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Martnez Asis
V- 23587864
Resumen de caso
Paciente: O.G. Edad: 1 ao y 8 meses.
48cm CA: 48cm
2. Prenatales y obsttricos
Producto de madre de 19 aos de edad IG, IP, embarazo de 38 semanas, 11
controles prenatales no documentado. Niega infecciones vaginales y urinarias, niega
inductores de madurez pulmonar, obtenida por parto eutcico simple sin
complicaciones.
3. Perodo neonatal
Recin nacido femenina quin llor y respir espontneamente al nacer (desconoce
APGAR) PAN: 3360gr TAN: 48cm niega hospitalizacin en perodo neonatal. FN.:
07/10/2014
4. Alimentacin
Madre refiere lactancia materna exclusiva durante primera semana de vida, luego
mixta con frmula maternizada (NAN SENSITIVE), lactancia materna hasta los 6
meses. Al ao leche completa. Actualmente leche completa ms cereales ocasional.
Al mes ablactacin con jugos naturales de ciruela, pera, lechosa. A los 2 meses,
jugos naturales de guayaba. A los 3 meses cremas de verduras, amarilla de huevo.
A los 5 meses comida slido alimentacin complementaria familiar con pescado,
granos etc.
5. Desarrollo
6. Hbitos psicolgicos
Madre refiere 8 horas de sueo nocturno ininterrumpido, siestas al medio da de 3
horas, madre niega digitosuccin y onicomicosis.
7. Inmunizaciones y pruebas
Madre refiere esquema de inmunizacin incompleto documentado
Edad
Vacuna
RN
Anti
Tuberculosis(B
CG)
Anti Hepatitis
B
Anti
Poliomelitis
Anti
difteria,
tetanos
y
pertusi (dpt)
Anti
Haemophilus
influenzae tipo
B
Anti Rotavirus
Anti
streptococcus
pneumoniae
13
Anti influenza
Anti Rubeola,
sarampion
y
parotiditis
Anti
fiebre
amarilla
Anti hepatitis A
Anti varicela
Anti
meningococo
8. Personales
2
meses
4
meses
6
meses
x
x
x
x
12
meses
15
18
meses
.
x
x
.
P.E.
24
meses
4 6
aos
10.
Graffar-mndez:
4. Comentario de ingreso:
Se trata de lactante femenina de 20 meses con antecedente de hospitalizacin
durante 10 das en el hospital militar por neumona bilateral el cual egresa el
01/07/16, persistiendo con patrn respiratorio y que recibe durante su
hospitalizacin vancomicina, al egresar unasyn. Al cumplir 5 das por repetir patrn
respiratorio catalogado por madre como dificultad respiratoria y que para el da 06
presenta hipertermia cuantificada en 39,5c de difcil manejo acude a IVSS la
Ovallera que valora y refieren a este centro. Ingresndose bajo los diagnsticos de
neumona izquierda complicada con un derrame pleural que impresiona
pioneumotrax. Se cubre con vancomicina y cefotaxima para s. Aureus y s.
Neumoniae e igualmente grmenes nosocomiales.
5. Plan de ingreso:
1) Hospitalizar
2) Dieta completa acorde a edad
3) Hidrocortisona parenteral por holliday
4) Antibioticoterapia
Vancomicina 60mg/kg/da
Cefotaxima 200mg/kg/da
5) Antipirtico: dipirona 10mg/kg/da
6) Ranitidina 1mg/kg/da
7) Laboratorios: HC + VSG, HIV, VDRL, hemocultivo.
8) Radiografa de trax
9) I/c con ciruga peditrica, Infectologa, Neumonologa
10)
Control de signos vitales
Evolucin intrahospitalaria
Problema respiratorio: Paciente con 6 das de hospitalizacin, ingresando con
dificultad respiratoria, trax hipoexpansible, ruidos respiratorios abolidos y matidez a la
percusin en hemitrax izquierdo, saturando 94% aire ambiente, no describen
silverman. recibi O2 por mascarilla facial fiO2: 60% saturando a 97%, se coloca tubo
de trax del lado izquierdo, conectando a bolsa recolectora, se solicitan citoqumico,
gram y cultivo de lquido pleural, posteriormente se conecta a pleurovax, actualmente
drenaje total 25cc drenaje en 24h 5cc con sello de agua que oscila menor a 0.5cmh2O.
Para el da de hoy: trax simtrico, hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en
Tiraje
Mantener hospitalizada
Dieta completa acorde a edad
Hidratacin parenteral por Holliday:
Solucin 0.9%
- 101
Solucin dextrosa al 10% - 202
KCL 7,5%
- 6 cc
Total
hora.
o
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