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GRUPO DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

CIDO NICOTNICO

Dislipidemia para preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite


Portaria SAS/MS n 200, de 25 de fevereiro de 2013 (Protocolo na ntegra)

Informaes gerais
Dosagem / Apresentao: 500 mg e 750 mg comprimido de liberao prolongada
CIDs contemplados: E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8
Quantidade mxima mensal:
- Para dispensao: 124 comprimidos
- Para faturamento (SIGTAP): 124 comprimidos
Grupo de financiamento: 2
Observaes:

Documentos necessrios para solicitao do medicamento

1 Solicitao
1. Laudo de Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica original, preenchido de forma completa e legvel pelo mdico responsvel pelo
atendimento ao paciente.

2. Prescrio de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legvel, pelo mdico
responsvel pelo atendimento ao paciente.

3. Cpia de documentos pessoais do paciente

Documento de identidade;

Comprovante de residncia com CEP;

Carto Nacional de Sade (CNS).

CIDO NICOTNICO DISLIPIDEMIA PARA PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE


(Atualizado em 13/11/2015)

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