UAM

Direccin Acadmica
Facultad de Medicina
Posgrado en Docencia Universitaria para la Educacin Mdica
SEGUNDA SESIN. EVALUACIN DE PROCESO Y CASOS CLNICOS
Metodologa para la construccin de casos clnicos
Antecedentes personales
No patolgicos: Fumador ( cinco cigarros diarios), Tomador social de cerveza ( mximo 4)
Patolgicos: Ninguno
Tratamiento actual
1. Cura seca cada dos das
2. Ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas va oral, por 7 das.
3. Metaminzol 500 mg, cada 8 horas va oral, por 5 das.
4. Mantener cubierta herida y usar cabestrillo.
5. Cita en 10 das para retiro de puntos a emergencia del hospital.
Historia clnica
Motivo de Consulta: herida brazo izquierdo
Paciente masculino de 30 aos de edad, trabajador agrcola, sin antecedentes patolgicos, el cual se
cae de techo de vivienda mientras realizaba trabajo lesionndose con lmina de zinc brazo izquierdo
con herida que le causa dolor y sangrado abundante. Atendido de emergencia por servicio de ortopedia
a los 30 minutos del accidente. Se observa paciente consiente, camina solo, manifiesta dolor en rea
de lesin.
Exploracin fsica
Piel y mucosas coloreada
Cardiovascular ventilado, ritmo cardiaco estable. FC 88x FR 20x TA 110/80 mgh Temp 36
Abdomen suave, no visceromegalia, perstasis positiva.
Miembros inferiores simtricos, camina bien, no lesin musculo esqueltica. Pulsos presentes,
sincrnicos.
Miembro superior izquierdo, con herida en cara interna del brazo, oblicua, de unos 10-12 cm de largo,
bordes regulares, no se ve material extrao y a la exploracin se constata que est lesionado piel y
tejido celular subcutneo. Fascia, musculo, paquete vascular y nervios conservados.
El examen fsico no evidencia lesin nerviosa. Tiene movilidad articular de hombro y codo
Conservada.
Pruebas complementarias
BHC: globulos blancos en rangos normales
Glicemia 88
TP 14 TPT 20

Creatinina 0,8

Tipo y Rh O positivo

Radiografia de AP y Lateral de humero izquierdo no evidencia fractura a ningn nivel

Evolucin y comentarios
Paciente llevado de urgencia a sala de operaciones para lavado quirrgico, exploracin de herida y
cierre. Cursa estable en el post quirrgico inmediato con poco dolor. No ha presentado fiebre. BHC de
control al siguiente da post quirrgico se encuentra en valores normales.
Herida quirrgica al momento de la cura a las 24 horas post quirrgica se ve con buena coloracin, no
calor local, no datos de exudado, no edema de tejido blando.
Paciente tiene movilidad de articulacin del hombro y codo izquierdo adecuada sin limitacin funcional
de todo el miembro superior. Clnica con evolucin favorable. Tiene 24 horas post quirrgica.
Diagnstico: Herida traumtica de tejidos blandos brazo izquierdo
Discusin
Se trata de paciente joven el cual sufre trauma de tejidos blandos en cara interna del brazo izquierdo,
con lesin severa de dicha area el cual fue atendido de emergencia cumpliendo protocolo de atencin
para dicha lesin, indicndose valoracin por facultativo en trauma, inicio de antibitico terapia IV
especfica para prevenir sepsis, analgesia IV, aplicacin de toxoide IM, exmenes de imagen del rea
lesionada en busca de fracturas asociadas, as como el anuncio y manejo quirrgico correspondiente
de forma oportuna.
Por la naturaleza de la lesin, su manejo y los resultados de exmenes de control consideramos que
hay buena evolucin hacia la recuperacin satisfactoria del paciente el cual se puede egresar son
tratamiento ambulatorio y seguimiento posterior a las 48 horas post quirrgicas. Paciente con
informacin completa de su condicin de salud.

Imgenes del paciente

Foto 1
Foto 3
Previo a ciruga.
de herida,

Foto 2
Posterior a lavado quirrgico.

Cierre