AGNIESZKA GOBIEWSKA-WALCZAK, MICHA NOWICKI

NOWE CZYNNIKI RYZYKA WYSTPIENIA CUKRZYCY

PO PRZESZCZEPIENIU NERKI
NOVEL RISK FACTORS OF NEW ONSET DIABETES MELLITUS AFTER
KIDNEY TRANSPLANTATION
Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w odzi

STRESZCZENIE. Wrd pacjentw po przeszczepieniu nerki zwiksza si zapadalno na tzw. cukrzyc potransplantacyjn. Wystpienie
cukrzycy u biorcy przeszczepu zwizane jest ze zwikszonym ryzykiem wystpienia chorb ukadu sercowo-naczyniowego, zakae oraz utraty
czynnoci nerki przeszczepionej.
W zwizku z tym, e nie dysponujemy obecnie wskanikami biochemicznymi pozwalajcymi skutecznie ocenia i prognozowa wystpienie
cukrzycy potransplantacyjnej poszukuje si nowych biomarkerw, aby jak najwczeniej oceni nie tylko ryzyko jej wystpienia, ale te wdroy
strategie zapobiegania rozwojowi choroby i zastosowa odpowiednie leczenie w przypadku wystpienia zaburze.
Do badania obserwacyjnego zakwalifikowano 71 pacjentw w pnym okresie po transplantacji nerki bez rozpoznanej przed przeszczepieniem cukrzycy. W toku 60-miesicznej obserwacji 24 osoby (34%) zachoroway na NODAT. Analizowano wpyw nastpujcych czynnikw na
wystpienie NODAT: czas po przeszczepieniu nerki, pe, wiek, cinienie ttnicze, wskanik masy ciaa, stenie cholesterolu, triglicerydw,
parathormonu, wapnia i fosforu, biakomoczu, stosowania poszczeglnych lekw immunosupresyjnych po przeszczepieniu, stenia w surowicy
biaka C-reaktywnego, ludzkiej glikoproteiny-39 (YKL-40) i biaka wicego hormony pciowe (SHBG).
Stwierdzono wiksz liczb zachorowa na NODAT u pacjentw leczonych takrolimusem ni cyklosporyn A. Pacjenci z cukrzyc potransplantacyjn byli starsi, stwierdzono u nich wiksze stenie cholesterolu cakowitego w surowicy i lepsz czynno przeszczepu. W grupie
pacjentw bez NODAT stwierdzono wysze cinienie rozkurczowe.
Stenie w surowicy pozostaych biomarkerw w tym SHBG, YKL-40 i hsCRP nie rnio si statystycznie midzy grupami.
Nie stwierdzono przydatnoci oznaczania w surowicy nowych biomarkerw dla prognozowania rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej.
Sowa kluczowe Przeszczepienie nerki, cukrzyca potransplantacyjna, biako wice hormony pciowe, ludzka glikoproteina chrzstkowa-39,
biako C-reaktywne.
SUMMARY. An increased incidence of New-Onset Diabetes After Transplantation (NODAT) has been observed among the kidney transplant
recipients. Post-transplant diabetes has been associated with an increased risk of cardiovascular disease, infections and graft loss.
Since there have been no established biochemical markers that allow to the assessment and prediction of the development of the disease,
new markers are sought to promptly estimate disease risk and introduce preventive measures and appropriate management of new onset
diabetes mellitus after transplantation.
The prospective longitudinal study enrolled 71 patients in the late post-transplantation phase, without the diagnosis of diabetes prior to the
renal transplantation. During 60-month follow-up 24 patients (34%) developed NODAT.
The following factors were analyzed with respect to the incidence of NODAT: time from renal transplantation, sex, age, BMI, total cholesterol,
triglycerides, PTH, serum calcium and phosphorus, proteinuria, use of specific immunosuppressive drugs, serum CRP, human glycoprotein-39
(YKL-40) and Sex Hormones Binding Globulin (SHBG)
NODAT occurred more frequently in patients treated with tacrolimus vs cyclosporin A, in older patients, those with higher serum cholesterol,
higher eGFR and shorter time post-transplantation.
The subjects who had not developed NODAT had higher diastolic blood pressure.
There were no statistically significant differences in the concentration of serum SHBG, YKL-40, hsCRP between the groups.
New serum markers have not proven their usefulness for predicting the development of new-onset diabetes after renal transplantation.
Key-words: Kidney transplantation, new onset diabetes after transplantation, sex hormones binding globulin, human cartilage glycoprotein-39,
high-sensitivity C-reactive protein.

