VAGOTOMA

Dr. VCTOR SALLE RAS

Acadmica Corresponsal de la Real Academia de Medicina de Barcelona
Mdica del Servicia de Ciruga del Hospital de la Santa Cruz
y San Pablo. - Prof.: J. Puig SuredCII

UNQUE corresponde a DRAGSTEDT el mrito de haber revivido y difundido

la prctica de la vagotoma en el tratamiento de la lcera pptica, hace
ya muchos aos, ms de un siglo, cuando BRODlE practic por primera
vez ,en 1814 la denervacin gstrica con fines teraputicos. A principio del
siglo actual MINGAZZINI y luego EXNER y SCHWARZMANN preconizaron la seccin del vago como tratamiento de las crisis gstricas de la tabes dorsal. Con
el mismo fin fu propuesta por BIRCHER en 1920 y en el mismo ao STlERLIN
la aconsej para la cura de la lcera pptica. Dos aos ms tarde LATARJET
comunica los primeros casos de denervacin por lcera pptica sin obstruccin
,asociando en el 50 % de ellos una gastroenterostoma. SCHIASSI en 1925 publica 26 casos de vagotoma por lcera duodenal con 15 gastroenterostomas
en 1928 C. H. MAYO hace vagotomas selectivas en casos de ploroespasmo y
en 1932 GINO PIERI habla de 14 secciones del vago seguidas de xitO'.
A partir de este momento dejan de publicarse nuevos trabajos sobre el
mtodo que cay en desuso por la pobreza de los resultados obtenidos atri,bubles con toda seguridad a que las vagotomas por entonces practicadas resultaban incompletas.
Efectivamente, para que la seccin del vagO' tenga una manifiesta utilidad
es necesario interrumpir todas aquellas fibras que del vago llegan al estmago.
A nivel de la trquea' ls nervios vagos derecho e izquierdo estn formados por
un tronco nico para cada uno de ellO's, pero por debajo de la divisin bronquial y a lo largo del esfagO' el vago izquierdo se encuentra constituyendo
gran parte del plexo ntero-lateral y el derecho ,el psteTO-lateral, al mismo
tiempo que dan fibras trqueobronquiales, pleuropulmonares y vasculares con
destino a los grandes vasos mediastnicos y al pericardio..Ms adelante perforan el diafragma formandO' dos troncos principales: el izquierdo cuyas ramas
se distribuyen por el hgado y cara anterior del estmago, mientras que el
derechO' discurre por la posterior. Sin embargo, esta disposicin anatmica no
es constante y hay que contar con la existencia de fibras que corren pr el
ligamentO' gastro-heptico y que dan ramas a las caras anterior y posterior del
estmago y que de no ser seccionadas harn incompleta cualquier vagotma
infradiafragmtica. Segn CHAMBERLIN y WINSHIP (Surgery, 22; 1, 1947), por
,encima del diafragma no hay ms que dos troncos nicos, izquierdo o anterior
y derecho o posterior en el 82 % de los casos. WALTERS) BRADLEY) SMALL y
WILSON encuentran tambin en un 64 % de casos todas las fibras reunidas en
dos troncos principales, y en el 16 % hay troncos secundarios originados a expensas de los primeros antes de alcanzar el hiato esofgico.
Por debajo del mismo la disposicin de los vagos es fija: el derechO' que
sigue siendO' posterior se divide despus de 4-5 cms. de curso en varias ramas,
unas que siguen la curvatura y otras la arteria gstrica izquierda, y el izquierdO' cuyo trayecto abdominal es ms breve se dirigte a la cara anterior del estmago donde se subdivide en mltiples ramificaciones.
ff\T1CULO ORIGINfJL

Agosto 1949

'.

ANALES DE 1\1EDICINA y CIRUGIA

95

Por tanto es posible hacer por va infradiafragmtica una denervacin tan

completa como la que se consigue por va supradiaEragmtica en un 90 % de
casos de acuerdo con la experiencia de BRADLEY y colaboradores (J. A. M. A.
133 : 459, 1947)
No siempre las cosas son tan simples sino que en buen nmero de casos
pueden existir multitud de ramas accesorias .de difcil reconocimiento y diseccin que no pel1mitan realizar una vagotoma completa; tanto es as que
MILLER y DAWES (J. A. M. A 13'3: 461, 1947) consideran las caractersticas
anatmicas aceptadas como norrmales como muy poco frecuentes.
La forma de los troncos es oval, redondeada o acintada; estas ltimas
presentan mayores dificultades a la palpacin en el acto operatoriol y pueden,
por tanto, pasar fcilmente desapercibidas. Siempre segn CHAMBERLIN y
WINDSHIP (loe. cit.) el calibre del vago en su trayecto superdiafragmtico oscila en ms del 50 % de los casos entre 2 y 3'5 mms., en la tercera parte es.
de 4 a 6 mms. y en un 10 % es menor de 1'5 mms., siendo el vago derecho
de mayor gwsor que el izquierdo.
La seccin de ambas vagos determina modificaciones sobre la secrecin y
sobre la motilidad gstrica.
STEIN y MEYER creen que la actividad secretora del estmago puede cono.
siderarse dividida en dos perodos: uno de a,ctividad interdigestiva o continuo
y otro puramente digestivo. Este ltimo consta de tres fases: gstrica, intestinal
o refleja y ceflica o central.
La secrecin gstrica durante el perodo interdigestivo puede ser debida a
factores humorales, nerviosos o a la suma de ambos; . la disminucin marcada
de la secrecin nocturna y de la secrecin basal despus de practicada una vagotoma completa indica que el vago es el factor que contribuye ms directamente a la secrecin gstrica durante la fase interdigestiva, pero no es el nico
ya que la secrecin cida no llega a ser abolida por la vagotoma an la ms.
completa.
La fase -ceflica de la secrecin gstrica depende por completo del vago y
por tanto es influda decididamente por la vagotoma, mientras que la fase
gstrica puede ser provocada por estimulacin mecnica y por secretagogos y
ha sido considerada como independiente de la influencia vagal aunque dado
el marcado descenso en la respuesta secretora a la hitamina y a la cafena en
pacientes; vagotomizados hacen presumir que el vago puede ejercer tambin
una cierta accin sobre dicha fase gstrica. Por lo tanto un estmago vagotomizado est an en condiciones de producir jugo digestivo activo ya que su actividad ppsica se reduce muy poco (SCHOEN y GRISWOLD). El cido clorhdrico libre suele quedar a cero despus de la vagotoma completa, al mismo tiempo que disminuye la cantidad total de jugo segregado; trabajando experimentalmente ha podido comprobarse sin embargo, que cinco o seis meses despus
de la vagotoma se inicia de nuevo la aparkin de acidez libre aumentando
al mismo tiempo la curva de acidez total, que no llega a alcanzar la cifra
normal. En algunos casos se lleg a la normal a los dos o tres aos de la interv,encin para volver a descender al cabo de un tiempo (VANZANT, Gastroentero-logy, 8: 768, 1947).
En clnica humana la disminlUcin de la reaccin clorhidro-pptica es pasajera ya que al cabo de 1 2 aos vuelve a reaparecer. Es al ,trmino de este'
plazo cuando puede juzgarse con cierta v,erosimilitud de la real eficacia de la
denervacin, pero dado que se ha restablecido una actividad secretoria normal,
habr que invocar otros factores capaces de explicar la persistencia de la meo.
jora.

