucesso para as doenas desmielinizantes, (6)
sendo segura e eficaz para adultos e crianas. (6,13) Estudos experimentais
tm demonstrado que as imunoglobulinas atuam em vrias fases da
resposta imunolgica, alm de ter o potencial de promover a remielinizao axonal.(6,7,8) Efeitos da imunoglobulinote-rapia no sistema imunolgico: a) Inibio da liberao de citocinas foi demonstrado, atravs da monitorizao dos nveis plasmticos das citocinas, que pacientes tratados com imunoglobulina endovenosa apresentam queda significativa dos nveis
de citocinas circulantes (particularmente FNT-a e IL-1). Esta queda ocorre
em uma proporo muito maior e mais rpida do que nos pacientes no tratados ou que foram submetidos a plasmaferese. (6,8) b) Inibio na ativao do complemento as imunoglobulinas em altas doses so capazes de fixar componentes do complemento em seus domnios. Prevenindo os danos teciduais causados pela cascata do complemento.(6) c) Ao sobre os linfcitos estudos in vitro demonstraram que ocorrem mudanas nas clulas T-helper, T-supressor e T-natural killer aps imunoglobulinoterapia.(6) d) Inibio da produo de anticorpos as imunoglobulinas em altas doses conseguem inibir a produo de anticorpos e a diferenciao dos linfcitos B.(6) e) Neutralizao dos anticorpos patognicos foi postulado que os anticorpos envolvidos na patogenia da SGB, desencadeiam uma resposta inflamatria, ao se ligarem, atravs de suas pores Fc, s clulas fagocticas circulantes. Estudos in vitro demonstraram que a presena de grandes quantidades de imunoglobulinas no soro, competiriam por aquela ligao, bloqueando os efeitos danosos da reao inflamatria desencadeada pela interao macrfago-anticorpo patognico. (6) f) Remielinizao axonal pesquisas experimentais tm mostrado o potencial da imunoglobulinoterapia em promove-la. Ainda no foi determinado se este um efeito direto das imunoglobulinas na bainha de mielina ou se secundrio imunomodulao. (6) Novos estudos sero necessrios para maiores concluses sobre o assunto. Quanto posologia, os autores recomendam a infuso venosa de 2 g/kg de peso corporal/dia de imunoglobulina, durante 5 dias consecutivos. (2) A plasmaferese til quando instituda nas primeiras duas semanas da doena,(1) e duas sesses so suficientes para a maioria dos casos. (9) Quanto aos efeitos colaterais, o principal, adverso da plasmaferese, a instabilidade hemodinmica causada pelo procedimento, devendo ser usada com cuidado em pacientes idosos ou portadores de doena instvel. (16)
A imunoglobulinoterapia tem como principal efeito colateral as reaes
alrgicas, que podem ser graves. Plasmaferese x Imunoglobuli-na EV. Foram realizados muitos trabalhos comparando as duas tcnicas. Destes, um dos pioneiros e mais importantes foi o de Van der Meche e cols. (16) O autor conduziu um estudo randomizado com 150 pacientes portadores da SGB (durante 6 meses), com menos de duas semanas de evoluo e incapazes de andar 10 metros sem ajuda. Um grupo de doentes recebeu 5 sesses de plasmaferese (PF) dentro de 7 a 14 dias, e o outro recebeu 5 doses de imunoglubulinoterapia endovenosa (Ig). O resultado da pesquisa foi:(16) - Evoluo e recuperao: PF 34% dos pacientes aumentaram 1 ou mais graus na escala de funo e fora muscular em 41 dias. O tempo mdio para locomoo independente foi de 69 dias. IG 53% dos pacientes aumentaram 1 ou mais graus na escala de funo e fora muscular em 27 dias. O tempo mdio para locomoo independente foi de 55 dias. - Colaterais: PF 12 pacientes tiveram que interromper o tratamento devido ao aumento das enzimas hepticas e 21% tiveram aumento das transaminases. - Complicaes (pneumonia, atelectasia, trombose e dificuldades hemodinmicas): PF 68% de complicaes, sendo que 16 pacientes tiveram complicaes mltiplas. Ocorreram 2 mortes. Quarenta e dois porcento dos pacientes necessitaram de ventilao mecnica, com durao mdia de 22,6 dias. IG 39% de complicaes, sendo que 5 pacientes tiveram complicaes mltiplas. Houve uma morte. Vinte e sete porcento dos pacientes necessitaram de ventilao mecnica, com durao mdia de 15,2 dias. - Concluses: A concluso final do estudo de Van der Mech (16) que a imunoglobulinoterapia endovenosa , no mnimo, to efetiva quanto a
plasmaferese para o tratamento da SGB, oferecendo as seguintes
vantagens: a) Apresentar respostas mais rpidas e menor incidncia de complicaes, sendo melhor tolerada pelos pacientes; b) Pode ser realizada em qualquer hospital, ao contrrio da plasmaferese, que necessita de mquinas e pessoal especializados; c) Pode ser administrado em idosos e pacientes instveis, pois apresenta risco reduzido de instabilidade hemodinmica; d) Tem custo equivalente plasmaferese. Os outros estudos que comparam as duas tcnicas teraputicas, (17,18,19)
demonstraram resultados similares ao trabalho de Van der Mech,
comprovando que ambos tm aficcia equivalente, sendo a
imunoglobulinoterapia melhor tolerada e mais facilmente administrada.
