Judeul ............................

Localitatea ........................
Unitatea sanitar ..................

Codul numeric personal

Aviz epidemiologic pentru (re)intrare n

colectivitate
anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . .
Numele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naterii: anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . . Prenumele tatlui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domiciliul: localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr. . . . . . . . . . . bl. . . . . . . . . . . ap. . . . . . . . . . . sectorul/judeul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARE / NU ARE semne i simptome sugestive de boal transmisibil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S-a eliberat prezenta pentru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.
(se completeaz numai la nscrierea n fiecare ciclu de nvmnt)
Semntura i parafa medicului
..............................

TEHNOREDACTARE SNMF

Judeul ............................
Localitatea ........................
Unitatea sanitar ..................

Codul numeric personal

Aviz epidemiologic pentru (re)intrare n

colectivitate
anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . .
Numele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naterii: anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . . Prenumele tatlui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domiciliul: localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr. . . . . . . . . . . bl. . . . . . . . . . . ap. . . . . . . . . . . sectorul/judeul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARE / NU ARE semne i simptome sugestive de boal transmisibil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S-a eliberat prezenta pentru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.
(se completeaz numai la nscrierea n fiecare ciclu de nvmnt)
Semntura i parafa medicului
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TEHNOREDACTARE SNMF