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

Vol. XXVI.-N.O 50

Tambin la secrecin pancretica disminuye despus de la vagotoma,

mientras que la seCDecin biliar no ~s influenciada.
JuntO' a la accin que sobre la secrecin gstrica ejerce la vagotoma hay
que sealar las modificaciones que origina en el tono y la motilidad del
estmago. Dado que en los ulcerosos existe hiperperistaltismo, hipermotilidad
e hipertona es lgico suponer que su dismiruucin influya sobre el curso evolutivo de la lcera pptica; sobre todo teniendo en cuenta que el vaciamiento
rpido del estmago, consecuencia final de dichas tres condiciones, determina
una evacuacin precoz del moco protector de la mucosa gstrica, dejndola
. expuesta a la accin de la digestin pptica.
STEIN y MEYER han estudiado concienzudamente la motilidad gstrica en
'veintisiete enfermos de lcera pptica antes y despus de la seccin del vago,
'y han podido demostrar que despus de la vagotoma completa desaparecen es,pontneamente o con. la prueba de la insulina las contracciones de hambre de
los tipos I, II Y III. Al mismo tiempo observan que existe un marcado retardo
. del vaciamiento gstrico que persiste por trmino medio en sus casos hasta los
nueve meses. Si la vagotoma ha resultadO' insuficiente hay contracciones de
hambre tanto espontneamente como despus de la inyeccin de insulin~.
El vago, segn DRAGSTED tiene una accin tnica manifi'esta sobre el es.tmago, en contraposicin al efecto que sobre la misma vscera tiene el sim,ptico; de donde resulta que al seccionar el vago el mecanismo inhibidor del
.simptico no tiene oposicin, disminuyendo par tanto, segn parece beneficio~amente, el tono y la motilidad gstrica.
El peristaltismO' intestinal no se altera o acaso aumenta despus de 1a vagotoma; en ciertos enfermos ha podido observarse despus de ella la desaparicin de un estreimiento crnico pertinaz.
Tienen un cierto inters los trabajos experimentales de TROMAS y KOMA.ROV que trabajando en el perro han demostrado que la vagotoma completa
,causa trastornos digestivos tan severos que pueden conducir a la muerte. Estos
trastornos son ,esquemticamente: la hipermotilidad gstrica y la hiposecre,cin de estmago, pncreas e intestino junto a una irritabilidad peculiar de
este ltimo. Estas modificaciones s0'n interpretadas pO'r dichos autores como
debidas principalmente a la prdida de la actividad tnica del vago abdominal. Estn convencidos de que la vagO'toma transtorcica o transabdominal en
el perro y en el hombre dista en la inmensa mayora de casos de ser tan CO'IIlpleta como se hubiera deseado y proyectado, lO' que les lleva de la mano a
. sugerir que tal vez la inocuidad relativa de la intervencin comO' suele practicarse habitualmente puede ser debida a este hecho, para terminar creyendo
que una vagotoma absoluta en el hombre no debe, con toda probabilidad,
.ser deseada.
. .
Tcnica operatoria. - Para abordar los nervios vagos pueden utilizarse la
va torcica o supradiafragmtica y la abdominal o infradiafragmtica.
Va torcica. - Fu inicialmente empleada por DRAGSTEDTen sus primeros casos. A travs de ella es fcil alcanzar el tronco de los vagos con lo que
es posible practicar una vagotoma completa.
Se realiza la intervencin bajo anestesia por intubacin intrarraqueal y respiracin controlada. Reseccin de la 7.& U 8. a costilla, abertura de la cavidad
pl,eural y. seccin del ligamento pulmonar inferior. Incisin de la pleura parietal sO'bre el esfago que es aislado en todo su permetro. Identificacin de los
vagos que son disecados y sec'cionados .despus de ser ligados con seda fina.
Hay que procurar que los extremos distales de ambos nervios se retraigan en
el abdomen, mientras que los proximales se suturan a las pleura parietal para
evitar en lo posible su regeneracin; con esta idea se aconsej por MOORE in-

Agosto. 1949

'.

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

97

troducirlos ,en un minsculo saco de seda que quedaba asimismo fijado a la

pleura parietal.
Acostumbra presentarse derrame pleural hasta en un 50 % de casos que
en algunos se reabsorbe espontneamente, pero que en el 25 % requiere puncin evacuadora. ORR y JOHNSON (The Lancet 253: 84, 1947) han observado
un caso de empiema pleural.
El mayo.r defecto que se achaca a esta va es la imposibilidad de explorar
de visu la lesin gstrica. Este inconveniente puede, sin embargo solventarse.
ORR y ]OHNSON lo consiguen dilatando. el hiato esofgico, y SOLER-ROIG seccionando el diafragma, con lo que es posible alcanzar la zona asiento de la
lcera.
DRAGSTEDT, MOORE, GRIMSON, CAMERN, etc. se mostraron partidarios de
esta va, pero. sin embargo, el mismo DRAGSTEDT ha cambiado de o.pinin y
realiza actualmente la intervencin por va abdominal. Del todas formas puede reservarse este procedimiento en aquellos casos en que se presumen grandes
adherencias por perivisceritis, en las lceras en boca anastomtica, y en los
enfermos obesos con gran cantidad de grasa abdominal.
Via abdominal. - La r,egin puede alcanzarse simplemente por laparoto~
ma media, seccionando el ligamento triangular izquierdo del hgado para rechazar hacia la derecha el lbulo heptico izquierdo. Despus de incindir el
peritoneo, que cubre la cara anterior del esfago, se libera este rgano por diseccin obtusa, lo que permite atraerlo unos' centmetros hacia la cavidad abdominal; extensin suficiente para identificar ambos vagos, el derechO' o posterior
y el izquierdo o anterior. El primero sude seguir la curvadura menor del estmago, y el segundo la mayor. Se aislan sucesivamente los dos troncos, seccionn"
dolo.s lo. ms arriba posible.
En estos ltimos tiempos lo~ partidarios de la va abdominal constituyen
legin. WALTERS, NEIBLING, BRADLEY, SMALL y WILSON la prefieren porque les
permite explorar la lesin y realizar, si lo juzgan necesario, una operacin como
plementaria so.bre el estmago.
MEYER, RosI y STEIN siguen esta tcnica que:
1.
Permite explorar la vscera para confirmar el diagnstico o la existencia
de otras. lesiones ignoradas.
"
2. Es posible examinar la zona ulcerosa y practicar una gastroenterostoma si resulta estenosante.
3 La convalescencia es rpida y las mol,estias post-operatorias son mnimas.
4 No hay mayor porcentaje de vagotomas insufidentes que con la va
torcica.
Aparte de DRAGSTEDT, ya mencionado, y de los autores citados, siguen esta
tcnica, LAHEY, MAINGOT y la mayorr parte de cirujanos americanos, europeos y
espa'o.lcs.
Pru,eba de la insugina. - El aumento de la motilidad gstrica que sigue a
la hipoglucemia determinada por la inyeccin de insulina, fu demostradO' en
1924 por BULATO y CARLSON, mientras que su influencia sobre la secrecin del
estmago fu ,se'alada, por vez primera, por DETRE y SINO un ao despus.
Co.mo. es lgico, estas primeras observacio.nes fueron seguidas de mltipl.es estudios cuya tendencia era demostrar lel mecanismo. que presida tales manifestacio.nes; casi al u!lsono. se acept por QUIGLEY, OKADA, BOLDYREFF, MULINOS y
BASKIN, que el 1l1cremento de secrecin y mo.tilidad gstrica dependa de un
estmulo vagal, y poco ms tarde este aserto. se confirm por OKADA, LABARRE,
BABKIN Y ]EMERIN, que comprobaron la abolicin de este efecto. estimulante
practicando. una vago.toma. De aqu surgi la aplicacin a la prctica de estos
hallazgos experimentales en forma del test de HOLLANDER-JEMERIN.
8