42

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl

WPROWADZENIE
Zarwno wPolsce jak ina wiecie zwiksza si systematycznie liczba pacjentw leczonych nerkozastpczo. Ronie
rwnie liczba zabiegw przeszczepienia nerki (1). Przeszczepienie nerki uznane jest za najlepsz metod leczenia
nerkozastpczego iznacznie poprawia komfort ycia iwie si wydueniem przeycia chorych (2). Niestety, wrd
pacjentw po transplantacji nerki ronie liczba chorych na
cukrzyc ata zkolei zwizana jest zwikszym ryzykiem
wystpienia powika takich jak utrata czynnoci nerki
przeszczepionej (3), zakae, wtym zwaszcza ukadu moczowego ioddechowego, oraz rozwoju powika sercowo-naczyniowych (4).
Wrd biorcw przeszczepu nerkowego, znajduj si
chorzy zju rozpoznan ileczon przed zabiegiem cukrzyc jak ibiorcy, uktrych cukrzyca rozwina si de novo
po transplantacji.
Posta cukrzycy, ktra rozwija si de novo po przeszczepieniu okrelana jest jako cukrzyca potransplantacyjna - New
Onset Diabetes After Transplantation - NODAT. Szacuje
si, e wczasie pierwszych 12 miesicy po przeszczepieniu nerki ta posta cukrzycy rozwija si nawet u15-40%
chorych (5-8).
Wedug zalece wiatowej grupy ekspertw chorb nerek
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO)
z2009 roku do rozpoznania cukrzycy typu NODAT stosuje si niezmodyfikowane kryteria rozpoznania cukrzycy
woglnej populacji zaproponowane przez American Diabetes Association - ADA) z2003 roku (9) obejmujce:
-- dwukrotne oznaczenie glukozy na czczo >= 126mg/dl
(7,0 mmol/l)
-- przygodna glikemia >= 200 mg/dl (11,1 mmol/l) zobjawami cukrzycy
-- dodatni test doustnego obcienia glukoz (OGTT)
stenie glukozy we krwi 200 mg/dl (11,1 mmol/l) po
2 godzinach od spoycia roztworu zawierajcego 75
gramw glukozy.
Nie zaleca si natomiast do rozpoznania NODAT stosowano kryterium oparte na oznaczaniu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) (10).
Czynniki wpywajce na rozwj cukrzycy potransplantacyjnej zidentyfikowane do tej pory wbadaniach obserwacyjnych to przede wszystkim tradycyjne czynniki ryzyka
rozwoju cukrzycy (11) takie jak otyo, wiek, siedzcy
tryb ycia, nadcinienie ttnicze, dyslipidemie, wirusowe
zapalenie wtroby typu C (12), dodatni wywiad rodzinny,
wtrna nadczynno przytarczyc (13). Na rozwj NODAT wpywaj te specyficzne czynniki, na ktre pacjent
naraony jest po przeszczepieniu narzdu. S to przede
wszystkim leki immunosupresyjne, szczeglnie inhibitory
kalcyneuryny: cyklosporyna (CYC) itakrolimus (TAC),
atake inhibitory mTOR (mammalian target of rapamycin): sirolimus iewerolimus, oraz glikokortykosteroidy, jak

