La Esquizofrenia de Kraepelin (Silva Hernn).

Captulo 1: Sobre el concepto de esquizofrenia

Es un trastorno de elevada frecuencia con una prevalencia del 1% en la poblacin general. En
muchos, el curso es crnico.
Suele afectar generalmente a sujetos jvenes y suele producir graves incapacidades psicolgicas,
sociales, laborales y durante los aos ms creativos y productivos de la vida.
El ndice de suicidio es muy alto, a su vez e costo econmico es altsimo y el costo en trminos de
sufrimiento humano incalculable.
El modo en que se conceptualiza tericamente la esquizofrenia tiene gran influencia en su
comprensin. En un extremo es posible negar la existencia de la enfermedad, aunque es ms fcil
negar la existencia de la persona afectada por ella. En el extremo opuesto puede ser concebida
como una patologa cerebral en la que cada pensamiento, emocin o conducta anormal es
producto de una anormalidad fisiolgica, bioqumica o molecular.
A sido vista de diversos modos, por ejemplo en la antipsiquiatra constituyo un tema de anlisis,
sobre el cual se sustentan muchos de sus postulados. Para autores como Laing y Cooper la
esquizofrenia no constituye una enfermedad, sera solo una manifestacin fallida de un saludable
intento de rebelin contra la sociedad opresiva y enferma. Por ende, tratarla y hacer abortar el
brote esquizofrnico seria contraproducente, y lo que habra que hacer es favorecer la regresin
psictica. Este lo conducira a un renacer liberado de viejas ataduras. Esto es cosa del pasado,
pero cave revindicar como herencia positiva de la antipsiquiatra la preocupacin por la condicin
de los enfermos mentales y el impulso que diera a la reforma de la antipsiquiatra asilar.
Las teoras revisadas en este texto consideran a la esquizofrenia como una autentica enfermedad,
o un grupo de enfermedades, por lo que su estudio debe estar en el mbito de la medicina.
Seguramente tiene un sustrato orgnico o somtico que es terminante para su aparicin y
desarrollo.
El concepto de enfermedad que se tenga determina sus lmites. El nmero de personas
diagnosticadas con esquizofrenia ha aumentado o disminuido en diversas pocas, como un reflejo
de los cambios en el modo de conceptualizar la enfermedad.
Hay un panorama evolutivo de las concepciones tericas
1. En la tapa inicial surgen los primeros conceptos de la enfermedad. Lo llamamos periodo
de la esquizofrenia clsica
2. Una segunda etapa, que coincide con el desarrollo d la psicopatologa y que llamamos
periodo de la escuela de Heidelberg (es el nombre bajo el cual se agrupan los autores de
dicha corriente)
3. La tercera etapa corresponde a la poca actual, la denominamos periodo de la
psicofarmacologa y de las neuronas por el impacto que tienen esas disciplinas en las
formulaciones recientes de la enfermedad.
LA ESQUISOFRENIA CLASICA
La psiquiatra alemana influida por los experimentos de Koch que concluyeron con el origen
bacteriano de la tuberculosis constituyo un gran adelanto para la medicina general, lo que
alent su aplicacin en psiquiatra. El resultado fue la voluntad de, apartar de un cuadro clnico
determinado, realizar inferencias relativas a una causa determinados y predicciones acerca del
curso natural o pronstico de la enfermedad. Koch determino n mayor nfasis en la bsqueda

de entidades patolgicas. Estas enfermedades mentales hipoteticas eran consideradas tan

