En el medio laboral es frecuente la manipulacin y el contacto con sustancias txicas y
peligrosas, como materias primas, intermediarios se sntesis, materias de aporte, productos solventes o de limpieza, entre muchas otras. De 300000 a 600000 sustancias qumicas son habitualmente utilizadas en la agricultura y la industria. Cada ao son propuestas ms de 2.000 nuevas molculas de las cuales entre 500 a 1000 son introducidas en el mercado (1) y el continuo avance de la qumica industrial permite suponer cifras superiores en breve. Frente a esta multiplicidad y diversidad de los productos utilizados, los conocimientos sobre la toxicidad y los mecanismos de accin de las sustancias qumicas industriales estn muy fragmentados y a menudo los trabajadores se ven expuestos a nuevos productos mucho antes de que se conozca en profundidad su accin txica. Por otro lado, en la actividad industrial raramente se emplean productos puros, ya que con mayor frecuencia se utilizan compuestos de varias sustancias. Los efectos txicos individuales de stas pueden ser conocidos, pero en las mezclas, adems de una superposicin de los efectos, pueden darse fenmenos de interaccin entre los txicos, lo que conlleva a un aumento (sinergia, potenciacin) o una reduccin (antagonismo) de las manifestaciones txicas por el hecho de su accin conjunta. En los cuadros e intoxicacin de carcter agudo, la inmediatez de la aparicin de la sintomatologa tras la exposicin facilita la relacin del cuadro con el medio laboral pero en los de carcter subagudo, crnico o diferido es mucho ms difcil el reconocimiento de origen laboral del proceso. Las intoxicaciones agudas y floridas por plomo, mercurio o manganeso atendidas por los profesionales de Medicina del Trabajo en el siglo pasado no se encuentran hoy, en cambio son ms frecuentes los cuadros inespecficos: malestar, cefalea, alteraciones endocrinas, etc. que pasan desapercibidos. El desconocimiento de las sustancias que se utilizan, los datos incompletos sobre sus efectos txicos, la mezcla de productos, la manipulacin sin que se adopten medidas preventivas adecuadas propicia la aparicin de cuadros de intoxicaciones laborales. Por otro lado, los cambios que se estn produciendo en las relaciones empresariales, la externalizacin de las actividades peligrosas o las menos cualificadas a otras empresas o su contratacin a empresas de trabajo temporal hace que el riesgo se desplace desde los sectores tradicionalmente con ms riesgo (agricultura e industria) al sector de servicios que no se relaciona a priori con riesgo txico. La reglamentacin legal brasilea determina que es responsabilidad del empresario el tratamiento de las enfermedades que el trabajador contraiga por causa de su trabajo; para la prestacin de esta tarea asistencial los empresarios se asocian en el Instituto de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (INSS CAT Carteira de Acidente do Trabalho) Sin embargo, por los distintos motivos que se estn analizando, muchas veces el tratamiento de las intoxicaciones laborales es realizado por personal sanitario del sistema pblico de salud en lugar del INSS correspondiente. Para conseguir un abordaje teraputico adecuado de las intoxicaciones es imprescindible identificar los agentes causales, por ello en aquellas producidas por sustancias utilizadas en el medio laboral es necesario su origen profesional. El proceso de identificar una patologa es un camino que se inicia con la sospecha clnica y concluye en la confirmacin diagnstica. La sospecha nace de la informacin que se obtiene del paciente en la anamnesis y los datos registrados en la historia clnica y son la exploracin y las pruebas complemetarias las que confirman o eliminan las hiptesis iniciales. Sin una sospecha adecuadamente sustentada difcilmente se llegar al
reconocimiento de la enfermedad. Por ello, es importante adquirir el hbito de requerir
informacin exhaustiva sobre los datos relacionados con la actividad laboral, productos que utiliza, forma de empleo, y medidas preventivas que utiliza un trabajador durante la anamnesis ya que constituye una herramienta bsica y necesaria para la identificacin de aquellas patologas relacionadas con la actividad laboral que puede presentar el paciente. Riesgo de intoxicacin en el trabajo En Brasil no existen registros oficiales de trabajadores expuestos a agentes qumicos durante su actividad profesional. Es posible obtener una idea aproximada de esta situacin a partir de los datos de las encuestas de Condiciones de Trabajo de 1999 (2), el 27,7% de los trabajadores estudiados referan estar expuesto a contaminantes qumicos, ya sea por