rwnie zakaenie wirusem cytomegalii (CMV) ireakcje

immunologiczne ostrego odrzucania (14).
Glikokortykosteroidy powoduj insulinooporno,
hamuj wychwyt glukozy przez minie itkank tuszczow, pobudzaj glukoneogenez, zwikszaj lipoliz
wtkance tuszczowej. Inhibitory kalcyneuryny maj silne dziaanie diabetogenne, zalene od dawki, przy czym
takrolimus wydaje si by istotnie bardziej diabetogenny
ni cyklosporyna A(15). Wiele mechanizmw odpowiedzialnych jest za ten efekt, ale dominujc przyczyn jest
zahamowanie wydzielania insuliny przez komrki wysp
trzustki (16).
Wzwizku ztym, e nie dysponujemy obecnie wystarczajco czuymi specyficznymi parametrami pozwalajcymi ocenia iprognozowa wystpienie choroby poszukuje
si cigle nowych wskanikw. Istnieje potrzeba odkrycia
nowego parametru(w), za pomoc, ktrego moglibymy
oceni zwikszone ryzyko wystpienia cukrzycy potransplantacyjnej NODAT, aby mc jak najwczeniej wdroy
strategie zapobiegania rozwojowi choroby lub zastosowa
odpowiednie leczenie.
Ostatnie badania dotyczce patogenezy powika sercowo-naczyniowych ichorb nerek skupiaj si na szeregu nowych wskanikach oceny ryzyka metabolicznych
powika tych chorb, wtym na globulinie wicej hormony pciowe (SHBG) oraz wskanikach stanu zapalnego
iprogresji chorb ukadu sercowo-naczyniowego takich
jak ludzka glikoproteina-39 zwanej take YKL-40 ibiaku C-reaktywnym oznaczanym metod oduej czuoci
(hsCRP).
YKL-40 jest glikoprotein wytwarzan przez makrofagi, chondrocyty ineutrofile, biorc udzia wprocesie
zapalnym, powodujc dysfunkcj rdbonka, wpywajc na proces remodelingu wttnicach oraz nasilajc
procesy miadycowe. Wiele bada wykazao dodatni
korelacj tego wskanika zpostpem chorb ukadu sercowo-naczyniowego. Ostatnie badania wykazay rwnie
zwikszone stenie YKL-40 uchorych na cukrzyc typu
2 idodatni jego korelacj zinsulinoopornoci (17-19).
Innym diagnostycznym wskanikiem moe by globulina
wica hormony pciowe Sex Hormone-Binding Globulin SHBG.
SHBG wytwarzane jest gwnie w wtrobie, peni
funkcje transportowe dla testosteronu, dihydrotestosteronu (DHT) iwmniejszym stopniu estradiolu. Zwizane zSHBG hormony trac sw bioaktywno. Badania
wykazay, e wytwarzanie wwtrobie SHBG uzalenione
jest rwnie od innych czynnikw anie tylko od stenia
hormonw pciowych. Wykazano zmniejszone stenie
SHBG wsurowicy wprzypadku zwikszonego stenia
glukozy we krwi na czczo, zwaszcza uotyych osb oraz
jego korelacj zinsulinoopornoci, rozwojem zespou
metabolicznego irozwojem cukrzycy typu 2 (20). Przeprowadzone badania wykazay, e podwyszone stenie

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl

43

tego biaka wpywa korzystnie na profil lipidowy, gwnie

poprzez zwikszenie stenia HDL (21).
CRP oznaczane metodami oduej czuoci analitycznej
(hsCRP) odzwierciedla stan zapalny oniewielkim nasileniu
(ang. low-grade inflammation - LGI), ktremu przypisuje
si istotny udzia wpatogenezie miadycy. Wczci bada wykazano rwnie dodatni korelacj stanu zapalnego
oniewielkim nasileniu zrozwojem cukrzycy (22).

MATERIA IMETODY
Do badania zakwalifikowano 71 chorych po pierwszym przeszczepieniu nerki ze zwok, wpnym okresie
po transplantacji (minimum 12 miesicy) bez rozpoznanej
uprzednio cukrzycy. Chorzy poddani byli obserwacji przez
60 miesicy.
Wgrupie badanej analizowano rodzaj leczenia immunosupresyjnego oraz parametry mogce predysponowa
do jej rozwoju.
Cukrzyc potransplantacyjn rozpoznawano wg kryteriw American Diabetes Association z2003 roku (9). Analizowano wpyw nastpujcych czynnikw na wystpienie
punktu kocowego, jaki stanowio wystpienie NODAT:
czas po przeszczepieniu, pe, wiek, wskanik masy ciaa, cinienie ttnicze, stenie cholesterolu itriglicerydw
wsurowicy, parathormonu, wapnia ifosforu, biakomoczu,
stosowania poszczeglnych lekw immunosupresyjnych
po przeszczepieniu oraz stenia wsurowicy biaka C-reaktywnego, YKL-40 ibiaka wicego hormony pciowe
(SHBG).
Cinienie ttnicze mierzono osuchow metod Korotkowa po piciominutowym odpoczynku wpozycji siedzcej, za kadym razem dwukrotnie wodstpie 2 minut.
rednie cinienie ttnicze wyliczono wedug wzoru:
MAP = DP + 1/3(SP- DP), gdzie SP oznacza cinienie
skurczowe, DP- cinienie rozkurczowe.
Przesczanie kbuszkowe oszacowano na podstawie
stenia kreatyniny wsurowicy, pci iwieku na podstawie
skrconego wzoru MDRD:
eGFR = 186 (stenie kreatyniny)-1,154 (wiek) -0,203
(0,742 dla pci eskiej) (1,21 dla rasy czarnej)
Obecno biaka wporannej prbce moczu 0,3 g/l
uznano za warto istotn klinicznie.
SHBG, YKL-40, hsCRP oznaczono uywajc komercyjnych testw ELISA: SHBG Quantikine ELISA Kit,
YKL-40 ELISA Kit, MicroVue, hs-CRP ELISA Kit. Pozostae oznaczenia biochemiczne wykonywano metodami
rutynowymi wlokalnym laboratorium.
Na przeprowadzenie badania uzyskano zgod waciwej
Komisji Bioetycznej. Wszyscy badani przed podjciem
jakichkolwiek czynnoci badawczych wyrazili pisemn
zgod na udzia.
Metody statystyczne.