reales como la neumona y producida por agentes externos y nocivos.
Se trataban como una enfermedad con importantes manifestaciones psquicas, una evolucin
clnica que conduce a un estado demencial terminal comn y que en la anotoma patolgica
exhibe una inflamacin de las meninges caracterstica.
El concepto fundamental de enfermedad psquica pertenece a Kahlbaum, aunque es Kraepelin
quien lo lleva hasta las ltimas consecuencias. Para Kraepelin solo puede crearse una entidad
nosolgica si para una misma etiologa existe una clnica concordante. Existe aqu, junto con el
acento en el factor etiolgico, la idea explicita de la especificidad de los sndromes psquicos.
La posicin de Kraepelin responde e psiquiatra al espritu de la medicina de su poca.
Kraepelin se apoya por una parte en la investigacin psicolgica-experimental, y por otra, en la
anatoma patolgica del cerebro. Al mismo tiempo que procura crear la psiquiatra clnica
moderna, nace la neuropatologa y la psicofisiolgica. Las tres se conducen, en un principio por
postulados tericos comunes. Para Wundt a cada proceso psquico distinto debe corresponder
un acontecer fisiolgico particular. Para Nissl, en cada intoxicacin nerviosa debiera
encontrarse un tipo de alteracin neuronal caracterstica. Para Kraepelin, cada sndrome
psquico debe ser individualizable, si su causa es peculiar.
El concepto de enfermedad e Kraepelin pronto recibe una serie de crticas, la crtica de Hoche
dice que an en el caso de la parlisis general, en el que la etiologa y la anatoma patolgica
son conocidas, no se puede hablar de unidad nosolgica. Es decir, no existe unidad en la
clnica y por la clnica, porque, da lugar a sndromes distintos, cuya forma no guarda relacin
directa, en su totalidad, con el sustrato cerebral, sino que depende de factores cualitativos
preexistentes en el cerebro normal del sujeto.
Las investigaciones de Bonhoeffer consolidan la idea de la especificidad de los cuadros
psiquitricos. Los tipos de reacciones exgenas vienen a demostrar que el cuadro clnico es
una cosa y la etiologa otra. Aparte de la relacin de causalidad no existe relacin de
circularidad y en principio la estructura del sndrome est determinada en mayor medida por
otros factores.
Independiente de todo, el punto de vista de Kraepelin le permite delimitar entidades mrbidas
que son puntos de referencia hasta la actualidad. Entre ellas encontramos la demencia precoz
y la esquizofrenia.
Se ha nombrado repetidas veces que Kraepelin habra desestimado la historia vital delos
pacientes, esto no es carencia de penetracin o de agudeza, ni que dejara de percibir la
importancia de dichos factores, sino que estaba abocado a construir los cimientos slidos
sobre los que se podra edificar la psiquiatra clnica.
Kraepelin conceba la esquizofrenia, a la que denomino demencia precoz, como una
enfermedad que afecta principalmente a sujetos jvenes y que tiene un curos deteriorante. El
acento aparece puesto en el curso evolutivo ms que en el cuadro clnico.
Posteriormente Bleuler reordena los cuadros clnicos descritos por Kraepelin respecto de la
demencia precoz. Cataloga los sntomas en orden a su jerarqua para el diagnstico y a su
supuesta dependencia del cuadro morboso. Reconoce el carcter psicodinmico de una buena
parte de ellos. Bleuler otorga ms importancia al cuadro de estado que al curos evolutivo para
la determinacin de la entidad mrbida. l es quien introduce el trmino esquizofrenia. Plantea
que no se trata de una enfermedad nica sino probablemente de un conjunto de
enfermedades. Por lo que prefiere hablar del grupo de las esquizofrenias. Considera que el
pronstico no siempre es la desfavorable y que muchos casos se detienen en cualquier etapa
de su evolucin. Por lo dems no se sera una afeccin privativa de os jvenes, tambin lo
sufren personas viejas.

Si bien Bleuler configura una entidad diferente, amplio los lmites establecidos por Kraepelin
para la demencia precoz.
Con la obra de estos dos autores se configura la esquizofrenia clsica.
Minkowski, discpulo de Bleuler, marca el paso a otro periodo. En el confluye la tradicin clnica
y la influencia del pensamiento filosfico de Bergson.