98

AYALES DE I'.IEDICINA y CIR.UGlA

Vol. XXVI.-N.O 50

El efecto de la insulina no depende de la droga en s, sino de la hipoglucemia a que da lugar, ya que si se previene su aparicin por la administracin de glucosa no habr respuesta secretora ni motora por carencia del estmulo central.
La prueba se r'ealiza con el ,enfermo en ayunas, previa aspiracin del contenido del estmago y de una toma de sangre para la determinacin de la
glucemia. Seguidamente se inyectan en la v'ena 15 unidades de insulina, y a
partir de este momento se aspira el contenido gstrico cada quince minutos
y a los treinta, sesenta y nov'enta se r,epite la toma de sangre. La aspiracin
del jugo gstrico a intrvalos regulares debe seguirse durante dos horas, investigando en cada muestra la cantidad extrada y la presencia de moco, bilis y
cido clorhdrico, libre y total. ,En general se observa un aumento de la acidez
libre y total cuando la hipoglucemia es inferior a 0'50 por 1.000 en los enfermos no yagotomizados. Despus de la vagotoma completa desaparece la respuesta secretora, que sigue siendo positiva si la vagotoma ha resultado insufldente. Algunas veces es negativa en los primeros das del post-O'peratorio para
convertirse ms adelante en positiva.
Pero, sea cual sea el resultado de la prueba, hay que confirmarlo por la
repeticin de lUna serie de ellas en das sucesivos y slo la reincidencia en
sus resultados permitir formarse un juicio exacto sobre la eficacia de la inter;
vencin practicada.
MANDL, apoyndose en los hallazgos de HESS y FALTITSCHEK, en 19~4,
que comprobaron que con la anestesia de la cadena simptica dorsal aumenta
la 5<ecrecin y motilidad gstricas, propone anestesiar el 7. Y 8. ganglios simpticos dorsales derechos para provocar dicha respuesta que deja de presentarse
en los pacientes que han sufrido una vagotoma completa. A nuestro entender
esta prueba carece de valor prctico, ya que para concedrselo sera necesario
disponer de un nuevo test que fuera garanta de que la anestesia de los
gangiios simpticos ha sido correctamente ejecutada. Y por ahora no conocemos la existencia de una prueba que rena dichas condiciones.
Efectos inmediatoS' de la vagotoma. - Inmediatamente despus de la vagotoma es posible notar su accin inmediata, que SOVENA resume de la siguiente forma:
1. Disminucin de la motilidad y actividad peristltica en ayunas, y de
la onda de contraccin; queda empero sin modificar la sensacin de hambre,
mientras que el peristaltismo del esfago y del duodeno sufre slo una ligera
alteracin.
~. El examen radiolgico confirma la torpeza o ausencia de peristaltismo
cuya conseouencia puede ser a veces una notable dilatacin gstrica.
3. Reduccin notable de la acidez total con disminucin del el H libre
y aumento del combinado; escasa modificacin del contenido en pepsina.
P,ero quizs uno de los efectos ms llamativos de la vagotoma es, segn
DRAGSTEDT, la mejora inmediata, completa y aparentemente definitiva de las
molestias dolorosas que ocasiona la lcera pptica. Poda suponerse, por un
momento, que esta accin antilgica dependiera de un efecto, anestsico de la
vagotora, pero se ha podido comprobar que no hay tal cosa, ya que por la
instilacin directa en el estmago de cido clorhdrico se han hecho reaparecer
los dolor,es, confirmando que ste, sino el nico, debe ser considerado el factor
primordial causante del dolor del ulceroso.
RITVO y SCHAUFFER han realizadO' un estudio radiolgico en pacientes en
los que se practic la seccin completa de los vagos. Dichos exmenes revelan
que en la fase post-operatoria inicial existe una evidente dilatacin gstrica con
atona en la mayor parte de los casos. Junto a estas alteraciones se asocian a

Agosto. 1949

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

99

menudo un peristaltismo. arrtmico y una talta de peristalsis que determinan

un alargamiento del tiempo de vaciamientO' gstrico. Tales cambios se hacen
menos aparentes en aquello.s enfermos que previamente haban soportado una
,operacin sobre el estmago.
Los estudios posteriores demuestran un r'etorno hacia el funcionalismO' gstrico normal alrededO'r de los seis meses al ao de la intervencin, pero sin
que fuera posible evidenciar una absoluta normalidad.
El crter ulceroso desaparece al poco tiempO' de practicada la vago.toma.
PO'r su parte. el intestino delgado no mostraba cambios substanciales de la
mucosa, su motilidad era escasa, en apariencia a causa del retardo en el inicio
.del vaciado gstrico, ya que cuando ste mejor la motilidad intestinal recuper la normalidad.
ASHER estudi una serie de vagO'tomizados desde el punto de vista gastroscpico. En ocho de ellos se hizo solamente la seccin vagal y en otros doce se
le asoci una gastroenterostoma o piloroplastia.
En las tres ouartas partes de los enfermos se comprob que la vagotoma
'ocasionaba cambios en la mucosa gstrica, siendo el ms frecuente la gastritis
hipertfica, asociada a menudO' con erosiones superficiales. Las alteraciones que
determinan dependen de modificaciones circulatorias, de trastornos de la se-creCn de mucina junto con disociacin de la secrecin de cido y de mucina
y de cambios en la motilidad. Todo ello puede redundar en una reduccin
de la resistencia de la mucosa a lo,s traumatismos fsicos, o sea que la operacin que es capaz de librar a la mucosa del efecto psquico central la sensibiliza
,en cambio al fsico. PAULSO;-' y GLADSEN, que han realizado asimismo estudios
gastroscpicos en serie, despus de la seccin de los vagos condensan su's hallazgos de esta fO'rma:

a) En la vagotoma simple el estmago suele encontrarse grande y atnico con pocO' peristaltismo; no existe ,edema, adelgazamiento o friabilidad de
la mucosa, siendo su color completamente normal. El antro. suele estar dilatado
() atnico con peristalsis escasa, el esfnter pilricO' puede ser visto del todo
,con cierta facilidad, lo. que nO' acostumbra a ser posible en los enfermos no
vagotomizados. El orifico pilrico es ms amplio de lo que habitualmente se
ve. Al igual que ASHER O'bservan que al cabO' del primer ao hay tendencia
:a la restauracin del to.no y del peristaltismo normal. No ha sido posible hallar
una relacin entre 'estas modificaciones gstricas y la respuesta positiva o negativa al test de HOLLANDER-1JEMERIN.
b) En los vagotomizados con gastroenterostoma se observan los mismos
'cambios que en los anteriO'res, incluso con permeabilidad pilrica. Puede haber
:alteraciones mucosasen forma de eritema, y raras veces edema y adelgazamiento de la misma.

c) En los vagotO'mizados con gastrectoma existe eritema, edema y adelga.zamiento mucosO' en el mun gstrico residual,' y la boca anastomtica es, por
r,egla general, mayor que en los enfermO's- no vagotO'mizados. Hacen constar,
dems, que la seccin vagal nO' ejerce accin protectora contra la gastritis de
los resecados, como puede deducirse de las modificaciO'nes gstricas sealadas.
Complicacio.nes inmediatas. - De todas ellas es quizs la ms frecuente la
retencin gstrica por atona e hipomotilidad. MOORE la seala en ms del
.50 porr 100 de los casO's y su presencia da lugar a sensacin de malestar, plenitud, dolor irradiadO' al hombro izquierdO', abombamiento epigstrico, anorexia,
'eructos malO'lientes; nuseas y, en ltima instancia, vmitos; en casos excepcionales se presenta dilatacin ,aguda del estmago. MOGENA encuentra sensacin
<de repleci?n gstrica en ms del 50 % de enfermos, eructos continuos en el
.5 %' vmItos en el 8 % y transtornos por retardO' de vaciamiento en el 31 %.

lOO

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

Vol. XXVI.-N.o 50

Estos trastornos pueden adquirir tal intensidad y persistencia que obliguen a una gastroenterestoma de urgencia, pero en ciertos casos ni con ella
se alcanza a solucionar el conflicto.
Por todo ello es de suma importancia un tratamiento post-operatorio bien
dirigido, con aspiracin gstrica continua por tubo de LE VINE durante los dos
a cinco primeros das, en los cuales se ,establecer alimentacin parenteral con
sal, dextrosa, protenas y sangre total. Se darn lquidos los das sexto y sptimo, que sern de mayor densidad durante el octavo y noveno. Dieta blanda
a los diez das y rgimen norrmal a las dos o tres semanas, pero procurando
siempre no sobrlecargar el estmago.
Ante el menor sntoma de retencin se administrar adems Doryl por va
subcutnea u oral, O bien urecolina (uretano B. metilcolina), que producen un
aumento del tono gstrico y de la motilidad. A los 5-10 minutos de la inyeccin de 10 mmgrs. de este ltimo frmaco empieza la evacuacin gstrica que
a la media hora queda completada. No es recomendable utilizar prostigmina
o mecolil que tienen U,Il ,escaso efecto sobre el peristaltismo gstrico.
La diarrea es otra de las complicaciones habituales; para MooRE, en el
50 % de casos. En general va asociada a una insuficiente evacuacin gstrica.
N o parece tener relacin co.n la anaclorhidria. MOGENA la atribuye a yeyunitis.
y suele ser pasajera, aunque puede presentarse por espacio de varios meses ..
Se corrigle con urecolina.
El dolor a nivel de la incisin torcica es raro y para evitarlo es aconsejable ladeambulacin precoz y la movilizacin activa del brazo: del lado operado. Dada la creciente boga de la va infradiafragmtica esta complicacin
acabar por desaparecer.
Compl'icaciones tardias. ~ Al lado de estas complicaciones que pueden ya
hacerse patentes en el inmediato post-operatorio, hay otras qUe se 'presentan al
cabo de tiempo o que persisten aurante qna serie de meses. As, como hemos
visto, puede haber diarrea, retencin gstrica y dolor tor:cico mucho. despus
de la vagotoma; pero adems se sealan trastornos de la deglucin en forma
de cardioespasmo, achalasia (MosEs. New-England, J. Med., 237: 603, 1947
estenosis temporal del esfago a nivel de la seccin de los vagos (CARLSO:'\.
South M. Jour., 39: 460, 1946), Y finalmente BE AL aporta un cas.o de hernia
diafragmtica despus de una vagotoma subdiafragmatica; la hernia paraesofgica puede ser consecutiva a la relajacin del hiato que sigue al estiramiento,
de las fibras longitudinales del diafragma al liherar el esfago bajo.
Hay que tener en cuenta que antes de comprobar esta complicacin dicho
autor no cerraba sistemticamente la brecha mediastnica, en parte, por par,ecerle innecesario, y en parte, por la dificultad que supona el practicarla en
ciertos individuos. Es posible que '.este error tcnico contribuyera, facilitndola,
a la formacin de la herni a del hiato.
Indicaciones )' contraindlicaciones. ~ Al repasar toda la serie de trabajos
publicados sobre la vagotoma v sobre el tratamiento de la lcera gastro-duodenal se desprenden inmediatamente dos indicaciones fundamentales de la seccin vagal: la lcera duodenal sin estenosis, y la lcera en boca anastomtica
'post-operatoria; pero si la vagotoma se acompaa de una operacin de derivacin gstrica tiene tambin indicacin en los ulcus est:enosantes. La mayor contraindicacin suele ser en la ulcera gstrica y en las complicaciones agudas de
la lcera gastroduodenal.
Pero lo que a nuestro juicio tiene mayor importancia no les slo saber si
est o no indicada la vagotoma, sino poder juzgar si es o no ms recomendable que la reseccin gstrica clsica.
MOORE no justifica su prctica por el solo hecho de su menar mortalidad"

