FICHA MEDICA Y AUTORIZACION universal ace yoo. = watrarelac La presente ficha medica sera tenida en cuenta para la atencion integral del titlar, por lo cal, le rogamos que la informacion consignada sea lo mas completa, precisa y veraz posible, para que nuesttos profesionales puedan brindar un servicio de calidad y excelencia, Para que esto se Ccumpla ademas, es importante que la presente se complete con letra clara, si es posible, deimprenta mayiiscula. Los datos incluidos en la pre- sente seran uliizados bajo esticta confidencialidad. Pe ea NOMBRES: APELLIDOS:......... cosnmnnesne oe ‘SEXO: FEMENINO:. MASCULINO:.........0..FECHA DE NACIMIENTO: GRUPO Y FACTOR SANGUINEG...... 7 sssntentnnetnenesen TIPO DE DOCUMENTO............ N° DE DOCUMENTO: DOMICILIO Calle...... sieeauststee CODIGO POSTAL: LOCALIDAD:.. PROVINCI Rea neue APELLIDOS Y NOMBRES: TELEFONO DE LINEA: CELULAR... E-MAIL: Relacion con el titular... oscscnseennnsesnne APELLIDOS Y NOMBRES: TELEFONO DE LINEA... CELULAR css EMAIL..... Relacién con el titular: PE OBRA SOCIAL O PREPAGA: N° DE AFILIADO © SOCIO’... crosses TELEFONO DE URGENCIAS: SI posee médico de cabecera, complete los datos a continuacién: Nombre del médico de cabecera:. Teléfonos de contacto:( ) EST rn ck lean) Enfermedades de la ninez: Varicela S| NO Otras? ¢Cual /es 7, Sarampién SI NO Rubeola SI_—- NO. tras enfermedades que haya padecido o que padezca actualmente: TELEFONO: CARDIOPATIAS Sl NO Cual /es?... RESPIRATORIAS. SI NO Cual/es?... METABOLICAS. Sl NO Cual/es?... NEUROLOGICAS SI NO Cual/es?... DIGESTIVAS SI NO Cual/es?... HEPATOPATIAS SI NO Cual /es?. PSICOLOGICAS Sl NO Cual /es?. TRAUMATOLOGICAS — SI_— NO Cual es?...Pose alguna enfermedad crénica? (Alergia, Diabetes, trastornos en la sangre) {Cual / es?.. 2Esaléigioo? —SI_/ NO. gAqué cosas es alérgioo? MEDICAMENTOS: ZEsté actualmente en tratamiento con algun medicamento? —SI(") NO (¢) En caso afirmativo, complete la siguiente informacion: A) LPor qué enfermedad lo toma’... B) {Que medicamentos debe suministrarse? Complete el nombre del medicamento y la dosis. 1) Medicamento:.. Dosis: 2) Medicamento: Dosis: Recuerde calcular la cantidad de medicamento que debe llevar en el vieje, segiin la cantidad de dias de viaje y las dosis Siel medicamento necesita refrigeracidn, recuérdeselo al coordinador del grupo antes de comenzar el viaje. {Toma medicamentos en otras situaciones? (fiebre, dolores, etc.) si No. En caso afirmativo, cuales? ‘Hay algun medicamento que no debe tomar? ¢Cual?. ALIMENTACION: cTiene alguna restriccién sobre los alimentos que puede ingerir? El siguiente espacio, es para que Ud. consigne cualquier informacion que considere importante y necesaria para conocimiento de los profesionales que en caso de necesitarlo, atenderan al titular de la presente. AULONZO 8. sesssrsnnsemnernneserie ssn susnmsennendd Viajar. COMO a Si mismo a realizar todas las actividades ylo servicios. que componen el viaje 0 esten inciuidos en los itinerarios El ejercicio de la patria potestad que me corresponde respecto del menor a mi cargo que figura en la presente planilla, juramento, Respecto a que el mismo no toma alcohol, ni drogas, ni tiene problemas interpersonales, responsabilizandome de los dafios y Petjuicios que este pudiera ocasionar a lefceros 0 a 8{ mismo, en esta ocasion de viaje de egresados contratado, liberando de todo tipo de responsabilidades a LTC. Presto consentimiento a LTC el uso de /a imagen para produccion grafica publicitaria de la empresa. Firma del Padre/Madre 0 Tutor Firma del Medico Aclaracién Aclaracién Lugar y Fecha Lugar y Fecha a universal assistance