LA ESCUELA DE HEIDELBERG
La psicopatologa general de Jaspers tuvo una fuerte influencia en la psiquitrica germana, ella
marca la superacin de la investigacin netamente positivista en psicologa y de corte
mecanicista. Jaspers busca aprehender el sntoma psquico en su conjunto como un hecho in
toto, susceptible en s mismo de aprehensin en sus rasgos formales y en su dotacin o no de
sentido.
La obra de jasper se inspira por un lado en la investigacin fenomenolgica. Esto se debe a
que los hechos de la psicologa no pueden ser explicados como los hechos de la naturaleza,
sino comprendidos. Jasper establece as una divisin clasificatoria de los sntoma psquicos
en primarios y secundarios, segn sean o no directamente dependientes de proceso morboso,
y los divide en comprensible he incomprensibles. Los que carecen de sentido deben estar
directamente ligados al proceso morboso que los causa. Los que mantienen su sentido sin
solucin de continuidad y resultan comprensibles tanto en sus aspectos formales y de
contenido cuanto en su gnesis misma, deben ser considerados dependientes de motivos y
deben proceder de un desarrollo anmalo de la personalidad. Esta concepcin subsiste hasta
hoy.
Proceso y desarrollo son creadores de un mundo por parte de la persona que los padece.
Este mundo puede ser descrito o interpretado como unidad. A partir del intento de aprehensin
fenomenolgica del mundo psicopatolgico, los hechos de la vida del enfermo son
trascendidos hasta el plano de las categoras de su relacin con la realidad.
La aplicacin de los conceptos de Jasper nos hace pensar que es un proceso.
Fenomenolgicamente resulta incomprensible y cabe postular una causa que opera en el plano
corporal.
La investigacin fenomenolgica iniciada por Jasper durante su actividad como psiquiatra en
Heidelberg, es continuada como escuela bajo la direccin de Wilmans, quien centra los
estudios en la sintomatologa esquizofrnica. Otros autores llevaran durante aos anlisis con
miras a la deteccin de los rasgos formales de la vivencia esquizofrnica. Inicialmente estaba
supeditada a la investigacin de los rasgos cnicos que permiten establecer un diagnostico
seguro. Posteriormente se volc a la investigacin de las estructuras anmalas de las
vivencias.
Schneider hace un aporte fundamental al determinar la existencia de una serie de sntomas de
gran importancia para el diagnstico de esquizofrenia: los sntomas de primer orden. Su
presencia no patognomnica permite formular con elevada seguridad su diagnstico.
Conrad incorpora a la fenomenologa elementos de la Gestalt lo que permite realizar un
anlisis de la formacin del delirio en la esquizofrenia.
Los autores de la escuela de Heidelberg centraron sus esfuerzos en el estudio de las vivencias
morbosas y en su especificidad para el diagnstico. Schneider hace aportes sobre las
estructuras de la percepcin delirante y su valor para el diagnstico diferencial de la
esquizofrenia.

LA PSICOFARMACOLOGA Y LAS NEUROCIENCIAS.

La disponibilidad de medicamentos eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia estimula la
investigacin acerca de los mecanismos de accin e indirectamente sobre el proceso
patolgico subyacente.
La hiptesis dopaminergica, la principal hasta hoy en da, se fundamenta en el mecanismo de
accin delos neurolpticos. Estos frmacos actan bloqueando los receptores dopaminergicos,
lo que hace pensar que la esquizofrenia se da por la hiperactividad de ciertas vas
dopaminergicas.
A medida que se ha ido comprendiendo mejor el funcionamiento del SNC se han podido
determinas las reas ms afectadas por el proceso mrbido. Sea llegado a determinar,
probablemente, que en estos pacientes hay una hiperactividad dopaminergica a nivel del
sistema lmbico una hipofuncin dopaminergica de la corteza prefrontal.
Se han descrito una serie de anomalas genticas de posible valor etiolgico. Todo esto puede
ir influyendo en un modelo fisiopatolgico de la esquizofrenia.
Crow platea la existencia de dos variedades de esquizofrenia.
1. Tipo I: presenta sntomas positivos como delirio y alucinaciones, se asocia a alteraciones
de neurotransmisin dopaminrgica, es reversible y tiene buena respuesta a los
neurolpticos.
2. Tipo II: presenta sntomas negativos como por ejemplo el aplanamiento afectivo, se asocia
con cambios estructurales del cerebro, es irreversible y no responde a los neurolpticos.
Podra darse el paso del tipo I al II, pero no a la inversa.
Actualmente se consideran factores etiolgicos genticos y ambientales. Es notable como los
cambios en nos conocimientos plantean la necesidad de una mejor conceptualizacin clnica.