Agosto 1949

ANALES DE 1\1EDICINA y CIRUCIA

101

sino que es preciso que d iguales o mejores resultados que la gastrectoma subtotal; en las lceras yeyunales, como intervencin coadyuvante puede dar buenos resultados temporales que nunca se convertirn en duraderos.
SANTY, MARION, MELEY Y SCHMUCK Cfleen que deben co.mbinarse la vagotoma y la gastrecto.ma parcial, con la idea de prevenir y, en ltima instancia,
curar la lcera pptica post-o.peratoria.
Tambin BLIXENKRONE-MOLLER opina que la indicacin primaria de la reseccin vagal es la lcera pptica post-gastroentero o gastrectoma.
WINKELSTEIN es opuesto a la simple vagotoma bilateral a causa de las rlecidivas observadas y de los trastorno.s desagradables a que da lugar, y se muestra partidario de la gastrectoma asociada a la seccin de los vagos, ya que
de esta forma no hay transtornos de ,evacuacin post-operatorios y se reduce
al mximo la clorhidria nocturna.
AARoN, LIPP y MILCH recomiendan asociar la vagotoma a una.o.peraCIon
de desage gstrico, pero de su valor frente a la gastrectoma no se atreven
todava a emitir un juicio ddinitivo. Sin embargo, le dan extraordinaria importancia en el tratamiento. de las lceras marginales post-operatorias, principalmente a ,causa de las dificultades que encierra su ataque quirrgico directo.
JORDN desaconseja terminantemente la vagotoma en la lcera gstrica.
PLASCHKES es partidario de la reseccin clsica y solamente la cree indicada
en las lceras incurables, quirrgicamente.
SOVENA la considera indicada:
1.
En la lcera pptica post-operatoria; aunque es conveniente una nueva reseccin para eludir las alteraciones anatmicas a nivel de la neo-bo.ca.
2. En la lcera duodenal se aconseja en pacientes jVienes con recadas y
dolores violentos, a mayor abundamiento si son sujetos emotivos. Se aconseja
asociar la gastroenterestoma o la gastrectoma para eliminar las fases psquica
y qumica de la secreCIn.
3. En la lcera gstrica hay que descartar la vago.toma por la posibilidad
de degeneracin neoplsica de la lesin benigna. En las lceras muy altas, previa biopsia, puede hacerse la vagoto.ma que ir seguida de rleseccin si no hay
mejora evidente a las 4-6 semanas. Estar contraindicada, como es lgico, en
la perfo.racin y en la hemorragia aguda y adems en los psicpatas, en los ohesos y en los hipertensos.
CRISWOLD basa en la actualidad su teraputica quirrgica de la lcera,
gastro-duodenal en el resultado de pruebas secretorias practicando. resecciones
gstricas en los pacientes que responden primordialmente a la estimulacin humoral y la vagotoma a aquellos que responden de forma acusada al estmulo
vaga!.
Resultados. --:- Antes de intentar resumir los resultados que se van obteniendo con la vagotoma en el tratamiento. de la lcera pptica, creemos necesario. revisar, aunque sea someramente, los que han sido publicados en los ltimos tiempos por distintos cirujanos.
As, WALTERS y sus colaboradores NEIBLING, BRADLEY, SMALL Y WILSON,
en uno de sus primeros trabajos afirman que los resultados dependientes de la
:secci~ de aIJ?-bos vagos son inconstantes, variables y en la mayor parte de
casos ImpreviSIbles. La desaparicin inmediata del dolor es probablemente debida a la anulacin del gastroespasmo y a la disminucin de la acidez gstrica,
pero no es una consecuencia obligada de la curacin de .la lcera, que en un
caso propio y en otro de WEEKS y colaboradores (J. A. M. A. 132: 988, 1946),
fu capaz de perforarse despus de la vagotoma.
Por otra parte, la disminucin de la acidez gstrica les inconstante y las
perturbaciones de la motilidad del estmago e intestino pueden acarrear moles-

102

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

Vol. XXVI.-N.O 50

tias que si unas veces son pasajeras, en un cierto nmer0' de casos pueden c0'nvertirse en persistentes.
Para poder valorar con exactitud los resultados hay que tener la seg}!ridad de que la lcera existe realmente y de que la seccin de l0's vag0's ha sido
completa.
Los mismos autores, en un trabajo posterior se muestran ms O'ptimistas,
ya que en una serie de cincuenta enfermos, entre los que haba treinta y cuatro lceras duodenales, nueve lceras gstricas y siete lceras ppticas post-operatorias, los resuhados son buenos, sobre todo en estas ltimas.
DRAGSTED, HARPER, TOVEE Y WOODWARD hablan del estado final de una
serie de 160 enfermos operad0's desde enero de 1943 a enero de 1947. En 142
la seccin vagal fu completa, comprobada p0'r una disminucin de la secrecin gstrica nocturna, una reduccin de ms del 60 % del cido clorhdrico
total y por la r,espuesta secretoria provocada por la hipoglicemia insulnica. En
ninguno de estos enfermos hubo persistencia o recidiva de la sintomatologa
ulcerosa y estn libres de molestias y de rgimen alimentici0' y medicamentoso.
En muchos casos la cicatrizacin de la lcera ha podido s,er demostrada objetivamente.
En los 18 enfermos restantes la vagotoma no fu completa pero, 13' de:
ellos estaban libres de molestias, en 3 eran discretas y 2 fuern r,eoperados,
encontrndose en la intervencin una rama vagal remanente, capaz de activar
todo el aparato glandular, actuando a travs de los pLexos sub-mucosO's de
MEISSNER.
En sus ltimas 150 vagotomas la mortalidad fu nula.
THoRLAKsoNha operado 39 enfermos sin mortalidad O'peratoria y resultado inmediato absolutamente satisfactorio, con desaparicin del dolor ulceroso
en todos los casos.
MILLER ha practicado pocas vagotomas, pero se muestra satisfecho de lo
obtenido en las realizadas.
GRISWOLD aporta re.sultados excelentes en 34 casos.
MANDL, en 101 vagotomas, con una sola muerte operatoria, no ha observado ninguna complicacin que requiriera una segunda intervencin; pero en
los casos en que la seccin vagal no pudO' ser completa aconseja la gastrectoma
inmediata.
Los resultados que comunican MEYER, RosI y STEIN son en general excelentes, con alivio inmediato del dolor, restablecimiento de un rgimen intestinal normal y aumento de peso. Su mortalidad es de uno entre 35 y slO' hubo
recidiva en cuatro casos.
MOORE, en 116 enfermos operados y e.studiados, entre cinco y cuarenta y
cinco meses despus, tiene 13 recidivas, o sea el 11 %; sin embargo, todos, a
excepcin' de 2, estn bien despus de un rgimen alimenticio apropiado.
DRAGSTED y CAMP analizan los estudios realizados en 144 ,enfermos de uno
a cinco aos y medio despus de la operacin. El 80 % de los operados por
va torcica y el 86 % de los intervenidos por va abdominal demuestran un
excelente resultado, con ,evidencia radioscpica de la curacin de la lcera, sin
molestias dolorosas, pese a no seguir rgimen alimenticio ni medicacin antcida, aumento de peso y vuelta a una VIda normal. Sacan la deduccin, quizs
u.n tanto aventurada, de que si las lceras no curan es porque la vagotoma no
habr sido completa.
SANDERS presenta una serie de 122 casos sin recidiva.
GRIMSON, RUNDLEs, BAYLIN, TAYLOR yLINBERG publican un trabajo basado en 104 casos seguidos concienzudamente. Analizan separadamente los re-