Prognstico
O prognstico da Sndrome de Guillain-Barr considerado bom, com mais
de 90% dos pacientes alcanando uma recuperao total ou quase completa em curto prazo. Porm, cerca de 5 a 15% dos doentes podero apresentar distrbios severos por longo tempo, impedindo o retorno ao trabalho e outras atividades por 2 ou mais anos. (4) A mortalidade da doena varia de 1,3 a 13%, dependendo muito da qualidade dos cuidados intensivos e do tratamento especfico. A metade das mortes ocorrem no primeiro ms, 1/3 por complicaes cardiovasculares, 1/4 por pneumonia ou falncia respiratria e o restante por outras complicaes, como insuficincia renal aguda, infeces, etc. (3) Os fatores associados a um mau prognstico so: idade avanada, recuperao demorada, antecedente de diarria (C. jejuni), presena de anticorpos anti-glicosdeo, doena clinicamente severa e ausncia de tratamento imunomodulador adequado.(3)
Concluso
A SGB uma polineuropatia desmielinizante aguda, quase certamente
imunomediada, com estudos comprovando a participao da resposta imunolgica na etiopatogenia da doena.
Os sintomas iniciais, em geral, consistem em parestesias, com rpida
evoluo para fraqueza muscular, que a manifestao clnica mais tpica da Sndrome. Nenhum exame clnico ou laboratorial patognomnico. A recuperao clnica varivel e, devido ao potencial de deteriorao rpida e falncia respiratria, a hospitalizao de todos os pacientes com a Sndrome necessria. As modalidades teraputicas comprovadamente efetivas no tratamento da doena incluem a plasmaferese e a infuso endovenosa de imunoglobulinas em altas doses. Estudos demonstraram que ambos tm eficcia similar, sendo imunoglobulinoterapia melhor tolerada, mais facilmente administrada e com menor ndice de complicaes.
Summary
Guillain-Barrs Syndrome is an acute inflammatory desmielinyzing
polyneuropathy, of unknown pathogeny, characterized by paresia or flaccid paralysis, affecting more than limb, generally symmetrical, associated with arheflexia and augmentation of the liquoric proteins, without pleocytosis. No one clinical or laboratorial examination is specific for the disease. The present therapy includes the use of plasmapheresis or the venous infusion of high endovenous dosages of human immunoglobulin. Both have similar efficacy, being the immunoglobulinotherapy much easily done, best tolerated by the patient and showing small percentage of risks and complications. The present work has a objective a revision of the literature on the theme taking into account the new discoveries about the main aspects of the illness.
Referncias Bibliogrficas
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[1] Trabalho realizado na Clnica Mdica A; Servio do Prof. Mrio Barreto
Corra Lima; Hospital Universitrio Gaffre e Guinle; Universidade do Rio de Janeiro UNI-RIO. [2] Ex-aluno do Curso de Ps-Graduao, Especializao em Reumatologia da UNI-RIO. [3] Professor Adjunto da Clnica Mdica A Livre Docente em Reumatologia pela UNI-RIO. [4] Professor Adjunto da Clnica Mdica A UNI-RIO. [5] Professor Titular da Clnica Mdica A UNI-RIO. [6] Trabalho da Clnica Mdica A, da Escola de Medicina e Cirurgia, da Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO), Servio do Prof. Mrio Barreto Corra Lima. [7] Interna da Clnica Mdica A Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO. [8] Professora Adjunta da Clnica Mdica A Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO. [9] Acadmico de Medicina 5o Perodo Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO. [10] Professor Titular da Clnica Mdica A Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO e Membro da Academia Nacional de Medicina. [11] Trabalho realizado na Clnica Mdica A Servio do Professor Mrio Barreto Corra Lima, da Escola de Medicina e Cirurgia, da Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO). [12] Interna da Clnica Mdica A Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO.
[13] Acadmica de Medicina 5o perodo Escola de Medicina e Cirurgia
UNI-RIO. [14] Professor Adjunto de Dermatologia Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO. [15] Professora Adjunta da Clnica Mdica A Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO. [16] Professor Titular da Clnica Mdica A da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade do Rio de Janeiro. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. [17] Trabalho realizado na Clnica Mdica A Servio do Professor Mrio Barreto Corra Lima, da Escola de Medicina e Cirurgia, da Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO). [18] Interna da Clnica Mdica A Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO. [19] Acadmica de Medicina 5o Perodo Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO. [20] Professora Adjunta da Clnica Mdica A Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO. [21] Professor Titular da Clnica Mdica A Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO e Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. [22] Professora de Neurologia da Escola de Medicina e Cirurgia UNI-RIO.