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INTRODUCCION:
La ictericia es la coloracin amarillenta de los tejidos por depsito de la bilirrubina. Se produce cuando hay
hiperbilirrubinemia srica y representa un signo de hepatopatia o con menos frecuencia un proceso hemoltico. Las
esclerticas por su afinidad debido a su riqueza en elastina permiten deteccin rpida, indica bilirrubina srica por lo
menos de 3mm/dl, y cuando la ictericia es de larga evolucin la piel toma un color verde por transformacin de
bilirrubina en biliverdina por oxidacin.
Como diagnostico diferencial se menciona la carotenodermia que es por ingesta en exceso de verduras y frutas que a
diferencia de la ictericia no tie las esclerticas, pero si la piel.
Un signo sensible de la hiperbilirrubinemia es el color oscuro de la orina, debido a excrecin de bilirrubina conjugada
por el rin, la orina tiene color del te o de cola, esta hiperbilirrubinemia indica la existencia de una hepatopatia.
Los niveles de bilirrubina srica se elevan cuando existe un desequilibrio entre la formacin y la eliminacin de la
bilirrubina.
se denominan estercobilingenos que tambin son incoloros. Una parte de estos ltimos se oxidan para formar el
pigmento que le da el color tpico a las heces: estercobilina. El 20% de los urobilingenos se reabsorbe al plasma,
donde una fraccin vuelve al hgado y recircula en la bilis; la otra se excreta en orina, donde una parte, tambin es
oxidada a urobilinas.
EVALUACION DE LA ICTERICIA
La bilirrubina del suero es el resultado de equilibrio entre el paso a la sangre de la bilirrubina recin formada y la
eliminacin de este pigmento por el sistema hepatobiliar
La hiperbilirrubinemia puede deberse a:
1.
2.
3.
El aumento de bilirrubina no conjugada en l suero puede deberse a sobreproduccin, dficit de captacin o falta de
conjugacin. La bilirrubina conjugada se eleva cuando disminuye su eliminacin a conductos biliares o si hay fuga
retrograda del pigmento.
Causas de la ictericia
I. Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
A. Sobreproduccin
Hay varias entidades que pueden producir un aumento de la produccin de bilirrubina. En general, corresponden a
trastornos de enfoque hematolgico, a saber: la hemlisis, la eritropoyesis ineficaz, la reabsorcin de grandes
hematomas y las transfusiones masivas. Rara vez sobrepasan los 5 mg/dl de Br srica total. En todos estos pacientes,
las pruebas bioqumicas hepticas, suelen estar dentro de lmites normales y la fraccin de Br que se eleva de manera
predominante es la indirecta.
B. Captacin defectuosa
Aunque infrecuente, la captacin defectuosa de Br es una causa de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto. El
agente ms comnmente relacionado con la inhibicin competitiva de Br a nivel del transportador de membrana del
hepatocito, es la rifampicina. El sndrome de Gilbert tambin tiene un componente menor de captacin defectuosa a
nivel de la membrana del hepatocito
C. Conjugacin disminuida
Las enfermedades que cursan con una disminucin en la conjugacin de bilirrubina se pueden agrupar en:
1. Ictericias del recin nacido
a. Cligler-Najjar I: Carece la enzima glucoronil transferasa en recin nacidos intenso encefalopata bilirrubibinica,
muerte.
b. Cligler-Najjar II: disminuye la actividad glucoronil tranferasa, en adulto, no grave, ms frecuente
Bilirrubina conjugada
hidrosolubilidad
no
si
si
no
Excrecin renal
No
Si
indirecta
directa
+++
3. Signos: datos de hepatopata crnica; exploracin abdominal (dolor, masas, lquido); estado del sensorio
(encefalopata); cicatrices abdominales; Ascitis.
Pruebas de laboratorio
La fosfatasa alcalina (FA) y la gamaglutamil transpeptidasa (GGT), son marcadores de excrecin biliar y suelen estar
aumentados de forma significativa en los procesos colestsicos en general. Aunque la FA puede elevarse por otras
causas no relacionadas con hepatopatas, la GGT es casi exclusiva del hgado y confirma el origen heptico o no de la
FA
Las aminotransferasas o transaminasas (alanino aminotransferasa o ALT y la aspartato aminotransferasa o AST) son
enzimas hepatocelulares que se elevan en casi todos los trastornos de necrosis hepatocelular de forma temprana (es
generalmente el primer marcador de alteracin hepatobiliar). Sin embargo, su aumento refleja dao celular directo
(inflamacin o necrosis). La AST es tanto citoslica como mitocondrial y se encuentra adems en el msculo
esqueltico y en el miocardio. La ALT que es exclusivamente citoslica, es prcticamente especfica del hgado
Las protenas sricas (especialmente la albmina), y las pruebas de coagulacin (especialmente el tiempo de
protrombina o TP), se han catalogado tradicionalmente como pruebas de sntesis heptica
La albmina es sintetizada en el hgado, pero su disminucin en plasma puede deberse a muchos factores
extrahepticos, principalmente prdidas renales y poca ingesta proteica. Al tener una vida media de aproximadamente
20 das, es til para valorar severidad y pronstico de enfermedades hepticas crnicas Las globulinas suelen estar
aumentadas en la enfermedad heptica crnica y el patrn de elevacin puede sugerir la etiologa: hepatitis por
autoinmunidad inmunoglobulina G, cirrosis biliar primaria Inmunoglobulina M, enfermedad heptica alcohlica
Inmunoglobulina A
El TP es dependiente de la actividad de los factores vitamina K dependientes (I, II, V, VII, X), y es un marcador muy
sensible en las enfermedades hepticas agudas y de valor pronstico significativo Puede verse aumentado en las
enfermedades que afectan la capacidad de sntesis del hgado o en la deficiencia de vitamina K. La prueba de vitamina
K es til para diferenciar entre ambas etiologas: la administracin parenteral de vitamina K mejora el TP en las
ictericias por obstruccin mecnica con deficiencia de la misma, por mala reabsorcin a nivel de la circulacin entero
heptica; no as cuando la funcin de sntesis del hgado est alterada.