inhalacin de polvos, humos, vapores, gases, etc. o por manipulacin de productos nocivos o txicos. El 17,1% de los trabajadores manipulaban en su puesto productos nocivos o txicos. La manipulacin era ms frecuente en el sector Industria (27,1%) y, dentro de dichos sector, en la rama qumica. Valores de exposicin muy semejantes se observan en la 1 Encuesta de Salud y Condiciones de Trabajo de la Provincia Rio Grande do Sul de 1997, donde uno de cada 4 trabajadores entrevistados dice respirar polvos, humos o gases nocivos o txicos (25,9%), y el 16,9% de la muestra refiere utilizar sustancias o productos txicos, especialmente en la industria manufacturera y qumica y ms del 83% de los agricultores (3). Otra fuente de informacin sobre exposicin a agentes qumicos en el trabajo en la Provincia Rio Grande do Sul es el Directorio de Servicios de Prevencin del Instituto de Salud Laboral del Gobierno que recopila datos de las actuaciones sanitarias de prevencin de riesgos laborales que se desarrollan en las empresas. Entre otros, registra el conjunto mnimo de datos sobre trabajadores expuestos a riesgos laborales en su puesto de trabajo, e informa que estn expuestos a riesgos de tipo qumico el 18% de trabajadores en cobertura por un servicio de prevencin. Intoxicaciones producidas en el trabajo La legislacin brasilea exige que para que una enfermedad tenga la consideracin de profesional ha de ser causada directa y exclusivamente por un factor de riesgo propio del medio de trabajo. Se define como Enfermedad Profesional (EP) aquella contrada a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena, en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se revisa peridicamente como desarrollo de la Ley de Seguridad Social que la define, y que est provocada por la accin de los elementos o sustancias que se indican para cada una de ellas. El cuadro de Enfermedades Profesionales actualmente en vigor fue publicado en 1978 (5), tiene el inconveniente de tratarse de una lista cerrada; la falta de revisiones y actualizaciones peridicas hace que no se incorporen nuevas enfermedades, por ejemplo las producidas por agentes qumicos de reciente utilizacin. Cada uno de los pases miembros del MERCOSUR mantiene un listado y sistema de declaracin y notificacin de Enfermedades Profesionales diferente. De acuerdo con la clasificacin de EP, las intoxicaciones laborales se encuentran en el grupo A: Enfermedades profesionales producidas por agentes qumicos. En el Anexo 1 se presentan los agentes qumicos y se resumen las actividades laborales que cita el cuadro de EP. Otros grupos se refieren a aquellas exposiciones laborales susceptibles de provocar alteraciones dermatolgicas, patologa pulmonar, enfermedades
infecciosas, enfermedades osteoarticulares, y neoplastias, entre las ms sealadas,
hasta un total de 72 epgrafes distintos. Al margen de las consideraciones indemnizatorias y preventivas que se han de establecer en los casos en que se diagnostica una enfermedad profesional, el empresario ha de poner a disposicin del trabajador afectado los recursos sanitarios para la atencin mdica y teraputica de estos daos de salud, generalmente mediante una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Incidencia de intoxicaciones en el medio laboral El nmero de casos de EP por agentes qumicos declarados en Brasil en el periodo 1998-2001 fue de 1494 casos, que supone 373,5 casos/ao y un ndice de incidencia promediado de 3,1 casos por 100.000 trabajadores/ao. En este mismo periodo, se registraron en la Comunidad Foral de Navarra 11 casos con una media de 2,75 casos/ao y un ndice de incidencia de 1,58 por 100.000 trabajadores. En la tabla 2 se presentan los datos anuales nacionales de ese periodo. Diferentes autores, al observar las diferencias de incidencia de declaracin de EP entre comunidades semejantes, alertan sobre el subregistro de las mismas en los registros oficiales (6), por desconocimiento, desinformacin, e intereses econmicos entre otros motivos. En el caso concreto de intoxicaciones laborales puede darse como sesgo adicional la declaracin como accidente de trabajo; en torno al 11% de los accidentes de trabajo producidos por agentes qumicos declarados pueden ser enfermedades profesionales. Ante las limitaciones que presentan los registros oficiales, una alternativa es la creacin de registros complementarios, que de forma pasiva (revisin de registros de altas hospitalarios) o con una notificacin activa de los sanitarios que proporcionan la asistencia (servicios de urgencias, medicina interna ) permitan la identificacin de posibles casos de intoxicacin laboral. Una