44

Wyniki podano w postaci redniej arytmetycznej

odchylenie standardowe. Warto p <0,05 uznano za
znamienn. rednie pomidzy grupami dla zmiennych
ilociowych analizowano testem t dla zmiennych niepoczonych lub wprzypadku nienormalnego rozkadu testem
UManna-Whitneya. Wprzypadku zmiennych jakociowych stosowano test chi2.

WYNIKI
Wgrupie badanej 24 osoby (34%) zachoroway wokresie 60-miesicznej obserwacji na cukrzyc po przeszczepieniu a47 nie rozwino cukrzycy.
Wrd wszystkich pacjentw 30 osb leczonych byo
przez cay okres obserwacji takrolimusem a41 osb cyklosporyn A. Spord 30 pacjentw leczonych takrolimusem 15 osb zachorowao na cukrzyc, wrd leczonych
cyklosporyn 9 chorych. Wgrupie analizowanych biorcw
przeszczepu byo 49 mczyzn, zktrych 16 zachorowao
i22 kobiety, spord ktrych u8 rozpoznano cukrzyc.
Omiu chorych nie ukoczyo 60-miesicznej obserwacji wtym dwie zmary zpowodu posocznicy, dwie zpowodu raka puc, jeden pacjent zpowodu udaru mzgu,
jeden zpowodu ostrego zespou wiecowego, dwie osoby
na przewlek niewydolno serca.
Wrd pozostaych pacjentw siedmiu rozwino schykow niewydolno nerki przeszczepionej - wymagao
ponownego wdroenia leczenia nerkozastpczego iodstawienia immunosupresji. Uszeciu osb rozpoznano chorob nowotworow- ujednej raka nerki wasnej iupiciu
chorych raka skry. Dwie kobiety wtrakcie badania zaszy
wci iurodziy zdrowe dzieci. Dwch pacjentw przebyo ostry zesp wiecowy, ujednego chorego wykonano
cholecystektomi zpowodu ostrego zapalenia pcherzyka
ciowego.
Wtabeli 1 przedstawiono wyjciow charakterystyk
kliniczn ibiochemiczn chorych.
redni wiek pacjentw, ktrzy zachorowali na NODAT
wynosi 52,311,7 lat iby wikszy ni upacjentw bez
NODAT (44,914 lat; p<0,05). Upacjentw bez NODAT
wystpowao statystycznie wiksze cinienie rozkurczowe
(p<0,05), natomiast skurczowe cinienie nie rnio si
statystycznie. Wgrupie pacjentw zNODAT stwierdzono wiksze szacowane przesczanie kbuszkowe (eGFR),
jednak pacjenci ci byli krcej po transplantacji ni pacjenci
bez cukrzycy.
Obie grupy nie rniy si istotnie statystycznie wielkoci przesczania kbuszkowego, BMI, steniem PTH,
wapnia cakowitego ifosforu wsurowicy, steniem hemoglobiny, wielkoci hematokrytu, czstoci wystpienia
biakomoczu, aktywnoci aminotransferaz wsurowicy.
Chorzy zNODAT mieli wiksze stenie cholesterolu
cakowitego, stenie triglicerydw byo natomiast porwnywalne w obu grupach. Nie stwierdzono statystycznej

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 1. Wyjciowa charakterystyka kliniczna grup pacjentw poddanych pniejszej obserwacji.

rednia

rednia

rednia

rednia

rednia

rednia

Znamienno rnicy
(NODAT wzgl. bez
NODAT)