Captulo 3
Kraepelin y la demencia precoz
En 1883 acepto la tarea de redactar un Compendium der Psychiatrie, lo cual lo llevara a la
celeridad. En las 8 ediciones sucesivas de su clsico tratado de psiquiatra se va precisando su
sistema clasificatorio de la enfermedad mental. La cuarta edicin es la realmente original. Bajo el
ttulo de proceso psquicos degenerativos aparecen reunida: la demencia precoz, basada en la
hebefrenia de Hecker; la catatonia, de Kahlbaum; y la demencia paranoide, delimitado por
Kraepelin dentro del amplio marco de la paranoia.
En la quinta edicin da un giro conceptual: mientras antes haba adoptado un modelo sindrmico,
de ah en adelante adhiere sistemticamente el concepto medico de enfermedad, atribuyendo el
peso principal al criterio evolutivo. Declara saltamos de una concepcin sintomtica a una
concepcin clnica de la locura, la cual se hace patente en la delimitacin y la agrupacin de los
cuadro patolgicos. El significado de los signos externos de la enfermedad ha debido retroceder
ante los puntos de vista resultantes de la condiciones de aparicin, evolucin y terminacin de los
diversos trastornos. Todos los sndromes puros han desaparecido, pues, de la nosologa.
En esta edicin los procesos de debilitamiento mental, como lo son la demencia precoz, catatonia
y demencia paranoide, son considerados afecciones metablicas adquiridas.
En la sexta se presenta un cuadro francamente moderno. Ya no hay enfermedad adquirida o
constitutiva, existiendo un capitulo denominado dementia praecox donde se describe una
dolencia nica, que evoluciona hacia la debilitada psquica y que presenta 3 formas: hebefrenia,
catatnica y paranoide.
En la octava edicin se separa de la demencia precoz genuina el grupo de los debilitamientos
paranoides o parafanias, constituyendo ambas afecciones los debilitamientos endgenos

LA LABOR NOSOLOGICA DE KRAEPELIN.

En un artculo aparecido en 1919 afirmo que: la delimitacin y la agrupacin de las formas
mrbidas es lo que debe permanecer en primer plano de nuestra labor y servir de base para todo
trabajo ulterior.
Considera que de otro modo no ser posible acceder a lo desconocido de la psiquiatra.
Kraepelin critica a los antiguos alienista, menciona solo la distincin entre debilitamiento intelectual
congnito y adquirido me parece un primer y tmido ensayo de tomar en consideracin la historia
completa de la enfermedad para establecer el diagnostico. Opina que, la clasificacin puramente
sintomtica o psicolgica era falaz y no poda conducir a nada por qu en numerosos casos haba
una gran mescla de sntomas de cuadros mrbidos mal definidos, o una sucesin desconcertante
de sndromes clnicos de lo ms diverso. De este modo, aade, se est imposibilitado de
establecer cualquier regla sobre el pronstico.
Para Kraepelin la enfermedad mental se individualiza y se define por su evolucin. El verdadero
diagnstico es aquel que permite un pronstico preciso; solo la evolucin puede confirmar el
diagnstico y fundamentarlo.
Fuera de la parlisis general, cuya individualidad anatomoclnica haba sido demostrada por Bayle,
otras tres enfermedades haban sido bien aisladas clnicamente antes de Kraepelin: la locura a
doble forma de Frlet, la hebefrenia de Hecker y la catatonia de Kahlbaum. Para Kraepelin, esta
ltima representaba el modelo a seguir. Se trataba de una verdadera enfermedad mental en la que
el mismo proceso mrbido podra presentarse bajo aspectos clnicos diversos le reconoce a
Kahlbbaum el mrito de haber establecido de manera sistmica la diferencia entre un cuadro
mrbido y una enfermedad mental verdadera. Supo reconocer la verdadera enfermedad mental y
prever u evolucin.