actuacin en esta lnea es el proyecto promovido por el Ministerio de Trabajo y Empleo, en el que los sanitarios de los servicios de prevencin actuarn como mdicos declarantes de daos relacionados con el trabajo. Casos de intoxicaciones en medio laboral A continuacin se presentan algunos casos de intoxicaciones de origen laboral. Pretende hacer visible este problema de una forma prctica y amena, con el objeto de alertar a profesionales que se encuentran en situacin de atender casos similares. Se trata de situaciones reales atendidas por facultativos de la red sanitaria pblica. En estas cuatro ocasiones se lleg a relacionar el cuadro clnico con una actividad laboral de riesgo. Caso 1. Neuropata perifrica Varn de 52 aos que refiere un cuadro de mareos, cefalea, malestar general, prdida de fuerza progresiva en extremidades superiores y alteraciones del humor y del sueo; desde hace varios aos viene siendo tratado de migraas. Acude a su centro de salud en varias ocasiones y finalmente inicia un periodo de baja por incapacidad temporal. Relaciona el cuadro con su actividad laboral ya que mejora en los perodos de vacaciones. Trabaja desde hace 20 aos en una fbrica de calzado. Datos de la exploracin. Electromiograma: polineuropata mixta bilateral con afectacin de nervio mediano y cubital (compatible con neurotoxicicdad crnica) Datos de la actividad
laboral: Puesto de trabajo: vulcanizado de la suela. En esta actividad hay exposicin a
n-hexano e ismeros. Las medidas preventivas en la empresa son deficientes: el puesto no dispone de aspiracin localizada, no se ha dotado al trabajador de prendas de proteccin adecuadas (guantes, mascarilla) ni se realizan reconocimientos mdicos especficos del trabajador. Comentarios al caso 1: La mejora de los sntomas en periodos de descanso y vacaciones alert sobre el posible origen laboral. Las pruebas de conduccin nerviosa eran compatibles con exposicin a n-hexano, disolvente con afectacin neurtica distal, como se conform posteriormente. Con el estudio del puesto de trabajo se pudieron identificar importantes carencias en la actividad de prevencin de riesgos laborales de la empresa: mejores medidas en el puesto o prendas de proteccin adecuadas y correctamente utilizadas hubieran conseguido que el trabajador estuviese expuesto a concentraciones ms bajas de disolvente. La realizacin peridica de reconocimientos mdicos especficos y la determinacin de metabolitos en orina hubiera posibilitado la deteccin precoz. El resto de trabajadores expuestos pudieron beneficiarse de la mejora de las medidas preventivas. Caso 2. Trastorno psictico Varn de 27 aos. Refiere un cuadro progresivo de contracturas musculares, dificultad de concentracin, taquicardia, ideas referenciales, alucinaciones visuales iniciadas hace 3-4 meses. Inicialmente el diagnstico es: trastorno psictico sin especificar. Es atendido durante 6 meses en un centro de salud mental con escasa mejora de la sintomatologa. Tras unos meses, su psiquiatra sospecha de la relacin del proceso con el trabajo. Datos de la actividad laboral: control de cabina de pegamento de tapicera de vehculos y reposicin de disolventes utilizados. Ocup este puesto casi 4 meses. Durante 5 semanas trabaj 48 horas por semana. Composicin del adhesivo: < 50% hexano, 10% acetona y 5% de tolueno y disolvente: 78% xileno y 22% etilbenceno. Las mediciones ambientales indican que el nivel de concentracin supera los lmites de exposicin admitidos. Las medidas preventivas son deficitarias: no existen sistemas de ventilacin y los equipos de proteccin individual son insuficientes, no utilizaba guantes y empleaba una mascarilla inadecuada. Comentarios al caso 2: durante el seguimiento del trabajador, el psiquiatra indag sobre el puesto de trabajo, las actividades que realizaba y los productos a los que estaba expuesto en el desempeo de su actividad laboral. Con estos datos relacion el cuadro psictico con la exposicin a disolventes durante su trabajo. Si bien en el desarrollo de esta enfermedad han estado implicados factores de susceptibilidad individual, los desencadentantes del cuadro han sido la exposicin a agentes txicos en el medio de trabajo y la falta de medidas preventivas adecuadas. Caso 3. Hepatonecrosis aguda Varn de 19 aos. Durante su jornada laboral inicia un cuadro de cefalea, fiebre 40C, petequias en prpados y dolor abdominal. A las 24 hs acude a urgencias e ingresa en el hospital. Datos de la exploracin: Abdomen doloroso difusamente. Resto de exploracin anodina. Hematologa: 100.000 plaquetas, Leucocitos: 500/mm3, Petrombina 40,7%. Bioqumica. Bilirrubina total: 2,7 mg % GOT: 169 UI, GPT: 949 UI, Gamma GT153 UI, VHB (-), VHC (-), ANA (-). Diagnstico: Hepatonecrosis en relacin con exposicin a disolventes. Datos de la actividad laboral: trabaja en una empresa de limpieza que realiza servicios en otras empresas. Su tarea: limpieza en las cabinas de