Czas po KTX

62,9

48

39,7

31

74,8

51

0,003

Wiek

47,4

13,7

52,3

11,7

44,9

14

0,03

BMI

25,1

3,8

25,1

3,8

25,1

3,7

0,98

eGFR-MDRD

42,6

14,1

47,4

15

40,2

13,2

0,04

Cinienie skurczowe
mmHg
Cinienie rozkurczowe
mmHg
MAP

130,9

11,6

128,8

13

132

10,8

0,28

78,6

7,5

75,5

6,5

79,9

7,4

0,015

96

7,4

93,3

7,1

97,3

7,2

0,03

Wap (Ca) mg/dl

2,4

0,4

2,4

0,4

2.38

0,4

0,6

Fosfor (P) mg/dl

1,1

0,4

1,1

0,4

1,1

0,4

0,57

PTH g/ml

185,7

266,8

127,9

77,2

215,2

320,5

0,19

Hb /dl

13,7

1,7

14,1

1,6

13,4

1,7

0,11

Hct %

41,4

4,9

42,9

4,6

40,6

4,9

0,06

Cholesterol mg/dl

200,1

39,4

213,6

46,8

193,2

33,7

0,039

Triglicerydy mg/dl

145,4

40,7

152

39,1

142

41,5

0,334

Biako cakowite
wmoczu (%pacjentw)

24/71
33,8%

Parametr

Wszyscy badani

Chorzy z NODAT

Chorzy bez NODAT

8/24
33,3%

16/47
34%

0,95

AspAT U/L

21,2

22,6

6,7

20,5

3,8

0,09

AlAT U/L

22,3

6,5

23,5

7,4

21,7

0,29

YKL-40

116,7

83,1

113,6

107,9

118,3

68,46

0,82

SHBG

76

68

88,3

76,4

69,7

63,1

0,28

Biako C-reaktywne
(hsCRP) mg/l

3,2

1,7

2,9

1,6

3,3

1,8

0,27

KTX- przeszczepienie nerki, BMI- wskanik masy ciaa, eGFR przesczanie kbuszkowe, MAP- rednie cinienie ttnicze,
Hb- hemoglobina, Hct- hematokryt, PTH- parathormon, AspAT- aminotransferaza alaninowa, AlAT- aminotransferaza asparginowa,
YKL-40- ludzka glikoproteina 39, SHBG- biako wice hormony pciowe, hsCRP- biako CRP, mmHg- milimetry supa rtci.
Tab. 2. Odsetek chorych, u ktrych zdiagnozowano cukrzyc potransplantacyjn w zalenoci od pci.
Pe
NODAT
TAK
Tak- % ogu badanych
NIE
NIE- % ogu badanych
Ogem
Ogem- % badanych

Ogem

16

24

10,4%

20,8%

31,2%

14

33

47

18,2%

42,9%

61,0%

22

49

71

28,6%

63,6%

92,2%

NODAT- cukrzyca potransplantacyjna, K- kobiety, M- mczyni.

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 3
www.medycyna-metaboliczna.pl

45

Tab. 3. Odsetek chorych, u ktrych zdiagnozowano cukrzyc poprzeszczepienn w zalenoci od stosowanego inhibitora kalcyneuryny
(takrolimus, cyklosporyna A).
Immunosupresja
NODAT
TAK
Tak- % ogu badanych
NIE
NIE- % ogu badanych
Ogem
Ogem- % badanych

CsA

Tac

Ogem

15

24

11,7%

19,5%

31,2%

32

15

47

41,6%

19,5%

61,0%

41

30

71

53,2%

39,0%

92,2%

NODAT cukrzyca potransplantacyjna, CsA cyklosporyna A, Tac takrolimus.

rnicy wystpienia NODAT wzalenoci od pci(chi^2;

p<0,76). (tab. 2).
NODAT czciej wystpowaa wrd pacjentw leczonych takrolimusem ni cyklosporyn A(chi^2, p=0,014;
tab.3).
Nie stwierdzono istotnie statystycznej rnicy stenia
hsCRP, YKL-40 ani SHBG pomidzy oboma grupami.