El hemograma puede ser de utilidad, para determinar si el origen de la ictericia es hematolgico (hemlisis). Puede
tambin poner en evidencia un proceso infeccioso agudo (leucocitosis o leucopenia), o entre otras ms, sugerir
hiperesplenismo (bi o pancitopenia)
Serologa, carga viral y genotipage
La serologa viral puede aclarar la etiologa de una enfermedad heptica aguda o crnica y es vital para el algoritmo
diagnstico, tal y como se presenta en este modelo de trabajo. Actualmente en nuestro medio se dispone de serologa,
para los virus hepatotrficos productores de hepatitis A, B, C, D, E, CMV y mononucleosis infecciosa. En el caso del
virus de la hepatitis C, son de particular inters las determinaciones de carga viral, y la determinacin del genotipo viral.
Pruebas inmunolgicas y marcadores tumorales
Al igual que la serologa viral, la carga viral de algunos virus, su genotipo, y los marcadores especficos de tipo
inmunolgico, pueden orientar respecto del origen y la severidad de una enfermedad hepatobiliar determinada. Se
utilizan el factor antincleo y los anticuerpos antimsculo liso para sustentar una hepatopata por autoinmunidad y los
anticuerpos anti- mitocondria para confirmar una cirrosis biliar primaria. Tambin complementan la inmunoelectroforesis
de protenas, el complemento srico, el anti ADN de doble cadena, el factor reumatoide, el antgeno hgado rin, la
alfa fetoprotena, el antgeno carcino embrinico, el CA 19-9 y el CA 125.
Otras pruebas
Existen otras pruebas mucho ms especficas para enfermedades determinadas. Por ejemplo la cruloplasmina, el
cobre srico y la cupruria de 24 horas para la enfermedad de Wilson; los ndices frricos y la transferrina para la
hemocromatosis y el nivel de alfa-1-globulina para la deficiencia de dicha enzima . Tambin existe la posibilidad de
hacer genotipo para la deficiencia de alfa-1- antitripsina.
Estudios de imgenes (directos e indirectos)
En los ltimos 20 aos, los estudios radiolgicos y de imgenes, se han desarrollado de forma extraordinaria. Existen
varios estudios de imgenes indirectas (tomografa axial computadorizada, ecografa) y directas (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, CPRE y colangiografa transheptica percutnea, CTP), cuya utilidad en
pacientes ictricos es la de poder valorar la integridad o no de la va bilio pancretica, determinar la presencia de
lesiones espacio ocupantes intra y extra hepticas, pancreticas y ofrecer la posibilidad de realizar variados
procedimientos teraputicos. Todos estos procedimientos, tienen ventajas y desventajas. En el Cuadro se presenta una
comparacin entre las tcnicas de imagen usadas en nuestro medio. La disponibilidad de los mtodos, y la experiencia
personal en cada centro, en mucho determinada por la capacidad dependiente de operador, definir, en la mayora de
los casos, el protocolo por seguir, definindose as cul o cules estudios de imgenes y en qu secuencia, se van a
llevar a cabo
Estudios endoscpicos de tamisaje
El estudio de endoscopa alta de choque (esfago gastro duodenoscopa), no es el ms til en la determinacin
etiolgica de la ictericia, pero puede evidenciar datos de hipertensin portal (vrices gastro-esofgicas y/o gastropata
de la hipertensin portal), que sugieren fuertemente el diagnstico de una hepatopata crnica.
Biopsia heptica
La biopsia heptica es el estndar de oro diagnstico en prcticamente todas las hepatopatas (con algunas
excepciones en las que no es necesaria). Revela informacin sobre la arquitectura lobulillar y celular, la carga de hierro
y cobre, la integridad de los conductillos biliares y la presencia de fibrosis, inflamacin, infiltracin y mitosis, entre
muchos otros aspectos. Tiene una tasa baja de complicaciones, morbilidad < 0.5% (sangrado, perforacin,
biliperitoneo) y mortalidad < 0.1%