.,.

A~osto

1949

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

sultados obtenidos con la vagotoma en la lcera duodenal, -en la gstrica y en

la lcera en boca anastomtica.
De las primeras han tratado cuarenta y nueve, entre las cuales treinta y
seis sufrieron la seccin de los vagos como nico tratamiento, sin que hubieran
requerido ninguna intervencin gstrica secundaria; no hubo mortalidad operatoria, pero veinticinco de ellas al cabo de un tiempo tienen transtornos
ligeros.
Trece fueron vagotomizados y ms tarde tuvieron que soportar una operacin sobre el estmago. Rabi,endo observado la frecuente necesidad de un tratamiento quirrgico secundario sobre el estmago, los pobres resultados cuando
se difiiere esta operacin secundaria y la persistencia o recidiva de la lcera en
muchos casos, han abandonado la vagotoma como tratamiento nico; en consecuencia, asocian a la seccin de' los vagos por va transtorcica o abdominal
una piloroplastia, exclusin o gastroyeyunostoma. Con este proedimiento los
resultados mejoran, aunque doce de veintinueve operados tienen algunas molestias. Pero en conjunto, los enfermos as tratados son los que estn ms con.
tentos del procedimiento.
Slo han operado siete enfermos de lcera gstrica, en los que practicaron
cinco vagotomas como procedimiento nico, asociando en los restantes una
piloroplastia; cinco enfermos estn contentos con su estado actual.
En las lceras en boca anastomtica han hecho 17 vagotomas por va su bdiafragmtica y il por va torcica. De 10, cuya lcera era consecutiva a una
gastroenterostoma, 5 estn perfectamente y 4 presentan todava algunas molestias. Otro tuvo diarreas que le condujeron a la muerte a los dos, aos de la
intervencin. De 9 con lceras post"gastrectoma, 5 estn bien, 3 con ligeros
transtornos y d restante est francamente descontento de la intervencin que
le ha acarreado frecuentes clicos intestinales. No han tenido mortalidad operatoria.
Del anlisis de todos esos casos deducen las siguientes conclusiones :
1.
La vagotoma sin gastroenterostoma da slo xitos en la mitad de los
casos, con retencin y recidiva ulcerosa que demuestran que no es un buen tratamiento.
il. La vagotoma asociada a la gastroenterostoma ha dado, buenos resultados.
3. La seccin de lo.s vagos les capaz de curar lceras en boca anastomtica, consecutivas a gastroenterostoma o gastrectoma.
4. La vagotoma contribuye a la teraputica del ulcus gstrico benigno,
pero la persistencia o recidiva de la lesin es frecuente. Es acons,ejable asociar
una gastroenterostoma si no se decide la reseccin.
5. Los efectos secundarios de la vagotoma tienden a desaparecer a medida que transcurre el tiempo despus de la intervencin.
PRIESTLEY y GIBSON estudian la vagotomaen el tratamiento de la lcera
yeyuna!. Con el tratamiento quirrgico habitual los resultados son satisfactorios
en el 87 % de los enfermos en los que la lcera era consecutiva a una gastroenterostoma, y no lo son tanto cuando la operacin original fu la gastrectoma parcial; desde un punto de vista fisiolgico par,ece que en -estos cas0i! la
vagotoma podra ser un buen proceder. En 44 casos en que se practic los
resultados inmediatos, fueron buenos en 19 de il4 enfermos con lcera postgastrectoma, y en 19 de ilO consecutiva a gastroenterostoma. De todas formas
loo resultados finales de esta intervencin no pueden ser determinados todava.
RUFFIN (Gastroenterology, 18; 466, 1948), analizando los resultados de
2:500 vagotomas practicadas en los Estados Unidos llega a la optimista concluSIn de que un 85 un 90 % experimentan un alivio remarcable, gracias a una

14

ANALES DE j\IEDICINA y CIRUCIA

Vol. XXVI.-N.o 50,

intervencin cuya mortalidad es mu,y baja (1'7 % de este total), y cuyos resultados pueden compararse a los que se obtienen por la reseccin gstrica. Insiste, sin embargo, ,en que es muy importante una cuidadosa seleccin de los
enfermos que van a ser sometidos a la vagotoma si se quiere conseguir de ella
todo lo que se espera.