DYSKUSJA
Wprzeprowadzonej obserwacji nie potwierdzono przydatnoci oznaczania stenia nowych biochemicznych
wskanikw stanu ukadu sercowo-naczyniowego izaburze metabolicznych takich jak YKL-40, SHBG, CRP do
prognozowania wystpienia cukrzycy potransplantacyjnej
upacjentw po przeszczepieniu nerki. Ocena pierwszego
ztych czynnikw tj. YKL-40 wnaszym badaniu bya zwizana zopisanym niedawno wpimiennictwie zwizkiem
pomidzy zwikszonym steniem YKL-40 upacjentw
zcukrzyc typu 1 oraz typu 2 aryzykiem uszkodzenia nerek
ibiakomoczem (17).
Tak zaleno mona te tumaczy tym, e zwikszone stenie YKL-40 wsurowicy podobnie jak hsCRP odzwierciedla przewleky stan zapalny oniewielkim nasileniu.
(18,19). Wnaszym badaniu nie wykazano jednak istotnej
rnicy stenia YKL-40, podobnie jak iCRP pomidzy
pacjentami, uktrych wystpia inie wystpia NODAT.
Brak znamiennej rnicy jest trudny do wytumaczenia tym
bardziej, e grupy te rniy si - za wyjtkiem wieku istenia cholesterolu cakowitego - wzakresie charakterystyki
wyjciowej, wtym wzakresie parametrw, ktre mog mie
poredni zwizek znasileniem stanu zapalnego.
Do tej pory wadnej znanej nam pracy nie analizowano
zalenoci pomidzy steniem SHBG wsurowicy awystpowaniem zaburze metabolicznych wtym cukrzycy
uchorych po przeszczepieniu narzdw. Wykazano jednak
tak zaleno wodniesieniu do rozwoju cukrzycy typu
2 (20-23). Wprzeciwiestwie jednak do tych obserwacji,
wnaszym badaniu nie obserwowano rnic wsteniu tego

46

czynnika pomidzy chorymi, uktrych rozwina si lub nie

NODAT. Brak zalenoci mona prbowa tumaczy stosowaniem przewlekle glikokortykosteroidw, ktre mog m.
in. wywoywa hipogonadyzm zwizany zhamowaniem osi
podwzgrze- przysadka- gonady (27). Tezy tej nie moglimy
jednak udowodni zpowodu braku oznacze hormonw osi
przysadkowo-gonadalnej.
Badania innych autorw wykazay wpyw wieku izaburze lipidowych na rozwj choroby (26). Wnaszej obserwacji grupa pacjentw, uktrych stwierdzono NODAT
bya starsza, pacjenci mieli te wiksze stenie cholesterolu
cakowitego wsurowicy. Mogo to, wydaj si, mie wic
zwizek zrozwojem cukrzycy poprzeszczepiennej uanalizowanych przez nas chorych.
Pacjenci, ktrzy zachorowali na NODAT mieli te wiksze szacowane przesczanie kbuszkowe, wiadczce olepszej czynnoci wydalniczej nerki przeszczepionej, by moe
jednak dlatego, e wtej grupie pacjentw redni czas po
przeszczepieniu by krtszy. Wraz zczasem po przeszczepieniu nastpuje stopniowe pogarszanie czynnoci nerki
przeszczepionej, wskutek naturalnych zmian degeneracyjnych wnarzdzie przypieszanych jeszcze przez zaburzenia
metaboliczne sprzyjajce rozwojowi zmian naczyniowych.
Potwierdzono rwnie obserwacje innych badaczy dotyczce czstszego wystpowania cukrzycy wrd pacjentw
leczonych takrolimusem ni cyklosporyn (15,16,24,25).
Cyklosporyna Aitakrolimus rni si rwnie wpywem na rozwj nadcinienia ttniczego, co znalazo te
odzwierciedlenie wnaszej pracy, wiksza liczba pacjentw
wgrupie bez NODAT leczonych byo cyklosporyn Aita
grupa charakteryzowaa si wyszymi wartociami cinienia
rozkurczowego.
Wad badania jest niewtpliwie to, e chorzy, ktrzy
rozpoczynali obserwacj byli wrnym okresie po przeszczepieniu iwzwizku ztym rnili si te profilem metabolicznym iwystpowaniem innych chorb wtym bdcych nastpstwem leczenia immunosupresyjnego. Zalet,
zkolei, badania jest dugi okres obserwacji. Ubadanych nie
przeprowadzono te poszerzonej diagnostyki wkierunku