En la obra de Kraepelin ocupa un lugar destacado el estudio de las reacciones motoras de los
enfermos, buscando establecer el fundamento orgnico de las enfermedades mentales que quera
aislar. Lo que retiene sobre todo de la enfermedad de Kahlbaum en su carcter de entidad
mrbido basaba fundamentalmente en su naturaleza evolutiva. Su apego al modelo de la catatonia
lo lleva a convertirla en el ncleo de la demencia precoz.
Para Kraepelin, frente a todo cuadro mrbido psquico en necesario reconocer la enfermedad metal
subyacente y poder prever la evolucin. Para el la verdadera enfermedad mental no se define por
sntomas clnicos variables y cambiantes, o por elementos arbitrarios o relativos, sino que por su
evolucin, la base realmente cientfica de una clasificacin de la patologa mental.

LA DEMENCIA PRECOZ
Para Kraepelin, la demencia precoz engloba todos los estados mrbidos caracterizados por un
menoscabo de la vida afectiva y la voluntad., y que evolucionan hacia una desintegracin
completa de la personalidad (aspecto demencial). Como habitualmente la afeccin comienza antes
de la vida adulta, le parece apropiado el nombre de demencia precoz.
La catatonia llega a convertirse en la forma clnica central de la demencia precoz porque sus
manifestaciones motoras, e incluso neurolgicas, le otorgan a esa afeccin un sustrato slido,
casi anatmico.
En la ltima edicin de su tratado, Kraepelin sita la demencia precoz dentro del grupo de las
demencias endgenas. Todas estas demencias endgenas tendran dos peculiaridades; 1 no son
originadas desde el exterior sino por causas internas, 2 conducen a un marcado debilitamiento
intelectual.
En cuanto al nombre de la enfermedad, precisa los de elementos que tuvo en consideracin, por
una parte, se encuentra la constatacin de que se desarrollan estados demenciales bastantes
similares entre s. Por otra, la observacin ya adelantada por Hecker, de que esas demencias
peculiares parecen establecerse en estrecho contacto con el periodo de la juventud.
Los sntomas de la enfermedad poseen una gran variabilidad y su conexin interna solo es
reconocible por su presentacin en algn momento del curso evolutivo.
Describe manifestaciones psquicas que incluyen alteraciones del pensamiento, percepcin,
psicomotricidad, lenguaje, afectividad, conciencia, etc. Los sntomas corporales ocupan un lugar
importante; seala que su relacin exacta con la enfermedad mental an no se encuentra probada.
Destaca dos grupos de trastornos, a los que otorga gran importancia:
1. Debilitamiento de la actividad emocional que constituye el mvil permanente de la
voluntad. Se altera la actividad mental y el impulso al trabajo. Se produce una prdida de la
direccin sobre la voluntad y la capacidad de actuar en forma independiente. Se destruye
as la esencia de la personalidad. Con la aniquilacin del impulso personal, se pierde la
posibilidad del desarrollo futuro.
2. Perdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la
voluntad, en s misma y entre unas y otras. Equivale a la prdida de la coordinacin
intrasiquica de Stransky y al trastorno de las asociaciones de Bleuler.
Estas dos perturbaciones se traducen en un debilitamiento de las ideas, de los sentimientos y de
las tendencias de orden general.
Kraepelin esboza una hiptesis psicofisiolgica de la demencia precoz, localizando esta facultad de
abstraer en las capas superiores de la regin cortical.