pintura, antigedad 3 semanas. En las tareas de limpieza utiliza un disolvente mezcla
de: 64% xileno, 34% acetato de etilo, 6% butanol. Medidas preventivas en la empresa: no dispona de guantes adecuados, tampoco mascarilla o gafas. El cuadro se inici una jornada en que no funcion el equipo de extraccin de gases y vapores de la cabina. Comentarios al caso 3: el inicio de los sntomas en el puesto de trabajo alert de inmediato al facultativo que atendi en urgencias al trabajador sobre el probable origen laboral de esta intoxicacin. Este caso sera asignado al sector econmico de servicios, aunque el centro de trabajo y los agentes materiales que desencadenaron el cuadro pertenecen al sector servicios. Caso 4. Brote de patologa respiratoria Varios trabajadores de una misma empresa consultan por tos seca y dificultad respiratoria persistente y de intensidad progresiva un mes despus de la apertura de la fbrica. Los sntomas se intensifican en el puesto de trabajo. El primer episodio mejor con descanso semanal. Las molestias han sido progresivas presentndose cada vez con menor tiempo de exposicin. Se identificaron 11 trabajadores afectados, 3 de ellos pertenecientes a una empresa de trabajo temporal (ETT). La intensidad de los sntomas obliga a que varios de los trabajadores acudan a Urgencias hospitalarias. Datos de la exploracin roncus y sibilancias. Espirometra: obstruccin moderada de va rea central y perifrica con mejora tras test de broncodilatacin con salbutamol. Datos de la actividad laboral: la empresa se dedica a la fabricacin de piezas de caucho sinttico por inyeccin en prensas. Las piezas se desmoldan en caliente. En el proceso se producen emisiones de vapores y humos a los que estn expuestos los trabajadores. Buena parte de los productos empleados y de los compuestos encontrados en las emisiones tiene capacidad irritante. Medidas preventivas en la empresa: hay dispositivos de extraccin localizada, pero slo en algunos puestos. Comentarios al caso 4: como en el caso anterior la relacin temporal entre la aparicin de los sntomas y la exposicin facilita la identificacin del proceso como laboral. En esta misma direccin orienta la mejora durante los fines de semana que se observa inicialmente. La aparicin del cuadro en otros compaeros es una caracterstica comn en las enfermedades de origen laboral. Este brote de patologa gener gran alarma en la empresa y motiv que se estudiaran las condiciones ambientales, los procedimientos de trabajo y las medidas preventivas que deban ser empleadas. Conclusiones El nmero de trabajadores a riesgo de presentar una intoxicacin es elevado: ms de la cuarta parte de los trabajadores de Espaa se encuentran expuestos a productos qumicos en su puesto de trabajo, y en torno al 17% los manipulan directamente. Los casos de enfermedades profesionales por riesgo qumico son bajos: 3 casos anuales por cada 100.000 trabajadores. Los registros oficiales de enfermedades profesionales no permiten determinar la magnitud del problema debido al subregistro. Con frecuencia se atienden intoxicaciones profesionales en los centros asistenciales del sistema sanitario pblico sin que se llegue a sospechar que estn relacionados con la actividad laboral del afectado. La recogida de informacin sistemtica sobre la actividad laboral al realizar la anamnesis del paciente es una herramienta imprescindible para relacionar o descartar
el origen laboral que debe incorporarse a la prctica habitual de los sanitarios.
Es necesario establecer registros en los distintos niveles de prestacin asistencial que permitan que las intoxicaciones profesionales queden registradas como tales. Bibliografa Crdenas A, lvarez E. Introduccin a la toxicologa industrial. En: Manual de Salud Laboral. Sanz-Galln P. Izquierdo J, Prat Marn A. Ed. Ed. Springer Verlang-Ibrica, 1995: 85-88 Instituto Navarro de Salud Laboral. Informe sobre el control de la actividad sanitaria y el conjunto mnimo de datos de los Servicios de Prevencin de Riesgos laborales. Pamplona 2002 Garca-Gmez M. Para cundo las enfermedades profesionales? Arch. Prev Riesgos Lab. 1999; 2: 1-3 Michel, Oswaldo da Rocha, Toxicologa Ocupacional, Revinter-R de Janeiro 2000 Michel, Oswaldo da Rocha, Doenas Ocupacionais e Acedente do Trabalho, LTR, So Paulo, 2002 Michel, Oswaldo da Rocha, Produtos Perigoso, que causam danos ao trabalhador, LTR, So Paulo, 2003