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl

cukrzycy w postaci doustnego testu obcienia glukoz

przed zabiegiem, jednake zgodnie zobowizujcymi zasadami kwalifikacji chorych do przeszczepienia, chorzy ci
mieli wielokrotnie wykonywane badanie glikemii na czczo.
Zalet pracy jest rwnie do dua liczba pacjentw
poddanych obserwacji ito, e byli to chorzy wpnym
okresie po przeszczepieniu (minimum 12 miesicy) tak,
wic w okresie stabilizacji klinicznej i czynnoci nerki
przeszczepionej. Wyeliminowano wten sposb przypadki
przejciowej hiperglikemii zwizanej zduymi dawkami glikokortykosteroidw iinnych lekw immunosupresyjnych
wystpujcej typowo we wczesnym okresie po przeszczepieniu itrudnej do rnicowania zNODAT.
Podsumowujc, wtoku dugotrwaej obserwacji chorych
poddanych przeszczepieniu nerki cukrzyca de novo rozwija
si bardzo czsto tj. u1/3 badanych. Nie wykazano uytecznoci nowych parametrw oznaczanych wosoczu takich
jak SHBG, YKL-40 ihsCRP wprognozowaniu wystpienia cukrzycy typu NODAT upacjentw po przeszczepieniu
nerki.

PIMIENNICTWO
1. http://www.poltransplant.org.pl dostp w dniu
22.12.2015
2. Das RC, Srivastava K, Tudu J, Hooda AK. Cross-sectional study of quality of life after renal transplant
in end-stage renal disease. Ind Psychiatry J 2014; 23:
40-43.
3. Wilkinson A, Davidson J, Dotta F, iwsp. Guidelines
for the treatment and management of new-onset diabetes after transplantation. Clin Transplant 2005; 19:
291-298.
4. Hjelmesaeth J, Hartmann A, Leivestad T, iwsp. The
impact of early-diagnosed new-onset post-transplantation diabetes mellitus on survival and major cardiac
events. Kidney Int 2006; 69: 588-595.
5. Moore R, Ravindran V, Baboolal K. The burden of
new-onset diabetes mellitus after transplantation. Clin
Transplant 2006; 20: 755-761.
6. Hornum M, Jrgensen KA, Hansen JM, iwsp. New-onset diabetes mellitus after kidney transplantation in
Denmark. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 709-716.
7. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes mellitus after kidney transplantation in the United States. Am J Transplant 2003; 3: 178-185.
8. Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, i wsp. Post-transplant diabetes mellitus: increasing incidence in renal
allograft recipients transplanted in recent years. Kidney Int 2001; 59: 732-737.
9. Davidson J, Wilkinson A, Dantal J, iwsp. New-onset
diabetes after transplantation: 2003 International Consensus Guidelines. Transplantation 2003; 75: 324.

10. Lane JT, Dagogo-Jack S. Approach to the patient with

new-onset diabetes after transplant (NODAT). J Clin
Endocrinol Metab 2011; 96: 3289-3297.
11. Sarno G, Muscogiuri G, De Rosa P. New-onset diabetes after kidney transplantation: prevalence, risk
factors, and management. Transplantation 2012; 93:
1189-1195.
12. Abbas MH, Ismail MI, El Deeb SA, iwsp. Effect of
pre-transplant hepatitis C virus on the development
of new-onset diabetes mellitus after transplant in
Egyptian living-donor renal allotransplant recipients
at mansoura urology and nephrology center. Exp Clin
Transplant 2015; 13: 26-34.
13. Ivarsson KM, Clyne N, Almquist M, Akaberi S. Hyperparathyroidism and new onset diabetes after renal
transplantation. Transplant Proc 2014; 46: 145-150.
14. Einollahi B, Motalebi M, Salesi M, iwsp. The impact
of cytomegalovirus infection on new-onset diabetes
mellitus after kidney transplantation: areview on current findings J Nephropathol 2014; 3: 139-148.
15. Vincenti F, Friman S, Scheuermann E. Results of an
international, randomized trial comparing glucose
metabolism disorders and outcome with cyclosporine
versus tacrolimus. Am J Transplant 2007; 7: 15061514.
16. Hecking M, Kainz A, Werzowa J, iwsp. Glucose metabolizm after renal transplantation. Diabetes Care
2013; 36: 2763-2771.
17. Rathcke CN, Persson F, Tarnow L, i wsp. YKL-40,
amarker of inflammation and endothelial dysfunction,
is elevated in patients with type 1 diabetes and increases with levels of albuminuria. Diabetes Care 2009;
32: 323-328.
18. Rathcke CN, Vestergaard H. YKL-40, a new inflammatory marker with relation to insulin resistance and
with arole in endothelial dysfunction and atherosclerosis. Inflamm Res 2006; 55: 221-227.
19. Masajtis-Zagajewska A, Majer J, Nowicki M. Effect of
moxonidine and amlodipine on serum YKL-40, plasma lipids and insulin sensitivity in insulin-resistant
hypertensive patients-a randomized, crossover trial.
Hypertens Res 2010; 33: 348-353.
20. Le TN, Nestler JE, Strauss JF 3rd., Wickham EP 3rd.
Sex hormone-binding globulin and type 2 diabetes
mellitus. Trends Endocrinol Metab 2012; 23: 32-40.
21. Ding EL, Song Y, Manson JE, i wsp. Sex hormone-binding globulin and risk of type 2 diabetes in women
and men. N Engl J Med 2009; 361: 1152-63
22. Peter A, Kantartzis K, Machann J, i wsp. Relationships of circulating sex hormone-binding globulin
with metabolic traits in humans. Diabetes 2010; 59:
3167-3173.
23. Jung Ch, Lee MJ, Kang YM, iwsp. The risk of incident type 2 diabetes in aKorean metabolically healthy