LAS FORMAS CLINICAS

En la medida en que se ampla el cuadro inicial de la demencia precoz, Kraepelin aumenta el
nmero de sus formas clnicas. 3 son las fundamentales.
1. La forma hebefrenica (Hecker): es una psicosis post puberal, caracterizada por el
puerilismo, la pasividad, comportamiento inadecuado y una acentuada disgregacin de la
personalidad.
2. La forma catatnica o catatonia propiamentetal (Kahlbaum):: fase de depresin, seguida
por una fase de excitacin, luego aparece el estupor catatnico, al que sucede un periodo
confesional precediendo la demencia terminal.
3. La forma paranoide o delirante: gran actividad alucinatoria cenestsicas y psquicas, los
fenmenos de transmisin del pensamiento y las alteraciones del sentimiento corporal.
Una forma paranoide atenuada es separada para constituir el grupo de las parafrenias.
Progresivamente aade:
4. Una forma de demencia precoz simple: en la cual solo se comprueba un debilitamiento
intelectual progresivo, sin un dficit demencial profundo.
5. Formas depresivas: una de ellas del tipo simple, con inhibicin que puede llegar hasta el
estupor. Otra forma grave, con delirio de tipo melanclico, que se puede confundir con
algunas parafrenias.
6. Formas pseudoperidicas: su evolucin se caracteriza por una cierta periodicidad.
7. Formas demenciales: predominan las alteraciones del lenguaje destaca una particular
esquizofasia, que corresponde a las locuras discordantes verbales de Chaslin.
Describe algunas formas caracterizadas por la edad de aparicin, o por el terno en que se dan.
Todas evolucionan hacia un cuadro demencial terminal.

LAS PARAFRENIAS
Kraepelin separa de la demencia precoz a un pequeo grupo de casis que no presentan el
empobrecimiento afectivo y el trastorno de la voluntad. La armona interna de la vida psquica est
bastante conservada y la perdida de la unidad interna limitada a alunas facultades intelectuales.
Los delirios marcados y el colorido paranoide del cuadro clnico son una caracterstica comn de
todos los cuadros.
Distingue 4 variedades de parafrenia: sistemtica, expansiva, confabulatoria y fantstica.
1. La parafrenia sistemtica: de desarrollo insidioso, a la cual se aaden idea de exaltacin
sin decaimiento de la personalidad. Al comienzo hay cambios conductuales ligeros.
Progresivamente se agregan alucinaciones auditivas e idea de influencia asociadas con
sensaciones disestesias corporales. Puede agregar ideas de exaltacin, erotomanacas,
religiosas, etc. La capacidad de trabajo se mantienen.
2. La parafrenia expansiva: desarrollo de una megalomana con humor exaltado y una ligera
excitacin. Al comienzo es gradual. En ocasiones es precedido por estados ansiosos o
depresivos. Las alucinaciones aparecen precozmente. Pueden aparecer idea de
persecucin. La actividad pragmtica suele comprometerse pronto, no obstante se
conserva un comportamiento dcil y razonable, sin desintegracin de la personalidad.
3. La parafrenia confabulatoria: predominio de los pseudorrecuerdos. El paciente se vuelve
reservado e irritable y paulatinamente comienza a relatar experiencias delirantes de ndole
extraordinarias, de persecucin y de exaltacin.
4. La parafrenia fantstica: aparicin de delirios exuberantes, extraordinarios, inconexos y
cambiantes. Hay ideas de persecucin, alucinaciones auditivas, disestesias y delirios de
influencia. Lo ms llamativo son los pseudorrecuerdos delirantes (refieren viajes
extraordinarios).