GRISWOLD, por su parte, afirma que las recidivas uloerosas, despus de la

vagotoma s,e presentan en parecida proporcin que despus de, la gastrectoma
parcial; aunque la mortalidad de esta ltima es mayor que la de la primera,
hecho que no hay que dejar de tener en cuenta; los transtornos secundarios
despus de ambas operaciones vienen a ser aproximadamente los mismos.
En Espaa la vagotoma no ha alcanzado todava una gran difusin, y as
slo ,conocemos los catorce casos opera:dos por GARCA-MoRN, c'n buen resultado inmediato; los seis de CONzLEz~DuARTE y, finalmente, la s,erie de SOLERROIC, probablemente la ms numerosa y que present en su ponencia a la
1I Reunin de la Sociedad espaola de Patologa digestiva y de la Nutricin.
En total, habla de treinta y nueve casos operados por va transtorcica (19)
Y por va abdominal (20) con melena llllllemata que le inducen a creer que la
vagotoma juiciosamente empleada es un nuevo elemento teraputico de gran
valor en la resolucin de muchos problemas planteados en el tratamiento quirrgico de la lcera pptica.
Es evidente que la mayora de autores se muestran satisfechos con los r,esultados inmediatos que es posible obtener con la seccin de ambos vagos. Es
un hecho que el dolor desaparece, que puede haber curacin radiolgica de la
lcera, que los enfermos aumentan de peso, comen de todo, incluso llegan a
beber y fumar, llevan prcticamente una vida normal, pero no es menos. cierto
que en algunos casos las molestias reaparecen, la lcera recidiva, hay transtornos de retencin y es necesario practicar una segunda intervencin actuando
sobre el estmago. Si estos buenos resultados inmediatos sern definitivos es lo
que constituye la clave del problema, y por esto no es de extraar que MEYER,
RosI y STEIN, antes de aceptar la vagot'ma sin reservas, quieran ver contestadas estas dos preguntas:
1.
Qu tanto por ciento ciento de pacientes pr,esentar una recid'tva ulcerosa al cabo de los aos?
2. Son permanentes las alteraciones de la funcin gstrica despus de la
vagotoma completa? Y si es as, habr secuelas tardas por esas aheraciones
o por las producidas en otros rganos inervados por el vago?
Tericamente la recidiva depende de la vagotoma incompleta que dichos
autores cifran en un 14 %' y HOLLANDER (Gastroenterology, 7; 706, 1946) en
un 48 %. Pero es que adems hay la posibilidad' de la regeneracin del vago.
Quedando por demostrar no slo los cambios de la funcin gstrica achacables
a la vagotoma, sino los que pueden originarse en pncreas, hgado, vescula
biliar, intestino, rin y glndulas suprarrenales.
MOORE cree, a la vista de su experiencia personal y de los mltiples trabajos publicados, que la vagotoma no constituye una cura definitiva de la
lcera gastr~duodenal, sino que es un procedimiento fisiolgico con el cual
se extirpan la mayor parte de fibras nerviosas parasimpticas de la porcin superior del tramo gastro-intestinal que permite convertir el tratamiento de los
pacientes ulcerosos en un problema cuya simplicidad ha disipado las complicaciones que hasta ahora presentaba.
Por todo ello es interesante ver cmo un cirujanO' de la experiencia de
ORR sintetiza su opinin sobre la seccin de los vagos. Dice as: La vagotoma puede ser considerada como una patrulla exploradora en la guerra contra
la lcera duodenal. Poco se pierde si acaso falla, ya que tenemos a nuestra

Agosto 1949

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

disposicin el ataque decisivo con la gastrectoma, an con todos los riesgos

inherentes a tal intervencin. Un xito duradero con la reseccin vagar es u,n
triunfO' de la estrategia fisiolgica; un fracaso es desagradable pero no compona
un <ksastre. Pero un fracaso consecutivo a la gastrectoma es una derrota irremediable, en la que mucho se ha sacrificado sin esperanza de retirada.
La vagotoma por toracoscopia

En la reunlOn gastroenterolgica de Laussane, que tuvo lugar en julio de'

1948, BREITNER, de Insbrck, present una serie 'de casos de vagotoma realizadO's con el auxilio de la toracoscopia, por su ayudante Kux, Con este mtodo la seccin de lns vagos poda realizarse de forma ambulatO'ria, ya que la
toracoscO'pia era practicada bajo anestesia local despus de un neumotrax previo. Los resultados, deca, eran satisfactorios aunque escasos para sentar un criterio definitivo.
Unos meses ms tarde, BAUMGARTNER, del serVICIO del citado BREITNER, basndose en la hiptesis de que la vagotoma constatada en los ulcerosos suele
ser un fenmeno secundario, mientras que hay siempre luna simpaticotona primitiva, describe un nuevO' mtodo de tratamiento de la loera gastro-duodenal
que consiste en la reseccin supradiafragmtica bilateral del esplcnico. La
tcnica es, segn l, muy simple: neumotrax, bsqueda del nervio a travs
elel pleuroscopio y seccin del mismo con el asa galvnica. Ha tratado de esta,
forma veinticinco enfermos con satisfactorios resuhados.
Hasta aqu lo que han dicho BREITNER y BAUMGARTEN; otra cosa es admitirlo sin objeciones. En primer lugar, cuando tanto se habla por todos los que
han realizado una vagotoma transtorcica de las dificultades que presenta a
veees la identificacin de los troncos nerviosos, llama la atencin extraordinariamente que exista quien pueda realizarla satisfactoriamente por una simple
toraco\Scopia; lo mismo puede aplicarse a la esplacnicectoma. Pero an admitiendo que sea posible realizar la seccin de los vagos o del tronco simptico,
lo que no puede a nuestro juicio aceptarse alegremente es que con esta srupuesta denervacin se obtenga lo que a veces es tan difcil conseguir a cielo
abierto; una vagotoma completa y una simpatectoma eficaz. No creemos que
este procedimiento llegue .a prosperar ni tan slo a difundirse; y si aqu lo,
mencionamos es simplemente a ttulo de curiosidad y en todo caso como argumento a favor de una posible respuesta favorable a cualquier teraputica psicoterpica. El tiempo negar o afirmar nuestra posicin que en este momento
est absolutamente definida; si a la larga se -confirmaran los trabajos iniciales,
de BREITNER, Kux y BAUMGARTNER sera descorazonador comprobar el tiempo,
el papel y los esfuerzos perdidos alrededor de una ciruga que est dando tan
slo sus costosos primeros pasos.
La vagotoma en la colitis ulcerosa crnica

En 1946 Y a consecuencia de una conversacin sobre la vagotoma manteni-da entre BERG, de Nueva York, y THOREK, se lanz la idea de aplicarla al tratflmi,entO' de la colitis ulcerosa crnica no especfica, con la esperanza de que
tal procedimiento poda resultar beneficioso. En octubre del mismo ao, DEN-NI8, en la Unive~s~dad de Minne.sota, hizo su primera vagotoma para el tratamIento de la COlItIS ulcerosa. Unos meses ms tarde, DENNI8 y EDDY (Proc. Soc.
Exper. Biology and Medicine, 65; 306, 1947), como resultado de sus investigaci<;mes preliminares, indican que la vagotoma ofrece una promesa como tratamIeI1to de la enfermedad, y posteriormente EDDY, encomunica:cin personal a

106

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

Vol. XXVI.-N.O 50.

THOREK, le ,asegura que la mayora de los casos que han o.perado. han mo.strado
una sensible mejora. En marzo de 1948, DENNIS comunica 19 casos de vagotoma bilateral, con un 73 por 10.0 de mejoLras evidentes.
Luego DENNIS, EDDY, FRYKMAN Y colaboradores, publican un trabaj0' basado en 28 caso.s de colitis I.ulcerosa y entertis regional, sometidos a la vagotoma bilateral. La respuesta obtenida suele ser mejor en aquellos enfermos en
los que la distensibilidad de la pared clica est relativamente conservada, ya
que aquellos que presentan una fibrosis extensa de la pared, como consecuen,ca de la colitis, pueden requerir varios meses antes de que se haga ostensible
la mejora obtenida con la seccin vagal.
El mecanismo por el cual la vagotona resulta beneficiosa, no ha sido todava precisado, pero la reduccin del tono clico que habitualmente sigue a
la illttrvcncin, sugiere que la eliminacin del espasmo ha de ser de real importancia. Adems, parece probable que mucha parte de} xito dependa de la
proteccin que la vag0'toma ofrece a la mucosa intestinal contra los reflejos
,emocionales violentos a que estos pacientes suelen estar sujetos.
FANSLER y FRYKMAN, practican la vagotoma por va transtorcica en cuatro
enfermos y, de ellos, uno cura, dos mejoran notablemente y en otro la mejora
es ligera. THOREK ha operado ocho por va transabdominal, co.n respuesta favorable.
La intervencin parece ms indicada en l0's casos agudos y en el inicio de
los crnicos, antes de que hayan ocurrido lesiones imeparables, que obliguen a
,una teraputica mutilante.
Estos son los primeros resultados provisionales que han sido publicados;
para poder hablar de curaciones definitivas, es necesario seguir a estos ,enfer
mas un tiempo suficiente, que permita juzgar del alcance final de la operacin.
Bibliografa
SCHOEN y GRISWOLD: "Efectos de la vagotoma sobre la funcin gstrica humana". Anales
de Ciruga, 6; 1984, 1947.
STEIN y MEYER: Studies on vagotomy in the treatment of peptic ulce!'. Surgery, Gyneco
logy and Obstetrics, 87; 188, 1948 .
.STEIN y MEYER: "Studies on vagotomy in the treatment of peptic ulce!'. Surgery, Gyneco
logy and Obstetrics, 86; 473, 1948.
PAULSON y GLADSDEN: "Gastroscopic appearances following vagotomp>. J. A. M. A., 139;
15 1, 1949
RISTI'o y SCHAUFFER: "Roentgenographic studies of the gastrointestinal traet following section of the vagus nerves for peptic ulcer". New England Journal of Medicine, 238;
496, 1948.
STEIN, MEYER y STEIGMANN: "Studies on vagotomy in the treatment of peptic u!cer". Sorgery,
Gynecology and Obstetrics, 87; 465, 1.948.
BEAL: "Diaphragmatic hernia following sub.diaphragmatic vagotomy". Surgery, 24; 625, 1948.
\VALTERS, NEIBLING, BRADLEY, SMALL y WILSON: "Un estudio de los resultados favorables y
desfavorables de la seccin de los nervios vagos en el tratamiento de la lcera pptica".
Anales de Ciruga, 6; 1508, 1947.
V\'ALTERS, NEIBLING, BRADLEY, SMALL y V\'ILSON: "Vagus nerve resection". J. A. M. A., 136,
742, 1948 . .
MOORE: "Resecdn de los vagos por lcera: evaluacin provisionaln. Anales de Ciruga, 6;
1493, 1947
ASHTER: G<tstric mucosa after vagotomy fOI peptic ulcer; a gastroscopic study. Gastroente
rology, ll; 303, 1948 .
.SM'TY, MARIO;'.;, MELEY Y SCHMUCK: "Scrtion gastrique apres gastrectomie sub-totale pour
ulcere. Etude compare de la rduction de la scrtion apres gastrectomie et apres vagotomie". Lyon Chirurgical, 43; 60, 1948.
WINKEI.STEIN: "Vagus nen'es in treatment of peptic u!cern. N ew Yok State Journal of Medi
cine, 48; 2153, 1948.

Agosto 1949

'.

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA

AARON, LIpp Y 1\1ILCH: "N'ewer aspects of peptic uIcer therapy. J. A. 1\1. A., 139; 514, 1949.
WILENSKY: "Relation of vagotomy to gastro-duodenal uIcer and its psyehosomatie backgronnd. The JOlunal of the Imernational College of Surgeons, 12; 73, 1949.
DRAGSTillT, HARPEI~, TOVEE y WOODWARDD: "Seccin de los nervios vagos al estmago en el
tratamiento de la lcera pptica. Anales de Ciruga, 6; 1516, 1947.
MANDL: "Theoretical and clinical aspeets of vagotomy. The Journal of the InternationaI
College of Surgeons, ll; 351, 1948.
MOGENA: "La vagotoma en el tratamiento de la lcera pptica. Revista Clnica Espaola,.
29; 43, :948 .
GRIMSON, RUNDLES, BAYLIN, TAYLOR y LINBERG: "Vagotomy. J. A. M. A., 139; 508, 1949MEYER, ROSI y STEIN: "Studies on vagotomy in the treatment of peptie ulcer. Surgery,
Gyneeology and Obstetrks, 86; 524, 1948MOORE: "Follow-up of vagotomy in duodenal ulcer_ Gastroenterology, ll; 442, 1948.
SOVENA: "Orientamenti nella cura dell' ulcera gastro-duodenale: la vagotoma. Annali Italiani di Chirurgia, 25; 391, 1948.
SOLER-RoIG: "Mtodos quirrg"icos para mejorar los resultados en el tratamiento de las
lceras gastro-duodenales_ Ponencia de la 11 Reunin Espaola de Patologa Digestiva
y de la Nutricin_ Madrid, diciembre 1948.
PLASCI!KES: "Vagusresektion als ulcusopcration_ Gastroenterologiea, 73; 240, 1948I'RlESTLEY y GIllSON: "Gastrojejunal ulcer: clinical features and late results_ Archives of
Surgery, 56; 625, 1948CRILE: "The surgical treatment of peptic u].cer. The Surgical Clinics of North-America,
28; 1123, 1948GRISWOLD: "A rationaJe for the surgical treatmcnt of duodenal ulcer. Sorgery, Gynecology and Obstetrics, 88; 585, 1949BAmIGARTNER: "Vagotomie oder splanchnicotomie zur behaundlung des peptischen geschwres _ Gas troenterologica, 74; 156, 1949D~NNIS, EDDY, FRYKMAN Y col.: "Response to vagotomy in idiopathie ulcerativc colitis and
regional enbcritis. Annals of Surgery, 128; 479, 1948.
THOMAS y KOMAROY: "Physiological aspects of vagotomy. Gastroenterology, ll; 413, 194fL
EDITORIAL: "Vag'otomy. Gastroenterologica, 74; 238, 1949.
TANSLER y FRYK~IA"'H "Surgical treatment of non spccifie ulcerative colitis_ The American'
Journal of Surgery, 76; 713, 1948THOREK: "Vagotomy for 'chronic, non specific ulcerative colitis_ The JOlunal of The International College of Surgcons, 11; 578, 1948 .

CORSETERIA ORTOPEDICA CIENTIFICA

TRABAJOS MEDICaS

"LA ESCOCESA"
CENTRAL:
Hospital, 133 - Telfono 20433

SUCURSAL
BARCElONA

Hospital, 17 - Telfono 23474