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl

47

obese population: The role of systemic inflammation.

J Clin Endocrinol Metab 2015 Mar; 100: 934-41
24. Rathi M, Rajkumar V, Rao N, iwsp. Conversion from
tacrolimus to cyclosporine in patients with new-onset
diabetes after renal transplantation: an open-label
randomized prospective pilot study. Transplant Proc.
2015; 47: 1158-1161
25. Borda B, Lengyel C, Varkonyi T, iwsp. Side effects of
the calcineurin inhibitor, such as new-onset diabetes
after kidney transplantation. Clin Transplant 2015; 29:
301-310
26. Gaynor JJ, Ciancio G, Guerra G, iwsp. Multivariable
risk of developing new onset diabetes after transplant-results from asingle-center study of 481 adult, prima-

ry kidney transplant recipients. Clin Transplant 2015;

29: 301-10
27. Fleischer J, McMahon J, Hembree W, i wsp. Serum
testosterone levels after cardiac transplantation. Transplantation 2008; 85: 834-839
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. med. Micha Nowicki,
Klinika Nefrologii, Hipertensjologii iTransplantologii Nerek,
Uniwersytetu Medycznego wodzi,
Centrum Kliniczno-Dydaktyczne,
ul. Pomorska 251, 92-213 d.
Tel. 42201 44 00, faks 422014401,
e-mail: nefro@wp.pl

SYSTEMATYCZNE UJECIE PREWENCJI CUKRZYCY

Istniej 3 poziomy prewencji:
prewencja pierwotna (pierwszego rzdu),
prewencja wtrna (drugiego rzdu),
prewencja trzeciego rzdu.
Prewencja pierwotna
Obejmuje czynnoci majce na celu zapobieganie cukrzycy przed jej wystpieniem przez modyfikacj rodowiskowych
i behawioralnych czynnikw ryzyka.
Prewencja wtrna
Obejmuje takie dziaania jak skrining, ktrego zasadniczym celem jest identyfikacja osb z dotychczas nie rozpoznan
cukrzyc (bezobjawow), lub osb z duym ryzykiem jej rozwoju. Skrining moe dotyczy oglnej populacji, podgrup
wysokiego ryzyka lub pojedynczych osb.
Program skriningu wczeniej powinien identyfikowa osoby z jednym lub wiksz liczb czynnikw ryzyka cukrzycy
(np. za pomoc kwestionariusza).
Prewencja trzeciego rzdu
Obejmuje kade dziaanie, ktre ma na celu zapobieganie lub opnianie rozwoju ostrych i przewlekych powika
cukrzycy oraz zapobieganie kalectwu w wyniku niewydolnoci narzdw lub tkanek.
Prewencja trzeciego rzdu realizowana jest przez:
edukacj,
waciw metaboliczn kontrol,
skuteczne leczenie.
Do dziaa prewencyjnych tego etapu naley take zaliczy skrining dla wykrywania wczesnych stadiw powika,
gdy interwencja i leczenie s bardziej skuteczne.
Naley mie nadziej, e wprowadzanie skutecznych dziaa prewencyjnych nie tylko zmniejszy czsto cukrzycy
niezalenej od insuliny, ale take poprawi rokowanie dla osb z t chorob.

48

Medycyna Metaboliczna, 2016, tom XX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl